Seneffekter blant overlevere av barnekreft

Transkript

1 Seneffekter blant overlevere av barnekreft Av Inga MR Johannsdottir, cand. med., ph.d., Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling, Radiumhospitalet, overlege, Seksjon for barnekreft og blodsykdommer, Barnemedisinsk avdeling,oslo universitetssykehus Jon Håvard Loge, professor, dr.med., leder, Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling, Radiumhospitalet, Oslo universitetssykehus Om lag en halv til en prosent av alle nye krefttilfeller i Norge forekommer hos barn og ungdom. Blant barn under 15 år oppstår det hvert år ca nye tilfeller av kreft. 1 Leukemier og hjernekreft utgjør hver for seg ca en tredjedel av tilfellene mens den siste tredjedelen er sammensatt av flere forskjellige krefttyper i ulike organer. Blant ungdommer år er det ca som årlig får diagnostisert kreft. De vanligste kreftformene i denne aldersgruppen er lymfomer, hjernesvulster og leukemier. De fleste overlever nå barnekreft På midten av forrige århundre var kreft hos barn og ungdom forbundet med svært høy dødelighet. Med forbedrede behandlingsregimer de siste ti-årene har andelen av barn med kreft som overlever økt betydelig. Fem års overlevelse er nå samlet sett over 80 %, men varierer vesentlig mellom de ulike krefttypene. Studier har vist at én av ca voksne i alderen år er en overlever etter barnekreft. 2 Overlevelse til hvilken pris? Kreft hos barn og voksne er svært forskjellig. Både kreftformene og behandlingsregimene er forskjellige. Mange

2 kreftsykdommer hos barn krever relativt mye og omfattende behandling for å oppnå helbredelse. Barn tåler ofte påkjenningene under selve behandlingsfasen bedre enn voksne. Samtidig er barna i vekst og utvikling, fysisk så vel som psykisk, og de får derfor sin kreftbehandling i en svært sårbar periode. Tap av en funksjon (for eksempel muskelsvekkelse, synssvekkelse, hørselssvekkelse o.l.) kan være alvorlig i en fase av livet da man lærer grunnleggende ferdigheter (språkutvikling, motoriske ferdigheter osv). Disse barna har også potensielt sett mange leveår foran seg, noe som gjør at seneffekter med lang latenstid (for eksempel sekundær kreft, nevroendokrine forstyrrelser osv.) i større grad truer overlevere av barnekreft enn overlevere av kreft i voksen alder. I takt med veksten stilles det økende krav til funksjonell kapasitet. Organer med reduserte reserver etter kreftbehandling kan derfor vise klinisk svikt lenge etter at skaden oppsto, som for eksempel hjerteskade etter cellegiftbehandling og kosmetiske skader som blir mer fremtredende med økende kroppsvekst. 3 Det er angitt at så mange som to tredeler av alle overlevere av barnekreft vil utvikle en eller flere seneffekter. 2 Det nøyaktige tallet kjenner vi ikke, både fordi få overlevere er fulgt frem til alderdom og fordi behandlingene stadig forbedres, også med tanke på å redusere forekomsten av seneffekter. Utvikling av seneffekter er avhengig av en rekke forhold og samspillet mellom dem: Krefttype, lokalisasjon og behandlingsform. Alder, kjønn og genetiske forhold, barnets motstandskraft og helseatferd i voksen alder. Familiens tilpasningsevne og støttemuligheter for barnet og for familien. Mulige seneffekter etter kreft i barnealder er mange og forskjellige. Vi skal i det følgende gi en kort presentasjon

3 av noen av de hyppigste forekommende seneffektene og hvilke konsekvenser de kan ha for overleverne. Skader på nervesystemet og kronisk trøtthet Den største risikogruppen for nevropsykologiske og nevrologiske seneffekter er barn og ungdom som har fått behandling for svulster i sentralnervesystemet. Strålebehandling, cellegift og kirurgi kan hver for seg eller samlet gi skader og strålebehandling mot hjernen tidlig i barneårene synes å være særlig uheldig. De kliniske nevropsykologiske effektene manifesterer seg ofte ett til to år etter behandlingen i form av konsentrasjonsvansker, nedsatt kort- og langtidshukommelse, generelle og spesifikke lærevansker og mental treghet både når det gjelder praktiske oppgaver og sosialt samspill. Lokaliserte nevrologiske utfall kan også forekomme avhengig av hvor svulsten satt og av behandlingsmetoden. Eksempler er balanseproblemer og finmotoriske vansker knyttet til skade av cerebellum og epilepsi eller lammelser ved skader i hjernebarken. 3 Ved skade på hypofyse/hypothalamus kan det forekomme nevroendokrine forstyrrelser, spesielt i veksthormonaksen. Det kan føre til redusert slutthøyde. Sanseapparatene kan også skades, noe som kan resultere i grå stær og nedsatt syn eller hørsel. Kronisk trøtthet er en kjent seneffekt etter kreftbehandling i voksen alder. 4 Nyere studier viser at overlevere av barnekreft også har økt risiko for å utvikle kronisk trøtthet. 5 Det innebærer for de fleste at de opplever at energien er borte og funksjonsevnen er nedsatt sammenliknet med jevnaldrende. Denne seneffekten ser ut til å bli mer uttalt med økende alder og kan ofte medføre redusert livskvalitet for den rammede. Økt forekomst av kronisk trøtthet er funnet blant overlevere av lymfomer, leukemier og Wilms tumor. Mange overlevere av svulster i sentralnervesystemet plages også av kronisk trøtthet.

4 Barn med senskader i sentralnervesystemet har et utvilsomt behov for habilitering/rehabilitering. Ofte er behovene sammensatte, og tiltakene vil ofte kreve koordinering av mange instanser som ved habilitering/rehabilitering for andre skader i sentralnervesystemet. En nevropsykologisk utredning kort tid etter behandling er nødvendig for alle som har blitt strålebehandlet. Pedagogiske hjelpetiltak på skolen (kognitiv trening, utvidet arbeidstid, en-til-en undervisning) og fysisk opptrening er ofte aktuelt. Det er viktig med årlige vurderinger av skoleprestasjoner fordi vanskelighetene kan tilta over tid, spesielt etter strålebehandling. En del vil ha behov for veksthormon-regulering i form av daglige injeksjoner. Redusert sansefunksjon kan ha effekt på språkfunksjon og intellektuell utvikling og dermed hindre senere tilpasning. Det er derfor viktig å oppdage tegn på slik avvikende utvikling så tidlig som mulig og iverksette tiltak i form av spesialundervisning og hjelpemidler for å begrense omfanget. For mange med kronisk trøtthet vil det hjelpe å normalisere problemet. I tillegg har både kognitiv atferdsterapi og fysisk trening positiv effekt på kronisk trøtthet. I barnealder bør overlevere med skader på sentralnervesystemet følges av de regionale rehabiliteringsteamene i tillegg til oppfølging på barnekreftenhetene på barneavdelingene. Ved overgang til voksen alder vil disse ungdommene møte de samme utfordringene som andre pasienter i denne tjenesten i forhold til å flytte over til rehabiliteringstjenesten for voksne. Samtidig er dette en kritisk fase med hensyn til å etablere et selvstendig voksent liv. Dessverre vil en del ende opp med dårlig livskvalitet, redusert funksjonsnivå og i verste fall behov for tidlig uføretrygd. Uansett er det viktig at disse overleverne ikke blir kasteball mellom forskjellige tjenester. Fertilitet Reproduksjonsevnen kan skades av kreftsykdommen, men også av strålebehandling og cellegiftbehandling (alkylerende

5 cellegift). Jenter kan få skade på eggstokker med tap av follikler og dermed forkortet fertil periode. Strålebehandling mot buken kan skade celler i livmor og gi problemer under svangerskap. Gutter er mer utsatt for varig infertilitet enn jenter og både strålebehandling av testiklene og alkylerende cellegift kan redusere fertiliteten. Strålebehandling som affiserer hypofysen kan føre til dårligere hormonproduksjon i eggstokkene hos jenter og til redusert sædproduksjon hos gutter. For begge kjønn kan høye stråledoser mot kjønnsorganene føre til for tidlig pubertet. Det er viktig å informere overlevere om mulig risiko for infertilitet. For noen pasienter kan det være aktuelt med nedfrysing av sæd før oppstart av behandling. Jenter bør få informasjon om mulig forkortet fertil periode. Strålefelt og stråledoser må begrenses. Barn med risiko for pubertetshemming må følges spesielt opp med henblikk på hormonsvikt og eventuelt behandles. Hjerteskader Både strålebehandling og visse typer cellegift (spesielt antracykliner) kan skade hjertet. Antracykliner brukes i behandling av mange krefttyper hos barn og kan føre til tap eller skade av muskelceller i hjertet med fortynnet kammervegg og dårligere sammentrekningsevne. Dette gjelder spesielt hos de barna som har fått totaldose >300mg/m 2. Strålebehandling mot overkroppen kan forårsake forandringer i blodkar, hjerteklaffer og perikard. Skade av hjertet kan bli symptomgivende først mange år etter avsluttet behandling eller ved spesielle belastninger som graviditet, krevende idrettsøvelser eller infeksjoner. Det er viktig med regelmessige hjerteundersøkelser underveis og etter avsluttet behandling for de som har fått behandling som er skadelig for hjertet. Pasienter i risikogruppen må følges hele livet. Det er også viktig å følge med blodtrykk og fettstoffer i blod og oppfordre til en sunn livsstil (kost,

6 fysisk aktivitet og avhold fra røyking). Ny kreftutvikling Gjennom flere oppfølgingsstudier har man funnet at samlet risiko for å utvikle ny kreft blant barnekreftoverlevere er 5-20 høyere enn det som er forventet i den generelle befolkningen. 6 Det er spesielt strålebehandling og visse typer cellegift (alkylerende stoffer, etoposid) som kan forårsake skader i arvestoffet til friske normalceller. Det kan ta mange år med tillegg av andre skadelige påvirkninger før en ny kreftsykdom oppstår. Risikoen for ny kreftsykdom varierer betydelig i forhold til primær kreftform og behandling. Strålebehandling skiller seg ut som en særlig risikofaktor for utvikling av ny kreft. Strålefeltets beliggenhet er av stor betydning siden visse vev og organer er mer sårbare en andre. Det er for eksempel påvist overhyppighet av brystkreft hos unge kvinner som har fått behandling for lymfom i form av bestråling av brystkassen. Noen få typer barnekreft er knyttet til genetiske kreftsyndromer (for eksempel retinoblastom, nevrofibromatose) som disponerer for ny kreft. Det er viktig med god oppfølging av risikopasienter, for eksempel årlig mammografi (mange anbefaler også en MRundersøkelse) etter strålebehanding av brystkassen hos jenter og årlige blodprøver ved økt risiko for sekundær leukemi eller thyroideakreft. Overlevere med økt risiko for ny kreftutvikling må informeres og følges nøye med henblikk på ny kreftutvikling, for eksempel i tidligere strålefelt. Overleverne bør oppfordres til sunn livsstil, mosjon, sunt kosthold og avhold fra røyking. Andre organskader De forskjellige organene har varierende følsomhet for strålebehandling og cellegift. Skade på urinveier kan gi høyt blodtrykk og urinlekkasje. Forsnevringer av tarm og absorbsjonssvikt kan forekomme etter strålebehandling mot buken. Lungevev kan skades ved behandling med stråling eller

7 cellegift (bleomycin) og forårsake kronisk hoste, kortpust og nedsatt lungefunksjon. Tenner og spyttkjertler kan også bli affisert med emaljedefekter, rotforkortelser og manglende spyttsekresjon. Psykososiale seneffekter Studier har vist at som gruppe kommer de fleste overlevere av kreft i barn- og ungdomsårene gjennom behandlingen uten store psykososiale vansker. Unntaket er overlevere av svulster i sentralnervesystemet. De øvrige ser ut til å klare seg omtrent som sine jevnaldrende når det gjelder å oppnå sosiale mål. Risikofaktorer for psykososiale seneffekter er barnets alder ved diagnose (ungdom mest utsatt), fysiske seneffekter, behandlingsintensitet og familiens evne til å bufre belastningen. Oppfølging En stor del av seneffektene etter barnekreft vil først bli klinisk manifeste tiår etter avsluttet behandling. I noen av våre naboland har man etablert seneffektklinikker for oppfølging av barnekreftoverlevere, spesielt for de som er i risikogrupper. I det norske helsevesenet er oppfølging av overlevere fortsatt ikke satt i system, men en arbeidsgruppe nedsatt av Helsedirektoratet har nylig presentert en modell for oppfølging av alle kreftoverlevere. Primærlegen vil uansett ha en nøkkelrolle i oppfølgingen av barnekreftoverlevere med risiko for å utvikle/manifeste seneffekter. I rapporten antas at for ca 75 % vil omsorgen primært bli ivaretatt av primærhelsetjenesten og pasienten selv. Ca 20 % av kreftoverlevere vil i tillegg ha periodisk behov for oppfølging i spesialisthelsetjenesten mens ca 5 % vil trenge kontinuerlig oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Arbeidsgruppen anbefalte også at det opprettes et nettverk av onkologer (inkludert barneonkologer) som arbeider med formidling av kunnskap om seneffekter og gir klinisk oppfølging til de mest utsatte kreftoverleverne. Økt kunnskap

8 blant fastleger, annet helsepersonell og ikke minst overleverne selv er helt nødvendig for å oppnå optimal oppfølging. Konklusjon Seneffekter etter kreftbehandling i barnealder/ungdomsalder utgjør et betydelig problem for mange overlevere. Problemene kan være av både fysisk, psykisk og sosial art. De som har fått behandling for svulster i sentralnervesystemet har størst risiko for nevropsykologiske og nevrologiske seneffekter. Det er viktig å informere overlevere om mulige seneffekter og å legge til rette for best mulig oppfølging av risikogrupper for å forsikre best mulig livskvalitet til overlevere etter kreft i ung alder.?referanser 1. Kreftregistret Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, Kawashima T, Hudson MM, Meadows AT, et al. Chronic health conditions in adult survivors of childhood cancer. N Engl J Med 2006 Oct 12;355(15): Wallace H, Green DM. Late effects of childhood cancer. 1st ed. London: Arnold; Loge JH, Abrahamsen AF, Ekeberg O, Kaasa S. Hodgkin s disease survivors more fatigued than the general population. J Clin Oncol 1999 Jan;17(1): Johannsdottir IM, Hjermstad MJ, Moum T, Wesenberg F, Hjorth L, Schroder H, et al. Increased prevalence of chronic fatigue among survivors of childhood cancers: A population-based study. Pediatr Blood Cancer 2011 Mar; 58(3): Dickerman JD. The late effects of childhood cancer therapy. Pediatrics 2007 Mar;119(3):