«Titanhjerte» en behandling som vil øke for alvorlig syke hjerter også i Norge?

Transkript

1 «Titanhjerte» en behandling som vil øke for alvorlig syke hjerter også i Norge? Marianne Holter MASTEROPPGAVE Erfaringsbasert master i helseadministrasjon Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Institutt for helse og samfunn, Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO

2 II

3 «Titanhjerte» en behandling som vil øke for alvorlig syke hjerter også i Norge? III

4 Forfatter 2018 «Titanhjerte» en behandling som vil øke for alvorlig syke hjerter også i Norge? Marianne Holter IV

5 Sammendrag Tittel «Titanhjerte» en behandling som vil øke for alvorlig syke hjerter også i Norge? Bakgrunn og problemstilling Ved Rikshospitalet har det siden 2005 vært et etablert program med implantasjon av kunstige hjertepumper av titan eller LVAD (left ventricular assist device) som det heter på fagspråket. Disse pumpene benyttes som bro til hjertetransplantasjon for særs syke pasienter med alvorlig hjertesvikt. Indikasjon av LVAD som varig behandling ble inført i Norge i Rikshospitalet er det eneste sykehuset i Norge som utfører hjertetransplantasjoner, og antallet transplantasjoner per år har ligget på rundt 30 i snitt gjennom mange år. Vi ser samtidig at folketallet stiger, folk lever lengre og flere rammes av hjertesvikt. Etterspørselen etter donorhjerter vil øke mens tilbudet er begrenset på grunn av mangel på donorer. Samtidig er det en enorm utvikling internasjonalt både i forhold til utforming og teknikk når det gjelder LVAD. Hvordan vil et økt antall LVAD pasienter potensielt påvirke driften ved en norsk spesialisert hjerteavdeling i fremtiden? Metode Litteraturstudie og spørreskjema. Resultat 9 artikler ble inkludert etter systematiske søk i relevante databaser. Internasjonalt har det vært en stor økning av LVAD implantasjoner de siste årene, spesielt i forhold til LVAD som varig behandling og dermed et alternativ til hjertetransplantasjon. Antallet donorhjerter og hjertetransplantasjoner har i gjennomsnitt ligget uendret de siste årene. Det er flere nye og moderne hjertepumper på markedet som viser lovende resultater og det er også nytt teknisk tilleggsutstyr som er under utvikling. Kirurgisk teknikk kan utvikles til å bli minimalt invasiv, som vil si at det kan bli mindre risiko ved åpen hjertekirurgi. Dette i sum kan bidra til færre komplikasjoner og bedre livskvalitet for pasientene som får implantert LVAD. LVAD er likevel per i dag et inngep med risiko for en hel rekke komplikasjoner, det setter høye krav til V

6 pasienten rundt kunnskap om teknikk og egenomsorg, spesielt for de som skal ha dette livet ut, og det er derfor viktig at helsepersonell er nøye med pasientseleksjonen rundt hvem som skal få en LVAD eller et titanhjerte. I tillegg er dette en behandling som er svært kostbar, og i et samfunnsøkonomisk perspektiv er spørsmålet om en foreløpig liten gruppe pasienter skal prioriteres for en behandling som foreløpig ikke er bevist å være kostnadseffektiv. Konklusjon Det er indikasjoner på at vi også i Norge vil få flere aktuelle kandidater for LVAD, både i påvente av hjertetransplantasjon og som varig behandling. Dagens oppfølging av LVAD pasienter i Norge er på et tilsvarende nivå som andre sammenlignbare land i Europa, men skulle antallet pasienter øke så er det mulig at endrede driftsløsninger må vurderes og mer penger bevilges. Dette er en pasientgruppe som krever mye ressurser og ved en potensiell økning av denne pasientgruppen vil sykehuset måtte fokusere mer på hvordan dette skal løses organisatorisk i form av økte ressurser som økonomi, plassforhold og kompetanseheving. VI

7 Forord Min interesse for mekaniske hjertepumper startet i 2005 da jeg jobbet ved The Alfred Hospital i Melbourne, Australia. Mitt arbeid der var ledd i videreutdanningen i kardiologisk sykepleie som jeg tok ved La Trobe University. Rett før jeg flyttet til Australia og startet på utdanningen, så gikk ryktene ved min avdeling på Rikshospitalet om at sykehuset skulle starte et program med implantasjon av kunstige hjertepumper som vi skulle være med på. The Alfred Hospital hadde vært med i pilotstudien på akkurat den type pumpe vi skulle starte med i Norge, og dermed fikk jeg muligheten til å både se pasienter med denne pumpen og få skikkelig opplæring. Jeg visste svært lite om denne formen for behandling før dette, og det ble en bratt læringskurve for meg. Der benyttet de ikke bare en type pumpe, men flere ulike. Jeg fikk nøkkelkunnskaper om både pasientens opplevelse rundt det å få en hjertepumpe og hva slags systemer og prosedyrer sykehuset hadde for å sørge for at de ansatte hadde kunnskaper nok til å håndtere pasientene og det tekniske utstyret. Da jeg kom hjem igjen til Norge så ble jeg ganske raskt involvert i pasientoppfølgingen til de første pasientene med hjertepumpe ved Kardiologisk avdeling og i opplæringen av kollegaer. Og siden den gang har jeg hatt en ekstra stor interesse for denne pasientgruppen. Jeg vil takke min veileder Terje Hagen for veiledningen underveis i dette arbeidet. Jeg vil også takke kollegaer, tidligere ledere og min nåværende leder ved OUS-Rikshospitalet som gjennom årene har oppfordret meg og gitt meg muligheten til å dedikere mye tid til denne pasientgruppen og til å delta på ulike kurs og møter relatert til dette. Takk til VAD-teamet ved Rikshospitalet og takk til Wilhemsen-fondet i OUS som gav meg stipend i forbindelse med masterutdanningen i Helseadministrasjon slik at jeg kunne delta blant annet på et av de internasjonale møtene om hjertepumper. Takk til Irene Lie for all hjelp, støtte og oppmuntring i arbeidet og Senter for Pasientnær Hjerte- og Lungeforskning, Thoraxkirurgisk avdeling, Hjerte-, Lunge- og Karklinikken, Oslo Universitetssykehus for praktiske fasiliteter og godt arbeidsmiljø under arbeidet med mastergraden. Også en stor takk til kjæreste, venner, familie og kollegaer som har oppmuntret og motivert meg underveis i dette arbeidet som har opptatt mye av tiden min denne vinteren og våren. Dette er en revidert utgave av masteroppgaven. VII

8 Innholdsfortegnelse «Titanhjerte» en behandling som vil øke for alvorlig syke hjerter også i Norge?... III Sammendrag... V Forord... VII Innholdsfortegnelse... VIII 1 INNLEDNING Bakgrunn Hensikt Presentasjon av problemstillingene Avgrensninger i oppgaven Begrepsavklaringer Oppgavens oppbygning TEORI Hjertesvikt: epidemiologi, forekomst og behandling Hjertetransplantasjon i verden og i Norge Mekaniske hjertepumper historikk og bruk i dag Potensielle komplikasjoner med LVAD Å leve med LVAD Organisering, ledelse og ressursbruk i helsevesenet og rundt LVAD implantasjon METODE Litteraturstudie Spørreskjema Utarbeidelse av spørreskjema Datasamling Søkestrategi ved litteraturstudien Inklusjons- og eksklusjonskriterier Utvalgsprosessen Metode for kildevurdering og analyse av artikler Inkluderte artikler Egen rolle som forsker Resultater Beskrivelse av inkluderte artikler VIII

9 4.2 Oppsummering av inkluderte artikler Analyse av egen spørreundersøkelse DISKUSJON Hovedfunn i oppgaven Hovedfunn litteraturstudie Hovedfunn spørreskjema Styrker og svakheter ved de inkluderte artiklene i litteraturstudien Teknologisk utvikling Aktuelle nye hjertepumper innenfor LVAD-behandlingen Minimal invasiv kirurgisk teknikk Totalimplantable pumper, fjernmonitorering og TET systemer Endringer ved økt antall LVAD pasienter Organisering i sykehuset ved en potensiell økning av LVAD pasienter Helseøkonomiske aspekter ved en potensiell økning av LVAD pasienter LVAD-pasienten Utvelgelse av aktuell pasient, type pumpe, strategi og tidspunkt for implantasjon Oppfølging etter implantasjon Tilgangen på donorhjerter KONKLUSJON Litteraturliste Vedlegg Vedlegg Vedlegg IX

10

11 1 INNLEDNING Titanhjerte, kunstig hjerte, mekanisk hjerte, hjertepumpe, VAD, LVAD Kjært barn har mange navn. Alle navnene beskriver hovedtemaet i denne oppgaven: LVAD som er en forkortelse for «left ventricular assist device», en pumpe som assisterer venstre hjertekammer i sitt arbeid. Ved Kardiologisk sengepost på Oslo Universitetssykehus har pasienter med LVAD blitt fulgt opp siden Gjennom disse årene har avdelingen sett hvilke muligheter denne nye livsforlengende behandlingsformen har gitt svært syke hjertesviktpasienter, men også hvor mye ressurser som har blitt benyttet til blant annet oppfølgingen av pasientene og opplæringen av personalet. I tillegg kommer høye kostnader. I Norge implanteres LVAD kun ved Rikshospitalet. Personale fra Kardiologisk sengepost og Thoraxkirurgisk avdeling har bygget opp en landsdekkende beredskap for LVAD pasienter. Med denne masteroppgaven ønsker jeg å sette meg mer inn i hvordan denne behandlingsformen vil utvikle seg fremover. Hvordan kan vi forberede oss på hva de neste årene vil bringe både når det gjelder teknikk, anbefalt pasientoppfølging og kunnskap? Gjør sentre i andre land noe annerledes rundt pasientoppfølgingen som vi også burde vurdere å gjøre? Som leder og kardiologisk sykepleier er jeg interessert i å få mer kunnskap om dette og dermed i større grad kunne tilpasse avdelingens drift til fremtiden og for pasientenes beste. 1.1 Bakgrunn Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet har siden 2005 hatt et nasjonalt program for implantasjon av LVAD. I gjennomsnitt har det årlig blitt implantert 7 LVAD som et ledd i behandling av akutt og kritisk hjertesvikt og som en bro til hjertetransplantasjon. Dette har vært en av årsakene til at særs kritisk syke hjertepasienter har overlevd frem til sin hjertetransplantasjon. Men det innebærer et stort inngrep med åpen hjertekirurgi og et langvarig postoperativt forløp for pasienten. Pasientgruppen krever lang oppfølging av høyt kompetent helsepersonell og nøye pasientopplæring i håndtering av sin pumpe og det tekniske utstyret de selv må holde oversikt over hjemme. Det stilles mange krav til pasientene rundt etterlevelse av behandlingen. Derfor er nøye utvelgelse av aktuelle kandidater meget viktig. 1

12 Den 2. desember 2013 kom Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering med en anbefaling om å starte opp med implantering av mekaniske hjertepumper (LVAD) også som en varig behandling av alvorlig hjertesvikt, livet ut (Lauvrak et al, 2013). Helse- og Omsorgsdepartementet godkjente denne anbefalingen i september 2015 som en utvidelse av Nasjonal behandlingstjeneste for organtransplantasjon. Det er lagt til grunn at det skal være utprøvende behandling på selekterte pasienter og at behandling skal knyttes til hjertetransplantasjon (HTx)-miljøet ved Rikshospitalet (Sørensen, 2016). Med ny indikasjon av LVAD som varig behandling så har en ny gruppe hjertesviktpasienter blitt aktuelle for å få en slik pumpe. Nemlig de som tidligere ikke ble akseptert for hjertetransplantasjon på grunn av blant annet høy alder, andre alvorlige sykdommer som for eksempel systemsykdommer, gjennomgått kreft nylig etc. Den nye indikasjonen på LVAD som varig behandling har nå vært et etablert tilbud i Norge siden 2015, men hittil så har pumpe med denne indikasjonen kun blitt implantert på et fåtall pasienter. De fleste som får LVAD får det fortsatt som en bro eller overgang til hjertetransplantasjon. I 2016 så vi i Norge et betydelig fall i antall utførte hjertetransplantasjoner grunnet mangel på donorhjerter. Samtidig så øker folketallet, flere overlever hjerteinfarkt og går over i en hjertesviktsituasjon og befolkningen blir eldre. Kan dette indikere at vi også i Norge er i ferd med å få et økt antall pasienter med LVAD mens de venter på et hjerte og også som et alternativ til hjertetransplantasjon? Slik er realiteten i en del andre sammenlignbare land. Registertall fra The International Society for Heart & Lung Transplantation (ISHLT) viser at andelen pasienter som venter på HTx, og som får en eller annen form for mekanisk sirkulasjonsstøtte som en bro til Tx, har steget fra ca 25% i 2005 til 50% i De aller fleste av disse får LVAD (ISHLT, 2017). Avdelingen jeg er leder for har ansvaret for den postoperative oppfølgingen av pasientgruppen med LVAD i dag. Mange av disse pasientene har vært alvorlig syke i forkant av implantasjonen av sin pumpe og det postoperative forløpet kan også være krevende og langvarig. Dette igjen gjør at det er nødvendig med mye ressurser og kunnskap hos helsepersonellet som skal ta vare på pasientene, og det å følge opp pasienter med hjertepumpe forutsetter også at helsepersonellet har hatt en grundig opplæring rundt teknikken, sykdommen og oppfølgingen. 2

13 1.2 Hensikt Hensikten med denne masteroppgaven er å systematisere kunnskap om temaet jeg har valgt ved hjelp av litteraturstudie og spørreskjema. Videre er det også viktig for avdelingen og sykehuset jeg jobber ved å kunne forberede planer for fremtidig drift og fokusområder, og da må vi også vite noe om hva vi har i vente. Ved å fordype meg i dette temaet håper jeg også å kunne hjelpe til med å øke kunnskapen for helsepersonell rundt en liten men utfordrende pasientgruppe i Norge, og å prøve å se inn i fremtiden på hvilken utvikling vi kan forvente å se rundt behandling med LVAD de nærmeste årene. Det er ikke skrevet eller publisert så mye i Norge omkring dette temaet siden det er en såpass ny behandling hos oss. 1.3 Presentasjon av problemstillingene Internasjonalt er det en enorm utvikling i forhold til tekniske aspekter rundt hjertepumper. Utviklingen går raskt, og jeg ønsker å se på hva vi kan forvente oss i fremtiden, både i forhold til den teknikken som vil komme og hvilke konsekvenser dette vil få for pasientpopulasjonen og sykehusdriften. Ut i fra dette blir min hovedproblemstilling: «Hvordan vil et økt antall LVAD pasienter potensielt påvirke driften ved en norsk spesialisert hjerteavdeling i fremtiden?» Mer presist vil jeg se på følgende: Hvordan ser fremtiden i Norge ut i forhold til bruk av LVAD? Vil vi få et økt antall pasienter? Og hvilken teknisk utvikling kan vi forvente å se i årene fremover? Hvordan vil en eventuell økning av pasientgruppen påvirke driften ved en sykehusavdeling og hvilke ressurser må eventuelt settes inn for å møte denne økningen av pasienter? Hvordan er erfaringen og praksis for oppfølgingen av disse pasientene i andre land? 3

14 1.4 Avgrensninger i oppgaven Jeg vil hovedsakelig fokusere på de hjertepumpene vi benytter i Norge og som brukes til langtidsbehandling for voksne pasienter. Andre land som virkelig er store når det gjelder bruk av hjertepumper benytter mange ulike pumper, av både eldre og nyere art, og også totalkunstige hjerter. Det er mange etiske problemstillinger rundt temaet om hjertepumper, men jeg har valgt å ikke gå inngående inn på det etiske aspektet i denne oppgaven. 1.5 Begrepsavklaringer VAD: LVAD: RVAD: BiVAD: TAH: MCS: BTT: BTD: BTR: DT: CF: PF: ventricular assist device, hjertepumpe, kunstig hjerte, titanhjerte, left ventricular assist device, hjertepumpe koblet til venstre hjertekammer right ventricular assist device, hjertepumpe koblet til høyre hjertekammer biventricular assist device, hjertepumpe i begge hjertekamre total artificial heart, totalkunstig hjerte mechanical circulatory system, mekanisk sirkulasjonssystem bridge to transplant (VAD som en bro til hjertetransplantasjon) bridge to decission (VAD som bro til avgjørelse) bridge to recovery (VAD som bro til bedring) destination therapy (VAD som varig behandling) continuous flow (VAD med kontinuerlig gjennomstrømning) pulsatile flow (VAD med pulsatil gjennomstrømning) 4

15 INTERMACS: ESC: ISHLT: NYHA: EF: Tx: HTx: The Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support et offentlig-privat partnerskap mellom NHLBI (The National Heart, Lung and Blood Institute), sykehus og industri i USA. Et stort register for implantasjon av hjertepumper i USA. European Society of Cardiology The International Society for Heart & Lung Transplantation New York Heart Association, en gradering av hjertesvikt klasse I til IV ut i fra alvorlighetsgrad av sykdommen ejeksjonsfraksjon (et viktig mål på hjertets pumpeevne: prosentdelen av hjertekammerets fyllingsvolum som pumpes ut i et hjerteslag) internasjonal betegnelse for transplantasjon hjertetransplantasjon 1.6 Oppgavens oppbygning Jeg vil videre i besvarelsen ta for meg teorigrunnlaget for mitt tema ved å gå igjennom sykdommen hjertesvikt, de mest vanlige behandlingsformene i dag, og spesifikt om historikken og behandling med LVAD i Norge og på verdensbasis. I dette kapittelet vil jeg også kort beskrive forhold ved sykehusdriften som ledelse og ressursbruk. Deretter tar jeg for meg valg av metode, hvorfor jeg har valgt nettopp den metoden, hvordan jeg søkte, samlet data, valgte ut og vurderte kildene og hvordan jeg analyserte funnene mine. Etter resultatene følger en diskusjon rundt dem og til slutt en konklusjon. 5

16 2 TEORI I dette kapittelet ønsker jeg å utdype teorien jeg har benyttet i oppgaven. Jeg vil først gi litt bakgrunnsinformasjon rundt sykdommen hjertesvikt og hvilke behandlingsformer som er tilgjengelige i dag. Jeg har valgt å ha et eget avsnitt om hjertetransplantasjon fordi dette er så nært knyttet opp mot behandling av hjertesvikt og behandling med LVAD. Så vil jeg gå igjennom historikken rundt bruk av mekaniske hjertepumper, både på verdensbasis og her i Norge. Jeg vil forklare kort om de ulike typene pumpekategorier som finnes og hvilke pasienter som kan være aktuelle for en slik type behandling. Til slutt i dette kapittelet vil jeg kort ta for meg teori rundt organisering, ledelse og ressursbruk i helsevesenet og knytte dette opp mot den aktuelle pasientgruppen som oppgaven handler om Hjertesvikt: epidemiologi, forekomst og behandling Ved hjertesvikt så er ikke hjertet i stand til å pumpe nok blod til å dekke kroppens behov. Hjertesvikt er et syndrom med tegn og symptomer som skyldes nedsatt funksjon i hjertet og som fører til nedsatt levetid (Mosterd & Hoes, 2007). Typiske symptomer kan være tungpustenhet, ankelødemer og trøtthet/utmattelse og kan være ledsaget av tegn som halsvenestuvning, lungestuvning og perifere ødemer. Som oftest skyldes dette strukturelle og/eller funksjonelle feil i hjertet og resulterer i redusert hjerteminuttvolum og/eller økt intrakardielt trykk i hvile eller under stress (ESC guidelines, 2016, s.2136). Å finne den underliggende årsaken til hjertesvikten er essensielt for å sette diagnosen, og som oftest skyldes hjertesvikt en abnormalitet i hjertemuskelen som fører til nedsatt systolisk og/eller diastolisk ventrikkelfunksjon. Men hjertesvikten kan også skyldes feil i hjerteklaffer, perikard, endokard, hjerterytme eller overføringen av elektriske impulser i hjertet og noen ganger en kombinasjon av flere feil (ESC guidelines, 2016). Hovedbehandlingen blir da å reparere det som er feil ved hjelp av kirurgi eller andre inngrep. Noen ganger finner en ingen årsak til hjertesvikten og da kalles det gjerne idiopatisk hjertesvikt eller kardiomyopati. For å kunne stille diagnosen hjertesvikt må det finnes: tilstedeværelse av de nevnte tegn og symptomer (i hvile eller ved aktivitet), objektive funn på nedsatt hjertefunksjon i hvile (helst ved bruk av ekkokardiografi) og i tilfeller hvor en er i tvil om diagnosen bør det ses en positiv

17 respons på behandling rettet mot hjertesvikt (ESC guidelines, 2016). En økning i natriuretisk peptid konsentrasjon (for eksempel pro-bnp) på blodprøve er også et rimelig sikkert tegn på hjertesvikt ifølge Mosterd & Hoes, (2007). Den tradisjonelle måten å klassifisere hjertesvikt på har vært å benytte NYHA klassifisering, og det er denne klassifiseringen vi også bruker i Norge. Klassifiseringen sier noe om alvorlighetsgraden av hjertesvikt, indikerer prognose og fungerer også som en pekepinn i forhold til pasientbehandling. Den går fra lite symptomer og/eller godt behandlede pasienter (NYHA I), til milde plager som begrenser noe ved fysisk aktivitet (NYHA II), til moderate plager med symptomer ved gange på flatmark (NYHA III) og tilslutt alvorlig hjertesvikt med tungpustenhet i hvile (NYHA IV) (Mosterd & Hoes, 2007). Pasienter som får implantert LVAD er hovedsakelig i NYHA klasse III IV, altså de aller sykeste hjertesviktpasientene. The American College of Cardiology og American Heart Association (ACC/AHA) benytter en annen klassifisering, men jeg går ikke nærmere inn på den her da vi ikke benytter denne hyppig i Norge. Hjertesvikt kan være kronisk eller akutt. Mosterd & Hoes, (2007) sier at kronisk hjertesvikt er den mest vanlige formen for hjertesvikt og at pasienten da i perioder vil oppleve forverring av sine symptomer og trenge sykehusinnleggelse eller hyppigere besøk hos lege. Men de sier videre at hjertesvikt også kan komme akutt og at tegn og symptomer kan oppstå i løpet av meget kort tid. Akutt hjertesvikt oppstår oftest i form av akutt lungeødem som følge av nedsatt hjertefunksjon, som kardiogent sjokk karakterisert av hypotensjon, oliguri og perifer vasokonstriksjon eller en akutt eller dekompensert forverring av kronisk hjertesvikt (Mosterd & Hoes, 2007, s1137). Hjertesvikt deles i dag inn i hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (EF) også kalt HFpEF og hjertesvikt med redusert EF kalt HFrEF. Det er også en gruppe som befinner seg i grenseland (midrange) mellom disse to og den omtales som HFmEF (ESC guidelines, 2016, s.137). Ejeksjonsfraksjon er den delen av blodmengden i venstre hjertekammer (målt i %) som pumpes ut ved hvert hjerteslag. Hjertesvikt er et stadig økende problem i verdens befolkning. I den vestlige verden har sykdommen en insidens på nærmere 0,5% og en prevalens på 1-2 %. Prevalensen øker betraktelig med alder (Mosted & Hoes, 2007). I USA alene lider omkring 6 millioner mennesker av akutt eller kronisk hjertesvikt og i hele verden dreier det seg om mer enn 23 millioner (Halushka et al, 2016). Det er lite kunnskap om hyppigheten av hjertesvikt i den tredje verden. Bakgrunnen for økningen av hjertesvikt er at befolkningen generelt blir eldre, 7

18 en større del av disse lever med hjertesvikt på grunn av at flere behandles og overlever koronarsykdom, det er bedre medikamentell behandling og bedre tekniske hjelpemidler i behandlingen (pacemakere, hjertestartere og flere typer mekanisk assistert sirkulasjon). Den aller største årsaken til hjertesvikt er ischemisk hjertesykdom eller koronarsykdom. Andre vanlige årsaker er: høyt blodtrykk, kardiomyopatier, klaffesykdom, medfødt hjertefeil, hjertearytmier, sykdom i perikard eller myokard, pulmonal hypertensjon og kardiotoksiske substanser, inkludert alkohol (Mosted & Hoes, 2007). Pasienter med alorlig hjertesvikt har en dårlig prognose og kan i mange tilfeller sidestilles med kreftpasienter. De har redusert levetid, dårlig livskvalitet med hyppige sykehusinnleggelser og en høy risiko for plutselig hjertedød (Mosted & Hoes, 2007). Hovedmålene med behandling av hjertesvikt er forbedring av klinisk status, yteevne og livskvalitet og å forhindre sykehusinnleggelser og død (ESC Guidelines, 2016). Mange medisiner har blitt utviklet gjennom de siste tiårene, og anbefalingen fra ESC er at alle symptomatiske pasienter med redusert EF skal bruke ACE-hemmer, betablokker og aldosteron reseptor antagonist, som alle har vist økt overlevelse i studier (ESC Guidelines, 2016). Vanndrivende medisin skal vurderes i tillegg. Det er mange andre medisiner som også kan brukes til hjertesviktpasienter, men de nevnte er de aller viktigste. Andre typer behandlinger som kan være aktuelle er å implantere hjertestarter for å forebygge plutselig hjertedød og resynkroniseringsterapi i form av en pacemaker med ledninger til begge hjertekamre for å kunne bedre pumpeevnen til hjertet. Det er retningslinjer fra European Society of Cardiology (ESC) og American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) som danner grunnlaget for behandlingsanbefalingene rundt hjertesvikt. Retningslinjene oppdateres relativt hyppig da det stadig er ny forskning på dette området. Pasienter med akutt eller kronisk hjertesvikt som ikke blir stabilisert med behandlingen nevnt over kan være aktuelle enten for utredning til hjertetransplantasjon eller for å få implantert en hjertepumpe for kortere eller lengre tid (ESC guidelines, 2016). 2.2 Hjertetransplantasjon i verden og i Norge Det utføres om lag 5000 hjertetransplantasjoner (HTx) årlig på verdensbasis og det er omkring 80% overlevelse etter 3 år. Dermed er denne behandlingen fortsatt «gullstandarden» 8

19 ved hjertesvikt på endestadiet (Yusen et al, 2015). Gjennomsnittlig overlevelse etter HTx i Norge er cirka 12 år og det er 89% ett års overlevelse, noe som er bedre enn de fleste internasjonale sentre (Forfang et al, 2015, s.309). Den største begrensningen på denne behandlingen er tilgangen på donorhjerter. Hadde det vært ubegrenset tilgang så hadde behovet for kunstige hjertepumper vært mye lavere. I Norge har vi de siste årene hatt en rimelig god tilgang på donorhjerter for HTx og vi har dermed hatt en begrenset ventetid for pasienter. En høy andel av kandidatene har dermed heller ikke hatt behov for LVAD (Gude et al, 2014). I Norge har vi de siste årene utført transplantasjoner årlig og totalt har det i Norge blitt transplantert over 880 hjerter siden den første HTx i 1983 (Kardiologisk avdeling, 2017, s.11). I 2016 var det derimot et fall i antall HTx utført i Norge, kun 21 HTx ble utført dette året. Betyr dette at vi også her til lands er i ferd med å få dårligere tilgang på donorhjerter slik som mange andre land opplever? Det å utredes med tanke på HTx innebærer en omfattende utredning hvor hele kroppen og alle organer sjekkes nøye, mest for å utelukke annen sykdom. Sosiale og psykologiske aspekter utredes også da det er meget viktig at en resipient (den som mottar et organ) er i stand til å ta vare på sitt nye hjerte på en best mulig måte i forhold til oppfølging av hyppige kontroller og blodprøver og nøyaktighet i forhold til livslang og livsviktig medisinering. Siden donorhjerter er en meget begrenset ressurs så er utvelgelsen av kandidater en viktig prosess og både alvorlighetsgrad av sykdom, leveutsikter og best mulig utgangspunkt for ivaretakelse og varighet av organet er sider som blir diskutert nøye i tverrfaglige fora i forkant av å akseptere og sette en pasient på venteliste i Norge. Den som utredes skal ha en alvorlig hjertesvikt i NYHA klasse III-IV med forventet levetid på mindre enn 6-12 måneder når alle andre behandlingsformer er forsøkt eller funnet uaktuelle (Kardiologisk avdeling, 2017, s.13). 2.3 Mekaniske hjertepumper historikk og bruk i dag Felles for alle typer mekanisk sirkulasjonsstøtte er at de benyttes for å avlaste og hjelpe en sviktende ventrikkel eller hjertekammer som ikke selv klarer å pumpe blodet adekvat videre rundt i kroppen. En VAD eller hjertepumpe kan avlaste høyre ventrikkel (RVAD), venstre ventrikkel (LVAD) eller begge to (BiVAD). Fra å være store og bråkete maskiner som førte til at pasienten i stor grad var knyttet til sykehuset og sykehussengen, så har pumpene utviklet 9

20 seg til å bli små, nærmest lydløse hvor batterier og kontrollenhet kan bæres tett på kroppen og pasienten kan være hjemme. Gjennom og 1990-tallet ble de såkalte førstegenerasjonspumpene benyttet. Disse var, ifølge Halushka et al (2016), pumper som bestod av pulsatile innretninger hvor pumpene ble implantert i mageregionen eller de lå på utsiden av pasienten. Schumer et al (2015) forklarer at disse pumpene var pneumatisk drevet og leverte en pulsatil eller pulserende gjennomstrømning, noe som også lagde en høy lyd som kunne være meget forstyrrende. De skulle være mest mulig lik de naturlige pulserende hjerteslagene. Denne typen pumpe krevde mange bevegelige deler, noe som førte til nedsatt varighet og dermed hyppigere behov for pumpebytte (Schumer et al, 2015, s.3434). Samme forfatter presiserer også at den store størrelsen på disse pumpene gjorde at de kun kunne bli implantert hos mennesker med stor kroppsstørrelse. Førstegenerasjonspumpene hadde, som nevnt over, flere begrensende faktorer, og det var et behov for nye pumper. Senere kom andregenerasjonspumpene, som Halushka et al (2016) beskriver som innretninger med kontinuerlig aksial gjennomstrømning hvor selve pumpehuset var langt og parallelt til retningen på blodstrømmen. De fleste av disse pumpene ble også implantert i mageregionen. Pumpene var mindre i størrelse enn førstegenerasjonspumpene, og dermed var de enklere å operere inn, de varte lenger og de kunne også benyttes til personer med mindre kroppsstørrelse. Tredjegenerasjonspumpene er pumper med kontinuerlig sentrifugal gjennomstrømning (Halushka et al, 2016). Rotorbladene i pumpehuset styres av magnetisme og berører ikke hverandre, og er dermed ikke så ødeleggende på partikler i blodet. Disse pumpene opereres inn rett på utsiden av hjertet og krever ikke plass i mageregionen (Halushka et al, 2016). De er også enda mindre i størrelse. Et eksempel er pumpen Heartware HVAD som vi bruker i Norge i dag. Pumper med kontinuerlig gjennomstrømning (continous flow-cf), både av typen aksial og sentrifugal er de som benyttes i dag. I tillegg til LVAD har det også siden 1980-tallet vært totalkunstige hjerter på markedet, disse kalles Total Artificial Heart (TAH) og erstatter hjertet helt. I følge Haluschka et al (2016) var disse revolusjonerende da de kom, og forventningene var store. Men det viste seg snart at disse pumpene gav stor risiko for komplikasjoner, noe de fortsatt i dag gir til tross for nyere modeller. TAH benyttes hovedsakelig som bro til transplantasjon (BTT) og de benyttes ikke i Norge per i dag. Hos pasienter med akutt hjertesvikt eller kardiogent sjokk er det mest vanlig å benytte seg av korttids-mekanisk-støtte, inkludert perkutane støttepumper eller ekstrakorporal sirkulasjon i 10

21 form av hjerte-lungemaskin eller ECMO (ekstrakorporal membran oksygenering). Disse kan da benyttes både ved venstresidig eller biventrikulær svikt inntil hjertet og eventuelt andre organer er i bedring (ESC guidelines, 2016, s.2184). Vanlig varighet av slik behandling er fra få dager til noen uker. Ved Rikshospitalet benyttes intraaortaballongpumpe (IABP) eller Impella (en perkutan støttepumpe) som korttidsbehandling ved akutt hjertesvikt i tillegg til ECMO hos de aller sykeste. Når de etter hvert stabiliseres, men fortsatt krever mekanisk sirkulasjonsstøtte så kan det være aktuelt å gå over til en LVAD eller eventuelt BiVAD med tanke på langtidsbehandling. Hos pasienter med kronisk hjertesvikt i endestadiet, er et av alternativene å få et nytt hjerte. Men ventelistene er i mange land endeløse, tilgangen på donorhjerter er lav og det vil ofte være de som er aller dårligst som vil få et tilbud om HTx. Det er her langtids-behandling med LVAD blir aktuelt. Haluschka, M.et al (2016) ramser opp ulike årsaker til at pasienter med kronisk hjertesvikt får implantert en mekanisk hjertepumpe: som en bro til hjertetransplantasjon (bridge to transplant - BTT), som destinasjons eller varig behandling (destination therapy - DT) og som en bro til «recovery» eller bedring (bridge to recovery - BTR). Den siste gruppen gjelder kun et fåtall pasienter hvor avlastning av hjertet med en pumpe i sjeldne tilfeller kan føre til at hjertet tar seg opp og blir friskt uten behov for videre pumpebehandling eller transplantasjon (Haluschka et al, 2016, s.504). REMATCH-studien som ble publisert i 2001 viste at pasienter med LVAD hadde en 75% bedring i overlevelse sammenlignet med optimal medisinsk behandling (Rose et al., 2001). Disse reultatene har vært en av årsakene til den store økningen av LVAD pasienter utover 2000-tallet. Flere og flere pasienter får også LVAD som et alternativ til HTx. I utgangspunktet ble slike pumper implantert som kortids-behandling før HTx (BTT), men i dag ses flere og flere pasienter som går måneder og år med LVAD. Spesielt mange pasienter med LVAD ser vi i USA og Tyskland hvor ventelistene for å få et nytt hjerte er meget lange. Det er ikke uvanlig her at et senter følger opp over 100 pasienter med LVAD. Mye av forskningen og dataene rundt LVAD får vi naturlig nok derfor fra disse landene. LVAD som varig behandling eller DT ses også i økende grad og skyldes som oftest høy alder eller andre årsaker til at pasienten ikke er transplantabel og derfor må leve med pumpe livet ut (ESC guidelines, 2016). Andre årsaker til økning i gruppen med LVAD som DT er forbedring i teknologien rundt LVAD og at LVAD som endelig terapi mot hjertesvikt har vist seg å møte de krav til overlevelse og livskvalitet som nærmer seg kortidsresultater etter HTx (Gude et al, 2014). Data fra pasienter som har gått 2-3 år med LVAD som DT ser lovende ut og kan sammenlignes med resultater etter HTx. Men det er foreløpig lite tilgjengelig data for lengre 11

22 behandling. I Norge har vi hatt noen få pasienter med LVAD som DT og ved et par tilfeller har pasienter også fått implantert BIVAD. INTERMACS er et stort amerikansk register over implanterte hjertepumper. Den siste rapporten fra INTERMACS i USA (Kirklin et al, 2015a) forteller at over pasienter i USA har fått implantert en FDA-godkjent (Food & Drug Administration) hjertepumpe i perioden fra juni 2006 til utgangen av Det er antallet som er registrert inn i INTERMACS registeret. Det blir nærmere 2000 pasienter per år i snitt. 158 ulike sykehus implanterte pumper og 46% av pasientene fikk VAD som varig behandling eller DT. Over 90% av pasientene fikk en av de nyere CF pumpene og de fleste kun LVAD. Overlevelsen ved slike pumper var 80% ved ett år og 70% ved to år. (Kirklin et al, 2015a). INTERMACS har også utarbeidet en klassifisering som beskriver alvorlighetsgrad av sykdom og er mer relevant for vurdering av mekanisk sirkulasjonsstøtte. Den benyttes gjerne sammen med NYHA klassifiseringen. Til sammenligning har vi i Norge i årene 2005 til utgangen av 2016 implantert i snitt 6-8 LVAD per år. Vi startet opp med en pumpe som het Ventrassist og gikk så over til Heartware HVAD i Begge disse er tredjegenerasjonspumper med kontinuerlig blodgjennomstrømning. Per i dag har vi kun pasienter som har Heartware. Denne pumpen er relativt liten og er sydd rett på hjertets ventrikkel. Blodet går fra ventrikkelen og inn i pumpehuset hvor det slynges videre via et graft opp til aorta også ut i kroppen. Pumpen har så en strømledning som går fra pumpen og kommer ut gjennom magen (kalles gjerne perkutan ledning eller drivledning). Her kobles det på strøm enten via batterier eller veggstrøm og pumpen styres via en kontroller som sykehuspersonellet har programmert. Her kan hastighet (rotasjoner per minutt), strømforbruk (watt) og blodgjennomstrømning (liter/min) avleses. Det er også satt inn alarmgrenser slik at pumpen vil alarmere om verdier er for høye eller for lave. Pumpen vil også alarmere kraftig om strømforsyning kuttes eller det oppstår andre tekniske feil. Hastigheten på pumpen ligger vanligvis mellom omdreininger per minutt og helsepersonell kan endre på hastigheten ved å koble en monitor til kontrollenheten. Hastighet tilpasses individuelt. Pasienten bærer batterier og kontrollenhet i et belte rundt livet eller som en veske. 12

23 2.4 Potensielle komplikasjoner med LVAD INTERMACS rapporten tar for seg årsakene til dødelighet etter implantasjon av LVAD. Tidlig etter implantasjon er de mest vanlige dødsårsakene nevrologiske hendelser, høyre ventrikkelsvikt og multiorgansvikt mens senere dødsårsaker er infeksjon, multiorgansvikt og nevrologiske hendelser. Dødsrisiko grunnet pumpefeil er lav og konstant over tid (Kirklin et al, 2015a, s.1499). Når det gjelder komplikasjoner med VAD så viser rapporten at de mest vanlige er blødning, infeksjon og hjertearytmier, i den rekkefølgen (Kirklin et al, 2015a, s.1501). Grunnet et fremmedlegeme i kroppen, og risiko for koagulering av blodet med påfølgende trombedannelse, så er pasientene helt avhengige av å stå på blodfortynnende medikamenter, og gjerne flere typer. Det er risiko for tromber både i selve pumpen, i graftet som går opp til aorta og i ventrikkelen hvor pumpen er plassert. Det er hele tiden en balansegang mellom nok blodfortynnende for å forhindre koagulering og risiko for blodpropp, og samtidig å ikke påføre for tynt blod og dermed risiko for alvorlig blødning. Den perkutane ledningen som går ut fra pumpen og bryter hudbarrieren er en stor inngangsport for bakterier, og lokale infeksjoner rundt denne inngangen er meget vanlig. Noen ganger kan bakterier også komme seg langs ledningen innvendig og opp til pumpen. Da kreves store doser antibiotika og noen ganger må pumpen tas ut på grunn av dette. Pasientene læres opp til å være meget nøye med hygiene og å bruke aseptisk teknikk ved bandasjebytte. Det skal også være lav terskel for antibiotika-behandling. Hjertearytmier kan oppstå på grunn av at hjertepumpen som ligger i ventrikkelen kan irritere og fremprovosere rytmeforstyrrelse. Dette så vi oftere med den gamle pumpen vi brukte, som hadde en større kanyle inn i ventrikkelen. Den nye pumpen har en mye mindre kanyle og dermed opplever vi ikke så ofte alvorlige hjerterytmeforstyrrelser lengre. Til tross for dette har mange av pasientene allerede implantert pacemaker eller hjertestarter på grunn av sin underliggende hjertesykdom. Dette kan for enkelte pasienter være en ekstra trygghet. 13

24 2.5 Å leve med LVAD Pumpene som benyttes i dag er små og har kontroller og batteripakke som veier lite og kan bæres tett inntil pasientens kropp. Pasientene reiser til sitt hjemsted i Norge etter noen uker på sykehus etter implantasjonen. For de som bor langt fra Oslo så deltar helsepersonell fra det lokale sykehuset i forhold til oppfølgingen, men alle kommer inn jevnlig til kontroller på Rikshospitalet. Dette fordrer god opplæring i egenomsorg til pasient og pårørende før utskrivelse og god opplæring og dialog mellom spesialistsykehus og lokalt helsevesen. Primærhelsetjenesten i form av fastlege og hjemmesykepleie er også involvert. Rikshospitalet har en egen VAD-koordinator som har hovedansvaret for oppfølgingen av pasientene og som fungerer som bindeledd mellom de ulike partene. I tillegg har vi en god beredskap med egen VAD mobiltelefon som er døgnbemannet og nøkkelpersoner med god kunnskap som dekker vaktene gjennom døgnet. Pumpen vi i dag benytter fungerer fint teknisk og den er liten i størrelse, men vi opplever allikevel en del komplikasjoner forbundet med behandlingen. Kilic, A (2015) tar for seg grunnene til at LVAD, til tross for gode resultater, ikke er enda mer brukt: uhensiktsmessig utstyr slik som kort varighet av batterier, perkutan drivledning som går ut fra kroppen og kan være i veien og gi grobunn for infeksjoner, utfordrende teknikk, livsstilen må modifiseres og gir et behov for hyppige medisinske konsultasjoner og oppfølging. Alt dette kan potensielt redusere livskvaliteten til pasientene. Håpet er at fremtidig teknikk og økt kunnskap kan bedre noe av dette, og det skal jeg gå dypere inn i videre i denne oppgaven Organisering, ledelse og ressursbruk i helsevesenet og rundt LVAD implantasjon Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har det overordnete ansvaret for alle sykehus i Norge. Staten eier de offentlige sykehusene og de er organisert i fire regionale helseforetak. Kjerneoppgavene til sykehusene er spesialisert pasientbehandling, forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende og driften er styrt etter oppdragsdokumenter, lover, forskrifter og rundskriv for sykehus (regjeringen.no). Oppdraget som årlig gis til sykehusene fra HOD skal utføres innefor de ressursene som blir stilt til rådighet i oppdragsdokumentet og som avsettes på det årlige statsbudsjettet.

25 Et hvert sykehus kan organiseres slik det er mest hensiktsmessig, men kravet om faglig forsvarlig virksomhet skal ivaretas for den enkelte pasient. Og det skal være en ansvarlig leder på hvert nivå. En avdeling styres økonomisk ut fra et satt budsjett og det totale antall ansatte ut fra budsjetterte årsverk. Dette er hovedressursene som driver en sykehusavdeling. «Ressurs er en kilde til forsyninger som kan anvendes til å skape goder eller nytte. For at kilden skal kunne kalles en ressurs må den være tilgjengelig og den må kunne gi preferert nytte. Kilden kan gi forsyning av energi, krefter eller fysisk materiale til en eller flere fysiske prosesser» (Wikipedia, 2018). Ressurser er et svært vidt begrep og kan omfatte både økonomiske, materielle og menneskelige ressurser. Økonomiske ressurser kan for eksempel være arbeidskraft eller budsjetterte årsverk og kapital, mens menneskelige ressurser er enkeltpersoner og ansatte i organisasjonen som utfører menneskelige handlinger basert på for eksempel intellekt, kunnskaper, utdanningsnivå eller mental helsetilstand. På avdelingsnivå i et sykehus vil jeg si at hovedfokus vil være på ressurser i form av tilgjengelig økonomisk budsjett til drift, utstyr og personell, ressurser i form av tilgjengelig areal for å kunne utføre helsetjenesten, ressurser i form av tid helsepesonellet har til rådighet for pasientene og oppgavene og ressurser i form av den erfaringen, utdanningen, kunnskapen og det indre engasjementet og motivasjonen en ansatt har innenfor det området en arbeider. I det norske samfunnet er det begrensede ressurser til helsetjenester til tross for at vi er et av verdens rikeste land. Behovene er større enn de tilgjengelige ressursene, også i Norge, og det er nødvendig at noen prioriterer hvem som skal tilbys hvilke tjenester. Helseøkonomi handler om hvordan en i helsevesenet kan fordele de knappe ressursene på best mulig måte for å møte behovene i samfunnet. Det er ønskelig å få mest mulig ut av de tjenestene som tilbys og det er også ønskelig at godene skal komme flest mulig til gode. Altså ses helseøknomien i et samfunssøkonomisk perspektiv. Nytte-kostnadsanalyser kan være et hjelpemniddel en kan bruke for å se på forholdet nytte versus kostnad eller sagt på en annen måte, ressursbruken av en helsetjeneste i forhold til gevinsten for pasienter og samfunn. Målet er å få høyest mulig nytte ut av kostnaden. Diagnoserelaterte grupper (DRG) er et pasientklassifiseringssystem som danner grunnlaget for innsatsstyrt finansiering (ISF) av helsevesenet, blant annet i Norge. Sykehusopphold eller polikliniske konsultasjoner i somatiske institusjoner klassifiseres og pasienter klassifiseres i medisinsk og ressursmessig tilnærmet homogene grupper. Antall DRG-poeng brukes som et aktivitetsmål og gir en oversikt over aktiviteten ved sykehusene. DRG kan gi både medisinsk 15

26 og økonomisk informasjon. DRG brukes på gruppenivå og hver behandla pasient plasseres i en DRG. Variablene for DRG-klassifisering styres av et dataprogram og er: diagnoser, prosedyrer (operasjoner med mer), kjønn, alder og utskrivningsstatus. DRG brukes ofte som grunnlag for aktivitetsbasert finansiering og det må da være beregnet en kostnadsvekt for hver DRG (helsedirektoratet.no). Et slikt system kan ha innvirkning på hva et sykehus velger å prioritere av ulike behandlinger, da det vil kunne være mer økonomisk lønnssomt å drive med behandling som har høy DRG. DRG koden for 2018 når det gjelder implantasjon av LVAD er DRG-103 «Hjertetransplantasjon og implantasjon av VAD». For 2018 er kostnadsvekten på 47, 226. Med en enhetspris per DRG på kr så blir dette en enhetsrefusjon per prosedyre på kr Behandling med LVAD er en meget kostbar behandling, og refusjonen for behandlingen har økt de siste årene. Det har blitt publisert 3 artikler i Norge av Mishra et al fra 2010 til 2017 rundt LVAD og kostnader. Den første (Mishra et al, 2010) gikk ut på å se på og sammenligne totale sykehusutgifter og senere refusjoner knyttet opp mot å implementere et nytt program med tredjegenerasjonspumpe LVAD i Norge. Det ble konkludert med at det var en signifikant forskjell mellom de reelle sykehuskostnadene og DRG refusjonen for LVAD i Norge. Den gang var LVAD implantasjon klassifisert i samme DRG som hjertetransplantasjon til tross for at kostnadene var mye høyere. Denne studien, som første i sitt slag, så på totale pasientkostnader knyttet til LVAD både før implantasjon, under implantasjon og tidlig postoperativt samt ett år etter implantasjon. På denne tiden var LVAD i Norge et helt nytt program og sett på som innovasjon, noe som også medførte høyere kostnader på grunn av læringskurve, opplæring av nytt utstyr, høyere forbruk av personell etc. Den andre norske studien (Mishra et al, 2012) tok for seg totale sykehuskostnader per pasient og sammenlignet bruk av to ulike LVAD pumper (Ventrassist og HeartWare). Her ble konklusjonen at de totale kostnadene falt signifikant i takt med at antallet pasienter steg. Da denne studien ble gjennomført var det heller ingen egen DRG kode for LVAD implantasjon, mens gjennomsnittlige kostnader per pasient lå på omkring 2 millioner kroner. Kostnadsanalysene viste at de totale kostnadene sank med 30% ved overgang til den nye pumpen (HeartWare) til tross for at selve pumpen kostet mer enn den forrige (Ventrassist). Dette kan ha hatt en sammenheng med at det var et lavere antall pasienter, mindre erfaring og større bruk av personell i oppstarten med den første pumpen. Etter hvert som antallet pasienter steg, og det samtidig ble byttet til en annen pumpe, så hadde erfaringen blitt bedre og dette førte til bedre logistikk, bedre seleksjon av pasienter og bedre ivaretakelse av pasienter. Og dermed også 16

27 lavere kostnader. Den siste og nyeste norske studien knyttet til LVAD og økonomi (Mishra et al, 2017) så på overlevelsesgrad og kostnader i helsevesenet ved hjertetransplantasjon, med eller uten ECMO og/eller LVAD i forkant. Det ble her konkludert med at det er meget gode resultater på overlevelse (korttids- og langtidsoverlevelse) både når det gjelder de som transplanteres med og uten mekanisk støtte i forkant. Men ved bruk av LVAD i forkant så firedobles kostnadene. Bruk av LVAD øker imidlertid overlevelse hos de pasientene som er så syke at de ikke vil overleve frem til sin HTX uten mekanisk støtte. Og LVAD implantasjon hos disse hadde en suksessrate (overlevelse) på 80%. Det har foreløpig i Norge ikke blitt publisert noe omkring kostnader knyttet til LVAD som destinasjonsbehandling (varig bruk), og det har heller ikke blitt sett på behandling med LVAD sammenlignet med optimal medisinsk behandling. Lauvrak et al (2013) trekker i sin oversiktsartikkel frem 2 studier fra Nederland og USA som fant at kostnader forbundet med LVAD som varig behandling er over grensen for det som vanligvis blir oppfattet som kostnadseffektivt. Artikkelen de nevner fra USA indikerer at LVAD som varig behandling gir bedre overlevelse og livskvalitet sammenlignet med optimal medisinsk behandling, men at behandlingen er svært kostbar. Det antydes også at det er liten sannsynlighet for at bruk av LVAD vil bli kostnadseffektivt, med mindre kostnadene på pumpene og innsettingen av dem synker og/eller den kliniske effekten og nytteverdien ved bruk øker (Lavrak et al, 2013, s.54). 17

28 3 METODE «Metoden er redskapet vårt i møte med noe vi vil undersøke. Metoden hjelper oss til å samle inn data, det vil si den informasjonen vi trenger til undersøkelsen vår» (Dalland, 2007, s.81). I dette kapittelet vil jeg belyse og begrunne mitt valg av litteraturstudie og bruk av spørreskjema og hvordan disse metodene bidrar med å besvare problemstillingen jeg har valgt. Jeg vil også gjøre rede for hvordan søkeprosessen ble gjennomført, hvordan kildene ble vurdert og analysert underveis og hvordan spørreskjema ble utarbeidet. 3.1 Litteraturstudie I følge Aveyard (2014) er en litteraturgjennomgang en omfattende studie og tolkning av litteratur som tar for seg et spesifikt emne eller en søken for svar på et spesifikt spørsmål. Bettany-Saltikov (2012) sier at en systematisk litteraturgjennomgang skiller seg fra en tradisjonell eller narrativ litteraturgjennomgang ved at den er en oppsummering av forskningslitteratur og er gjennomført på en måte som skal identifisere, velge ut, vurdere og kategorisere alle forskningsbevis av høy kvalitet som er relevante for å besvare forskningsspørsmålet. Videre beskriver Bettany-Saltikov (2012) den narrative litteraturgjennomgangen til å gi mer frihet til forskeren, som står relativt fri til å fortelle det forskeren vil fortelle. En narrativ gjennomgang gir en mer bred oversikt over et emne enn en systematisk oversikt, følger gjerne ikke de strenge kriteriene som en systematisk oversikt har og kildene som inkluderes kan være tilfeldige eller forutinntatte (s.8). Men forfatteren presiserer samtidig at en narrativ gjennomgang også kan være verdifull da den ofte er utført av en ekspert og gir en oppsummering på et spesifikt tema eller område. Men det er viktig å være bevisst at en slik oversikt ikke alltid inkluderer all tilgjengelig litteratur på området og at den narrative forsker kan være påvirket av sine utvalgte teorier, behov og overbevisninger (Bettany-Saltikov, 2012, s.9). Aveyard (2014) sier at en litteraturgjennomgang kan utføres for å belyse nye sider eller få ny innsikt i et forskningsspørsmål. Dette gjøres da ved å gjennomgå eksisterende litteratur uten å måtte finne bevis for en ny studie. Men en slik gjennomgang kan også avdekke at det er for lite tilgjengelig litteratur for å besvare spørsmålet og dermed konkludere med at det er behov for nye studier. Da jeg bestemte meg for min problemstilling så visste jeg ikke helt klart hvilken av disse to alternativene jeg ville ende på, men hovedmålet var uansett å kunne belyse nye sider og få ny innsikt i forhold til mitt valgte tema. I følge 18

29 Aveyard (2014) så skal en litteraturgjennomgang, på lik linje med en systematisk oversikt, gjennomføres på en meget detaljert, systematisk og logisk måte. Det skal være sammenfallende med det som benyttes i en systematisk gjennomgang, som for eksempel oppsummeringer i Cochrane (Aveyard s.15). Følgende punkter må være tilstede: - Et forskningsspørsmål som er omtalt i introduksjonen - Et metodekapittel som omfatter søkestrategi, metode for kildevurdering og analyse av litteraturen - Presentasjon av resultatene inkludert kritisk vurdering av de inkluderte studiene - Diskusjon/drøfting av resultatene og anbefalinger for praksis Om du ikke lager en systematisk oppsummering, så bør en systematisk tilnærming benyttes (Aveyard (2014), s.16). Hun sier videre at målet med en litteraturstudie er å få ny innsikt om et tema ved å gjennomgå litteraturen på en systematisk måte. «Forskeren som gjennomfører en litteraturstudie beveger seg fra det som er kjent (et individuelt forskningsarbeid eller annen dokumentasjon) til det som er ukjent (kombinering av resultatene fra ulike dokumenter for å nå ny innsikt om et tema)» (Aveyard, 2014, s.16). I denne oppgaven vil jeg bruke den tradisjonelle eller narrative litteraturgjennomgangen mer enn den systematiske, eller en blanding av begge. Dette gir meg muligheten til å få en bredere forståelse og oversikt over temaet mitt og jeg kan bruke mer av min egen ekspertise og erfaring på feltet. Men jeg vil allikevel benytte prinsippene for en systematisk gjennomgang så langt dette lar seg gjøre i form av en god planlegging av søkeprosessen, bruk av noen inklusjons- og eksklusjonskriterier og sjekklister som hjelp for å sjekke kvaliteten på utvalgte kilder. Aveyard (2014) understreker verdien av at et individuelt forskningsarbeid kan bli større om den ses i sammenheng med annen litteratur innenfor samme emne. Derfor mener hun at litteraturgjennomganger ses på som økende viktige spesielt i helsevesenet og at metoden for å gjennomføre dette har blitt en viktig forskningsmetode i seg selv. En annen grunn til at de er viktige er at de søker å oppsummere den tilgjengelige litteraturen på et gitt emne. En litteraturstudie summerer opp, analyserer og gir en oversikt slik at leseren slipper å søke og lese igjennom hver enkelt artikkel/rapport som er inkludert i oppsummeringen. Dette tenker jeg er en god styrke ved å bruke litteraturstudie som metode. For helsepersonell er det i dag så store mengder med tilgjengelig litteratur på ethvert emne at det er nesten umulig å finne alt på egenhånd. Med dette som bakgrunn så håper jeg at min oppsummering her vil 19