Behandlingsforløp/pasientforløp

Transkript

1 Behandlingslinjer for personlighetsforstyrrelseret utkast Øyvind Urnes Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Oslo universitetssykehus Helsedirektoratet om behandlingslinjer* Vurderer behandlingslinjer som et viktig verktøy som sammen med andre virkemidler kan bidra til høy faglig kvalitet, forutsigbare pasientforløp, god samhandling, bedre ressursutnyttelse, planlegging, utvikling og styring i helsetjenesten. Helsedirektoratet ønsker åse arbeidet med retningslinjer/ veiledere, prosedyrekoder og kvalitetsindikatorer i sammenheng med behandlingslinjer. 1 *Rut Prietz november Behandlingslinje for personlighetsforstyrrelser Ved å følge denne behandlingslinjen får pasient og pårørende den beste behandling, informasjon og opplæring bygd på kunnskapsbasert medisin og beste praksis. Har du spørsmål eller kommentarer til behandlingslinjen, send en epost til.eller ring Behandlingsforløp/pasientforløp Symptomer og problemer (Pasienten) Henvisning Utredning og Diagnostikk Behandling Rehabilitering Oppfølging Pasientopplæring, pasientinformasjon, pårørendeinformasjon og pårørende opplæring Behandlingslinjeansvarlig lege: Overlege Øyvind Urnes. Avdeling for personlighetspsykiatri, Klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus Kontaktperson: Godkjent dato: Se NICE guidelines 77 (antisosial PF) og 79 (borderline PF), 2009 Symptomer og problemer ved personlighetsforstyrrelser Personer som har personlighetsforstyrrelser har ofte problemfylt atferd med selvskading, konfliktfylte relasjoner, sosial unnvikelse og sosial isolasjon lav og ustabil selvfølelse vansker med åmestre og åkontrollere følelser og impulser varierende følelse av åføle seg sammenhengende og hel vansker med åvurdere seg selv som person vansker med åfinne mening med livet og følge opp kortsiktige og langsiktige mål 4 Symptomer forts vansker med åkjenne egne og følge samfunnets standarder for hvordan en skal oppføre seg vansker med åforståandres opplevelser, perspektiver og motiver vansker med åha flere perspektiver påsosiale hendelser vansker med å forstå hvordan ens egen adferd virker på andre problemer med åfåtil nære relasjoner konflikter i nære forhold som kjæreste-, venne-og familierelasjoner 5 Symptomer forts Alle symptomene trenger ikke åvære tilstede samtidig. Langvarige depresjoner eller angstlidelser, og i det hele tatt langvarige symptomlidelser som ikke bedres av seg selv, ved hjelp av psykofarmaka eller kortvarig psykologisk behandling (under ½år) tyder ofte påen underliggende personlighetsforstyrrelse. Ved langvarige rusproblemer bør man alltid tenke på personlighetsforstyrrelse. 6

2 Symptomer forts Det er flere grader av personlighetsforstyrrelser. Mange kan leve med en personlighetsforstyrrelse, mens noen av personlighetsforstyrrelsene er så plagsomme for personen selv eller omgivelsene at det blir vanskelig for personen åleve et vanlig liv. Erfaringer med å ha og få behandling for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse 7 Av: Jorunn Solli Om å være meg når jeg er psykisk syk Om å være meg når jeg er psykisk syk Om å være meg når jeg er psykisk syk Om å være meg når jeg er psykisk syk Forvirrende Forvirrende Depresjon og angst

3 Om å være meg når jeg er psykisk syk Om å være meg når jeg er psykisk syk Forvirrende Depresjon og angst Mye relasjonelt klabb og babb Forvirrende Depresjon og angst Mye relasjonelt klabb og babb Takler ikke stress Om å være meg når jeg er psykisk syk Om å være meg når jeg er psykisk syk Forvirrende Depresjon og angst Mye relasjonelt klabb og babb Takler ikke stress Overfølsom for sinne Forvirrende Depresjon og angst Mye relasjonelt klabb og babb Takler ikke stress Overfølsom for sinne Intens sosial kontra å isolere seg Om å være meg når jeg er psykisk syk Om å være meg når jeg er psykisk syk Forvirrende Depresjon og angst Mye relasjonelt klabb og babb Takler ikke stress Overfølsom for sinne Intens sosial kontra å isolere seg Sucidale tanker. Forvirrende Depresjon og angst Mye relasjonelt klabb og babb Takler ikke stress Overfølsom for sinne Intens sosial kontra å isolere seg Sucidale tanker. Problem med å vite hvor grensene går. For meg og for andre.

4 Om å være meg når jeg er psykisk syk Oslo kommune Forvirrende Depresjon og angst Mye relasjonelt klabb og babb Takler ikke stress Overfølsom for sinne Intens sosial kontra å isolere seg Sucidale tanker. Problem med å vite hvor grensene går. For meg og for andre. Jeg kjenner meg igjen i alle kriteriene til upf, bortsett fra tomhetsfølelse. Samarbeid mellom DPS, fastlege og psykisk helsevern i Bydel Sagene Henning Mørland bydelsoverlege Bydel Sagene, Oslo kommune Personlighetspsykiatri-konferansen Samhandlingsreformen Pasienter/brukere med sammensatte behov Om kommunehelsetjenesten skal utgjøre et reelt alternativ til behandling i spesialisthelsetjenesten er det medisinske tilbudet en helt avgjørende forutsetning - som en integrert del av førstelinjetilbudet allmennmedisin som faglig forutsetning fastlegens rolle og organisering av fastlegeordningen unngå etablering av særtjenester 21 Utfordringer på mange livsområder: helse og sykdom arbeid og sosiale forhold bolig og økonomi pleie, stell og omsorg Eksempler på pas grupper: eldre med kroniske sykd utviklingshemmede rusmisbrukere psykiske lidelser Fastlegen kan oppleve utilstrekkeligh et ofte lite integrert i tjenesten finansieringssystem lite egnet 22 Fordeler for lokalmed senter og (andre) fastleger Fra bydelens synsvinkel: ønsker snarlig vurdering og forhåpentligvis rask avklaring tar gjerne pasienten tidlig tilbake oppfølging etter råd fra DPS oppfølging i samarbeid med DPS, oppgavefordeling tar gjerne papirarbeidet bydelspsykolog samarbeid med psykisk helse, rehab og ROP-team i bydel Behandlingslinjer for personlighetsforstyrrelser Svein Aarseth Leder Oslo legeforening Fastlege Frysja legekontor

5 God samhandling Pasient/bruk sentrum Ved sammensatte problemer: Individuell plan Den definerer klar ansvarsfordeling (Motto: der mange har ansvaret, har ingen ansvaret) Rutiner og samhandlingsarenaer God kommunikasjon mellom aktører (Når kommer bydelene på nett?) Tilnærming i allmennpraksis Hva kan fastlegens rolle være? Vår erfaring tyder på at fastlegen spiller en betydelig og positiv rolle for pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Fastlegen representerer ofte en stabil og ikkedømmende, tillitsfull person som fungerer stabiliserende for pasienten og er bindeleddet mellom forskjellige behandlingsinstanser Svein Aarseth Side Svein Aarseth Side 26 Ønsker fra fastlegen Forståelse for våre rammebetingelser Hjelp når vi trenger det Ofte dreier det seg om psykisketilleggslidelser Gode tilbakemeldinger der ogsåpersonlighet er vurdert Rådgivning ved behov Involvering av psykisk helsetjeneste i kommune/bydel Henvisning fra fastlege Fastlegen bør bruke spørreskjemaet IOWA hvis hun tror det dreier seg om personlighetsforstyrrelse. En skåring over 4 bør resultere i en henvisning til spesialisthelsetjenesten hvis pasienten ønsker det. Langvarige relasjonsproblemer, eller problemer med emosjonsregulering bør uansett resultere i en henvisning til spesialisthelsetjenesten Svein Aarseth Side Henvisning fra fastlege forts Hvis pasienten ikke har tegn påen alvorlig personlighetsforstyrrelse med alvorlig selvskading, selvmordsproblematikk eller betydelig funksjonsnedsettelse (langvarig sykemelding, alvorlige relasjonsproblemer, GAF over 55), og pasienten ønsker psykoterapi, henvises pasienten direkte til avtalespesialist (psykolog eller psykiater). Ved tegn påalvorlig personlighetsforstyrrelse henvises pasienten psykiatrisk poliklinikk for utredning og behandling. Henvisning til DPS Fastlege Legevakt Andre avdelinger i klinikken - akuttpsykiatrisk avdeling - døgnavdeling i DPS - avdeling for spesialisert døgnbehandling - ruspoliklinikk 29

6 Min karriere i helsevesenet: Min karriere i helsevesenet: Som pårørende Min karriere i helsevesenet: Som pårørende Sosialkontoret Min karriere i helsevesenet: Som pårørende Sosialkontoret Legevakt Min karriere i helsevesenet: Som pårørende Sosialkontoret Legevakt Heroinsprøyte Min karriere i helsevesenet: Som pårørende Sosialkontoret Legevakt Heroinsprøyte Kontaktet psykolog

7 Min karriere i helsevesenet: Som pårørende Sosialkontoret Legevakt Heroinsprøyte Kontaktet psykolog Barselskontroll IOWA: Spørreskjema for screening av PF Følgende personlighetsforstyrrelser er representert: BPD, HST, PAR, AVPD, NAR Skåringer over over 4 gir sensitivitet 0.77 og spesifisitet 0.71 Utredning og diagnostikk I spesialisthelsetjenesten-1 Alle pasienter fyller ut IOWA screen. Over 4 PåDPS: utredning skal foretas av behandler som har gjennomgått opplæring av personutredning inklusiv SCID-II kurs. Utredningen skal kvalitetssikres av psykologspesialist eller psykiater. Privatpraktiserende psykolog eller psykiater skal kunne beherske strukturert intervju for utredning av PF 40 Utredning og diagnostikk I spesialisthelsetjensten-2 Det skal alltid foretas en grundig differensialdiagnostikk med henblikk påautisme spekterforstyrrelser, ADHD, bipolar lidelse og nevropsykiatriske problemer (eksekutivproblemer, lærevansker inkludert nonverbale lærevansker) Nevropsykologisk utredning er aktuelt ved mistanke om nevropsykiatriske problemer Nødvendige tilleggsundersøkelser måevt gjøres eller pasienten måhenvises videre hvis det ikke er spesialkompetanse på stedet 41

8 Å bli sett Å bli sett Forstått Å bli sett Forstått Tilgi seg selv og ta ansvar en balansegang Å bli sett Forstått Tilgi seg selv og ta ansvar en balansegang Mulighet for å få hjelp.

9 Å bli sett Forstått Tilgi seg selv og ta ansvar en balansegang Mulighet for å få hjelp Er man ond / god? Å bli sett Forstått Tilgi seg selv og ta ansvar en balansegang Mulighet for å få hjelp Er man ond / god? Viktig med kunnskap om diagnosen Å bli sett Forstått Tilgi seg selv og ta ansvar en balansegang Mulighet for å få hjelp Er man ond / god? Viktig med kunnskap om diagnosen Ambivalent. Å bli sett Forstått Tilgi seg selv og ta ansvar en balansegang Mulighet for å få hjelp Er man ond / god? Viktig med kunnskap om diagnosen Ambivalent. Har jeg fri vilje eller er jeg overlatt til omstendigheten? Å bli sett Forstått Tilgi seg selv og ta ansvar en balansegang Mulighet for å få hjelp Er man ond / god? Viktig med kunnskap om diagnosen Ambivalent. Har jeg fri vilje eller er jeg overlatt til omstendigheten? Viktig å ikke hvile i diagnosen. Behandling emosjonelt ustabil PF-1 Hvis utredningen konkluderer med emosjonelt ustabil PF, skal pasienten hevises til behandlingsprogram for denne PF, hvis det foreligger innenfor en realistisk avstand til pasientens bopel. Hvis ikke det finnes, skal pasienten tilbys psykoterapi av minst et års varighet av terapeut som har kunnskap om forståelse og behandling av emosjonelt ustabil PF Det skal utarbeides kriseplan og målsetting for behandling I samarbeid med pasienten 54

10 Behandling emosjonelt ustabil PF-2 Behandlingen bør primært foregåpoliklinisk eller i dagprogrammer. Kun ved akutte kriser som ikke lar seg håndtere poliklinisk er det indisert med døgnbehandling i akuttpsykiatrisk avdeling Ved meget alvorlige tilstander, f.eks. pågående og meget alvorlig villet egenskade hvor det er fare for liv og helse, og hvor pasienten ikke greier åsamarbeide, kan det være aktuelt med døgnbehandling I spesialisert avdeling Behandling emosjonelt ustabil PF- Pårørendegrupper, psykopedagogiske Familieterapi hvis pasienten er ung og bor hjemme Parterapi? Brukermedvirkning Bruker- og pårørendeperspektivet Jorunn Solli og Øyvind Urnes Brukermedvirkning er en lovfestet rettighet, og er dermed ikke noe tjenesteapparatet kan velge åforholde seg til eller ikke. Det er også et virkemiddel påflere nivå. Blant annet kan brukermedvirkning bidra til økt treffsikkerhet i forhold til utformingen og gjennomføringen av både generelle og individuelle tilbud. 58 Fritt sykehusvalg Norge: Informasjon til pasient og pårørende om behandling Hvordan velge behandlingssted for personlighets-og adferdsforstyrrelser? Når du henvises til undersøkelse eller behandling, har du rett til velge behandlingssted. Det er som oftest fastlegen eller allmennlegen som henviser og vi anbefaler at du rådfører deg med henne før du velger behandlingssted. Henvisningen kan kun sendes til ett behandlingssted. Du kan ringe en pasientrådgiver påtelefonen Informasjon til pasient og pårørende om behandling Rett til åbli informert om lidelsen og behandlingsalternativer og risiko forbundet med behandlingen Krav pååbli tilbudt behandling av helsepersonell utdannet til åbehandle personlighetsforstyrrelse 59 60

11 Pårørendes ulike roller 61 En av svært mange bøker om emosjonelt ustabil PF Stor bok om hvordan forstå og leve med et familiemedlem med ustabil personlighetsforstyrrelse Avdeling for personlighetspsykiatri Pårørende som omsorgsgiver Pårørende er ofte pasientens nærmeste og viktigste omsorgspersoner. Pårørende har ingen juridisk plikt til åta omsorg for sine nærpersoner over 18 år. Det er en frivillig rolle, som forutsetter at pårørende får tilstrekkelig informasjon om pasientens helsetilstand og nødvendig støtte, avlastning, veiledning og rådgivning i forhold til oppgavene som skal utføres. Det kan ogsåvære nødvendig ådrøfte med både pasient og pårørende om det er oppgaver pårørende ikke bør påta seg. Pårørende som en del av pasientens nærmiljø Pårørende er ofte en del av pasientens naturlige nærmiljøog representerer stabilitet uavhengig av sykdomsutvikling og skifte av helsepersonell. Det er i dette miljøet pasienten har sine nærmeste, og hvor hun eller han møter dagliglivets mange utfordringer. I rollen som del av pasientens nærmiljøkan pårørende trekkes inn i behandlingen, for eksempel gjennom deltakelse i familieterapi og psykoedukative grupper Pårørende som kunnskapskilde Pårørende har kunnskap som kan være viktig i både utredning, behandling og rehabilitering av den som er syk. De kjenner pasientens bakgrunn, vedkommendes ressurser og symptomutforming. Pårørendes kunnskap om pasienten er ikke bare viktig for behandlingen, men kan ogsågi grunnlag for et godt samarbeid med helsepersonellet. Pårørendes egne behov Pårørende til mennesker med psykiske lidelser og/eller rusproblemer møter mange vanskelige utfordringer. De utsettes for omfattende stress og store følelsesmessige belastninger. Et godt og tillitsfullt samarbeid mellom helsepersonell og pårørende kan redusere den psykiske påkjenningen hos pårørende

12 Pårørende Hvordan kan pårørende bringes inn i forebygging og behandling? Se problemene fra pårørendes synspunkt Psykopedagogiske intervensjoner Sevhjelpsgrupper Min karriere i helsevesenet: Som pårørende Sosialkontoret Legevakt Heroinsprøyte Kontaktet psykolog Barselskontroll Psykiatrisk poliklinikk 67 Min karriere i helsevesenet: Som pårørende Sosialkontoret Legevakt Heroinsprøyte Kontaktet psykolog Barselskontroll Psykiatrisk poliklinikk Dagavdelingen på Ullevål sykehus Min karriere i helsevesenet: Som pårørende Sosialkontoret Legevakt Heroinsprøyte Kontaktet psykolog Barselskontroll Psykiatrisk poliklinikk Dagavdelingen på Ullevål sykehus Gruppe og individualterapi på Ullevål sykehus Ullevål personlighetsklinikk / Dagavdelingen Ullevål personlighetsklinikk / Dagavdelingen Intenst. En reise i skjærsilden

13 Ullevål personlighetsklinikk / Dagavdelingen Ullevål personlighetsklinikk / Dagavdelingen Intenst. En reise i skjærsilden Mer selvinnsikt Intenst. En reise i skjærsilden Mer selvinnsikt Ble overstimulert Ullevål personlighetsklinikk / Dagavdelingen Ullevål personlighetsklinikk / Dagavdelingen Intenst. En reise i skjærsilden Mer selvinnsikt Ble overstimulert Relasjonelt virrvarr Intenst. En reise i skjærsilden Mer selvinnsikt Ble overstimulert Relasjonelt virrvarr Vennskap med medpasienter Ullevål personlighetsklinikk / Dagavdelingen Ullevål personlighetsklinikk / Dagavdelingen Intenst. En reise i skjærsilden Mer selvinnsikt Ble overstimulert Relasjonelt virrvarr Vennskap med medpasienter Tok et år å lande etter oppholdet Intenst. En reise i skjærsilden Mer selvinnsikt Ble overstimulert Relasjonelt virrvarr Vennskap med medpasienter Tok et år å lande etter oppholdet Gruppeterapi

14 Ullevål personlighetsklinikk / Dagavdelingen Intenst. En reise i skjærsilden Mer selvinnsikt Ble overstimulert Relasjonelt virrvarr Vennskap med medpasienter Tok et år å lande etter oppholdet Gruppeterapi Individuellterapi Behandling av antisosial PF Hvis utredningen konkluderer med antisosial PF, skal pasienten fåtilbud om behandling av behandling for symptomer som kommer i tillegg til PF. Det kan dreie seg om rusproblemer, depresjon, angst og andre symptomer. Det skal gis veiledning om hva man vet om denne personlighetsproblematikken i forhold til familie og samfunn og hvordan de antisosiale problemene kan influere påvidere utvikling og realisering av egne mål for livet 80 Behandling av antisosial PF forts. Pasienten bør fåtilbud om psykoedukativ gruppe og behandlig av problemområder som er knyttet til antisosial PF: Emosjonsregulering, aggresjonsmestring. Henvisning til spesialiserte programmer for voldelighet eller antisosial PF der hvor det finnes og hvis pasienten lar seg motivere for dette. Behandling av alvorlig PF NOS Hvis utredningen konkluderer med alvorlig PF NOS, skal pasienten tilbys en gjennomgang av aktuelle problemområder og mulighet for behandling knyttet til disse Behandling All behandling skal planlegges med struktur, målsetting, kriseplan, psykofarmaka, samarbeidpartnere (familie eller andre i sosialt nettverk, fastlege, NAV osv), i samarbeid med pasienten. Planen skal tydeliggjøre hvem som har ansvar for de enkelte leddene i planen. Behandling og rehabilitering Det skal igangsettes tiltak med henblikk på yrkesmessig rehabilitering der hvor det er realistisk såtidlig som mulig. Samarbeid med NAV er oftest nødvendig 83 84

15 Samarbeid mellom «hjelperne» Utfordrende personligheter i arbeidslivet Hvilke arenaer finnes for samarbeid? Hvem skal ta initiativet til samhandling? Har de ulike hjelperne felles mål? -hva kan NAV bidra med? Personlighetspsykiatrikonferansen 15. november 2012 Margareth Bjørtvedt Arbeidsgiverlos NAV Arbeidslivssenter Vest-Agder Oppfølging Plan for oppfølging etter behandling i spesialisthelsetjenesten skal lages såtidlig som mulig Fastlege i samarbeid med helsetjenesten i kommunen er den sentrale samarbeidspartner Oppfølgingssamtaler med behandler i spesialisthelsetjenesten bør være mulig. Hva kan jeg selv gjøre for å få det bedre? 87 Hva kan jeg selv gjøre for å få det bedre? Hva kan jeg selv gjøre for å få det bedre? Det er ikke sikkert jeg fyller kriteriene for diagnosen lenger, men jeg kjenner lusa på gangen. Det er ikke sikkert jeg fyller kriteriene for diagnosen lenger, men jeg kjenner lusa på gangen. Reflektere, reflektere, reflektere

16 Hva kan jeg selv gjøre for å få det bedre? Hva kan jeg selv gjøre for å få det bedre? Det er ikke sikkert jeg fyller kriteriene for diagnosen lenger, men jeg kjenner lusa på gangen. Reflektere, reflektere, reflektere Gode og kloke samtalepartnere Det er ikke sikkert jeg fyller kriteriene for diagnosen lenger, men jeg kjenner lusa på gangen. Reflektere, reflektere, reflektere Gode og kloke samtalepartnere Jeg bruker kunnskap og det jeg har lært i terapi som krykker i hverdagen Hva kan jeg selv gjøre for å få det bedre? Hva kan jeg selv gjøre for å få det bedre? Det er ikke sikkert jeg fyller kriteriene for diagnosen lenger, men jeg kjenner lusa på gangen. Reflektere, reflektere, reflektere Gode og kloke samtalepartnere Jeg bruker kunnskap og det jeg har lært i terapi som krykker i hverdagen Ikke agere så fort på følelser. Sove på det. Få hendelser på avstand. Det er ikke sikkert jeg fyller kriteriene for diagnosen lenger, men jeg kjenner lusa på gangen. Reflektere, reflektere, reflektere Gode og kloke samtalepartnere Jeg bruker kunnskap og det jeg har lært i terapi som krykker i hverdagen Ikke agere så fort på følelser. Sove på det. Få hendelser på avstand. Medisiner er med på å stabilisere meg Hva kan jeg selv gjøre for å få det bedre? Hva kan jeg selv gjøre for å få det bedre? Det er ikke sikkert jeg fyller kriteriene for diagnosen lenger, men jeg kjenner lusa på gangen. Reflektere, reflektere, reflektere Gode og kloke samtalepartnere Jeg bruker kunnskap og det jeg har lært i terapi som krykker i hverdagen Ikke agere så fort på følelser. Sove på det. Få hendelser på avstand. Medisiner er med på å stabilisere meg Bli flinkere til å trøste seg selv Det er ikke sikkert jeg fyller kriteriene for diagnosen lenger, men jeg kjenner lusa på gangen. Reflektere, reflektere, reflektere Gode og kloke samtalepartnere Jeg bruker kunnskap og det jeg har lært i terapi som krykker i hverdagen Ikke agere så fort på følelser. Sove på det. Få hendelser på avstand. Medisiner er med på å stabilisere meg Bli flinkere til å trøste seg selv Se seg selv utenifra samtidig som man er seg selv.

17 Hva kan jeg selv gjøre for å få det bedre? Eksempler på karakterer som kanskje sliter med det samme som meg Det er ikke sikkert jeg fyller kriteriene for diagnosen lenger, men jeg kjenner lusa på gangen. Reflektere, reflektere, reflektere Gode og kloke samtalepartnere Jeg bruker kunnskap og det jeg har lært i terapi som krykker i hverdagen Ikke agere så fort på følelser. Sove på det. Få hendelser på avstand. Medisiner er med på å stabilisere meg Bli flinkere til å trøste seg selv Se seg selv utenifra samtidig som man er seg selv. Ta selvkritikk. Være åpen for korreksjoner. Eksempler på karakterer som kanskje sliter med det samme som meg Eksempler på karakterer som kanskje sliter med det samme som meg Eksempler på karakterer som kanskje sliter med det samme som meg Eksempler på karakterer som kanskje sliter med det samme som meg

18 Såfinnes det noen mennesker som ikke møter motgang i livet såmådet være en motgang i seg selv. Trenger vi retningslinjer for behandling av PF i Norge? Ida Storm