Belastede familier og individualiserte løsninger?

Transkript

1 Belastede familier og individualiserte løsninger? Om familieperspektivet posisjon i tverrfaglig spesialisert rusbehandling Anne Schanche Selbekk Rådgiver/PhD-kandidat KoRus Vest Stavanger ved Rogaland A-senter, KORFOR og Universitetet i Stavanger Parallellseminar Barnet og Rusen Sandefjord,

2 Utgangspunkt Er selv ansatt ved en institusjon som har en lang tradisjon for familieterapi og familieorientert praksis.. Samarbeid med KORFOR om forskning på familieorienterte behandlingstilbud Kartlegging i 2008 av familieorientert behandling i Helse Vest Nysgjerrighet i forhold til bredden av tilnærminger og ved spriket mellom teori og praksis PhD-prosjekt: Konstruksjoner av problemer og løsninger i familieorientert rusbehandling 3 rusbehandlingsinstitusjoner 10 familiecase der mer enn en person har vært involvert

3 Berørte familier. Barn, søsken, partnere, foreldre, voksne barn og nettverk og familierelasjoner er berørt og belastet av rus- og avhengighetsproblematikk (f.eks Barnard 2007; Lindgaard 2002, 2006, 2008, 2012, Orford 2005; Mowatt Haugland 2003) Gjensidig relasjon mellom par og familieproblemer og somatiske og psykiske problemer herunder misbruks/avhengighetsproblematikk (Lindgaard 2012, Rodriguez 2014) Partner er minst like belastet som den drikkende, somatisk og psykisk. Konsekvenser for deltakelse i arbeidsliv. Partner er den blant pårørende som er mest belastet, fulgt av voksne barn, foreldre, tidligere partner, søsken, venner, kolleger (Lindgaard 2012) Amerikanske studier viser at pårørende har en bruksrate på helsetjenester som er fire ganger større enn i allmennbefolkningen (Lindgaard 2012)

4 Forskning viser at familieorientert rusbehandling har god effekt Familieorientert behandling er ofte mer effektiv enn individuell behandling. I forhold til rusrelaterte effektmål men også i forhold til mål om bedre familiefungering og mål om at familiemedlemmer skal få hjelp i forhold til egne behov (Copello et. al 2005, 2006; Finney, Wilbourne & Moos 2007, Lindgaard 2006, 2012, O Farrell & Fals-Stewart 2003, 2006) regnes nå blant de mest effektive behandlingstilnærmingene til både ungdom og voksne med rusproblemer (Rowe 2012)

5 Hvordan implementere denne kunnskapen i praksis? Hvorfor vi skal drive familieorientert rusbehandling er allerede grundig og solid påvist, og ikke lenger i fokus i forskningsfeltet. Det man nå sentrerer forskningen omkring er hvordan (Helle Lindgaard 2012, s. 32)

6 Hva skal vi gjennom i dag? 1. Om forståelser av avhengighet og forståelser av familie 2. Om hvordan rusbehandlingsinstitusjoner tenker familier i rusbehandling, og hva som styrer deres praksis

7 1. Hvordan forstår vi familien i rusbehandling? Selbekk, A. S., Sagvaag, H., & Fauske, H. (2014) Addiction, families and treatment: A critical realist search for theories that can improve practice. Addiction Research & Theory, 0(0), 1-9.

8 Kartlegging 2008: Dette er noe vi faktisk driver med, men behov for klargjøring Når denne gjennomgangen utføres, fremkommer det at vi faktisk i stor grad utøver familiearbeid. Det gjenstår å finne frem til en metodisk beskrivelse av vår tilnærming og et tiltak for registrering av familietilbudet Familieterapifeltet er så ullent at det er vanskelig å forske på det. Kanskje når vi fikk satt oss ned og tydeliggjort målene ville det vært lettere å ha noen kvalitetsindikatorer

9 Kan avledes til tre hovedtyper av tilnærminger.. 1. Spørsmålet passer ikke, vi driver ikke familiebehandling 2. Vi driver ikke familiebehandling, vi gir råd og veiledning til pårørende 3. Systematiske forsøk på å bistå hele familiesystemet med endring

10 Hvilken type tenkning ligger bak? Den sosialøkologiske modell Stress-mestringsmodellen Men først en liten omvei.

11 Og til grunn for denne tenkningen ligger det også en forståelse av hva avhengighet er

12 Avhengighet som et fenomen med mange lag. Kulturelt Sosialt Psykososialt Psykologisk Biologisk/medisinsk Fysisk Necessary laminated system Roy Bhaskar kritisk realisme

13 Ulike mekanismer i sving i forhold til lagene av virkelighet. Nevrobiologiske mekanismer.. Psykologiske mekanismer.. Mikro-sosiologiske mekanismer. Makro-sosiologiske mekanismer..

14 Teorier om avhengighet vektlegger mekanismer i ulike lag av virkelighet. Theories of addiction are the starting point from where institutions perform their services (Koski-Jännes 2004: 51f) Et interessant spørsmål. Hvilke mekanismer er det som blir vektlagt i vår behandling og tjenesteutvikling i forhold til avhengighet?

15 Er de sosiale mekanismene marginalisert? Flere forskere mener at teorier om avhengighet som fokuserer på fenomenet som relasjonelt eller sosialt har for lite gjennomslagskraft i måten vi forholder oss til avhengighet på. The view that addiction resides solely within the individual continues to foster significant limitations across addiction theorizing, research and treatment. Conceptualizations of addiction stubbornly remain housed in the individual as an illness or disease (Graham 2008:121) The conventional wisdom depicts addiction, most fundamentally, as an individual problem (Alexander 2008:1)

16 Konsekvenser for vektleggingen av familieorienterte tilnærminger i rusbehandling og tjenesteutvikling? Berørte familiemedlemmer er misforstått og ignorert, og det er veldig lite hjelp tilgjengelig for dem (Copello et.al 2002) Arbeid med familier står langt nede på listen over prioriterte oppgaver i institusjonene (ibid) the commonly held notion among service providers that family members are adjuncts and are not central to addiction treatment services. Models of alcohol and drug problems need to place the role of the social environment as central and as important as that played by individual factors. (Copello et.al 2002)

17 En sosialøkologisk teori om avhengighet: Peter Adams Fragmented intimacy. Addiction in a Social World by Peter J. Adams (2008) Et sosialøkologisk perspektiv på avhengighet Avhengighet forstått som en sosial hendelse Avhengighet involverer en intensivering av relasjonen til substanser/prosesser på beskostning av andre relasjoner i livet

18 Ulike paradigmer? Det partikulære paradigmet peoples-as-particles Individet som det sentrale omdreiningspunkt for å forstå avhengighetsprosesser Selvet som en selvstendig enhet med egenskaper, karakteristikker og potensialer Medisinsk og psykologisk tenkning Det sosiale paradigmet peoples-in-relationship Relasjoner som det sentrale omdreiningspunkt i forståelsen av avhengighetsprosesser Avhengighet som en sosial hendelse, som innebærer en avhengighetsrelasjon til en substans eller en prosess Intensivering av avhengighetsrelasjonen får konsekvenser for andre relasjoner i det sosiale systemet

19 Overgang til et mer sosialt språk? A word like recovery is liable to trigger nonsocial understandings that cut across intended social descriptions of change; it implies disease processes at the level of the individual or single organism (Adams 2008:9) Reversion (tilbakevending) Reintegration (reintegrering) Addictive relationship (avhengighetsrelasjon) Person in an addictive relationship (person i en avhengighetsrelasjon) istedenfor Relapse (tilbakefall) Recovery (tilfriskning) Addiction (avhengighet) Addict (avhengig) Addictive substance/process = the object of an addictive relationship Addictive system = the immediate set of relationships surrounding an addictive relationship

20 Jeg er mine relasjoner Alle relasjoner i et system er direkte eller indirekte knyttet til hverandre Endringer i en del av systemet har konsekvenser for andre deler av systemet. Systemet tilpasser seg ASP=Addictive Substance/Process

21 Endringer i systemet

22 Reintegrering To måter å gjenopprette intimitet i sosiale systemer dominert av et avhengighetsforhold: 1. Gjenopprette eksisterende relasjoner 2. Skape nye relasjoner Involverer et skifte fra ensidig asymmetrisk intimitet til et mangfold av symmetriske relasjoner

23 Endring innenfor en partikulær forståelse Opp til den som ruser seg å avgjøre om de vil endre atferd eller ikke, opp til berørte familiemedlemmer å ta valg for sine egne liv Årsakene til problemene ligger i individet = folk er selv ansvarlig for endring Behandlingstilbudet kan forsterke dette bildet gjennom møter med en-til-en. Endring = det som er mulig å få til i hodet og kroppen til den enkelte person

24 Endring innenfor en sosial forståelse Endring = i systemet og relasjonene, der endringer et sted i systemet vil føre til endringer i andre deler av systemet

25 Sosial-økologiske intervensjoner Utforske potensialet i det sosiale, i sosiale nettverk for å påvirke avhengighetsrelasjonene Det ultimate: bottom-up -initiativer, frivillighetsnettverk, famileklubber basert på social-empowerment -tenkning og selv-hjelps prinsipper I BEHANDLINGSSETTINGEN Fokusere på teamkultur og berede grunnen for å inkorporere et sosialt perspektiv Maksimere den første kontakten, etablere en forventning om å inkludere relasjoner. F.eks gjennom serviceerklæring som sier at man bare vil se pasienten hvis de tar med seg noen til timen enten familiemedlemmer eller andre i nettverket Legge vekt på sikkerhetsplaner Gjøre behandlingsfasilitetene familievennlige Sosial kartlegging med nære relasjoner til stede Lage reintegrasjonsplaner for det sosiale systemet, basert på en vurdering av styrke og kapasitet. Og der målene er forhandlet frem av alle involverte og har en tidsplan. Fasilitere møter der ekspertisen ligger i det sosiale miljøet. Delta i møter med ulike personer fra det avhengige systemet: par, familie, lokalsamfunn, frivillighetsnettverk, individuelt (Adams 2008, Kap 12 og 13)

26 KINA Trust New Zealand En nasjonal stiftelse etablert i 2002 av helsearbeidere som var opptatt av mangelen på tjenester for familier og barn på rus/avhengighetsfeltet Family Inclusive Practice (FIP) Whãnau

27 Kritikk av familiepatologitenkning i rusfeltet Familiepatologi og medavhengighetsbegrepet Perspektiver med vekt på familie eller familiemedlemmers patologi, dysfunksjon eller mangler. Kritiseres for å snakke om familiemedlemmer på usympatiske måter, antyder at familiemedlemmene er en del av avhengighetsproblemet Systemiske familiebegreper The family systems view is an important one for us to consider because it represent a sophisticated, modern attempt to understand the relationship between family members and their drinking or drug-taking relatives. But its assumptions are totally different from those of the stress-strain-copingsupport perspective, and in number of guises and particulars it resembles the family pathology-model Kritikk Profesjonell tenkning på dette feltet har vært dominert av patologiserende modeller. Orford foreslår istedenfor et perspektiv som fokuserer på at familiemedlemmer er vanlige mennesker som prøver å håndtere svært vanskelig og stressende livsbetingelser (Orford 2005)

28 Stress-Strain-Coping-Support (SSCS)

29 Til grunn for SSCS-modellen ligger følgende premisser Rus- og avhengighetsproblemer innebærer høyt stressnivå for personen med problemene og for de rundt, og kan være ødeleggende for intime relasjoner. Familiemedlemmer som er i en slik situasjon kan risikere belastninger på kort og lang sikt. Det er individer som har rusproblemer og berørte familiemedlemmer står i dette som uskyldige, uforberedt til å mestre situasjonen. Måtene de håndterer situasjonen på beskrives som mestring. Noen mestringstrategier oppleves som mer effektive enn andre, når det gjelder å håndtere stress og unngå belastning, og i forhold til å påvirke rusbruk på en hensiktsmessigmåte. Familiemedlemmer har mulighet til å påvirke, og er ikke uten makt (Orford 2005)

30 Hvilke mestringsstrategier benyttes? standing up to it (fight) støtte/delta putting up with it (freeze) forholde seg passiv becoming independent (fly) - bryte

31 Berørte familiemedlemmer som en subordinated class? (Orford 2013) Mangler en kollektiv stemme uorganisert som gruppe Lever ofte isolert En gruppe som lider under kreftene i avhengigheten

32 Myndiggjøring av en oversett gruppe? From our perspective, the few existing psychosocial interventions which involve affected family members (AFM) suffer from a number of limitations. For a start the majority lack a clear focus on AFMs (Orford et al 2013: 75) SSCS-modellen er en måte å synliggjøre, styrke og myndiggjøre pårørende ved å sette fokus på deres livssituasjon og behov Vekt på agency

33 5-Stegs-modellen Steg 1: Lytte, trygge og utforske bekymringer Steg 2: Gi relevant, konkret og målrettet informasjon Steg 3: Utforsk mestringstrategiene Steg 4: Diskuter mulighetene for sosial støtte Steg 5: Diskuter videre behov We believe the 5-Step Method is almost unique in having as its primary focus the needs of affected family members in their own right. (Copello et al 2010:205)

34 Adams om SSCS Show promising sign in the way they focus on the needs of intimates But their method remain primarily individualistic, falling just short of exploring the potential in a social orientation (Adams 2008:210) The clients are either addicts or significant others, who are treated as individual cases in their own right (Adams 2008:244)

35 Vektlegging av ulike mekanismer Begge modellen er opptatt av å synliggjøre situasjonen til familier og familiemedlemmer i rus og avhengighetsfeltet Ulike teorier om avhengighet ligger i bunn Vektlegger henholdsvis psykologiske mekanismer og sosiale mekanismer Vektlegger henholdsvis aktør og struktur Forholder seg til ulike lag av virkelighet SSCS-model = en modell for berørte familiemedlemmer Sosial-økologisk modell = en modell for berørte relasjoner

36 Essential complexity og konsekvenser for praksis Modellene utfordrer hverandre Gir ulike føringer i forhold til praksis; SSCS som et teoretisk bakteppe for individuelle tilnærminger til pårørende Den sosialøkologiske modellen som et teoretisk bakteppe for relasjonelle og integrerte tilnærminger til par/familie Begge modellene representerer svært viktige bidrag til feltet og bidrar til et økt fokus på relasjonenes betydning for helse Avhengighet som et komplekst fenomen krever behandlingsløsninger som forholder seg til psykologiske og sosiale mekanismer I kombinasjon vil de to modellene balansere fokuset på individer og relasjoner Modellene aktuelle i ulike saker og i ulike faser av et behandlingsforløp

37 Hovedlitteratur: Adams, Peter J. (2008). Fragmented intimacy: addiction in a social world. New York: Springer. Alexander, Bruce K. (2008). The globalisation of addiction: a study in poverty of the spirit. Oxford: Oxford University Press. Barnard, M. (2007). Drug addiction and families. London ; Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. Bhaskar, R., & Danermark, B. (2006). Metatheory, Interdisciplinarity and Disability Research: A Critical Realist Perspective. Scandinavian Journal of Disability Research, 8(4), Copello, A., Templeton, L., & Velleman, R. (2006). Family interventions for drug and alcohol misuse: is there a best practice? Current Opinion in Psychiatry, 19(3). Finney, J. W., Wilbourne, P., & Moos, R. (2007). Psychosocial treatment for substance use disorder. In J. M. P.E Nathan and Gorman (Ed.), A Guide to Treatment that Work (3 d ed.). New York: Oxford. Graham, M et.al. Addiction as a complex social process: An action theoretical perspective. Addiction Research and Theory, 16(2), 2008 Koski-Jännes, Anja. (2004). In Search of a Comprehensive Model of Addiction. In P. Rosenqvist (Ed.), Addiction and life course (Vol. 44). Helsingfors: NAD. Lindgaard, H. (2002). Voksne born fra familier med alkoholproblemer: mestring og motstandsdyktighet. Århus: Center for rusmiddelforskning, Århus Universitet. Lindgaard, H. (2006). Familieorienteret alkoholbehandling: et litteraturstudium af familiebehandlingens effekter. København: Sundhedsstyrelsen, Viden- og dokumentationsenheden.

38 Litteratur forts. Lindgaard, Helle. (2008). Afhængighed og relationer: de pårørendes perspektiv. Aarhus: Center for Rusmiddelforskning. Lindgaard, H. (2012). Familier med alkoholproblemer. Et litteraturstudium af familieorientert alkoholbehandling København: Sundhedsstyrelsen. O'Farrell, T. J., & Fals-Stewart, W. (2003). Alcohol abuse. Journal of Marital and Family Therapy, 29(1), O'Farrell, T. J., & Fals-Stewart, W. (2006). Behavioral couples therapy for alcoholism and drug abuse. New York: The Guilford Press. Orford, Jim et.al. (2005). Coping with alcohol and drug problems. The Experiences of Family Members in Three Contrasting Cultures. London: Routledge. Rodriguez, L. M., Neighbors, C., & Knee, C. R. (2014). Problematic alcohol use and marital distress: An interdependence theory perspective. Addiction Research & Theory, 22(4), Rowe, Cynthia L. (2012) Family therapy for drug abuse: review and updates Journal of Marital and Family Therapy, Vol. 38(1) Selbekk, A. S., Sagvaag, H., & Fauske, H. (2014) Addiction, families and treatment: A critical realist search for theories that can improve practice. Addiction Research & Theory, 0(0), 1-9. Selbekk, A. S., & Duckert, F. (2009). Familieorienterte tiltak innenfor spesialisert rusbehandling i Helse Vest: kartlegging og kunnskapsoppsummering (Vol. 2009/02).