MED GLØD FOR HJERNESLAG YNGVE MÜLLER SELJESETH

Transkript

1 MED GLØD FOR HJERNESLAG YNGVE MÜLLER SELJESETH

2 TROR DET NYTTER Å PRØVE! SEKSJONSOVERLEGE SLAG OG ALDERDOMSSJUKDOMAR TETT SAMARBEID MED NEVROLOGENE PÅ SYKEHUSET - TROR SAMARBEID VIL GI BEDRET BEHANDLING FOR PASIENTENE STANDARDISERT SLAGBEHANDLINGEN VÅR GODT HJULPET AV FAGLEDERNETTVERK HJERNESLAG I REGIONEN MEDARRANGØR AV KURS FOR SLAGLEGER I HELSE MIDT DELTAGELSE I STYRINGSGRUPPER -SLAGFORSKNING LEDER SPESIALITETSKOMITEEN I GERIATRI SATT I AKUTTGRUPPEN I REVISJONEN AV HELSEDIREKTORATETS RETNINGSLINJER I BEHANDLING AV HJERNESLAG EMNELEDER HELSEDIREKTORATET FOR FASE 1 «PAKKEFORLØP HJERNESLAG»

3 HISTORISK I 1986 VAR DET LANG DISKUSJON I ÅLESUND OM NØDVENDIGHETEN AV CT CAPUT INNEN 1-3 DØGN 2000: «VET DU AT DET LIGGER EN DAME MED CERBRALT INSULT PÅ HJØRNEPLASSEN?» MÅTTE STRENGT VURDERE BEHOV FOR KONTROLL CT CAPUT HJERNESLAG VAR EN LITT BRYSOM TILSTAND MED LITE NYTTE AV BEHANDLING GRADVIS ØKENDE FORSTÅELSE AV ETIOLOGISK DIAGNOSE OG FOKUS PÅ AKUTTBEHANDLING ØKENDE FOKUS PÅ DEN NEVROLOGISKE SIDEN AV HJERNESLAG DOKUMENTASJONEN ER (FORTSATT) STERKEST PÅ SLAGENHETSBEHANDLING FOR SLAGPOPULASJONEN TOTALT MEN NÅ ER DET GOD DOKUMENTASJON PÅ TROMBOLYSE OG STERK DOKUMENTASJON PÅ TROMBEKTOMI (FOR DEN LILLE ANDELEN SOM SKAL HA DET)

4 HVORFOR MOTIVASJON OM HJERNESLAG PÅ EN GERIATRISK KONGRESS? «HJERNESLAG ER JO EN NEVROLOGISK TILSTAND» «HVORFOR SKAL DU KUNNE NOE OM DETTE?» «GREIT Å HA GERIATERE FOR PASIENTENE SOM TRENGER SYKEHJEM» «KJÆRE SLAGNEVROLOGER» AKUTTVURDERING VED SPØRSMÅL OM TROMBEKTOMI SKAL GJØRES AV NEVROLOGER DET ER ET PÅGÅENDE PRESS FRA DELER AV NEVROLOGIMILJØET FOR Å TA EN STØRRE DEL AV HJERNESLAGSBEHANDLINGEN, OG SENTRALISERE ARGUMENTENE ER AKUTTBEHANDLINGEN MED TROMBOLYSE OG TROMBEKTOMI, SAMT MANGLENDE ERKJENNELSE AV HJERNESLAG OG NEVROLOGISKE IMITATORER

5

6 MEN ER DET KORREKT?

7 ÅLESUND SYKEHUS MÅLOPPNÅELSE PÅ KVALITETSINDIKATORER 1.KVARTAL 2019, OG HELE 2018

8 HJERNESLAG ER GERIATRI PÅ SITT BESTE! PASIENTENE KAN FÅ GOD EFFEKT AV GOD AKUTTBEHANDLING, MEN ENDA BEDRE EFFEKT AV HELHETLIG OG GOD BEHANDLING I HELE FORLØPET DET ER UTFORDRENDE, OG LØFTER GERIATRIEN SOM AKUTTMEDISIN FLERTALLET AV SLAGPASIENTENE ER I GERIATRISK MÅLGRUPPE FLERTALLET AV SLAGPASIENTENE HAR INDREMEDISINSK KOMORBIDITET STØRST ABSOLUTT EFFEKT AV BEHANDLING HOS DE OVER ÅR MEN HAR GERIATERE FULGT OPP?

9 INDREMEDISINSKE VS NEVROLOGISKE SLAGENHETER RESULTS: PATIENTS ADMITTED TO STROKE UNITS IN NEUROLOGICAL SETTINGS HAD HIGHER ODDS FOR EARLY ANTIPLATELET THERAPY (ODDS RATIO, 1.68; 95% CONFIDENCE INTERVAL, ) AND EARLY COMPUTED TOMOGRAPHIC SCAN OR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (ODDS RATIO, 1.77; 95% CONFIDENCE INTERVAL, ) COMPARED WITH PATIENTS IN NON-NEUROLOGICAL SETTINGS. NO OTHER DIFFERENCES WERE FOUND WHEN STUDYING QUALITY OF CARE AND PATIENT OUTCOMES. HOWEVER, PATIENTS WITH MODERATE COMORBIDITY ADMITTED TO STROKE UNITS IN NEUROLOGICAL SETTINGS HAD HIGHER ODDS FOR 1-YEAR MORTALITY, BUT COMPARISONS ACROSS STRATA OF COMORBIDITY WERE NOT STATISTICAL SIGNIFICANT. MED CARE AUG;49(8): DOI: /MLR.0B013E318213C024. QUALITY OF CARE AND PATIENT OUTCOME IN STROKE UNITS: IS MEDICAL SPECIALTY OF IMPORTANCE? SVENDSEN ML 1, EHLERS LH, FRYDENBERG M, INGEMAN A, JOHNSEN SP PASIENTER FRA DANMARK 2003 TIL 2008

10 ALDERSFORDELING AV HJERNESLAG Figur 2: Antall og andel hjerneslag fordelt på aldersgrupper og kjønn, hele landet (N=8650).

11 RISIKOFAKTORER ALDER HYPERTENSJON ATRIEFLIMMER DIABETES HJERTESVIKT TIDLIGERE VASKULÆR SYKDOM HJERTEINFARKT, HJERNEINFARKT, PERIFER KARSYKDOM RØYKING HØYT ALKOHOLINNTAK FYSISK INAKTIVITET

12 NORGE I DAG MEDISINSK SPESIALITET I SLAGENHETENE NEVROLOGISKE 12 (24%) INDREMEDISINSKE 22 (55%) BLANDEDE 11 CA 50/50 MTP ANDEL AV PASIENTENE BEHANDLET I NEVROLOGISKE ELLER MEDISINSKE SLAGENHETER

13 RESULTAT AV HJERNESLAGBEHANDLING I NORGE

14 KOMPLIKASJONER ETTER HJERNESLAG RESULTS: DURING THE FIRST WEEK, 312 OF 489 PATIENTS (63.8%) EXPERIENCED 1 OR MORE COMPLICATIONS. THE MOST COMMON COMPLICATIONS WERE PAIN IN 117 PATIENTS (23.9%), TEMPERATURE >OR=38 DEGREES C IN 116 (23.7%), PROGRESSING STROKE IN 90 (18.4%), URINARY TRACT INFECTION IN 78 (16.0%), TROPONIN T ELEVATION WITHOUT CRITERIA OF MYOCARDIAL INFARCTION IN 57 (11.7%), CHEST INFECTIONS IN 55 (11.2%), NONSERIOUS FALLS IN 36 (7.4%), AND MYOCARDIAL INFARCTION IN 22 (4.5%), WHEREAS STROKE RECURRENCE, SEIZURE, DEEP VENOUS THROMBOSIS, PULMONARY EMBOLISM, SHOULDER PAIN, SERIOUS FALLS, OTHER INFECTIONS, AND PRESSURE SORES WERE EACH PRESENT IN <OR=2.5% OF PATIENTS. DURING THE 3-MONTH FOLLOW-UP, 201 OF 244 PATIENTS (82.4%) EXPERIENCED AT LEAST 1 COMPLICATION, THE MOST COMMON OF WHICH WAS PAIN, WHICH OCCURRED IN 134 PATIENTS (53.3%), FOLLOWED BY URINARY TRACT INFECTION IN 68 (27.9%) AND NONSERIOUS FALLS IN 61 (25.0%). THE SEVERITY OF STROKE ON ADMISSION WAS THE MOST IMPORTANT RISK FACTOR FOR DEVELOPING COMPLICATIONS. STROKE FEB;39(2): EPUB 2007 DEC 20. MEDICAL COMPLICATIONS IN A COMPREHENSIVE STROKE UNIT AND AN EARLY SUPPORTED DISCHARGE SERVICE. INDREDAVIK B 1, ROHWEDER G, NAALSUND E, LYDERSEN S.

15 DØDSÅRSAK ETTER HJERNESLAG APPROXIMATELY 50 PERCENT OF DEATHS AFTER STROKE ARE ATTRIBUTED TO MEDICAL COMPLICATIONS. PROSPECTIVELY COLLECTED DATA SUGGEST THAT DIRECT EFFECTS OF ISCHEMIC STROKE ACCOUNT FOR THE MAJORITY OF DEATHS WITHIN THE FIRST WEEK AFTER STROKE, BUT MEDICAL COMPLICATIONS PREDOMINATELY ACCOUNT FOR THE MORTALITY THEREAFTER [2,7]. IN SUPPORT OF THESE OBSERVATIONS, AN AUTOPSY SERIES FOUND THAT THE MOST COMMON CAUSE OF DEATH AFTER ISCHEMIC AND HEMORRHAGIC STROKE WAS CEREBROVASCULAR DISEASE IN THE FIRST WEEK, PULMONARY EMBOLISM IN THE SECOND THROUGH FOURTH WEEKS, BRONCHOPNEUMONIA IN THE SECOND AND THIRD MONTHS, AND CARDIAC DISEASE AFTER THREE MONTHS [8]. FURTHERMORE, A SINGLE-CENTER PROSPECTIVE STUDY FOUND THAT PATIENTS WHO EXPERIENCED IN-HOSPITAL MEDICAL COMPLICATIONS AFTER ACUTE ISCHEMIC STROKE HAD SIGNIFICANTLY HIGHER MORTALITY RATES EVEN FOUR YEARS AFTER STROKE ONSET [9]. OLDER AGE, ATRIAL FIBRILLATION, AND GREATER DISABILITY AT DISCHARGE WERE ASSOCIATED WITH INCREASED MORTALITY AFTER ONE YEAR IN SURVIVORS. FRA UPTODATE

16 DANSK VS SVENSK ERFARING SENTRALE DANMARK: SENTRALISERING TIL TO STORE NEVROLOGISKE SLAGENHETER SKÅNE/SØRLIGE SVERIGE: BEHOLDT DESENTRALISERT BEHANDLING, MEN KONTROLL VED «RIKSSTROKE» OG STANDARDISERING AV BEHANDLING HVOR KOM BEDRING I OVERLEVELSE?

17 IKKE BARE STØRRELSEN DET KOMMER AN PÅ, MEN ORGANISERINGEN RESULTS: THE PROPORTION OF PATIENTS ADMITTED DIRECTLY TO A STROKE UNIT WAS HIGHEST IN COMMUNITY HOSPITALS AND LOWEST IN UNIVERSITY HOSPITALS. MAGNETIC RESONANCE, CAROTID IMAGING, AND THROMBECTOMY WERE MORE FREQUENTLY PERFORMED IN UNIVERSITY HOSPITALS, AND THE DOOR-TO-NEEDLE TIME FOR THROMBOLYSIS WAS SHORTER. SECONDARY PREVENTION WITH ANTIHYPERTENSIVE DRUGS WAS USED LESS OFTEN, AND OUTPATIENT FOLLOW-UP WAS LESS FREQUENT IN UNIVERSITY HOSPITALS. FEWER PATIENTS IN COMMUNITY HOSPITALS WERE DISSATISFIED WITH THEIR REHABILITATION. AFTER ADJUSTING FOR POSSIBLE CONFOUNDERS, POOR OUTCOME (DEAD OR ACTIVITIES OF DAILY LIVING DEPENDENCY 3 MONTHS AFTER STROKE) WAS NOT SIGNIFICANTLY DIFFERENT BETWEEN THE 3 TYPES OF HOSPITAL. CONCLUSIONS: IN A SETTING WITH NATIONAL STROKE GUIDELINES, STROKE UNITS IN ALL HOSPITALS, AND MEASUREMENT OF HOSPITAL PERFORMANCE AND BENCHMARKING, OUTCOME (AFTER CASE-MIX ADJUSTMENT) IS SIMILAR IN UNIVERSITY, SPECIALIZED NONUNIVERSITY, AND COMMUNITY HOSPITALS. THERE SEEMS TO BE FEWER BARRIERS TO ORGANIZING WELL-FUNCTIONING STROKE SERVICES IN COMMUNITY HOSPITALS COMPARED WITH UNIVERSITY HOSPITALS. STROKE MAR;46(3): DOI: /STROKEAHA EPUB 2015 FEB 5. DIAGNOSTIC PROCEDURES, TREATMENTS, AND OUTCOMES IN STROKE PATIENTS ADMITTED TO DIFFERENT TYPES OF HOSPITALS. ASPLUND K 1, SUKHOVA M 2, WESTER P 2, STEGMAYR B 2 ; RIKSSTROKE COLLABORATION.

18 ERFARINGER MED KOMBINERT AKUTTGERIATRISK OG SLAGENHET ARBEIDER MYE LIKT, INKL TEAMARBEID (I STØRRE GRAD ENN ANDRE GERIATRISKE PASIENTER) TIDLIG KARTLEGGING AV UTGANGSFUNKSJON OG RESSURSER SJEKKLISTETANKEGANG OG FORSTÅELSE AV REGISTRERING PASSE HJELP, MEN FOKUS PÅ MEST MULIG SELVSTENDIGHET SLAGPOPULASJONEN GIR ØKT NEVROLOGISK FOKUS PÅ GERIATRIPASIENTENE ERFARING MED USTABILE PASIENTER

19 PAKKEFORLØP HJERNESLAG VEKTLEGGER AKUTTBEHANDLINGEN, OG VIDERE KARTLEGGING OG REHABILITERING KRAV TIL FUNKSJONSVURDERING VED VURDERING AV REHABILITERING

20

21 NYE SPESIALISTREGLER I GERIATRI HJERNESLAG OG NEVROLOGISK KOMPETANSE HAR FÅTT EN SENTRAL PLASS LIKE KRAV TIL SLAGKOMPETANSE I GERIATRI SOM I NEVROLOGI IKKE I SUBTEKST, MEN I NIVÅ PÅ KOMPETANSEN LANGT STØRRE KRAV TIL KUNNSKAP OM VANLIGE KOMPLIKASJONER OG KOMORBIDITET ENN DE NEVROLOGISKE KRAVENE DETTE MÅ ALLE GERIATRISKE AVDELINGER BRUKE SEG AV FOR Å KOMME INN I SLAGBEHANDLINGEN DER DET LIGGER UNDER NEVROLOGI

22 HJERNESLAG = EN ARTIG DEL AV GERIATRIEN HYPERAKUTT BEHANDLING STATUS I MOTTAK VIKTIG FOR GERIATRI MULIGHET Å GI BEHANDLING SOM GIR UMIDDELBARE (ELLER RASKE) EFFEKTER MÅ VÆRE EFFEKTIV OG TA RASKE BESLUTNINGER MED POTENSIELT STORE KONSEKVENSER HAR OVERFØRINGSVERDI TIL GERIATRI MÅ BRUKE SJEKKLISTER OG SYSTEMATISK TANKEGANG MAN KAN LÆRE SEG ULTRALYD OG BILDETOLKNING SAMTALER OG TESTER ER KJEKT, MEN ARTIG MED VARIASJON PASIENTENE FÅR ET FORHOLD TIL LEGE SOM UNDERSØKER VELDIG GOD EFFEKT MTP RØYKESLUTT PASIENTENE OG PÅRØRENDE ER I HOVEDSAK FORNØYDE STIMULERENDE FOR LEGER I SPESIALISERING

23 VI MÅ HEVDE VÅR RETTMESSIGE PLASS INVOLVER DERE I SLAGBEHANDLINGEN PÅ SYKEHUSET VIS TIL NYE SPESIALISTREGLER OG FORESLÅ SAMARBEID VÆR PÅ TILBUDSSIDEN ALLE GERIATERE SOM DRIVER MED SLAG BØR MELDE SEG INN I NORSK SLAGORGANISASJON NSO MÅ VÆRE FLERE I FORENINGEN SOM KAN GI ET BREDERE FOKUS PÅVIRKE STYRET OG HVILKE SAKER SOM SKAL PRIORITERES ARBEIDE FOR AT SLAGPASIENTER SKAL VÆRE ET FELLES PROSJEKT

24 Geriatricians