Nytt fra fagfeltet finner dere til en hver tid på:

Transkript

1 Nytt fra fagfeltet finner dere til en hver tid på: Ellen Bjerkeset, spesialsykepleier, KLB Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

2 Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

4 Fagutvikling Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

6 Kartlegging av pårørendes behov som omsorgsgivere CSNAT et godt verktøy For pårørende som støtter et familiemedlem/venn mot slutten av livet Gir pårørende mulighet til uttrykk for egne behov En anledning til samtale m/helsepersonell ikke en forpliktelse Lettere strukturering av samtalen og plan videre Tidlig kartlegging/informasjon virker forebyggende

7 Implementering av CSNAT- pårørendes omsorgsbyrde - kartlegging og støtte Workshop med forskningsgruppen i Cambridge i februar 2019 om strukturert bruk av verktøyet med landets KLB er Mål: Forenkling av søknad om lisens for bruk i kommunene Undervisning for å sikre riktig bruk av verktøyet KLB tar kontakt med regionens palliative sentre om hvordan implementering kan skje også ut i kommunene Les om CSNAT på KLBs hjemmesider og den internasjonale CSNATsiden

12 Digital opplæringspakke for helsefagarbeider og annet helsepersonell i kommunehelsetjenesten USHT ansvarlig for at opplæringspakken implementeres Ressurssykepleienettverkene bidrar til spredning av opplæringspakken mentorer Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

13 Forskning Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

15 Integration of Oncology and Palliative Care: A Lancet Oncology Commission Stein Kaasa, Jon Håvard Loge, Tit Albreht, Eduardo Bruera, Augusto Caraceni, Andrés Cervantes, Irene J Higginson, Karin Jordan, Per Sjøgren, Patrick Stone, Camilla Zimmermann, Tonje Lundeby - on part of the authors of the Lancet Oncology Commission Full integration infers transition from a dualistic perspective - the tumor or the host - to a perspective combing the two. Standardised Care Pathways: Is used to ensure that clinical implementation of best oncology and palliative and supportive care is organised with the right people, at the right time, in the right place Level 1 evidence: Integration has impact on improved symptom control, quality of life, family satisfaction, decreased anxiety and depression, place of care and prolonged survival Clinical implications of integration: Improve competence in palliative and supportive care practice Actively involve the patient by using Shared Decision Making Assess and use Patient Reported Outcome Measures (PROMs) routinely Treat symptoms and improve functioning based on PROMs Destigmatise death and dying Public health implications of integration: Resource allocation and priority-settings are needed Professional cultures need to be assessed and adapted to patient-centered needs Must be anchored by management and policy makers at all levels of health care Earmarked research fundings are needed Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst Contact us: prc@ous-hf.no stein.kaasa@medisin.uio.no

16 Hjernemetastaseprosjektet Kohorte: inkludere alle pas. som får påvist hjernemetastase Følges i videre sykdomsforløp og PROMS (symptomer, livskvalitet) OUS, Sykehuset Sørlandet og Telemark Status: Inkludert 390 pas Intervjuer pasienter og pårørende Hvordan de opplever å leve med sykdommen Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

17 Mål for PALLiON Å integrere onkologi og palliasjon på en systematisk måte At studien skal bidra til å Bedre kvalitet av kreftbehandling for pasienter i siste del av livet Bedre pårørendestøtte Endre klinisk praksis Regional kompetansetjeneste for lindrende behandling (KLB), Helse Sør-øst 17

18 Kreftavdelinger i alle helseregioner deltar, totalt 12 sykehus Cluster-randomisert studie 6 sykehus i kontroll-armen, dvs business as usual 6 sykehus i intervensjons-armen Målgruppe: Palliative kreftpasienter med forventet levetid < 12 mnd og som skal starte siste linje kjemoterapi Intervensjon der onkologi og palliasjon skal integreres Intervensjonen består av opplæringsprogram for onkologer/palliativ medisinere implementering av et standardisert pasienttilpasset forløp systematisk elektronisk symptomkartlegging (EIR/ESAS) Status: 420 pasienter og pårørende inkludert (inklusjon ut 2019) Regional kompetansetjeneste for lindrende behandling (KLB), Helse Sør-øst 18

20 Nasjonalt Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

21 Handlingsprogrammet oppdateres i Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

22 NOU 2017:16 På liv og død Palliasjon til alvorlig syke og døende Stortingsmelding Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

23 Paradigmeskifte fra kreft til andre diagnoser og integrasjon i hele sykdomsforløpet Fortsatt mye kreft Kroniske sykdommer KOLS, hjertesykdom, nevrologiske lidelser etc. Gamle/demente Barn Fra sen palliativ fase integrasjon i hele sykdomsforløpet Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

25 Pakkeforløpet «kreftpasienter hjem» Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

26 Nasjonal kreftstrategi Gir anbefalinger om: Palliasjon gjennom hele behandlingsforløpet Lindrende behandling bør skje så langt som mulig skje i og nær hjemmet Et tilbud til pårørende både før og etter død Anbefalingene må ses i sammenheng med regjeringens oppfølging av tiltak foreslått i NOU 2017:16 Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

27 Palliasjon til barn OsloMet: Videreutdanning i barnepalliasjon Tverrfaglig fra høsten 2019 Deltid, 30 studiepoeng OUS første sykehus med barnepalliativt team Skal bistå hele OUS med barn og ungdom med behov for palliativ oppfølging På sykehus og hjemme Skal være rådgivende for alle sykehusene i Helseregion Sør-Øst Medio april: Barnelege i 60%, 2 sykepleiere i 50%, barneanestesilege, psykolog og sosionom i 20% Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

28 Barn som pårørende Endret lovtekst i 2018 og 2019 Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

29 Endring fra Helsepersonelloven 10 a. Helsepersonells plikt til å bidra til å ivareta mindreårige barn som er pårørende til foreldre eller søsken Helsepersonell skal bidra til å ivareta det behovet for informasjon og nødvendig oppfølging som mindreårige barn kan ha som følge av at barnets forelder eller søsken er pasient med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade( ) Helsepersonelloven 10 b. Helsepersonells plikt til å bidra til å ivareta mindreårige barn som er etterlatte etter foreldre eller søsken. ( ) Ikrafttredelse 1. januar 2018 Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

30 Endring fra Utvidet rett ved reiser for barn som er pårørende eller etterlatte: Pasientreiseforskriften 19 Mindreårige barn har rett til å få dekket utgifter ved reise til helsepersonell som skal ivareta barnets behov for informasjon og nødvendig oppfølging etter helsepersonelloven 10 a. eller 10 b. Reisen dekkes etter samme regler som for pasienter. Ikrafttredelse Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

31 Dødsårsaksregisteret for 2017 Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

32 Trendene for kreftdødsfall følger trendene for alle dødsfall samlet Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

33 1 av 4 kreftdødsfall i Vest-Agder skjedde hjemme 24% 7% Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

35 Landskonferansen i palliasjon Oslo Plaza september 2020 Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

36 Følg oss på Facebook for flere nyheter!

37 Ønsker dere to fine dager Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling (KLB), Helse Sør-Øst

38 Lindrende behandling i livets sluttfase - Nasjonale faglige råd - Hvordan implementere rådene på eget arbeidssted? C-nivåkurs for sykepleiere, Thorbjørnrud hotell Sjur Bjørnar Hanssen, Regional kompetansetjeneste for lindrende behandling, OUS

39 Innhold i denne delen Hva er faglige råd i livets sluttfase? Hvorfor faglige råd i livets sluttfase Mål og målgrupper Prosess med å lage de faglige rådene Pasienten i livets siste fase Innholdet i de faglige rådene Implementering av de faglige rådene Erfaring med å ta i bruk faglige råd, Oppegård kommune Summegruppe og diskusjon

40 Hvorfor faglige råd i livets sluttfase? Variasjon i praksis: Klagesaker og medieoppslag knyttet til utfordringer i livets sluttfase Vanskelige vurderinger for helsepersonell, SINTEF, 2016 Variasjon i kompetanse Fagrapport om lindrende behandling, Helsedirektoratet, 2015: Behov for en retningslinje i lindrende behandling i livets sluttfase uavhengig i diagnose Senter for omsorgsforskning: «Det er behov for faglige råd fra sentrale myndigheter for å løfte fram hva som er god standard for omsorg mot livets slutt i samsvar med evidensbasert kunnskap» NOU-palliasjon 2017:16: Etterlyser diagnoseuavhengig retningslinje som omfatter tidlig palliasjon og palliasjon i livets sluttfase

41 Rådene gjelder i livets sluttfase Siste uker, dager og timer Pasienter over 18 år Uavhengig av diagnose Involvering av og støtte til pårørende Kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten

42 Mål for disse faglige rådene De faglige rådene skal bistå ansatte i helse- og omsorgstjenestene i å ivareta kommunikasjon og pasientmedvirkning gjenkjenne når pasienten nærmer seg livets slutt gjøre vurderinger innen ernæring og væskebehandling gi omsorg og lindrende behandling som er forsvarlig og kunnskapsbasert Rådene skal bidra til mindre faglig variasjon i tjenestene.

43 Pasienten i livets siste fase Mange av pasientenes plager er like uavhengig av diagnose Dødsprosessen ved forskjellige lidelser kan ha ulik varighet Kjennskap til det naturlige sykdomsforløpet er en forutsetning for å anvende disse rådene Pasientene skal ikke utsettes for plagsom eller nytteløs behandling Lindre pasientens plager, øke pasientens velvære og å unngå ytterligere plager

44 Tanja Alme, Norsk sykepleierforbund, Sula kommune Arbeidsgruppens sammensetning Kari-Ann Baarlid, Nasjonalforeningen for folkehelsen, Oslo Janicke Bjercke, DNL, Norsk forening for palliativ medisin, Oslo Guttorm Eidslott, Norsk Palliativ Forening, Hamar Bente Ervik, Kompetansesenter for lindrende behandling, Tromsø, Helse Nord RHF Pål Friis, Sørlandet sykehus HF, Kristiansand, Helse Sør-Øst RHF Tora Garbo, Norsk psykologforening, Bergen Hilde Beate Gudim, Skui legesenter, Bærum Aart Huurnink, Boganes sykehjem, Stavanger kommune Stein Husebø, Verdighetsenteret, Bergen Grethe Skorpen Iversen, Kompetansesenter i lindrande behandling, Bergen, Helse Vest RHF Erik T. Løhre, Kompetansesenter for lindrende behandling, Trondheim, Helse Midt RHF Morten Magelssen, Senter for medisinsk etikk, UIO, Oslo Karen Riddervold, Fransiskushjelpen, Oslo Astrid Rønsen, Hospiceforum Norge, Oslo

45 Prosess og metode Bredt sammensatt arbeidsgruppe Kartlegging av hva som finnes av faglige råd og veiledningsmateriell på feltet Kunnskapsoppsummeringer, guidelines Care of dying adults in the last days of life, NICE Utforme faglige råd som er tilpasset norske forhold Arbeidsgruppen har hatt arbeidsmøter med dialog og diskusjon med mål om konsensus. Tilpasset andre «normerende produkter» 26 råd under fire tema

46 Temaene og anbefaling -struktur alliasjon/nasjonale-faglige-radfor-lindrende-behandling-ilivets-sluttfase

47 klikk Ny layout fra klikk alliasjon/nasjonale-faglige-radfor-lindrende-behandling-ilivets-sluttfase

48 Oppbygging og publisering 26 råd med: Anbefaling Praktisk: informasjon om hvordan man kan møte aktuelle situasjoner. Lenker til kompetansemiljøer for verktøy eller som kan gi en utdyping eller lenker til publikasjoner og lovverk Begrunnelse: kunnskapsgrunnlag, lovverk og vurderinger Referanser Publisert på helsedirektoratet.no

49 De fire områdene som belyses: Kommunikasjon og samvalg Erkjennelse av at livet går mot slutten og at døden nærmer seg Mat og drikke når døden er nært forestående Symptomlindrende behandling i livets sluttfase

50 Oppsummering Rådene gjelder i livets sluttfase; siste uker, dager og timer De nasjonale faglige rådene består av fire hovedtema og 26 råd De skal bidra til at pasienten får god omsorg og behandling samt at pårørende ivaretas mindre variasjon i tjenestene Kommunene og helseforetak er ansvarlig for at de faglige rådene implementeres

51 Her finner du de faglige rådene Helsedirektoratet.no Søk: faglige råd livets sluttfase Direkte lenke:

52 Implementering på egen arbeidsplass Implementering av normerende dokumenter Hensikten er å spre kompetanse Jobber systematisk med å bedre kvalitet og utvikling i feltet Formalisert og forankret i ledelsen, men bottom up Engasjerte fagpersoner som ser verdien av fagutviklingen Arbeider på tvers av siloer

53 Erfaring med å ta i bruk faglige råd, Oppegård kommune Kreftkoordinatorene: Nina Reitan og Mona Lyngdal

54 Summegruppe Hvordan er de faglige rådene implementert/tatt i bruk i din institusjon, på din arbeidsplass? Eventuelt hvordan tenker du at de kan bidra til at de blir tatt i bruk når du er tilbake på jobb?

55 Kontaktperson Sjur B. Hanssen Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling E-post: sbh@ous-hf.no

56 Nasjonale faglige råd for lindrende behandling I livets sluttfase Kreftkoordinator Mona Lyngdal og Nina Reitan

57 Hvor fant vi

58 Hva gjør vi i Oppegård kommune? «Hva er viktig for deg?» Tiltaksplan «Livets siste dager» Forhåndssamtaler Informasjonshefter til pårørende Utarbeidet prosedyre for ivaretakelse av barn som pårørende Etterlattemappe

59 Hva gjør vi i Oppegård Kommune? Etablering av tre lindrende senger på Greverud sykehjem Læringsnettverk i palliasjon Undervisning hver 14. dag i ett år. Åpent for hele pleie og omsorg Lindringens ABC (oppstart høsten 2017)

60 Kompetansehevende tiltak

61 Symptomlindring Fokus på hjemmedød Innkjøp av CADDsmertpumpe 2013 Medikamentskrin 2017 ESAS og Morbid2

62 Bruk av Nasjonale faglige råd i videre Implementering av forhåndssamtaler i alle sykehjem og i hjemmetjenesten Standard for palliasjon i Nordre Follo Palliativ plan arbeid

63 Takk for oss

64 Bivirkninger av immunterapi Hege Aker Isaksen Kurs i lindrende behandling for sykepleiere 6/5-19

65 Agenda Immunterapi Bivirkninger Kasuistikker Informasjon pasienter Fremtiden

66

67 Immunsystemet/Immuntarapi Immunforsvaret benyttes til bekjempelse av kreft. Immunterapi aktiverer T-cellene i immunsystemet. Slår av den naturlige bremsen på T-cellene i immunsystemet. Immunforsvaret er i stand til å gjenkjenne kreftceller. Vi kan derfor utnytte kreftspesifikke immunceller i behandlingen.

68 Ulike sjekkpunkthemmere Ipilimumab (Yervoy ) Nivolumab (Opdivo ), Pembrolizumab (Keytruda ), Atezolizumab (Tecentriq ), Avelumab (Bavencio ).

69 Ipilimumab (Yervoy ) I kombinasjons med Nivolumab hver 3 uke. Nivolumab gis først. Nivolumab (Opdivo ), 240 mg hver 2 uke 30 min Pembrolizumab (Keytruda ), 200 mg hver 3 uke 30 min Atezolizumab (Tecentriq ), 1200 mg hver 3 uke 30 min første kur 60 min. Avelumab (Bavencio ), 10 mg/kg hver 2 uke 60 min

70 Immunrelaterte bivirkninger En annen bivirkningsprofil enn cytostatika Tolereres ofte godt Bivirkningene kan komme sent og etter behandling slutt Behandling av bivirkninger er svært avgjørende for videre behandling

71

72 CTCAE

73 Behandling Behandling utfra alvorlighetsgrad. Milde bivirkninger trenger ofte ingen behandling, eventuelt symptomatisk behandling. Moderate eller alvorlige bivirkninger behandles med stopp i behandling av immunterapi og kortikosteroider. Alvorlige til livstruende bivirkninger behandles med kortikosteroider og seponering av immunterapi. Infliximab (Remicade), CellCept kan brukes ved behandlingsresistente bivirkninger.

74

75 ImmunTox.dk

76 Infusjonsreaksjoner Sjeldent Smerter, frysninger, kortpustethet, kløe, utslett, høyt blodtrykk, Behandling: Paracet, redusere infusjonshastighet, pre medisinering før neste behandling.

77 Pneumonitt

78 Pneumonitt Er pasienten ukomfortabel? Har pasienten vanskeligheter med å gå i trapp? Virker pasienten tungpusten? Har pasienten merket forandringer med pusten? Har pasienten fatigue eller hvesende pust? Pulsoksymetri? Har pasienten tidligere autoimmune tilstander i lungene, eller respiratoriske lidelser (KOLS, astma, hjertesvikt )?

79 Pneumonitt gradering Grad 1: Asymptomatisk: kun kliniske eller diagnostiske observasjoner. Grad 2: Symptomatisk, begrensende med tanke på ADL, redusert SaO2 ved aktivitet. Grad 3: Tydelige symptomer, redusert evne til ADL, redusert SaO2 i hvile. Grad 4: Livstruende respirasjons problematikk.

80 Håndtering av pneumonitt Grad 1: Vurdere å fortsette immunterapi, monitorer med radiologi, vurdere symptomer ved hver visitt. Grad 2: Tilbakehold immunterapi (evt. seponer), behandle med kortkosteroider, vurder antibiotika til infeksjon er utelukket. Grad 3-4: Seponere immunterapi, vurdere sykehusinnleggelse, vurdere bruk av antibiotika til infeksjon er utelukket, vurdere bruk av immunsuppressiva

81 Håndtering av pneumonitt Vurder andre årsaker, som infeksjon, emboli, lungemetastaser og lungesykdom. Tidlig intervensjon Mål SaO2 før oppstart behandling og ved hvert besøk

82 Hypofysitt

83 Hypofysitt Har pasienten fatigue? Er pasienten tiltaksløs? Ser pasienten syk ut? Er pasienten ukomfortabel? Rapporterer pasienten; hodepine, svimmelhet, kvalme/oppkast, synsforstyrrelser Lave verdier av hormoner produsert i hypofysen: ACTH, TSH, FSH, LH), MR caput (hoven hypofyse).

84 Hypofysitt gradering: Grad 1: Asymptomatisk, milde symptomer. Kliniske eller diagnostiske observasjoner (hodepine, fatigue) Grad 2: Moderate symptomer, noen begrensninger i ADL. Grad 3: Alvorlige eller medisinske signifikante symptomer, begrensninger i ADL, (sepsis, ufrivillige bevegelser). Grad 4: Rask intervensjon er nødvendig (sepsis, ufrivillige bevegelser).

85 Håndtering av hypofysitt: Ved symptomatisk hypofysitt skal immunterapi tilbakeholdes. Administrere kortikosteroider. Vurdere tilskudd av hormoner som er affisert Vurdere henvisning til endokrinolog. ACTH, TSH, FSH, LH kontrolleres før oppstart og ved hver infusjon.

86 Hypertyreose/hypotyreose

87 Hypertyreose/hypotyreose Virker pasienten uvel? Humør? Vektforandringer. Forandringer i hårtekstur eller tykkelse. Hud? Er pasienten kald eller varm? Er pasienten fatigued? Forandringer i appetitt? Forstoppet/diaré

88 Hypertyreose og Hypotyreose Primær hypotyreoidisme: Høy TSH og lav FT4 Sekundær hypotyreoidisme på grunn av hypofysitt: Lav TSH og lav FT4. Hypertyreodisme: Lav TSH og høy FT4

89 Håndtering av hyperthyreose/hypotyreose Opplæring av pasient hypotyreose er som regel ikke reversibelt. Opplæring med nye medisiner. Samarbeid med endokrinolog.

90 Kolitt/Diare

91 Kolitt/Diare: Virker pasienten svak? Har pasienten gått ned i vekt? Er pasienten dehydrert? Kvalitet og kvantitet på avføring- hard, bløt, diarè, mørk, blodig, antall tømminger. Feber? Magesmerter, kramper? Fatigue? Kvalme/ oppkast?

92 Diare og kolitt Økt mengde luft/oppblåst? Redusert appetitt Unormale blodprøver- hematologi, CRP, Prokalsitonin, CMV Avføringsprøver Infeksjon versus immunrelatert bivirkning

93 Kolitt graderinger Grad 1: Økt frekvens, mindre enn 4 tømminger per døgn, over normal. Grad 2: Økt frekvens, 4-6 tømminger per døgn, over normal, magesmerter, blod i avføring. Grad 3: Økt frekvens, mer enn 7 tømminger per døgn, over normal, inkontinens, begrensende med tanke på ADL, magesmerter, blod i avføring. Grad 4: Livstruende, perforasjon av tarm, blødning, iscemi, toksisk megacolon.

94 Behandling: Grad 1: Kostholdsmodifikasjoner Grad 2: Avføringsprøve, utsette immunterapi, loperamide, evt kortikosteroider (etter 5-7 dager), behandlingsresistens- seponere immunterapi, kosthold. Grad 3-4: Seponer/avvent immunterapi, kosthold, sykehusinnleggelse, kortikosteroider, konferer med gastrolege, forsiktighet med smertestillende/antidiarè medikasjon, OBS: perforasjon.

95 Dermatologiske bivirkninger

96 Dermatologiske bivirkninger: Hud kløe Vitiligo Fotosensitivitet Hånd-fot hud reaksjon Tørr hud Rødme Utslett

97 Dermatologiske bivirkninger - Er pasienten ukomfortabel? - Har pasienten utslett? - Klør? - Hudforandringer? - Oral påvirkninger? - Har symptomene forverret seg? - Begrenser symptomene ADL?

98 Utslett: Grad 1: Utslett på mindre enn 10 % av kroppen Grad 2: Utslett på % av kroppen Grad 3: Utslett på mer enn 30% av kroppen. Begrenset ADL. Hud avskalling som dekker mindre enn 10 % av kroppen Grad 4: Papler og pustler som dekker kroppen

99 /Articles/Rule-of-nines-calculator.php

100 Kløe Grad 1: Mild eller lokalisert hudkløe Grad 2: Intens eller utbredt hudforandringer pga kløe ( periodevis) Grad 3: Intens eller utbredt, konstant, begrensende med tanke på ADL eller søvn

101 Håndtering av hudbivirkninger Unngå såpe, evt såpe uten parfyme. Fuktighetskrem solbeskyttelse. Obs! Risikopasienter, atopiskeksem, psoriasis

102 Behandling Grad 1: Fortsette immunterapi, antihistaminer, steroidkremer, kalde omslag, unngå varme dusjer/bad. Grad 2: IPI tilbakeholdes, antihistaminer og kortikosteroider, vurdere hudlege, hudpleie som ovenfor. Grad 3-4: Nivo/Pembro tilbakeholdes, IPI sep. grad 3, Nivo/Pembro sep. grad 4, innlegges for IV kortikosterodibehandling, hudlege, hudpleie som ovenfor.

103 Fatigue Tretthet Glemsomhet Muskelsvekkelse Dårlig konsentrasjon

104 Andre bivirkninger: Pankreatitt: magesmerter, forhøyet lipase, amylase Hematologiske bivirkninger: trombocyttopeni, nøytropeni Øye (Uveitt, konjunktivitt): smerter, tørrhet, uskarpt syn Hepatitt: Trøtthet, smerter høyre side av mage, gulsott, forhøyning av transaminaser, total bilirubin

105 Immunrelatert nefritt: minsket urinmengde, slapphet, kvalme, redusert matlyst Immunrelaterte nevrologiske bivirkninger: Meningitt, myelitt, encefalopati Kardiotoksisitet: Myokarditt Diabetes mellitus type 1: Tørste, hyperglykemi Binyrebarksvikt: dehydrering, hypertensjon, elektrolyttforstyrrelser.

106 Eldre pasienter Ingen forskjell på bivirkninger til pasienter over 65 Overlevelse har ingen betydning i alder IPI og PD-1/PDL1 er trygt å gi til pasienter i alle aldere Forsiktig med å gi IPI eller IPI/nivo til pasienter over 80 i forhold til co-morbilitet. Friedman CF, Wolchok JD. J Geriatric oncol.2017

107 Oppfølging av pasienter Undervisning av pasienter - Hvem skal de ringe? - Hvorfor? - Når? Kjenne til algoritmene for bivirkningene

108 Oppsummering For de fleste pasienter vil en oppleve høy livskvalitet gjennom behandlingen Bivirkninger kan forekomme mnd etter avsluttet behandling God informasjon og tett kontakt med pasienten Det er avgjørende for utfallet å komme tidlig i gang med behandling

109 Tidlig integrasjon av palliasjon hva, hvordan - hovedpunkter fra en Lancet Oncology Commission nogo attått Jon Håvard Loge, OUS/UiO

110 2år 30 forfattere 66 sider

111 Disposisjon Hva er integrasjon Hva vet vi om effektene av integrasjon Lancet Oncology Commission hovedelementer Om patient-centred care Om tidlig (early) integrasjon Noen anbefalinger Eksempel: PALLiON-studien Hva mangler i Lancet Oncology Commission?

112 NRK 11/03/2019

113 Hva er integrasjon «Et rop» når verden synes fragmentert Integrere å gjøre hel (Store Norske Leksikon) Samfunns- & allmennmedisin på 1980-tallet Hyper-spesialisering av medisinen tok til WHO-rapport 1996 I onkologi 2004 integrasjon onkologi/palliasjon JL Malin editorial JCO; «Bridging the divide integrating cancer-directed therapy and palliative care» Langtkommet brystkreft på slutten av livet (Gagnon JCO, 2004) Mer tilgang til palliasjon enn integrasjon?

114 Hva er integrated care : «The organization and management of health services, so that people get the care they need when they need it, in ways that are user-friendly, achieve the desired results and promote value for money» WHO 2008 Integrasjon brukt mangetydig - Fra pasientnivå til høyeste makronivå - Også på samhandling primær- og spesialisthelsetjeneste - Betydelig variasjon i form og innhold - Omdiskutert - Brukt om mange ulike helsetilbud også i LICs

115 Siloer hindrer horisontal bevegelse

116 Grader av integrasjon Linkage arbeider i parallell Coordination arbeider i henhold til en plan Standardisert pasientforløp med definerte oppgaver Full integration Siloer opphevet Multidisiplinære team Må forstås som kontinuerlig ikke et enten eller Adapted from panel 1, Kaasa S, Loge JH, Aapro M, et al. Integration of oncology and palliative care: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncol 2018; published online Oct 19

117 Integrasjon onkologi palliasjon. Evidens (1) Improved symptom control Improved patients QoL Reduced futile chemotherapy last days of life Improved survival rate Temel, Gav gjennomslag for palliasjon i ASCO Bakitas Temel Zimmermann 2014 Vanbutsele 2018 Basch 2018

118 Integrasjon onkologi palliasjon. Evidens (2) Satisfaction with care patients are more satisfied with the health care delivered Family satisfaction and family QOL is improved Place of care place of death - more patients are at home Jordhøy 2000 Ringdal 2002 Zimmermann 2014

119 Hva vet vi ikke integrasjon eller palliasjon? Ingen enighet om hva tidlig er Fleste studier: palliasjon = add-on (Linakge) Varierende innhold i det palliative tilbudet Hva skal integreres med hva? På hvilken måte? Det samme på tvers av helsevesen? Hva slags helsepersonell skal levere hvilken palliasjon Hvordan best samhandle over siloene Optimalt endepunkt i forskning Varierer mellom studiene

120 Innhold Commission - hovedelementer

121 Hovedbudskap i Lancet Oncology Commision Optimal care = Knowledge and skills from 2 paradigms The tumor-directed approach The host-directed approach Palliative Care is more than end of life care Palliative and supportive care similar or identical? - Both are patient centered care - History & when in trajectory

122 Et faghistorisk utgangspunkt de siste 40 år De to paradigmene = 2 ulike kulturer Onkologi fra «main-stream medicine» Palliasjon oppstod utenfor medisinen Til dels i opposisjon til medisinsk praksis Fokus på pasienten og dennes nærmeste Tverrfaglig tilnærming

123 Sentrale palliative elementer i onkologi Symptom assessment and management Psychosocial assessment and management Spiritual and cultural assessment and management Communication and shared decision-making

124 Sentrale «palliative elementer» i onkologi (2) Advance care planning Coordination and continuity of care Appropriate palliative care and hospice referral Carer support End-of-life care

125 Innhold i Commission (1) Palliative care and oncology care development over past four decades Policy challenges and frameworks Societal challenges Prognostication

126 Innhold i Commission (2) Patient centeredness content, method, and clinical implications Models of palliative care integration The role of education: challenges and recommendations Research Summary and call for action

127 Integrasjon som kontinuerlig aktivitet

128 Panel 15: Three levels of palliative care Basic (Level A; undergraduate and postgraduate) Advanced (Level B; postgraduate) Specialist (Level C; postgraduate) Adapted from panel 15, Kaasa S, Loge JH, Aapro M, et al. Integration of oncology and palliative care: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncol 2018; published online Oct 19

129 Patient centeredness en sentral plass Patient Centeredness definisjon: «Care that is respectful of, and responsive to, individual patient preferences, needs and values, and ensuring that patient values guide all clinical decisions» Institute of Medicine (US) 2001

130 Panel 7: Main elements of patient-centred care Respect for patient s values Coordination and integration of care Information, communication and education Physical comfort Emotional support Involvement of family and friends En vid definisjon Adapted from panel 7, Kaasa S, Loge JH, Aapro M, et al. Integration of oncology and palliative care: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncol 2018; published online Oct 19

131 Patient-Centred Care Palliative care Supportive Care Psycho Oncology Nutrition Exercise Rehabili -tation Social support Exi. care Communication skills

132 Metoder for å fremme pasientperspektivet Shared decision making (SDM) - Advance care planning (ACP) Systematic assessment of the patient perspective - Pasientrapporterte utfallsmål (PROMS) Caregiver involvement Home care Communication skills

133 Noen anbefalinger

134 Standardiserte pasientforløp En metode for å planlegge Rett kompetanse på rett sted til rett tid Et veikart for pasientene Palliasjon tilstede etter plan ( time based planning ) Versus needs-based da skjer ofte lite PALLiON-studien bruker denne metodikken Også anbefalt i NOU 2017:16 På liv og død

135 Standardiserte pasientforløp Standardiserte pasientforløp: Are used to ensure that clinical implementation of best oncology and palliative-supportive care is organised with the right people, at the right time, in the right place. Forløpene standardiseres Ikke pasientene Møte med helsevesen ofte møte med tilfeldigheter

136 Panel 6: Prognostication recommendations Prognostic communication about life expectancy should occur early in the disease trajectory Develop new prognostic tools to predict survival, symptom control and maintenance of functions Adapted from panel 6, Kaasa S, Loge JH, Aapro M, et al. Integration of oncology and palliative care: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncol 2018; published online Oct 19

137 Panel 14: Models of integration recommendations Establish integrated specialised palliative care or oncology services Establish multidisciplinary community teams for early integration Embed basic early palliative care into oncology programmes by making palliative care a mandatory part of oncology training Adapted from panel 14 Kaasa S, Loge JH, Aapro M, et al. Integration of oncology and palliative care: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncol 2018; published online Oct 19

138 Panel 17: The role of education recommendations Ensure palliative medicine is accredited as a speciality or subspecialty in all countries Ensure mandatory teaching of palliative care subjects in medical, radiation, clinical and surgical oncology specialisation programmes Develop international teaching programmes Encourage continuous education of multidisciplinary teams in early integration Adapted from panel 17, Kaasa S, Loge JH, Aapro M, et al. Integration of oncology and palliative care: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncol 2018; published online Oct 19

139 Integrasjon møter en rekke barrierer På mange nivåer Vi er profesjonsorganisert i siloer Profesjonene har makt og definerer kulturer When different approaches from two cultures are to be blended in cancer care programmes, one needs to understand the differences and shared values, and plan the implementation according to a multicultural reality. The antagonisms held by the two maintain status-quo (i.e., we vs them) is, in our view, a substantial barrier to integration.

140 Integrasjon i praksis et eksempel

141 Eksempel PALLiON; 12 norske sykehus: Pallion er: Et akronym - Palliative Care Integrated in Oncology En kompleks intervensjon - Fler komponenter samvirker - synergier En klynge-randomisert studie - Sykehus = enhetene Et forbedringsprogram i forskningsdesign - Integrerer onkologi og palliasjon

142 PALLiON hvordan integrere 3 komponenter i samspill 1. Pasienttilpassede forløp (Integrated Care Pathways) 2. Eir elektronisk symptomkartlegging 3. Opplæringspakke for onkologer & «palliatører» - 1 og 3 utviklet fra scratch 660 pasienter

143 Pasienttilpassede forløp - ryggraden

144

145 I forløpene: Eir før konsultasjon resultat til legen Eir for pasienter - Pasienten svarer på en ipad - ipaden må være koblet til Internett Eir for helsepersonell - En oppsummering av pasientens svar - Overføres via Internett til PC

146 Opplæringsprogrammet: 4 filmer er skjelettet

147 Innhold opplæringsprogrammet Forelesninger - standardiserte E-læring - 4 filmer = utgangspunkt. Følger forløpene - Demonstrerer ferdigheter - Muliggjør modell-læring Trening på ferdigheter minirollespill basert på filmene - Smågrupper (2,5t x2) - + Individuell tilbakemelding («coaching») Designet av eksperter: - Arnstein Finset, Erik Wist, Nina Aass m.fl.

148 Lancet Oncology Commission hva mangler?

149 Hva er innholdet i tidlig integrert palliasjon? Pasientene har andre behov ESAS og symptomlindring mindre sentralt? Eks. bruk av opioider må kanskje endres Opprettholde funksjoner viktigere? På pasientens premisser Modell Kreft fra akutt til kronisk sykdom Leve med blir sentralt Rehabilitering Ekspertise utenfor kreft/palliasjonsfeltet Onkologiens forbannelse=tumoren

150 Integrated oncology pall care = chronic care? Cancer recognised as a chronic disease WHO Not within oncology? Also includes survivors No pts under life-prolonging treatment increases US: pts. met. breast cancer (Mariotto, Canc. Epi. Biomarkers Prev, 2017) Pts. have multiple needs as in other chronic illnesses Acute disease model unfit Still dominating model New models also for professional conduct (Lesser, JAMA, 2012) Exacerbation not relapse? The medical culture - ready for change?

151 Onkologi + palliasjon = «Chronic care»? (Tinetti, AmJ Med, 2004) Disease-Oriented Model Clinical decision making is focused primarily on the diagnosis, prevention, and treatment of individual diseases Discrete pathology is believed to cause disease; psychological, social, cultural, environmental and other factors are secondary factors Symptoms and impairments are best addressed by diagnosing and treating causative disease(s) Survival is the usual primary focus of disease prevention and treatment Integrated, individually tailored Model Clinical decision making is focused primarily on the priorities and preferences of individual patients Health conditions are believed to result from the complex interplay of genetic, environmental, psychological, social, and other factors Symptoms and impairments are the primary foci of treatment even if they cannot be ascribed to a discrete disease Survival is one of several competing goals.

152 Chronic care vs patient-centred care In common A wish to change a response to a need to change Understanding the illness and the person the need to find common ground tailor care to patient preferences, values, readiness, and experience Differences PC based upon ideology or theories of illness and human relationships and behaviour norms not evidence PC has focused individual provider-patient encounters Chronic care model focuses systems Chronic care: multidisciplinary teams & pts. self-care EH Wagner, 2005

153 Lesverdige kommentarer av flinke folk

154 Laget film om prosjektet

155 Takk for invitasjonen og oppmerksomheten!

156 Ivaretakelse av familieperspektivet Sissel Harlo Sosionom med spesialkompetanse i familieterapi og systemisk praksis

157 Den neste timen Familietilnærming i palliasjon Kartlegge, forebygge og forberede Familiesamtalen Tverrfaglig samarbeid

158 Familiebasert tilnærming En familiebasert tilnærming forutsetter en forståelse av at hele familien påvirkes av pasientens situasjon, og at pasientens situasjon også påvirkes av hvordan familien har det (David Kissane) Oxford textbook of palliative medicine

159 Moderne palliasjon vektlegger ivaretakelse av familien/pårørende, og familie-medlemmer inkluderes i mange samtaler både av oppgaveorientert og emosjonell karakter (Helsedirektoratet 2015)

160 Studier peker på at de negative konsekvensene ved å bistå pasienten i den siste tiden kan forebygges med at de pårørende får god informasjon om sykdom og prognose, hjelp til å ivareta pleieoppgaver, støtte til egenomsorg og en følelse av å kunne bevare mest mulig håp og kontroll under forløpet (2015 Neergaard M.A, Larsen Henrik )

161 Pårørende står i fare for å oppleve langvarige, negative konsekvenser for egen helse hvis de blir inkludert i sykdomsforløpet på en måte som de opplever som grenseoverskridende, eller uhensiktsmessig og hvis de opplever mangel på støtte, informasjon eller kommunikasjon EAPC White Paper on improving support for family carers in palliative care

162 Å invitere inn og gå i takt Hvem er betydningsfulle for pasienten? Hvordan berøres de i de ulike faser av sykdommen? Hvilke egenskaper, støtte og forutsetninger har de til å møte tap og endringer som kommer? Fange opp familiene som er ekstra sårbare for tap, lege en plan for oppfølging av den enkelte familie

163 Hvordan blir familieperspektivet ivaretatt der du jobber? Hva gjør dere?

164 Kartlegge pasientens nettverk og betydningsfulle relasjoner

165 Systematisk tilnærming Kartlegge og journalføre Kartlegge pasientens nærmeste pårørende Kartlegge og journalføre om pasienten har barn/søsken under 18 år Kartlegge familiens situasjon og deres behov for støtte Kartlegge betydningsfulle relasjoner, ressurser og nettverk

166 Kartlegge familiens forståelse av situasjonen Hva tenker de selv om situasjonen de er i? Hva er viktig for dem i tiden som kommer? Er det noe de er særlig bekymret for?

167 Ta utgangspunkt i familiens forståelse av situasjonen The family, not just the patient, deals with and attemts to understand the meaning of cancer, and it is the meaning of cancer to the family that sets the context whithin which dynamic prosesses occur (Lewis 1990)

168 Tapets sosiale/relasjonelle betydning Hvilke ressurser har familien til å møte de tap og endringer som følger (fysiske, åndelige, psykiske og sosiale) Strukturelle endringer i familien før og etter dødsfall Hvordan ser fundamentet ut?

169 Faktorer som er av betydning for mestring - Familiens erfaring ved tidligere påkjenninger - Kommunikasjonsmønster i familien - Åpenhet: Felles beskrivelser av familiens delte opplevelse - Taushet: Den enkeltes beskrivelse flere versjoner deles ikke - Er pårørende deltakende, observerende eller fraværende

170

171 Det var veldig skremmende og vanskelig. Mamma fikk jo beskjed om at hun ikke ville overleve det, men vi visste ikke. Overfor oss var hun veldig bestemt på at hun skulle overleve, og hun kjempet så lenge hun klarte

172 - Det var nok godt ment, men jeg skulle ønske at hun hadde vært åpen om hvor alvorlig det var. Det hadde gitt oss mulighet til å bearbeide det lettere, og få sagt de viktige tingene før det ble for sent. Å få en slags avslutning. Det hadde kanskje også vært lettere for henne, slik at hun ikke bar alt alene

173 Det var helt unaturlig for meg å ta initiativ til å snakke om det med noen profesjonelle, eller familien for den saks skyld. Jeg hadde jo venner jeg kunne ha snakket med, men jeg ville ikke være til bry, sier hun og legger til:

174 Kanskje var det noe av det mamma følte på. Jeg synes det var vanskelig at det ikke ble snakket om. Jeg følte meg veldig alene i det hele, selv om jeg ikke var det. Jeg lot ingen komme helt inn på meg, og det angrer jeg på. For jeg var ikke alene, og jeg hadde ikke vært til bry. Det er så viktig å snakke om, og det finnes alltid noen å snakke med.

175 Systematisk tilnærming

176 Familiesamtalen - Familiesamtalen - en forutsetning for familiebasert paliative care (David Kissane)

177 Mål og prinsipper for familiesamtalen (Kissane) Åpen kommunikasjon og mulighet til å dele medisinsk informasjon som er relevant Identifisere bekymringer og tema som familien er opptatt av Observere familiens mønster for dialog og samarbeid

178 Finne løsninger for hvordan praktiske oppgaver kan gjennomføres Oppmuntre familien til å ta imot støtte fra omgivelsene Bekrefte familiens styrker som en helhet Bekrefte at familien er i en vanskelig situasjon og samtidig vise optimisme for deres evne til å takle det de står i

179 Viktige punkter for gjennomføring av familiesamtaler (Kissane): Planlegging og forberedelser av familiesamtalen hvem bør inviteres? Informere familien om hensikt og mål for samtalen Undersøke hvordan det enkelte familiemedlem har forstått pasientens sykdom og prognose Undersøke om det er enighet om hva som er mål for behandling

180 Identifisere familiens bekymringer knyttet til håndtering av pasientens symptomer og behov for støtte Få klarhet i hva familien forventer i tiden fremover. Identifisere familiens styrker og bekrefte deres innsats og gjensidige støtte til hverandre Avslutt familiesamtalen med oppsummering av behov for støtte og plan for videre oppfølging

181 Eksempel Eva

182 Eva: Individuell plan med utgangspunkt i familiesamtalene Hva er viktig for dere? Hva kan være til hjelp? Hvordan tenker dere at vi kan bidra? Informasjonssamtale med lege Nettverksmøte med kommunen Ny familiesamtale og IP

183 Retningslinje «familiesamtale» Palliativ enhet ved Sykehuset i Telemark (2014) Gjelder alle pasienter som innlegges på enheten. Hensikten er å gjennomføre en strukturert samtale med pasient og pårørende. Målet er å ha en åpen dialog med vekt på felles informasjon, forståelse av situasjonen og å legge til rette for et best mulig tilbud under og etter utskrivning fra enheten.

184 Retningslinje «familiesamtale» Palliativ enhet ved Sykehuset i Telemark (2014) Deltakere: Pasienten og de pårørende pasienten ønsker skal delta i samtalen informeres om dato og tidspunkt for samtalen, så snart det er bestemt. Fra enheten deltar lege og sykepleier. Eventuelt andre yrkesgrupper fra tverrfaglig team. Tid: Samtalen gjennomføres i løpet av innleggelsen. Varighet inntil 1 time

185 Retningslinje «familiesamtale» Palliativ enhet ved Sykehuset i Telemark (2014) Innhold 1. Presentasjon 2. Informasjon om situasjonen/sykdommen 3. Hva er viktig for pasient og pårørende nå 4. Hva bekymrer pasient og pårørende mest 5. Kartlegge nettverk (familie, venner, hjemmesykepleie etc.)

186 Innhold forts. 6. Informasjon om tilbudet planer for oppholdet organisering av tjenestetilbudet individuell plan barn som pårørende (brosjyre Mor eller far er alvorlig syk, Kreftforeningen, enhetens brosjyre om Barn som pårørende) pleiepenger (informasjonsark om Pleiepenger) videre oppfølging

187

188 Systematisk samarbeid med pårørende (CSNAT)

189 The Carer Support Needs Assessment Tool (CSNAT ) er en evidensbasert tilnærming for samarbeid med pårørende som støtter et familiemedlem/ en venn hjemme mot slutten av livet. CSNAT er aktuelt å bruke i samarbeid med pårørende som har en omsorgsrolle i form av pleieoppgaver, tilsyn eller emosjonell støtte i hjemmet.

190 CSNAT, Fremgangsmåte på 5 trinn 1. Informasjon til pasient og pårørende 2. Pårørende vurderer sine behov (skjema) 3. Kartleggingssamtale 4. Felles tiltaksplan 5. Avtale for ny gjennomgang

191

192 Trinn 3, Kartleggingssamtale med pårørende Hva er viktigst for deg nå? Hvilke støtte har du allerede tilgang til (familie, venner, andre tiltak) Støtte den pårørende trenger hjelp til å få iverksatt (henvisning til andre faggrupper, bydel, kommune, andre)

193 Familietilnærming noen verktøy Familiesamtale Nettverkskart Genogram Nettverksmøte som metode Familieråd Familieterapi

194 Familieterapi og familievernet som ressurs situasjoner som utfordrer samspillet i familien hjelp til foreldresamarbeid mellom ekspartnere konflikter mellom ulike kulturer tilbud til foreldre og barn ved fysisk eller psykisk vold i familien sykdom og tap ( )

195 Familievernet som ressurs Anna, Even og Birk 3 år Siv, Torstein og Thea 10 år

196 Familievernkontor (bufdir.no)

197 Anbefalt litteratur

198 Oxford Textbook of Palliative Medicine Edited by Nathan Cherny, Edited by Marie Fallon, Edited by Stein Kaasa, Edited by Russell K. Portenoy, Edited by David C. Currow Nordisk Lærebok i Palliasjon Stein Kaasa, Jon Håvard Loge Oslo: Gyldendal 2016, 3. utgave Palliativ Medicin, -En lærebog Neergaard, Mette Asbjørn, Larsen, Henrik København: Munksgaard, 2015

199

200 Informasjon om CSNAT via KLB sine nettsider:

201 Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten (Helsedirektoratet)

202 Omsorgstretthet Å ta vare på seg selv som hjelper Hege Sandanger, Enhet for sorgstøtte, Akershus universitetssykehus HF

203 Arbeidets art Personlig forhold Arbeidsforhold

204 Arbeidsglede Å la seg berøre og bevege av mennesker er forutsetningen for ekte arbeidsglede. Å tillate seg å nyte samværet med pasientene er antagelig noe av det beste vi kan gi dem. Godt samarbeid og god kontakt med pasienten gir tilfredshet og glede i arbeidet. Bang, 2003

205

206 coping strategies and job stress could be important focus in intervention programs that aim to reduce or prevent burnout in help-seeking physicians.

207 The study confirmed the specific contribution of control and challenged hardy personality dimensions as the explanation of burnout.

208 Preventive interventions to reduce burnout for nurses should be considered, as well as programs for preventing or handling conflicts at work.

209 It is less common, however, for people to recognize that a child s death can also be traumatic for the health care professionals who care for the child.»

210 Omsorgstretthet Som en følge av tiltakende reaksjoner når en gang på gang blir utsatt for andres smerte eller hører om grusomheter. Dårlig selvbilde, økt selvkritikk, svekket evne til selvtrøst og selvempati, økt kynisme mot andre. Alvorlige tilfeller; nummen, fremmedgjort for seg selv, distanse til andre. (Berge, 2005)

211 Empati kan fungere som en brobygger, slik at andres følelser overføres til oss og «lander i oss» der vi er spesielt mottakelige eller ikke er oppmerksomme nok.

212 TO MOTOVERFØRINGSTENDENSER Tilbaketrekking; bagatellisere, intellektualisere, uberørt Overidentifisering; full av følelser, overtar bekymring, ønsker å redde

213 «Å forstå smerte betyr ikke nødvendigvis å føle den.» Berge, 2005

214 Hvordan kan vi oppdage oss selv? Den tøffe føler skam. Den varme blir opprevet når hun er sint. Den optimistiske frykter å kjenne på håpløshet hos klienten.

215

216 TOLERANSEVINDUET

217 Tankene kan ofte lede oss bort fra kroppens og følelsenes klokskap. Ved å lytte til kroppen kan vi få bedre veiledning enn det hodet alene er i stand til å gi oss.

218 TIPS TIL SJEKKPUNKTER FOR Å FINNE UT AV HVORDAN DU HAR DET Dine nærmeste klager over at du ikke er tilstede De du jobber sammen med formidler at du virker sliten Det du liker å gjøre blir et krav mer enn en glede Hverdagen har gråtoner som dekker over livsglede og farger

219 HVA KAN DU SELV GJØRE? TANKER OG FØLELSER ADFERD Kroppsbevissthet Å forstå andres smerte er ikke det samme som å føle den Støttetanker det kan bli bedre, det verste er over osv Se for seg betydningen av det en gjør på lang sikt, håpe på bedring Å tenke at det du gjør er godt nok Fokus på hva en får til Egenterapi kan ha stor betydning Sørge for variert arbeidsdag Struktur og planlegging Pause Fysisk aktiv og/eller avspenning Å ha det gøy, le Hvile, tenke Ta vare på egne grenser. Ikke alltid være tilgjengelig Begrense graden av eksponering (Berge, 2005; Rothschild & Rand 2006)

220 HVA KJENNETEGNER HØY LIVSKVALITET OG HVERDAGSLYKKE? Opptatt av andre mennesker Engasjement og interesse for noe Tilstede i livet og hverdagens øyeblikk Mer fokus på hva som er godt, enn hva som er best

221 Du må øve!

222 Bang, S. (2003). Rørt, rammet og rystet. Oslo: Gyldendal Akademisk. Berge, T. (2005). Sekundær traumatisering, vikarierende traumatisering og omsorgstretthet. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, (42), Rothschild, B. & Rand, M.L. (2006). Help for the helper: The Psychophysiology of Compassion Fatigue and Vicarious Trauma. New York: Norton Professional Books. Røkholt, E.G., Bugge, K.E., Sandvik, O. & Sandanger, H. (2018). Sorg. Fagbokforlaget.