Dokument nr 3:11 ( )

Transkript

1 Riksrevisjonen Dokument nr 3:11 ( ) Riksrevisjonens undersøkelse av Sosial- og helsedepartementets oppfølging av de helsepolitiske forutsetningene for byggingen av nytt Rikshospital

2 50 Dokument nr. 3:

3 Til Stortinget Riksrevisjonen legger med dette fram Dokument nr 3:11 ( ) Riksrevisjonens undersøkelse av Sosial- og helsedepartementets oppfølging av de helsepolitiske forutsetningene for byggingen av nytt Rikshospital. Riksrevisjonen har tidligere også gjennomgått den overordnede organiseringen av prosjektet Nytt Rikshospital, jf Dokument nr 3:10 ( ). Riksrevisjonen, 4. juni For Riksrevisorkollegiet Bjarne Mørk-Eidem Leder

4 52 Dokument nr. 3:

5 INNDELING AV KONSTITUSJONELLE ANTEGNELSER Antegnelsene, som utarbeides departementsvis, deles inn i følgende avsnitt: Til observasjon Til decharge etter omstendighetene Til decharge Til orientering Avsnittet inneholder antegnelser over forhold og disposisjoner som krever nærmere redegjørelse fra forvaltningen. Det omfatter også forhold som Riksrevisjonen ikke anser seg ferdig med, og derfor ønsker å ha til observasjon. Under dette avsnittet tas opp tilfeller hvor det kan herske en viss tvil om forholdet uten videre bør godkjennes. Her tas opp tilfeller som Riksrevisjonen uten betenkeligheter mener å kunne anbefale godkjent. Riksrevisjonen har i stadig større utstrekning tatt med saker til orientering. Dette er i samsvar med de synspunkter som det er gitt uttrykk for i utredningen fra utvalget til å utrede spørsmål vedrørende Stortingets kontroll med forvaltningen. Disse sakene er ikke gjenstand for desisjon. DESISJONSFORMENE Passerer Kan passere Til observasjon Denne formen blir brukt for forhold som Riksrevisjonen finner å kunne anbefale godkjent etter besvarelsen. Denne formen innebærer en kritikk. Styrken av denne framgår av premissene. Til observasjon blir brukt når Riksrevisjonen mener at forholdet ikke er avklart for en endelig desisjon. Således brukes formen i tilfeller hvor saken er under behandling i administrasjonen Riksrevisjonen ønsker å se nærmere på det prinsippspørsmål som er reist framtidig praksis bør has til observasjon Når formen brukes, blir det i premissene i alminnelighet gitt uttrykk for hva det siktes til. Forholdet blir tatt opp på ny i de konstitusjonelle antegnelser bare når det er grunn til å forfølge saken videre eller til å orientere Stortinget om resultatet.

6 Innhold Side 1 Innledning Oppsummering av undersøkelsen Sosial- og helsedepartementets kommentarer Riksrevisjonens bemerkninger Sosial- og helsedepartementets svar Riksrevisjonens uttalelse... 5 Vedlegg 1: Rapport... 7 Vedlegg 2: Brev av 12. og 20. februar 1998 fra Sosial- og helsedepartementet... 26

7 Dokument nr. 3:11 1 Sosial- og helsedepartementet Riksrevisjonens undersøkelse av Sosial- og helsedepartementets oppfølging av de helsepolitiske forutsetningene for byggingen av nytt Rikshospital Til orientering 1 INNLEDNING Byggingen av nytt Rikshospital er et av de største og mest komplekse byggeprosjektene fram mot år 2000 med omfattende helsepolitiske og økonomiske ringvirkninger. Stortinget ga ved behandlingen av St meld nr 38 ( ) Om nytt rikshospital, klarsignal om å begynne planleggingen av prosjektet Nytt Rikshospital (NRH), jf Innst S nr 308 ( ). Det nye sykehuset ble opprinnelig planlagt med mindre kapasitet enn det gamle, og det ble forutsatt at fylkeskommunene i helseregion 2 skulle bygge ut sin kapasitet tilsvarende. Videre ble det lagt til grunn årlige driftsinnsparinger på 320 mill 1988-kroner. Det ble understreket i dokumentene som lå til grunn for utbyggingsvedtaket, at det endelige resultatet bl a var avhengig av en sterk styring og et godt samarbeid mellom de berørte partene. Videre ble det lagt vekt på betydningen av aktiv brukermedvirkning i gjennomføringen av prosjektet, jf St prp nr 87 ( ) Om nytt rikshospital. Bygging og drift. På bakgrunn av dette har Riksrevisjonen i 1997 gjennomført en undersøkelse av de helsepolitiske forutsetningene for prosjektet NRH. Formålet har vært å vurdere om og på hvilken måte Sosial- og helsedepartementet (SHD) har fulgt opp Stortingets vedtak og forutsetninger. Rapporten følger som trykt vedlegg, og den ble ved Riksrevisjonens brev av 13. januar 1998 forelagt Sosial- og helsedepartementet. Departementet har i brev av 12. og 20. februar 1998 avgitt uttalelse til de forholdene som er tatt opp i rapporten. Departementets merknader er nærmere behandlet i pkt 3. Departementets brev følger som trykt vedlegg. Riksrevisjonen gjør også oppmerksom på at både revisjonskriteriene og faktadelen ble forelagt departementet før den endelige rapporten ble utarbeidet. 2 OPPSUMMERING AV UNDERSØKELSEN Riksrevisjonens analyse baserer seg på en omfattende dokumentanalyse av en rekke proposisjoner, stortingsmeldinger og innstillinger fra Stortinget. Fra departementet er det innhentet informasjon om systemer og rutiner vedrørende sykehusplanleggingen i helseregion 2. Det er dessuten innhentet opplysninger gjennom en skriftlig spørreskjemaundersøkelse som er gjennomført i samtlige fylkeskommuner i helseregion 2, dvs Østfold, Akershus, Vestfold, Telemark, Buskerud, Aust-Agder og Vest-Agder. Videre er det avholdt møter med tre pasientorganisasjoner (Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon, Norsk Revmatikerforbund og Norsk Pasientforening). Styring og samordning I Generalplanen for nytt Rikshospital presiseres nødvendigheten av en grundig prosess, sterk styring og godt samarbeid med de berørte partene for å sikre et vellykket sluttresultat, jf St prp nr 87 ( ) Om nytt rikshospital. Bygging og drift, vedlegg 1. På tross av dette har fylkeskommunene i helseregion 2 ikke blitt trukket inn gjennom en formell høringsrunde i forbindelse med utarbeidelsen av Generalplanen. Dette er ikke i samsvar med de prinsippene som regelverksinstruksen (nå utredningsinstruksen) bygger på. Her framgår det at hensikten med høringer er å belyse økonomiske og administrative konsekvenser best mulig, og å sikre at arbeidet skjer innenfor realistiske forutsetninger. Fylkeskommunene i helseregion 2 har selv gitt uttrykk for at deres deltakelse i planleggingen av det nye sykehuset har vært varierende. Flertallet understreker at de har deltatt i prosessen via det regionale helseutvalget, som er et rådgivende organ for fylkeskommunene innen helseregionen i spørsmål som gjelder planlegging, utbygging og organisering av helsetjenesten. Flere av fylkene har opplyst til Riksrevisjonen at SHD har gitt få styringssignaler i forbindelse med sykehusprosjektet. De årlige planskrivene fra departementet til fylkeskommunene har hatt en rent informativ karakter med et noe tilfeldig innhold, og de fylkeskommunale konsekvensene av byggingen av

8 2 Dokument nr. 3: nytt Rikshospital har ikke vært nevnt fra departementet siden planskrivet av I dette planskrivet understrekes det at byggingen av det nye sykehuset forutsetter en utbygging i fylkeskommunene på enkelte felt. I brev av 27. mars 1996 fra helseministeren til sosialkomiteen framgår det at fagmiljøene i helseregion 2 ønsker en mer omfattende bruk av Rikshospitalets tjenester enn opprinnelig forutsatt. Departementet burde på et tidligere tidspunkt i byggeprosessen enn våren 1996, undersøkt om fylkeskommunene hadde økt sin sykehuskapasitet tilstrekkelig. Det vises til at departementet får tilsendt årlige plan- og budsjettdokumenter fra samtlige fylkeskommuner (jf SHDs rundskriv I-26/91). Gjennom departementets rundskriv I-42/93 understrekes behovet for å forsterke samarbeidet på tvers av fylkesgrensene gjennom de regionale helseplanene som skal legges fram for Sosialdepartementet til godkjenning. Riksrevisjonen kan imidlertid ikke se at planene har blitt benyttet til å følge opp den forutsatte kapasitetsøkningen i fylkeskommunene i helseregion 2. Det er ikke etablert administrative rutiner for å godkjenne planene i departementet. Statens helsetilsyn har i sin vurdering av de regionale helseplanene stilt spørsmål ved planenes egnethet som politisk styringsmiddel og -verktøy, jf brev av 2. august 1997 til SHD. Gjeldende sykehuslov inneholder hjemler både for fylkeskommunens ansvar og for statlig styring. I St meld nr 50 ( ) Samarbeid og styring, opplyser departementet at hjemlene for statlig styring av spesialisthelsetjenesten ikke har vært praktisert overhodet, eller ikke praktisert på svært mange år. Departementet synes heller ikke å ha utviklet noe alternativt plansystem for institusjonshelsetjenesten etter at den fylkeskommunale planleggingen etter sykehusloven ble stilt i bero i SHD bruker inntil 1 1 / 2 årsverk på arbeidet med prosjektet NRH. Det kan stilles spørsmål om dette har vært nok til å ivareta kravene til god styring og samordning, gitt størrelsen og kompleksiteten på prosjektet. Det går heller ikke fram av dokumentasjonen at departementet har benyttet de tilgjengelige virkemidlene ved planleggingen og oppfølgingen av de helsepolitiske forutsetningene. Det kan derfor stilles spørsmål om departementet i tilstrekkelig grad har tatt hensyn til behovet for nasjonal styring av det samlede sykehustilbudet innenfor helseregion 2. Driftsinnsparingene I St meld nr 38 ( ) beregnet departementet de årlige driftsinnsparingene ved NRH til å være 320 mill 1988-kroner. Ved Stortingets behandling av denne meldingen og St prp nr 87 ( ) ble det lagt avgjørende vekt på de betydelige innsparingene i de årlige driftsbudsjettene, og det ble understreket at disse var en viktig premiss for Stortingets vedtak. SHD har i perioden fra vedtaket ble fattet og fram til i dag foreslått flere endringer i de opprinnelige forutsetningene, bl a justeringer av driftsrammen. Departementet har ved presentasjonen av endringene benyttet siste års godkjente driftsbudsjett for å beregne den forventede innsparingen på driftsbudsjettet for NRH. Et slikt sammenligningsgrunnlag er etter Riksrevisjonens vurdering verken i overensstemmelse med Stortingets forutsetninger eller egnet til å gi et korrekt bilde av de forventede driftsinnsparingene ved det nye sykehuset. Forventede driftsinnsparinger var en vesentlig faktor for Stortingets beslutning om å bygge et nytt rikshospital. Det framgår av St prp nr 87 ( ) at det knyttet seg betydelig usikkerhet til de opprinnelige kostnadsberegningene. Etter revisjonens vurdering, kan det stilles spørsmål ved departementets opplegg for å håndtere usikkerheten underveis i prosjektet, ettersom det ikke er foretatt nye analyser av de opprinnelig noe usikre beregningene. Brukermedvirkning Undersøkelsen viser at sentrale pasientorganisasjoner ikke er tilfreds med hvordan departementet har tilrettelagt brukermedvirkningen. Dette til tross for at departementet har tillagt brukermedvirkning betydelig vekt, jf St meld nr 41 ( ) Helsepolitikken mot år Nasjonal helseplan og St prp nr 87 ( ). Etter Riksrevisjonens vurdering forutsetter brukermedvirkning at pasientorganisasjonene får tilstrekkelig informasjon og gis mulighet til å vurdere kvaliteten på det sykehustilbudet som etableres. Undersøkelsen kan tyde på at disse ikke har vært tilstrekkelig representert i gjennomføringen av prosjektet til tross for deres representasjon i brukerstyret. Det vises i denne sammenhengen til de uttalelsene som er innhentet fra Norsk Revmatikerforbund, som hevder at intensjonen om aktiv bruker-/pasientmedvirkning ikke er fulgt opp verken av departementet eller av prosjektorganisasjonen for øvrig. Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon har i brev til NRH beklaget at deres kompetanse som brukerorganisasjon ikke har vært trukket tilstrekkelig med i planleggingsprosessen. Organisasjonene har i ulike sammenhenger tatt opp spørsmålet om representasjon i de ulike brukergruppene, uten å få gjennomslag. I disse gruppene er det bare representanter for de ansatte ved NRH og universitetet. I forbindelse med planleggingen og gjennomføringen av prosjektet NRH har sosialkomiteen ved flere anledninger understreket betydningen av at revmatikerne ikke skal få et dårligere tilbud ved det nye Rikshospitalet enn de tidligere hadde ved sine respektive sykehus, jf bl a Innst S nr 308 ( ) og Innst S nr 215 ( ). Det ble bl a understreket at det ikke bør stilles samme krav til kort liggetid for kronikere som for andre pasientgrupper.

9 Dokument nr. 3:11 3 SHD har i møte med Riksrevisjonen opplyst at liggetiden for revmatikere vil bli vesentlig redusert. Departementet hevder imidlertid at dette, som følge av den medisinsk-teknologiske utviklingen, ikke vil få konsekvenser for kvaliteten på behandlingstilbudet. Det understrekes også at denne utviklingen gjør det mulig å redusere liggetiden og overføre pasienter til fylkeskommunale sykehus uten at det får følger for kvaliteten. Dette blir imidlertid imøtegått av Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon som har opplyst til Riksrevisjonen at man stiller seg kritisk til den oppfølgingen fylkeskommunene eventuelt kan tilby i forhold til pasienter med kroniske lidelser. Enkelte grupper krever spesialisert behandling som ikke i tilstrekkelig grad finnes ved sentral- og lokalsykehus. Dette er også Norsk Revmatikerforbunds erfaring når det gjelder revmatiske lidelser. Forbundet hevder at diagnostiseringen og behandlingen av barn og unge med revmatiske lidelser er for dårlig ved region- og sentralsykehusene. De begrunner påstanden med at pasientvolumet ved sentralsykehusene bl a er for lavt til at fylkeskommunene får tilstrekkelig kompetanse. I tillegg understreker Norsk Revmatikerforbund at barnerevmatologisk avdeling ved NRH er planlagt for liten. Oppsummering Undersøkelsen viser bl a følgende: Det har vært en mangelfull kommunikasjon mellom forvaltningsnivåene. De tilgjengelige virkemidlene er ikke utnyttet for å sikre nødvendig informasjonsutveksling mellom departementet og fylkeskommunene i helseregion 2. Undersøkelsen reiser bl a spørsmål om departementet på et tidligere tidspunkt enn våren 1996, burde ha gjort seg kjent med hvorvidt fylkeskommunene hadde økt sin kapasitet tilstrekkelig. Det hefter usikkerhet ved de opprinnelige beregningene av forventede innsparinger på driftsbudsjettet. Det settes spørsmålstegn ved departementets opplegg for å håndtere denne usikkerheten underveis i prosjektet, ettersom det ikke er foretatt supplerende analyser. Departementet har ikke fulgt god praksis etter prinsippene som følger av bl a regelverksinstruksen (nå utredningsinstruksen), fordi Generalplanen for nytt Rikshospital ikke har vært forelagt fylkeskommunene gjennom en formell høringsrunde. Departementet bruker inntil 1 1 / 2 årsverk på arbeidet med prosjektet NRH. Det kan stilles spørsmål om dette er tilstrekkelig for å ivareta hensynet til god styring og oppfølging av de helsepolitiske forutsetningene for nytt Rikshospital. Det ser ikke ut til at forutsetningen om aktiv brukermedvirkning og hensynet til kronikerne er ivaretatt slik det var forutsatt. På bakgrunn av det nye Rikshospitalets størrelse og kompleksitet, og fordi det berører mange aktører på ulike nivåer, burde departementet ha etablert styringssystemer som sikrer en god styring og oppfølging av de helsepolitiske forutsetningene. Det reises tvil om departementet i tilstrekkelig grad har lagt vekt på hensynet til nasjonal styring ut fra behovet for å samordne det nye sykehuset med resten av helseregion 2. 3 SOSIAL- OG HELSEDEPARTEMENTETS KOMMENTARER Sosial- og helsedepartementet har i brev av 12. og 20. februar 1998 avgitt uttalelse til rapporten. Etter departementets oppfatning er Riksrevisjonens vurderinger på flere punkter basert på en forenklet og delvis feilaktig forståelse av relasjonen mellom staten og fylkeskommunene og av de virkemidlene som det var naturlig å ta i bruk i tilknytning til etableringen av det nye Rikshospitalet. For det første er det ikke samsvar mellom tidsrekkefølgen for planleggingen av NRH og utarbeidelsen av de politiske dokumentene som Riksrevisjonens vurderinger er basert på. Etter departementets vurdering blir det noe skjevt at Riksrevisjonens kritikk av en mangelfull regional koordinering og statlig styring av planleggingsprosessen baseres på politiske dokumenter som er utarbeidet etter at den viktigste delen av planleggingen av NRH alt var skjedd. Det vises til at prinsippene for styring og samhandling mellom stat og kommune, herunder bruk av mål- og resultatstyring, ble fremmet i St meld nr 23 ( ). Det framgår videre at signalene om en sterkere statlig styring først ble fremmet i St meld nr 50 ( ). Når det gjelder manglende styringssignaler fra SHD, understreker departementet at både representanter fra helseregion 2 og fra Akershus fylkeskommune deltok i planleggingen, og at det var forutsatt at disse skulle orientere dem de representerte. Departementet sier videre at vilkårene for en dyptgripende statlig styring av det samlede helsetilbudet innen en helseregion på planleggingstidspunktet og i perioden, ikke var til stede i den grad Riksrevisjonen har lagt til grunn. Ifølge departementet var det først i St meld nr 24 ( ) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste, at det ble foreslått en sterkere formalisering av en regionalt basert helsetjeneste, ved at man foreslo å lovforankre opprettelsen av regionale helseutvalg og utarbeidelsen av regionale helseplaner som skal vedtas av staten. Når det gjelder de forventede driftsinnsparingene, viser departementet til at den medisinsk-tekniske utviklingen og endringene i behandlingsmetodene har bidratt til å komplisere kostnadssammenligningene innenfor en tiårsperiode. Dette har ifølge departementet betydning for å vurdere den økningen i driftsrammen som har funnet sted. SHD har imidler-

10 4 Dokument nr. 3: tid ettersendt en alternativ beregning (jf brev av 20. februar) hvor det er tatt utgangspunkt i 1988-budsjettet justert for de tilleggsfunksjonene som er lagt inn i driftsrammen, og som Stortinget har vedtatt. Departementet har verdsatt disse endringene til ca 500 mill 1997-kroner. Dette gir en innsparing i driftsrammen på ca 390 mill 1995-kroner. Ifølge departementet samsvarer dette noenlunde med det opprinnelige innsparingskravet på ca 400 mill 1997-kroner (320 mill 1988-kroner). Departementet presiserer at både fylkeskommunene og pasientorganisasjonene har vært representert som brukere i prosjektorganisasjonen gjennom brukerstyret. Videre har fire fristilte tillitsvalgte kunnet møte både i brukerrådet og i brukergruppene under hele prosessen. Departementet viser også til sosialministerens svar i Stortingets spørretime 13. februar 1991 der det opplyses: «Avslaget overfor kontaktgruppen ble gitt med den begrunnelse at fagrådets sammensetning og oppgave utelukkende er av faglig karakter. Ingen av yrkesorganisasjonene eller de øvrige partene i planleggingen, Akershus fylkeskommune og fylkene i helseregion 2 er representert der. Disse er representert i brukerstyret som fagrådene rapporterer til, og som gir de endelige tilrådingene på vegne av brukerorganisasjonene. Jeg synes at pasientorganisasjonene ved tilbudet om tre representanter av 16 i brukerstyret har fått en plass i planleggingen av nytt rikshospital som er unik i norsk sykehusplanlegging.» Både SHD og planleggingsorganisasjonen har hatt egne kontaktmøter med pasientorganisasjonene og stått til tjeneste med å informere om hva som foregår, og hvilke valg som blir gjort. Når det gjelder revmatikeromsorgen, var det ifølge departementet ikke forutsatt at de sentralsykehusfunksjonene som i 1988 ble dekket av Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus og Rikshospitalets senter for ortopedi, skulle dekkes av det nye Rikshospitalet. St meld nr 38 ( ) forutsetter at det nye Rikshospitalet skal ivareta regionfunksjoner for helseregion 2 og landsfunksjoner. Landsfunksjoner gjelder barn med revmatisk sykdom og revmakirurgisk behandling av særlig krevende art. Det er et mål at disse pasientene skal behandles så nær hjemmet som mulig. Feltet er ulikt prioritert i fylkene, og tilgangen på spesialister varierer. Departementet mener at et for sterkt miljø i Oslo vil være med på å svekke tilbudet i distriktene. 4 RIKSREVISJONENS BEMERKNINGER Riksrevisjonens undersøkelse viser at det på sentrale områder har vært svikt i departementets oppfølging i forhold til fylkeskommunene i helseregion 2, blant annet når det gjelder å sikre nasjonale hensyn innen sykehustjenestene. Fra flere av fylkene har Riksrevisjonen fått opplyst at de sentrale myndighetene har gitt få styringssignaler i forbindelse med prosjektet NRH. De årlige planskrivene fra departementet til fylkeskommunene har hatt en rent informativ karakter med et noe tilfeldig innhold. De fylkeskommunale konsekvensene av byggingen av det nye Rikshospitalet har heller ikke vært nevnt fra departementet siden planskrivet av Det vises dessuten til at Statens helsetilsyn i sin vurdering av de regionale helseplanene har stilt spørsmål ved planenes egnethet som politisk styringsmiddel og -verktøy. Etter Riksrevisjonens vurdering kan det ikke legges særlig vekt på at St meld nr 50 ( ) ble lagt fram etter at byggingen av NRH ble igangsatt. Riksrevisjonen er av den oppfatningen at de statlige styringssignalene og samordningstiltakene kunne vært bedre gjennom hele byggeperioden. For øvrig vises det til St meld nr 41 ( ) der det bl a framheves at statens oppgaver vil være preget av veiledning og tilsyn med at et forsvarlig behandlingstilbud til de ulike gruppene etableres innenfor et regionalisert helsevesen. Riksrevisjonen mener at departementet på et vesentlig tidligere tidspunkt i byggeprosessen enn våren 1996, burde ha gjort seg kjent med hvorvidt fylkeskommunene i helseregion 2 hadde planlagt å øke sin sykehuskapasitet i tilstrekkelig grad og tilpasset NRH. Det vises i denne sammenhengen til at departementet siden 1991 har fått tilsendt årlige plan- og budsjettdokumenter fra fylkeskommunene. Departementet bruker begrensede ressurser på arbeidet med prosjektet NRH. Det kan etter Riksrevisjonens vurdering stilles spørsmål om ressursbruken er tilstrekkelig til å ivareta effektiv oppfølging av de helsepolitiske forutsetningene for NRH gitt prosjektets størrelse og kompleksitet. I St prp nr 87 ( ) legges det stor vekt på betydningen av aktiv brukermedvirkning i gjennomføringen av prosjektet. Riksrevisjonen viser til at både Norsk Revmatikerforbund og Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon har gitt uttrykk for manglende tilfredshet med SHDs opplegg for brukermedvirkning. I møte med Riksrevisjonen har SHD opplyst at liggetiden for revmatikere vil bli vesentlig redusert uten at dette får konsekvenser for kvaliteten på behandlingstilbudet. I departementets uttalelse til Riksrevisjonens rapport opplyses det imidlertid at revmatikeromsorgen er ulikt prioritert i fylkene, og at tilgangen på spesialister varierer. Etter Riksrevisjonens vurdering kan det derfor settes spørsmålstegn ved om Stortingets forutsetning om behandlin-

11 Dokument nr. 3:11 5 gen av spesielt revmatiske pasienter vil bli ivaretatt på en tilfredsstillende måte. 5 SOSIAL- OG HELSEDEPARTEMENTETS SVAR Saken har vært forelagt Sosial- og helsedepartementet som i brev av 8. mai 1998 har svart: «Det vises til Riksrevisjonens brev datert vedlagt omtale av ovennevnte rapport. Det framgår at selve rapporten skal følge som trykt vedlegg til Stortinget. Rapporten var imidlertid ikke vedlagt til departementet. Sosial- og helsedepartementet har i brev av gitt kommentarer til faktadelen av rapporten, i brev av gjentok og utdypet departementet merknadene og i brev av supplerte departementet merknadene med en detaljert gjennomgang av driftsrammene og forholdet til de forutsatte innsparinger. Sosial- og helsedepartementet har merket seg at Riksrevisjonen ikke har vektlagt eller hensyntatt noen av de merknader departementet har gitt. Sosial- og helsedepartementet vil be om at departementets brev av og tas inn i rapporten til Stortinget i sin helhet. Som omtalt i vårt brev av 12. februar 1998 er Riksrevisjonens vurderinger på flere punkter basert på en forenklet og annen forståelse av den beskrivelse av forholdet mellom staten og kommuneforvaltningen som er omtalt i St meld nr 23 ( ). Vi vil derfor gjenta at vilkårene for en dyptgripende statlig styring av det samlede helsetilbudet innen en helseregion ikke var til stede. Etter vår oppfatning blir derfor Riksrevisjonens kritikk rettet mot de rammer og forutsetninger som lå til grunn for utformingen av helsepolitikken på det aktuelle tidspunktet. Dette bør derfor komme klarere frem når revisjonen påpeker strukturelle forhold som vanskeliggjør ønsket styring, og når det avdekkes kritikkverdige forhold gitt eksisterende rammebetingelser.» 6 RIKSREVISJONENS UTTALELSE Sosial- og helsedepartementet framhever at vilkårene for en sterkere grad av statlig styring av det samlede helsetilbudet innen en helseregion ikke var til stede på den tid da hovedarbeidet med planleggingen av NRH ble utført. Signalene om sterkere statlig styring ble først fremmet i St meld nr 50 ( ). Riksrevisjonen kan imidlertid ikke se at dette skulle hindre for departementet i å etablere en forsvarlig dialog med fylkeskommunene i helseregion 2 i forbindelse med planlegging og gjennomføring av prosjektet. Departementet burde etter Riksrevisjonens oppfatning blant annet ha etablert bedre rutiner for å holde seg løpende orientert om kapasitetsutviklingen i fylkene. Riksrevisjonen fastholder derfor at departementet på et vesentlig tidligere tidspunkt i byggeprosessen enn våren 1996, burde ha gjort seg kjent med hvorvidt fylkeskommunene i helseregion 2 hadde planlagt å øke sin sykehuskapasitet i tilstrekkelig grad og tilpasset NRH. For øvrig viser Riksrevisjonen til at departementet har et overordnet nasjonalt ansvar for en samlet helsepolitikk, selv om viktige tjenester er lagt til fylkeskommunene. I St meld nr 41 ( ) framheves det bl a at statens oppgave vil være preget av veiledning og tilsyn med at et forsvarlig behandlingstilbud til ulike grupper etableres innenfor et regionalt helsevesen. Riksrevisjonen viser dessuten til Generalplanen for nytt Rikshospital som presiserer nødvendigheten av bl a sterk styring og godt samarbeid med de berørte parter for å sikre et vellykket sluttresultat, jf St prp nr 87 ( ). Fra flere av fylkeskommunene i helseregion 2 har Riksrevisjonen fått opplyst at departementet har gitt få styringssignaler i forbindelse med byggingen av NRH. Sosial- og helsedepartementet bruker inntil 1 1 / 2 årsverk på arbeidet med NRH. Det kan etter Riksrevisjonens vurdering stilles spørsmål om departementet har stilt til rådighet tilstrekkelige ressurser til å ivareta effektiv oppfølging av de helsepolitiske forutsetningene for NRH gitt prosjektets størrelse og kompleksitet. Riksrevisjonen vil ellers bemerke at rapporten som følger som trykt vedlegg har vært forelagt Sosial- og helsedepartementet, og departementets kommentarer til rapporten er gjengitt i pkt 3. Departementets uttalelse til rapporten følger som trykt vedlegg. Saken sendes Stortinget til orientering. Vedtatt i Riksrevisjonens møte 26. mai Bjarne Mørk-Eidem Johan Buttedahl Tore Haugen Hanna Kvanmo Rikard Olsvik Therese Johnsen

12 6 Dokument nr. 3:

13 Dokument nr. 3:11 7 Vedlegg 1 Rapport Riksrevisjonens undersøkelse av Sosial- og helsedepartementets oppfølging av de helsepolitiske forutsetningene for byggingen av nytt Rikshospital

14 8 Dokument nr. 3: Innhold Sammendrag Innledning Bakgrunn og formål Problemstillinger Avgrensning Metode og gjennomføring Vurderingskriterier Forholdet mellom statlig styring og fylkeskommunalt ansvar Nærmere om plangrunnlaget for byggingen av nytt Rikshospital Brukermedvirkning Regelverksinstruksen Faktabeskrivelse Rammebetingelser for bygging av nytt Rikshospital Generelt Økonomi og drift Kapasitet Liggetid og liggedager Bemanning Fylkeskommunalt behandlingstilbud Kronikerne Styring og oppfølging fra SHD Departementets organisering av arbeidet med NRH SHDs oppfølging av berørte parter Brukermedvirkning Personellspørsmål Riksrevisjonens vurderinger Generelt Styring og oppfølging fra SHD Nærmere om driftsinnsparingene Brukermedvirkning Oppsummering Side

15 Dokument nr. 3:11 9 Sammendrag Riksrevisjonen har undersøkt Sosial- og helsedepartementets (SHD) oppfølging av helsepolitiske forutsetninger for byggingen av det nye Rikshospitalet (NRH). Målet med revisjonen har vært å vurdere om Stortingets vedtak og forutsetninger er blitt fulgt opp på en tilfredsstillende måte. Det er lagt særlig vekt på forutsetningene om styring og samordning av prosjektet i forhold til resten av sykehussektoren. NRH er bl a regionsykehus for helseregion 2 (Østfold, Akershus, Buskerud, Telemark, Vestfold, Aust- og Vest-Agder). Byggingen av NRH berører derfor et skjæringspunkt for ansvars- og oppgavefordelingen mellom staten og fylkeskommunene innen sykehussektoren. Ved dimensjoneringen av det nye sykehuset ble det forutsatt at fylkene skulle overta deler av pasientstrømmen til Rikshospitalet. Fylkeskommunene i helseregion 2 har imidlertid opplyst at sentrale myndigheter har gitt få styringssignaler vedrørende behovet for kapasitetsøking i fylkene. Så sent som våren/sommeren 1996 ble det klart for departementet at fylkene var usikre på muligheten til å overta visse pasientgrupper fra Rikshospitalet. Revisjonen stiller spørsmål om departementet på et tidligere tidspunkt burde ha undersøkt om fylkeskommunene hadde økt sin kapasitet tilstrekkelig. Det vises i denne sammenhengen til at departementet bl a får tilsendt årlige plan- og budsjettdokumenter fra samtlige fylkeskommuner, jf SHDs rundskriv I-26/91. Flere fylker har opplyst at sentrale myndigheter har gitt få styringssignaler i forbindelse med sykehusprosjektet. Fylkeskommunene i helseregion 2 har selv gitt uttrykk for varierende deltakelse i planleggingen av nytt sykehus. Flertallet understreker at de har deltatt i prosessen via det regionale helseutvalget, som er et rådgivende organ for fylkeskommunene innen helseregionen i spørsmål som gjelder planlegging, utbygging og organisering av helsetjenesten. Departementet har tatt initiativ til å utarbeide regionale helseplaner for å kartlegge kapasiteten i fylkene. Disse planene skulle være et viktig styringsverktøy for departementet. Statens helsetilsyn hevder imidlertid i en uttalelse av 2. august 1996 at det kan stilles spørsmål ved om departementets opplegg for de regionale helseplanene er egnet som politisk styringsmiddel og -verktøy. Gjeldende sykehuslov inneholder hjemler både for fylkeskommunens ansvar og for statlig styring. I St meld nr 50 ( ) Samarbeid og styring opplyses det at hjemlene for statlig styring av spesialisthelsetjenesten ikke har vært praktisert overhodet, eller ikke praktisert på svært mange år. Departementet synes heller ikke å ha utviklet noe alternativt plansystem for institusjonshelsetjenesten etter at den fylkeskommunale planleggingen etter sykehusloven ble stilt i bero i De årlige planskrivene fra departementet til fylkeskommunene har hatt en rent informativ karakter med et noe tilfeldig innhold, f eks synes ikke fylkeskommunale konsekvenser av byggingen av NRH å være nevnt fra departementets side siden planskrivet av I forbindelse med byggingen av NRH kan det derfor stilles spørsmål om departementet i plansammenheng i tilstrekkelig grad har utnyttet de tilgjengelige virkemidlene for å samordne det samlede sykehustilbudet i helseregion 2. Riksrevisjonen stiller spørsmål om departementet har avsatt tilstrekkelige ressurser til å ivareta samordning og effektiv styring for å realisere de helsepolitiske forutsetningene for prosjektet. Byggingen av NRH er et stort og komplekst prosjekt som berører mange aktører på ulike nivå. Departementet benytter ca 1 1 / 2 årsverk til oppfølging og koordinering av prosjektet. I Generalplanen for nytt Rikshospital presiseres det at det er nødvendig med en grundig prosess, sterk styring og godt samarbeid med de berørte partene for å sikre et vellykket sluttresultat. Fylkeskommunene ble ikke trukket inn gjennom en formell høringsrunde om Generalplanen for nytt rikshospital, jf St prp nr 87 ( ) Om nytt Rikshospital. Bygging og drift, vedlegg 1. Etter Riksrevisjonens vurdering har departementet på dette punktet ikke fulgt god praksis i samsvar med de prinsippene som følger av bl a regelverksinstruksen (nå utredningsinstruksen). Forventede driftsinnsparinger var vesentlig for Stortingets beslutning om byggingen av NRH. Det framgår av St prp nr 87 ( ) at det knyttet seg betydelig usikkerhet til de opprinnelige kostnadsberegningene. Det kan stilles spørsmål ved departementets håndtering av usikkerheten underveis i prosjektet, ettersom det ikke er foretatt nye analyser av de opprinnelig noe usikre beregningene. Både St meld nr 41 ( ) Helsepolitikken mot år Nasjonal helseplan, og St prp nr 87 ( ) legger vekt på betydningen av aktiv brukermedvirkning. I Stortingets spørretime 13. februar 1991 ga sosialministeren videre uttrykk for at bru-

16 10 Dokument nr. 3: kermedvirkningen skulle komme sterkere inn i tilknytning til prosjektering og bygging av NRH. Selv om brukermedvirkning er krevende, er det ventelig en effektiv metode for nødvendig kvalitetssikring av sykehustjenestene. Riksrevisjonens undersøkelse tyder på at pasientorganisasjonene ikke har vært tilstrekkelig representert i gjennomføringen av prosjektet. Sosialkomiteen har ved en rekke anledninger lagt betydelig vekt på at kronikerne ikke skal få et dårligere tilbud ved NRH enn de hadde tidligere. Departementet har opplyst at liggetiden for revmatikere vil bli betydelig redusert, uten at dette skal få følger for kvaliteten på behandlingen. Undersøkelsen reiser spørsmål ved om departementet har fulgt opp forutsetningen fra sosialkomiteen på en tilfredsstillende måte. 1 Innledning 1.1 BAKGRUNN OG FORMÅL Våren 1988 ble St meld nr 38 ( ) Om nytt rikshospital lagt fram for Stortinget. Stortinget sluttet seg til innstillingen fra flertallet i sosialkomiteen om å begynne planleggingen av prosjektet Nytt Rikshospital (NRH), jf Innst S nr 308 ( ). I St prp nr 87 ( ) Om nytt rikshospital. Bygging og drift, la Sosial- og helsedepartementet (SHD) fram en tilråding om bygging, organisering og drift av et nytt Rikshospital. Gjennom behandlingen av proposisjonen sluttet Stortinget seg til planene for igangsetting av arbeidet, jf Innst S nr 215 ( ). Stortinget knyttet klare forutsetninger til utbyggingsvedtaket, bl a når det gjaldt rasjonalisering og innsparing i sykehusdriften, og om muligheten for å gi relativt flere pasienter et behandlingstilbud i eget hjemfylke. NRH er et av de største og mest komplekse statlige byggeprosjektene fram mot år Det har i tillegg omfattende helsepolitiske og økonomiske følger. Forventet ferdigstillelse av det nye sykehuset er i dag 1. oktober I tillegg kommer enkelte arealutvidelser, som forventes å være ferdige i år Riksrevisjonen gjennomfører en forvaltningsrevisjon av prosjektet Nytt Rikshospital. Revisjonen omfatter flere delprosjekter. Dette delprosjektet skal vurdere SHDs oppfølgingstiltak vedrørende de helsepolitiske rammebetingelsene for byggingen av NRH. Riksrevisjonen har tidligere avsluttet et delprosjekt vedrørende overordnet organisering, jf Riksrevisjonens Dokument nr 3:10 ( ). Formålet med revisjonen er å framskaffe et grunnlag for å vurdere om Stortingets vedtak og forutsetninger blir fulgt, med hensyn til både gjennomføringstid, kostnader, forutsetninger for sykehusdrift, rasjonalisering og effektivisering. 1.2 PROBLEMSTILLINGER Følgende problemstillinger er utgangspunkt for undersøkelsen: 1 Hvilke vurderinger la SHD til grunn for dimensjoneringen av NRH og for det opprinnelige målet om årlige innsparinger i driftsbudsjettet på 320 mill 1988-kroner? 2 Har SHD samordnet og fulgt opp prosjektet NRH på en slik måte at Stortingets vedtak og forutsetninger er blitt tilstrekkelig ivaretatt? 3 Har prosjektet i tilstrekkelig grad blitt samordnet med den øvrige sykehussektoren, særlig i helseregion 2? 4 Hvilke konsekvenser kan NRH få for utvalgte brukergrupper (bl a revmatikere)? 1.3 AVGRENSNING Fordi prosjektet er komplekst, har det vært hensiktsmessig å gjøre følgende avgrensninger: NRH er regionsykehus for helseregion 2. Kartlegging og vurdering av helsepolitiske konsekvenser vil hovedsakelig bli konsentrert om fylkeskommunene i denne helseregionen, dvs Østfold, Akershus, Buskerud, Vestfold, Telemark og Aust- og Vest-Agder. Landssykehusfunksjonene ved NRH vil ikke bli behandlet. Universitetsfunksjonene vil ikke bli behandlet. Realismen i de primærdataene som lå til grunn for beregningene og forutsetningene i Generalplan for nytt rikshospital, og som ble tatt inn som vedlegg 1 i St prp nr 87 ( ), vil ikke bli gjennomgått. NRHs tilpasning i forhold til den medisinsk-tekniske utviklingen og endringer i behandlingsmetoder vil ikke bli behandlet.

17 Dokument nr. 3: Metode og gjennomføring Riksrevisjonens undersøkelse av helsepolitiske forutsetninger for byggingen av NRH har foregått i to faser. Forundersøkelsen omfattet en innledende kartlegging av de styringsmessige og økonomiske konsekvensene av redusert kapasitet ved det nye sykehuset. 1 I tillegg ble forutsetningene om et tilfredsstillende tilbud til revmatikere og ortopediske pasienter vurdert. Forundersøkelsen ledet til en konkretisering av risikoområder for nærmere undersøkelse i et hovedprosjekt. Risikoområdene omfattet bl a planleggingen av NRH, herunder dimensjoneringsgrunnlaget og rasjonaliseringsgevinstene, og gjennomføringen av prosjektet NRH, inkludert SHDs tiltak for oppfølging og samordning med sykehussektoren for øvrig. På bakgrunn av indikasjoner på avvik fra opprinnelige forutsetninger, ble det besluttet å videreføre undersøkelsen i et hovedprosjekt. I hovedprosjektet er det fokusert på å vurdere og underbygge de funn og svakheter som ble avdekket i forprosjektet. I hovedprosjektet er følgende sentrale stortingsdokumenter analysert for å kartlegge overordnede politiske forutsetninger og målsettinger: St meld nr 38 ( ) Om nytt rikshospital, jf Innst S nr 308 ( ) St meld nr 41 ( ) Helsepolitikken mot år Nasjonal helseplan, jf Innst S nr 120 ( ) St prp nr 70 ( ) Om bevilgning for 1989 til planlegging av nytt rikshospital, jf Innst S nr 198 ( ) St prp nr 87 ( ) Om nytt rikshospital. Bygging og drift, jf Innst S nr 215 ( ) St meld nr 23 ( ) Om forholdet mellom staten og kommunane, jf Innst S nr 156 ( ) St prp nr 47 ( ) Prosjekt Nytt Rikshospital, status og tilleggsfunksjoner, jf Innst S nr 193 ( ) St meld nr 50 ( ) Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste, jf Innst S nr 165 ( ) St prp nr 55 ( ) Om alkoholtilsynet, Nytt rikshospital, oppfølging av PU-reformen og Trygdeetatens EDB-system, jf Innst S nr 210 ( ) Dokument nr 8:42 ( ) og Dokument nr 8:50 ( ), jf Innst S nr 189 ( ) Budsj-Innst S nr 11 ( ) Bevilgninger på statsbudsjettet for Sosial- og helsedepartementet St prp nr 1 ( ) Sosial- og helsedepartementet St prp nr 1 Tillegg nr 3 ( ) Om endringer i statsbudsjettet medregnet folketrygden for 1997 under enkelte kapitler under Sosial- og helsedepartementet, jf Budsj-Innst S nr 11 Tillegg nr 1 ( ) St meld nr 24 ( ) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste, jf Innst S nr 237 ( ) St prp nr 63 ( ) Omprioriteringar og tilleggsløyvingar på statsbudsjettet 1997 Generalplan for nytt rikshospital av desember 1991, Langtidsbudsjett for Nytt Rikshospital , diverse rundskriv fra SHD til helseregionene, og regional helseplan rammeplan pr 15. juni 1996 fra helseregion 2 er innhentet og gjennomgått. I tillegg kommer statistiske opplysninger hentet fra Samdatasykehus i perioden , utgitt av SINTEF/ Norsk institutt for sykehusforskning (NIS). Undersøkelsen baserer seg også på datainnsamling fra SHD i form av spørrelister og oppfølgingsmøter med departementet. I hovedprosjektet er det videre innhentet opplysninger fra alle fylkeskommunene i helseregion 2 ved bruk av spørrelister. I tillegg er det avholdt møter med og innhentet uttalelser fra tre pasientorganisasjoner: Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon, Norsk Revmatikerforbund og Norsk Pasientforening. Rapportens kapitler 1-4 har vært forelagt departementet for uttalelse. I utarbeidelsen av den endelige rapporten er det tatt hensyn til departementets konkrete merknader gitt i brev av 26. november Formelt ble Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Kronprinsesse Märthas Institutt og Sophies Minde integrert i Rikshospitalet 1. januar 1995.

18 12 Dokument nr. 3: Vurderingskriterier 3.1 FORHOLDET MELLOM STATLIG STYRING OG FYLKESKOMMUNALT ANSVAR NRH vil få følgende sentrale funksjoner: regionsykehus for helseregion 2 (Østfold, Akershus, Buskerud, Telemark, Vestfold, Aust- og Vest-Agder) et flertall av lands- og flerregionale funksjoner visse sentral- og lokalsykehusfunksjoner for Akershus fylkeskommune viktige deler av Det medisinske fakultet ved Universitetet i Oslo og ivaretakelse av utdanningsoppgaver for staten Prosjektet NRH berører et skjæringspunkt for ansvars- og oppgavefordeling mellom stat og fylkeskommune. Staten eier Rikshospitalet, og fylkene kjøper tjenester ved sykehuset. Fylkene har samtidig ansvar for planlegging og drift av sykehus i eget fylke. Byggingen av NRH påvirker derfor mange aktører på ulike nivå med til dels ulike interesser. Dette stiller krav til god samordning og effektiv styring fra sentrale helsemyndigheter. Manglende koordinering mellom statlige prioriteringer og fylkeskommunal satsing og/eller samordning fylkene imellom, kan gi dårlig ressursutnyttelse. St meld nr 23 ( ) omhandler forholdet mellom staten og kommunalforvaltningen. I meldingen framheves det at kommunalt selvstyre er en av de overordnede verdiene ved det norske politiske og administrative systemet. Det kommunale selvstyret kan imidlertid komme i konflikt med andre sentrale mål og verdier, herunder et likeverdig tjenestetilbud. Ved konflikter mellom forvaltningsnivåene vil statlige myndigheter, med Regjering og Storting som øverste ansvarlige nivå, ha det avgjørende ordet. En forutsetning for at staten skal kunne ivareta det overordnede nasjonale ansvaret på en tilfredsstillende måte, er at det gis løpende tilbakemeldinger om utviklingen av tjenester, og hvilke resultater som blir oppnådd i kommunalforvaltningen. Sentrale myndigheter trenger informasjon om konkrete resultater for å sikre at overordnede mål og prioriteringer blir fulgt opp, og for eventuelt å justere målformuleringer og virkemiddelbruk. Lokale myndigheter trenger likeledes informasjon om intensjonene bak de nasjonale målene. I meldingen heter det videre: «Departementet har det utgangspunkt at mål- og resultatstyring brukt overfor kommunalforvaltninga i første rekkje vil vere ei høveleg styringsform der staten har definert klare mål for kommunal verksemd, og der staten har eit klart behov for å føre tilsyn med at kommunane følgjer opp prioriterte samfunnsmål som staten har pålagt kommunane å gjennomføre.» Mål- og resultatstyring forutsetter mest mulig entydige mål- og resultatindikatorer, systematiske rutiner for resultatrapportering og evaluering av virkemiddelbruk og effekter av denne. I St meld nr 50 ( ) vurderer Regjeringen ulike sider ved eier- og driftsansvaret i sykehussektoren. Det blir konkludert med at fylkeskommunene fortsatt skal eie og drive sykehusene, men statens rolle i styringen skal klargjøres og forsterkes ved hjelp av bl a lover, organisering, finansieringsordninger og tilsyn. Nasjonale myndigheter skal ha ansvar for å planlegge og føre en samlet helsepolitikk. I henhold til meldingen ligger bl a følgende til grunn for et godt og effektivt helsetilbud til hele befolkningen og en bedre styringsdialog mellom stat og kommunalforvaltning: klarere styringssignal fra staten styrking av samarbeid med de lokalt ansvarlige, bl a må ansvarsdeling og -plassering klargjøres samordning både mellom stat og kommune/fylkeskommune og mellom kommuner og fylkeskommuner en bedre oppgavefordeling mellom sykehusene og en bedre styring med ressursbruken i helsetjenesten styrking av statens evne og vilje til å sikre at nasjonale mål blir nådd, og at pasientrettighetene ivaretas 3.2 NÆRMERE OM PLANGRUNNLAGET FOR BYGGINGEN AV NYTT RIKSHOSPITAL Rikshospitalets lokalisering, funksjoner og eierforhold har vært tema i en rekke utredninger over et lengre tidsrom. Utredningene dannet grunnlag for SHDs anbefaling om planlegging av nytt Rikshospital på Gaustad, jf St meld nr 38 ( ). I St prp nr 87 ( ) redegjør departementet for overordnede spørsmål knyttet til funksjoner, funksjonsfordeling, utbyggingsløsning og økonomi. Stortinget sluttet seg til den videre planleggingen og byggingen av sykehuset i samsvar med proposisjonen, jf Innst S nr 215 ( ). En av hensiktene med byggingen av nytt sykehus var å samle fire av de statlige sykehusene i Oslo, jf St meld nr 38 ( ). Samlokaliseringen skulle bl a gi mulighet for en betydelig rasjonaliseringsgevinst og et mer kostnadseffektivt sykehus.

19 Dokument nr. 3:11 13 I St meld nr 38 ( ) legger departementet til grunn en innsparing tilsvarende driftsbudsjettene for Sophies Minde, Kronprinsesse Märthas Institutt og Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus. I tillegg forventer departementet en utgiftsreduksjon på 15 prosent som følge av mer rasjonell drift ved Rikshospitalet. Med dette som utgangspunkt ble de årlige driftsinnsparingene anslått til 320 mill 1988-kroner. Beregningene ble gjennomgått på nytt i forbindelse med Stortingets vedtak om bygging av NRH. Departementet kom i St prp nr 87 ( ) fram til at en driftsinnsparing på 320 mill kroner med utgangspunkt i godkjent driftsbudsjett for 1988 (S III-88), fortsatt skal være en del av de økonomiske rammebetingelsene for den videre planleggingen av NRH. Godkjent driftsbudsjett for 1988 var på mrd 1988-kroner. Sengetallet ble imidlertid redusert fra 610 til 540, hvilket også medførte behov for lavere bemanning. Driftsbudsjettet for NRH ble anslått til 795 mill 1988-kroner og ville ifølge SHD være stort nok til å bære den aktiviteten departementet da planla for NRH. Med den forventede investeringen i bygninger og utstyr, skulle dette tilsvare en nedbetaling av investeringene i løpet av et tiår, ut fra statlige beregningsmetoder for rentabilitet. Det ble i St prp nr 87 ( ) tatt forbehold om at det ved innflytting kan ha skjedd endringer i sykehusets behandlingsprofil, som vil gi utslag for kostnadsnivået. Reduksjonene på driftsbudsjettet skulle i henhold til proposisjonen være et resultat av både rasjonalisering, effektivisering og en aktivitetsreduksjon. Rasjonaliseringen var forventet som følge av at fire sykehus ble slått sammen til ett. Effektiviseringen skulle skje ved en bevisst endring av arbeidsrutinene ved alle sykehusavdelingene. Samtidig skulle moderne teknologi lette arbeidssituasjonen for alle ansatte, øke hastigheten i kommunikasjonen mellom samarbeidende enheter og forenkle administrative og tekniske prosedyrer. Aktivitetsreduksjonen ble begrunnet med færre innlagte pasienter og færre liggedager. Det ble lagt til grunn at redusert aktivitet i sengeavdelingene delvis ville bli oppveiet ved poliklinisk virksomhet. I Innst S nr 215 ( ) understreker flertallet i sosialkomiteen: «Byggingen av nytt og tidsmessig rikshospital vil gi store pasientgrupper bedre tilbud enn i dag, og vil medføre betydelige besparelser i årlige driftsutgifter.» I Stortingets behandling av innstillingen understreker saksordfører Ole Johs. Brunæs følgende, jf St tid 16. juni 1992: «Sammenslåingen av de fire statssykehusene i Oslo er beregnet til å gi store driftsbesparelser. Dette er en meget vesentlig faktor bak prosjektet nytt rikshospital (...) Ved dette frigjøres betydelige midler som kan settes inn på andre viktige samfunnsområder.» Andre medlemmer av komiteen hadde lignende vurderinger. Flertallet i sosialkomiteen understreker i Innst S nr 215 ( ) at «Det er en hovedoppgavene å sikre (...) at utbyggingen skjer i overensstemmelse med planene og de økonomiske rammene.» Av hensyn til sluttproduktet og tilpasningen til nytt sykehus, vil det være nødvendig at staten koordinerer og samordner berørte parter på ulike nivå i sykehusstrukturen gjennom hele prosessen. I Generalplan for nytt rikshospital heter det bl a at «det endelige resultatet er avhengig av en grundig prosess, sterk styring og et godt samarbeid med de berørte parter fram mot ferdigstillelse av det nye sykehuset». 3.3 BRUKERMEDVIRKNING En viktig strategi for bedre helsepolitikk er større medvirkning og innflytelse for pasientene som er brukere av helsetjenestene. Brukerinnflytelsen kan ifølge St meld nr 41 ( ) bl a styrkes ved å trekke inn representanter for brukerne i planlegging og styring av helsevesenet. Brukermedvirkning er i henhold til St meld nr 50 ( ) en metode for kvalitetssikring av tjenester og beslutninger. I Stortingets spørretime 13. februar 1991 ble muligheten for å fremme brukernes interesser i planleggingen av NRH tatt opp. Daværende sosialminister Tove Veierød uttalte følgende i denne forbindelse: «Ved et eventuelt utbyggingsvedtak vil organisasjonen bli endret og tilpasset gjennomføringen av prosjektet. I denne situasjonen vil både pasientenes og de ansattes organisasjoner komme sterkere inn i brukermedvirkningen knyttet til prosjektering og bygging. Dette vil bli ivaretatt ved de organisasjonsendringer som må gjennomføres.» 3.4 REGELVERKSINSTRUKSEN 2 En grunnleggende forutsetning for planleggingen av nye prosjekter, er at administrative og økonomiske konsekvenser for berørte parter er utredet og vurdert. Regelverksinstruksen gitt ved kgl res 30. august 1985, omhandler bestemmelser om arbeidet med offentlige utredninger, lover, forskrifter, stortingsmeldinger og proposisjoner. Formålet med instruksen er å sikre Regjeringen bedre styring i arbeidet med offentlige reformer, regelendringer og andre tiltak. 2 Regelverksinstruksen ble avløst av utredningsinstruksen fastsatt ved kgl res 16. desember 1994.

20 14 Dokument nr. 3: I henhold til instruksen er det aktuelle fagdepartementet ansvarlig for at tilfredsstillende konsekvensutredninger blir utført. Utredningenes omfang og innhold skal avpasses etter tiltakets betydning og arten av de antatte virkningene. Fagdepartementet plikter å forelegge saken for sentrale organer på ulike stadier i saksforberedelsene. Blir kommunenes og fylkeskommunenes økonomi eller administrative forhold vesentlig berørt, skal saken forelegges Kommunal- og arbeidsdepartementet. Det framgår også at offentlige utredninger og forslag til lover og forskrifter som ikke tidligere har vært gjenstand for høringsbehandling, skal sendes berørte departementer, offentlige og private institusjoner og organisasjoner til høring. Utkast til stortingsmeldinger og proposisjoner, unntatt ordinære budsjettproposisjoner, sendes til intern høring i de berørte departementene, som selv vurderer om saken bør forelegges underliggende organer. Dersom omtalen av administrative og økonomiske konsekvenser blir betydelig endret etter høringsuttalelsene, skal revidert utkast, etter vedkommende statsråds bestemmelse, sendes de mest berørte instansene til ny høring. 4 Faktabeskrivelse 4.1 RAMMEBETINGELSER FOR BYG- GING AV NYTT RIKSHOSPITAL Generelt I perioden fra Stortinget våren 1992 vedtok å bygge nytt Rikshospital og fram til i dag, har det skjedd flere justeringer i rammebetingelsene for det nye sykehuset. Endringene gjelder bl a pasienttyngde og medisinske oppgaver. Disse forholdene har SHD lagt fram for Stortinget gjennom flere proposisjoner. Stortinget har gitt sin tilslutning til justeringene i forutsetningene for prosjektet, jf bl a Innst S nr 193 ( ) og Innst S nr 210 ( ) Økonomi og drift Ifølge St meld nr 38 ( ) og St prp nr 87 ( ) skal NRH årlig spare 320 mill 1988-kroner i forhold til godkjent budsjett for de fire opprinnelige sykehusene i I henhold til St prp nr 47 ( ) er det ikke fattet noe vedtak om når effektiviseringsgevinstene skulle hentes inn, men man ønsket en gradvis tilpasning av aktivitetsnivået og driftsbudsjettet til rammebetingelsene for NRH. Driftsrammen for NRH ble i 1995 oppjustert til mill 1995-kroner på grunn av vedtatte tilleggsfunksjoner og økt pasienttyngde. I tillegg ble rammen korrigert for de vedtakene Stortinget sluttet seg til ved behandlingen av St prp nr 55 ( ), jf bl a punkt På bakgrunn av dette ble den årlige driftsrammen foreslått til mill 1995-kroner. Dette innebærer ifølge SHD at det i årene som kommer, må gjennomføres årlige driftsinnsparinger på ca 170 mill 1995-kroner målt i forhold til vedtatt bevilgning for 1995, jf St prp nr 1 ( ). I St prp nr 1 ( ) presiserer SHD at driftsrammen er blitt endret grunnet en stadig mer ressurskrevende pasientsammensetning. I St prp nr 1 Tillegg nr 3 ( ) foreslår departementet et tillegg på ca 100 kontorer, areal for tilleggsfunksjoner og bygging av 150 barnehageplasser. Dette medfører arealutvidelser og økte kostnader. Som følge av justeringene vil driftsutgiftene øke ytterligere sammenlignet med de tallene som tidligere var lagt til grunn. I St prp nr 1 Tillegg nr 3 ( ) hevder SHD at driftsinnsparingene nå kun gjelder innflytting i nytt bygg. Dette er anslått til omkring 5 prosent i forhold til S III-95, dvs omlag 150 stillinger eller ca 70 mill kroner. I Budsj-Innst S nr 11 Tillegg nr 1 ( ) understrekes følgende: «Flertallet anser departementets forslag som helt nødvendig for at ikke sykehuset skal bli for lite idet det åpnes (...) Flertallet forutsetter som departementet at ferdigstillelsen av hovedprosjektet ikke blir forsinket.» Ifølge St prp nr 87 ( ) skulle driftsinnsparingen beregnes i forhold til godkjent budsjett for de fire opprinnelige sykehusene i 1988, dvs mill 1988-kroner. Justert for gjennomsnittlig økning i pris- og lønnsindeks for staten tilsvarer dette et budsjett på mill 1997-kroner. Siste anslag for driftsrammen, inkludert Berg gård, i revidert statsbudsjett er på mill 1997-kroner, jf St prp nr 63 ( ). Ifølge departementet er det også inkludert merutgifter som dekkes av tilsvarende merinntekter på ca 100 mill kroner. I henhold til proposisjonen innebærer den nye driftsrammen en innsparing på om lag 80 mill 1997-kroner. Ved å ta utgangspunkt i godkjent budsjett for 1988, justert for årlig pris- og lønnsøkning, vil den nye forventede driftsrammen, etter Riksrevisjonens beregninger, ligge ca 110 mill 1997-kroner høyere enn driftsrammen for Deler av dette skyldes tilleggsfunksjoner Stortinget har gitt samtykke til Kapasitet På bakgrunn av de dataene og utredningene som forelå, mente departementet opprinnelig at et nytt sy-