Oppsummering av utredning av finansieringsmodellen

Transkript

1 Oppsummering av utredning av finansieringsmodellen Til: Økonomidirektør Helse Midt-Norge RHF Dato: Innledning I notatet Utredning av finansieringsmodellen for Helse Midt-Norge RHF datert drøftes ulike sider ved bruken av finansieringsmodellen i Helse Midt-Norge RHF (HMN). Notatet er presentert for referansegruppen 1 for finansieringsmodellen og det har vært flere diskusjonsmøter i referansegruppen knyttet til tema som notatet har drøftet. Hensikten med utredningsnotatet har primært vært å få synliggjort hvordan finansieringsmodellen har blitt brukt og hvilke konsekvenser dette har hatt for HF-enes basisrammer. Utredningsnotatet har bidratt til å fremme nødvendige diskusjoner i referansegruppen og gitt gode innspill til hvordan finansieringsmodellen bør benyttes fremover. Utredningsnotatet er et teknisk notat i den forstand at det inneholder mange tekniske elementer knyttet til finansieringsmodellen og de målene som inngår i modellen. I den perioden finansieringsmodellen har blitt benyttet har det blitt gjennomført store forandringer i DRG-systemet som har gjort det vanskelig å sammenligne aktivitetsmålene mellom årene i perioden modellen er benyttet. I tillegg har modellen blitt benyttet forskjellig i forhold til hvordan kostnadsindekser og driftsresultat er spesifisert i de aktuelle budsjettene. I utredningsnotatet har det derfor vært nødvendig å lage flere estimater for aktivitet og basisrammer for å kunne sammenligne mellom år. Tallmaterialet i notatet samsvarer derfor ikke med de aktuelle budsjettallene slik de fremkommer i budsjettene for hvert år. Det har derfor vært nødvendig å lage et nytt notat som oppsummerer de viktigste konklusjonene fra utredningsnotatet og gir en drøfting på hvordan finansieringsmodellen skal benyttes fremover. I foreliggende notat gis altså en kort oppsummering av konklusjonene fra utredningsnotatet. Notatet skisserer også hvordan modellen skal anvendes i HMN. Innholdet i notatet er presentert for referansegruppen for finansieringsmodellen og inneholder en uttalelse fra referansegruppen som flertallet i gruppen har sluttet seg til. Drøftingene og oppsummeringen i notatet blir et beslutningsgrunnlag for langtidsbudsjettet , og notatet presenteres som et vedlegg i saken om langtidsbudsjettet som legges frem for styret. Notatet er organisert tematisk på følgende måte: I avsnitt 2 oppsummeres de viktigste konklusjonene fra utredningsnotatet. I avsnitt 3 gis en drøfting omkring justering av inntektsnivået mellom HF-ene. Her defineres hva som menes med justering av inntektsnivå og hvorfor dette er viktig. I avsnitt 4 drøftes hvordan basisrammene endres når alle HF-ene gis lik kostnadsindeks i budsjettmodellen. Drøftingen foretas i tre scenarier der scenario 1 er budsjettet for En oversikt over medlemmer i referansegruppen er presentert i vedlegg 1. Ellen Wøhni har vært vikar for Jon Helle i deler av utredningen.

2 2 og de to neste scenariene er to situasjoner med lik kostnadsindeks for HF-ene simulert i budsjettmodellen for HF-ene ble i utredningsperioden bedt om å komme med innspill til områder som kan gi kostnadsulemper i forhold til å benytte antall DRG-poeng som aktivitetsmål i budsjettmodellen. HNR og HNT hadde innspill og disse presenteres i avsnitt 5. I avsnitt 6 gis et eksempel på hvordan kostnadsulemper virker på basisrammene i budsjettmodellen. Eksemplet er basert på innspill fra HNR. I avsnitt 7 drøftes innspillene fra de to HF-ene i forhold til om de skal tas hensyn til eller ikke. Det gis også en anbefaling om hvordan denne typen forhold skal håndteres i modellen fremover. I avsnitt 8 presenteres referansegruppens kommentar. I avsnitt 9 gis en oppsummering av de viktigste konklusjonene fra utredningen. 2. Konklusjoner fra utredningsnotatet. I notatet Utredning av finansieringsmodellen for Helse Midt-Norge RHF datert konkluderes det bl.a. annet med: Forskjellene i inntektsnivå mellom HF - ene i 2008-budsjettet er videreført i budsjettet for Utredningen viser også at HF-ene var ulikt finansiert i forhold til eget kostnadsnivå i Dette betyr at det er behov for en justering av disse forskjellene slik at HF-ene får noenlunde like betingelser. En mer systematisk bruk av kombinasjonen av kostnadsinformasjon fra for eksempel SAMDATA-prosjektene og kostnadsindeksene i analysemodellen gir tilstrekkelig informasjon for å vurdere både hvor det er effektiviseringspotensialer og i hvor stor grad HF-ene er over- eller underfinansiert i forhold til eget kostnadsnivå. Kostnadsindeksene som beregnes i analysedelen av finansieringsmodellen er i likhet med annen tilsvarende kostnadsinformasjon basert på noen forutsetninger og noe skjønn. En overgang til å benytte funksjonsfordelingen direkte på kostnadssiden vil bidra til å redusere usikkerhet i indeksene. Særfinansieringen er i all hovedsak knyttet til 5-6 store tjenester eller aktiviteter der DRGpoeng ikke vil være en god fordelingsnøkkel for HF-enes budsjetter. Særfinansieringen foreslås opprettholdt på det samme nivået. Forslag til endringer i særfinansieringen legges fram for referansegruppen for finansieringsmodellen. Kostnader og inntekter knyttet til avskrivninger har blitt lagt inn i budsjettmodellen fram til nå. Dette er lagt inn slik at det ikke er likhet mellom kostnad og inntekt til avskrivninger slik at basisrammene blir påvirket av dette. Samtidig er det slik at disse avskrivningskostnadene finansieres via særfinansieringen med egne nøkler. Det er da uheldig å bake dette inn i modellen slik at basisrammene motvirker fordelingsnøkkelen i særfinansieringen. Avskrivningskostnader og inntekter holdes derfor utenfor modellen. 3. Justering av inntektsnivå I utredningsnotatet ble det gjort tilpasninger i budsjettmodellen i budsjettårene 2008 til 2010 slik at det var mest mulig realisme i sammenligningen mellom år. I perioden har det blant annet vært relativt store endringer i måten DRG-poeng beregnes på, noe som gjør at sammenligningene blir vanskeligere mellom år. Det ble derfor gjort noen estimater for å få til et enhetlig aktivitetsmål mellom årene. I tillegg til dette ble basisrammene justert for tilleggsbevilgninger og omfordelinger av inntekt mellom HF-ene som ble foretatt i perioden. Det har også vært varierende praksis mellom årene i måten driftsresultat er håndtert på i

3 3 modellen. Alle tallene i utredningsnotatet blir derfor ulik tallene som har vært presentert i budsjettene for hvert år. I det følgende tas det utgangspunkt i utredningsnotatets konklusjon om at det bør være en justering av inntekter per DRG-poeng mellom HF-ene i forhold til budsjettet Her tas det utgangspunkt i budsjettet fra 2010 og basisrammene som fremgår der. Det vil si at resultat, aktivitetsnivå og kostnadsindekser tilsvarer styresak 111/09 Helse Midt-Norge Budsjett 2010 Inntektsrammer 2. Alle tall som viser effekter på basisrammer av forskjellige endringer som gjøres på modellen er simulert på tall fra budsjettet for Ingen foreslåtte endringer vil imidlertid ha effekt før tidligst i budsjettet Grunnen til at det er ønskelig med en justering av inntektsnivået er at HF-ene i HMN skal tilby spesialisthelsetjenester på en kostnadseffektiv måte. Samtidig må HF-ene ha en finansiering som gjør det mulig å tilby mest mulig kostnadseffektive tjenester for befolkningen i HMN. Variasjonen i basisrammer per bestilte DRG-poeng var like stor i budsjettet i 2010 som den var i budsjettet for Når det samtidig ble forutsatt at innføring av finansieringsmodellen i 2008 ikke skulle påvirke basisrammene betydelig det første året, er disse forskjellene i praksis videreført til Med justering av inntektsnivå i budsjettet for 2011 menes en endring i retning av like kostnadsindekser mellom HF-ene. Modellen fungerer slik at lik kostnadsindeks mellom HFene ikke nødvendigvis gir samme basisramme per bestilte DRG-poeng for HF-ene. Dette er avhengig av hvor store andeler inntekter eller kostnader knyttet til andre aktiviteter enn behandling av somatiske pasienter som er bygd inn i modellen. Aktiviteten målt i antall DRGpoeng vil også påvirke nivået på basisrammer per DRG-poeng. Lik kostnadsindeks vil likevel gi mindre variasjon i basisrammer per DRG-poeng mellom HF-ene i forhold til en sitauashjon med ulik indeks. Lik kostnadsindeks forutsetter at kostnader knyttet til vesentlige tjenester eller oppgaver, som ikke avhenger av aktivitetsnivået målt ved DRG-poeng, finansieres gjennom særfinansieringen eller at det justeres for disse i modellen. Justering mot like indekser kan foretas på flere måter. En variant er at alle HF-ene får en indeks som er lik gjennomsnittsnivået i HMN. Dette påvirker basisrammene for hvert enkelt HF, men den totale basisrammen til somatisk sektor blir uendret. En annen variant er at alle HF-ene gis en indeks som er lik den laveste HF-indeksen i regionen. Dette gir en reduksjon i rammene totalt sett for somatisk sektor, og fremgår som et innsparingspotensial for HMN. Dette diskuteres nærmere i avsnitt 4 nedenfor. Hvilket nivå på kostnadsindeksene som skal fastsettes for 2011 er avhengig av om indeksen med lavest nivå i budsjettet for 2010 er en indeks som reflekterer et produktivitetsnivå som er realistisk for HF-ene. Om denne justeringen skal skje i løpet av et år eller flere år i langtidsperioden tas det ikke stilling til her. 2 Det er gjort en liten teknisk justering av modellen i forhold til hvordan ulikheter i andelen av behandlede pasienter bosatt utenfor regionen håndteres. For disse pasientene mottar HF-ene 80 % ISF-refusjon, mens den generelle regelen er at ISF-refusjonen fra staten er 40 %. Dette betyr at HF med den høyeste andelen gjestepasienter totalt sett får noe mer i inntekt per DRG-poeng enn HF med en lav andel. Dette er det tidligere justert for etter at basisrammene er beregnet gjennom modellen. En konsekvens av dette er at omfordelingen i forhold til gjestepasienter blir beregnet uten å ta hensyn til kostnadsindeksene. I budsjettet for 2011 legges dette inn direkte i modellen ved å splitte DRG-poengene på egne pasienter og pasienter bosatt utenfor regionen. Når dette håndteres i modellen vil det bli et mindre omfordelingsbeløp fra StOlav til de andre i forhold til om justeringen skjer utenfor modellen. I vedlegg 2 til notatet presenteres effekten av denne justeringen.

4 4 4. Effekt på basisrammene av lik kostnadsindeks I tabell 4.1 nedenfor presenteres basisrammer for tre ulike scenarier. Scenario 1 er basisrammer for budsjettet for Scenario 2 viser basisrammer når alle HF har indeks tilsvarende gjennomsnittet for HMN og scenario 3 viser basisrammer når alle har indekser tilsvarende lavest i regionen. Scenario 3 inneholder dermed to effekter, en som representerer utjevning i indeks mellom HF-ene, og en som representerer en reduksjon i samlet basisramme til HF-ene. Tabell 4.1 Basisrammer i tre scenarier for Tall i kroner. Scenario 1 Basisrammer budsjett Scenario 2 Basisr gj.snittlig indeks alle Endring i basisramme scenario 1 til Scenario 3 Basisr lavest indeks alle Endring i basisramme scenario 1 til Dersom alle hadde hatt indekser tilsvarende gjennomsnittet for regionen hadde de totale fordelte rammene blitt uendret, men med en omfordeling av basisrammer fra Helse Nordmøre og Romsdal HF (HNR) og Helse Nord-Trøndelag HF (HNT) til Helse Sunnmøre HF (HSM) og St. Olavs Hospital HF (StOlav). I scenario 3 ville de totale basisrammene for HMN blitt nær 218 millioner lavere enn hva de faktisk ble i Dette skyldes at indeksen ved HSM, som hadde lavest indeks i regionen, representerer en inntektsreduksjon for de tre andre HFene. Dersom alle skulle hatt samme indeks som HSM i budsjettet for 2010 ville dette føre til en reduksjon i basisrammer på om lag 80 millioner i HNT, 71 millioner ved StOlav og 67 millioner ved HNR. Den prosentvise reduksjonen i basisrammer er størst for HNR og HNT, på henholdsvis 10,6 og 11,2 prosent, og mindre på StOlav med en reduksjon på 3,4 prosent. Den prosentvise reduksjonen på StOlav blir mindre fordi det ligger en omfordelingseffekt gjennom at alle har lik indeks i tillegg til reduksjonen i samla basisramme i scenario 3. En forutsetning for at indeksene skal være like er at forskjellene representerer produktivitetsforskjeller og ikke forhold som HF-ene ikke kan kontrollere. Om indeksen ved HSM representerer det effektive kostnadsnivået for HF-ene sier ikke disse tallene noe om. Dersom de gjør det er potensialet for forbedring på om lag 218 millioner. Dersom indeksene i et effektivt kostnadsnivå egentlig var lavere, ville potensialet bli større. Tabell 4.2 viser indeksene for hvert scenario. Tabell 4.2 Kostnadsindekser i tre scenarier for Tall i kroner. Scenario 1 Budsjettert kostnadsindeks ,947 1,009 0,964 1,014 0,975 Scenario 2 Kostnadsindeks lik gj.snitet ,975 0,975 0,975 0,975 0,975 Endring i indeks fra scenario 1 til 2 0,028-0,034 0,010-0,039 0,000 Scenario 3 Kostn.indeks lik lavest i ,947 0,947 0,947 0,947 0,947 Endring i indeks fra scenario 1 til 3 0,000-0,062-0,018-0,067-0,028 3 Basisrammene for 2010 i tabell 4.1 og indeksene i tabell 4.2 avviker noe fra budsjett 2010 (styresak 111/09) på grunn av den tekniske justeringen beskrevet i fotnote 2. Basisrammene i budsjettsaken (tall i kroner) og kostnadsindekser er presentert i tabellen nedenfor: Basisrammer Kostnadsindeks 0,936 0,997 0,953 1,002 0,963

5 5 Tabellen viser at scenario 2 ville gi en økning i indeksene ved HSM og StOlav, men det ville bli en nedgang ved de to andre. Dette scenariet gir ingen effektiviseringsgevinst for HMN, da de totale rammene blir som tidligere. Scenario 3 gir en effektiviseringsgevinst for HMN da dette fører til en nedgang i 2,8 prosentpoeng i gjennomsnittsindeksen for HMN. Figur 4.1 viser hvordan de tre scenariene slår ut i basisrammer per DRG-poeng for hvert HF. Basisrammer per DRG-poeng i tre scenarier Scenario 1 - Basisramme per DRG-poeng budsjett 2010 Scenario 2 - Basisramme per DRG-poeng 2010 med gjindeks for alle Scenario 3 - Basisramme per DRG-poeng 2010 med beste indeks for alle Figur 4.1 Basisrammer per DRG-poeng i tre scenarier for budsjett 2010 De mørke blå søylene representerer basisrammene per DRG-poeng slik de er i budsjettet for 2010 (scenario 1). StOlav og HSM ligger betydelig lavere enn de to andre HF-ene. De lyse blå søylene representerer en situasjon der alle har en kostnadsindeks som er lik gjennomsnittet for regionen (scenario 2). HSM og StOlav får en økning i forhold til scenario 1, mens HNR og HNT får en nedgang. HMN beholder samme nivå som i scenario 1. I scenario 3 reduseres basisrammer per DRG-poeng for HMN samlet. HSM viderefører nivået fra scenario 1 mens de tre andre får en nedgang i basisrammer per DRG-poeng. Scenario 3 representerer derfor et effektiviseringspotensial i forhold til indeksene i scenario 1 og 2. Som nevnt ovenfor er scenario 3 basert på at inntekstforskjellene representerer reelle produktivitetsforskjeller, og ikke forhold som ligger utenfor HF-enes mulighet til å påvirke. I forhold til scenario 1 representerer både scenario 2 og 3 en utjevning i basisrammer per DRG-poeng mellom HF-ene. Begge disse scenariene er derfor i tråd med konklusjonen i utredningsnotatet som er oppsummert i avsnitt 2 ovenfor. Scenario 3 reflekterer imidlertid ikke nødvendigvis en kostnadseffektiv løsning for HMN. Utviklingen i 2010 samt bestepraksisvurderinger og vurdering av budsjettindeks mot indekser i analysemodellen for 2009, vil bidra til å gi bedre kvalifiserte skjønnsbetraktninger på dette. 5. Innspill omkring kostnadsulemper I diskusjonen omkring konklusjonene i utredningsnotatet ble det enighet om at alle HF-ene skulle spille inn hvilke tjenester eller oppgaver som ikke direkte avhenger av antall bestilte DRG-poeng, men heller burde fordeles etter befolkning i området eller egne nøkler som passer til oppgaven. Slike forhold kan håndteres gjennom særfinansieringen eller bygges inn i finansieringsmodellen som en kostnadsulempe eller fordel.

6 6 Det ble levert innspill til dette fra to av HF-ene, HNR og HNT. I det følgende gis en kort gjennomgang av innspillene. 5.1 Innspill fra HNR HNR argumenterer for at noen av kostnadene som HF-et har er mer avhengig av befolkningsgrunnlaget i opptaksområdet relativt til de andre HF-ene enn det relative nivået på bestilte DRG-poeng. Andelen befolkning mellom HF-enes opptaksområde gir en annen fordeling enn andelen basisrammer mellom HF-ene. Det vises til at både HNR og HNT har en lavere andel DRG-poeng enn andel befolkning, mens det motsatte er tilfelle for StOlav og at andelene er tilnærmet like for HSM. HNR spiller inn forslag til områder der kostnadene ikke nødvendigvis er relatert til DRG-aktiviteten, men til egne fordelingsnøkler eller andel befolkning. Følgende områder er foreslått: Poliklinisk laboratorievirksomhet (50,7 millioner i netto kostnad). Argumentet er at dette er mer avhengig av befolkningen i opptaksområdet enn bestilte DRG-poeng. Poliklinisk radiologi (26,2 millioner i netto kostnad). Argumentet er at dette er mer avhengig av befolkningsandel enn andel DRG-bestilling. Kostnader til HEMIT (57,5 millioner i faktisk kostnad) fordeles etter en egen nøkkel. Nøkkelen er ulik både andel befolkning og andel DRG-poeng bestilt. Diverse mindre aktiviteter AMK Barne- og voksenhabilitering Styre, brukerutvalg og LMS Generell beredskap. Her argumenteres det for at det er smådriftsulemper uten at dette er kostnadsberegnet eller sannsynliggjort Konklusjonen fra HNR er at finansieringsløsningen må ta hensyn til disse kostnadskomponentene også. Forslag til løsning fra HNR er at dette enten synliggjøres gjennom forskjeller i kostnadsindekser eller at beløpet som fordeles etter befolkningsnøkkel i særfinansieringen økes. 5.2 Innspill fra HNT HNT gir ingen innspill til konkrete forslag til hva som bør betraktes som kostnadsulemper eller fordeler. De foreslår en rekke generelle momenter. Her gjengis disse kort: HNT mener at likt kostnadsnivå målt som like kostnadsindekser ikke gir samme kostnader per DRG-poeng. Dette skyldes kostnader som HF-ene ikke kan påvirke. Det vises til Magnussen-utvalget og påfølgende beregninger gjort for HF-ene i HMN som indikerer at HNT har slike kostnadsulemper. HNT viser til 4 lovpålagte oppgaver; pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende. Flere av disse hovedoppgavene er mer avhengig av befolkningen i opptaksområdet enn bestilt DRG-aktivitet. Finansieringsmodellen stimulerer derfor lite til andre områder enn pasientbehandling. HNT påpeker at HF-et har en kostnadsulempe i forhold til struktur og skalaulemper. Det argumenteres med at strukturen er historisk bestemt, men videreført av dagens eier. To sykehus med relativt likt behandlingstilbud fører til: Relativt sett mer beredskaps- og vaktkostnader Tilleggskostnader knyttet til større grad av dublering av funksjoner

7 7 Særfinansieringens elementer må vurderes sammen med den generelle aktivitetsbaserte finansieringen og tas med ved vurdering av krav til kostnadsnivå (kostnadsindeks) i den aktivitetsbaserte basisfinansieringen. Kostnadsbasert og ikke knyttet til poster i statsbudsjettet (regiontilskudd, økte pensjonskostnader, avskrivningsmidler etc) Finansieringen av kapitalkostnader (renter og avskrivninger) er en del av særfinansieringen og utredes særskilt. HNT har kommet med innspill til denne utredningen. Det samme gjelder omfordeling av kostnader knyttet til renter på langsiktige lån 6. Effekt av kostnadsulemper på basisrammer et eksempel Som nevnt ovenfor viste HNR til at andelen bestilte DRG-poeng ga en annen fordeling mellom HF-ene enn befolkningsandelen i opptaksområdet. I tabell 6.1 nedenfor er andelen bestilte DRG-poeng, andelen fordelte basisrammer og andelen befolkning i opptaksområdet ved HF-ene presentert. Tabell 6.1 Andel DRG-poeng, andel basisramme og andel befolkning i opptaksområdet for HF i HMN 2010 Andel bestilte DRG-poeng 0,194 0,139 0,512 0,155 1,000 Andel av basisrammen 0,191 0,149 0,491 0,169 1,000 Andel befolkning 0,197 0,173 0,430 0,199 1,000 Tabellen viser at det er forskjell mellom andelen DRG-poeng og andelen befolkning. Forskjellen blir noe mindre dersom andel basisrammer benyttes som sammenligningsgrunnlag for andelen befolkning. Forskjellen mellom andel DRG-poeng og andel basisrammer skyldes omfordeling av ulik andel gjestepasienter beskrevet i vedlegg 2. Det er dermed andelen basisrammer og andelen befolkning som bør sammenlignes i slike tilfeller. For å illustrere hvordan dette påvirker basisrammene tas det utgangspunkt i HEMITkostnadene som ble foreslått fra HNR. I tabell 6.2 gis en oversikt over kostnader til konsulenttjenester, som hovedsakelig kommer fra HEMIT, hentet fra regnskapet i Tabell 6.2 Regnskapsførte konsulenttjenester i 2009 for HF-ene i HMN. HEMIT utgifter (konsulent.tj) Fordelingsnøkkel 0,167 0,157 0,501 0,175 1,000 Andelen mellom HF-ene avviker, som HNR påpekte, fra andelen fordelte basisrammer i HSM har høyere andel basisrammer i forhold til andelen HEMIT-kostnader enn de tre andre HF-ene som har lavere andel basisrammer enn fordelingen av HEMIT kostnader. Dette vil slå ut forskjellig for HF-ene. Kostnadene bygges inn i modellen som en ekstra kostnad som ikke er knyttet til pasientbehandlingen for hvert HF. Dette gir en direkte effekt på basisrammene tilsvarende kostnadene som samlet sett øker med i underkant av 320 millioner. Kostnadsindeksene i modellen må dermed justeres ned slik at basisrammene totalt sett blir lik nivået før endringen. Tabell 6.3 viser effekten på basisrammene av å gjøre dette.

8 8 Tabell 6.3 Effekt på basisrammer av å legge inn HEMIT-kostnader som en ekstra kostnad. Utgangspunkt i budsjettet for Basisramme 2010 (innbygd gjestepas) Basisramme 2010 med Hemit Differanse i ramme Tabellen viser at dersom disse kostnadene hadde blitt lagt inn som en ekstra kostnad utover kostnader til pasientbehandling i modellen, hadde det blitt en omfordeling av rammer fra HSM og StOlav til de to andre HF-ene. Årsaken til dette er at disse kostnadene ikke avhenger av andelen bestilte DRG-poeng. Effektene på basisrammene er imidlertid svært beskjedne prosentvis. HSM hadde den største reduksjonen med 0,8 prosent reduksjon i basisrammer, mens HNR hadde den største økningen med 0,7 prosent økning i basisrammen. Effekten på basisrammer per DRG-poeng er vist i figur 6.1 nedenfor Kroner per DRG-poeng uten HEMIT-kostnader Kroner per DRG-poeng med HEMIT-kostnader Figur 6.1 Virkningen på basisrammer per bestilte DRG-poeng ved å bygge inn HEMIT kostnader i modellen Figuren viser at dette ikke har en stor effekt på basisrammer per DRG-poeng. Både HNR og HNT ville fått noe mer per DRG-poeng med HEMIT-kostnader innbygd i modellen, mens de to andre hadde fått mindre. 7. Vurdering av forslag til områder som ikke bør fordeles etter aktivitet Kostnader knyttet til tjenester som ikke direkte påvirkes av aktivitetsendringer, kan finansieres på ulike måter. I dagens modell er denne typen kostnader enten finansiert etter befolkningsnøkler eller egne nøkler gjennom særfinansieringen. En alternativ måte å håndtere

9 9 dette på er å bygge det direkte inn i modellen som vist i eksemplet i avsnitt 6 ovenfor. Finansieringsmodellen fungerer slik at når alle kostnader av denne typen er finansiert gjennom særfinansieringen eller bygget inn i modellen, er det ingen grunn til at det skal være store forskjeller i kostnadsindeks mellom HF-ene. Gjennomgangen i avsnitt 4 ovenfor viser at selv om indeksene er like, vil dette gi forskjeller i basisrammer per DRG-poeng. Disse forskjellene skal være der, og reflekterer blant annet forskjell i andeler kostnader knyttet til andre aktiviteter enn pasientbehandling som ligger innbakt i modellen. Det samme vil være tilfelle for forskjell i inntekter knyttet til andre aktiviteter enn pasientbehandling. Hvilket aktivitetsnivå som bestilles, målt ved DRG-poeng, påvirker også basisrammer per DRGpoeng. Til slutt kan det også nevnes at ulikheter i andelen tilleggsinntekt knyttet til gjestepasienter slår ut i forskjeller i basisrammer per bestilte DRG-poeng (se vedlegg 2). Generelt bør det være slik at dersom kostnader eller tjenester knyttet til andre ting enn pasientbehandling skal tas ut og fordeles gjennom særfinansieringen, bør disse være av vesentlig omfang og gi vesentlige effekter på basisrammene. Eksemplet presentert i avsnitt 6 ovenfor hadde svært små effekter på basisrammene med mindre enn 1 prosent endring for alle HF-ene. Isolert sett bør dette være innenfor akseptable rammer for variasjon i en budsjettmodell. Feilen kan bli stor dersom mange slike forhold trekker i samme retning for noen HF, og da bør det tas hensyn til det. Det er derfor viktig å gjøre analyser og vurderinger omkring denne typen forhold når de meldes inn fra HF-ene. Et hovedprinsipp er at forslag til kostnadsulemper og lignende forhold legges fram for referansegruppen med nødvendig dokumentasjon på hvorfor dette bør tas hensyn til. Av de innspillene som kom fra HNR og HNT er det kun forslaget om HEMIT kostnader som er dokumentert slik at det kan foretas en konsekvensvurdering. De andre forslagene er ikke dokumentert godt nok i forhold til om tilbudet for poliklinisk radiologi og laboratorievirksomhet følger andelen befolkning eller bestilte DRG-poeng. Det er heller ikke gjort noen betraktninger i forhold om nettokostnaden som er oppgitt for de to områdene er en effektiv kostnad eller ikke. Slike forhold må utredes nærmere før det gis konsekvens for basisrammene. Det var enighet i et flertall av referansegruppen om at ingen av disse elementene skulle tas inn i særfinansieringen nå, men at det heller sikres rutiner som gjør at denne typen forslag vurderes og utredes godt. En første tilnærming på dette blir å foreta en benchmarking på begge disse områdene i regionen. Se for øvrig kommentar fra referansegruppen i avsnitt 8 nedenfor. 8. Referansegruppens kommentar Referansegruppen for finansieringsmodellen ble bedt om å komme med en kommentar til innholdet i dette notatet 4. Referansegruppen har vært involvert i dette arbeidet gjennom flere møter og telefonmøter i utredningsperioden. Gjennom disse møtene har det blitt utformet en uttalelse fra gruppen. Uttalelsen er formulert nedenfor. I siste møtet ble endelig utforming av uttalelsen laget. I dette møtet var det imidlertid noen forfall. Uttalelsen er derfor sendt ut for kommentar til medlemmene i referansegruppen slik at de som ikke var til stede kunne kommentere. Økonomidirektørene i de fire HF-ene som får basisrammer gjennom modellen sluttet seg til uttalelsen i siste møtet. Det samme gjelder RHF-ets representanter i gruppen. Økonomidirektør fra rusforetaket har sluttet seg til uttalelsen, mens de tillitsvalgte ikke har kommentert uttalelsen. Dette betyr at et flertall fra referansegruppen har sluttet seg til uttalelsen, mens et mindretall har valgt å ikke kommentere uttalelsen. 4 En oversikt over medlemmene i referansegruppen er vedlagt. Ellen Wøhni har vært vikar for Jon Helle i deler av prosessen.

10 10 Uttalelse Referansegruppen ønsker å presisere at finansieringsmodellen ikke er en statisk modell, men at modellen må tilpasses endringer i spesialisthelsetjenestene som skjer som en kontinuerlig prosess. Referansegruppen ønsker å kommentere følgende forhold spesielt: Referansegruppen støtter en justering av kostnadsindeksene med sikte på å redusere forskjeller i forhold til indeksene i budsjettet for Dette forutsetter at vesentlige kostnader knyttet til oppgaver eller tjenester, som ikke er direkte relatert til HF-enes andel DRG-poeng, fanges opp av særfinansieringen eller bygges inn i modellen. Forslag til endringer i hvilke oppgaver eller tjenester som skal særfinansieres eller håndteres spesielt i modellen, må spilles inn av HF-ene. Innspillene må dokumenteres slik at det kan foretas en god konsekvensanalyse av dem. Innspill med konsekvensanalyse legges fram for referansegruppen. Referansegruppen understreker at finansieringsmodellen må tilpasses de endringene som måtte komme som en følge av strategi Oppsummering og konklusjoner Utredningen viser at forskjellene i inntektsnivå mellom HF-ene i HMN har blitt videreført fra Utredningen har også vist at HF-ene var ulikt finansiert i forhold til eget kostnadsnivå i Det er derfor behov for en justering av disse forskjellene slik at HF-ene får like betingelser. Når spesielle tjenester eller oppgaver er særfinansiert, slik at vesentlige kostnadsulemper eller fordeler er justert for, er det ingen grunn til at kostnadsindeksene i finansieringsmodellen skal ha ulikt nivå for HF-ene. Samtidig skal kostnadsindeksene ha et nivå som gir en mest mulig kostnadseffektiv spesialisthelsetjeneste i regionen. Justeringen av indeksene i budsjettmodellen i langtidsperioden har derfor to mål: Skape en driftssituasjon for HF-ene slik at alle HF-ene har de samme forutsetningene i forhold til å oppnå det aktivitetsnivået som bestilles. Sikre at nivået på indeksene er slik at HF-ene leverer mest mulig kostnadseffektive tjenester. I praksis vil det alltid være slik at det er vanskelig å eliminere alle kostnadsulemper eller andre forhold som gjør at det kan være små forskjeller i indeksene mellom HF-ene. Et flertall i referansegruppen har sluttet seg til dette (se avsnitt 8 ovenfor). Drøftingen viser at en justering av indekser i forhold til gjennomsnittet for HMN, gir en omfordeling av rammer fra HNR og HNT til HSM og StOlav. Da har alle like indekser, men dette vil ikke nødvendigvis være en kostnadseffektiv løsning for HMN. En bevegelse mot laveste nivået i HMN vil reflektere en mer kostnadseffektiv løsning enn når alle er på gjennomsnittet, men det er ikke sikkert at dette heller representerer den mest kostnadseffektive løsningen. For å vurdere dette kreves at det gjøres beste praksisvurderinger på kostnadsnivå i forhold til HF utenfor regionen i kombinasjon med analyse av utviklingen i egne empiriske kostnadsindekser ved HF-ene. Siste tilgjengelige regnskapsår for slike analyser er Utredningen viser at en justering av indeksene i forhold til de to målene presentert ovenfor vil ha både en omfordelingseffekt mellom HF-ene (scenario 2 og 3) og en

11 11 inntektsreduksjon (scenario 3). En bevegelse mot den laveste indeksen i HMN ville gitt en reduksjon i basisrammer på i overkant av 200 millioner kroner i 2010 budsjettet med relativt store reduksjoner i rammer for noen av HF-ene. Hvor lang tid denne justeringen skal ta, tas det ikke stilling til her. Dette må vurderes i forhold til hva som er praktisk mulig for HF-ene. Det er samtidig viktig å være klar over at i en situasjon der alle HF-ene har like nivåer på indeksene, vil det likevel være slik at HF-ene har ulike nivåer på basisrammer per DRGpoeng. Dette skyldes blant annet ulik andel inntekter fra behandling av gjestepasienter, ulik andel inntekter fra pasientbehandling utenfor ISF, som for eksempel radiologi- og laboratorievirksomhet, og andre forhold som ligger inne i modellen. Hvilket aktivitetsnivå som er bestilt vil også påvirke dette. Utredningen viser at dersom HF-ene får like indekser, vil basisrammer per DRG-poeng utjevnes i forhold til hva som faktisk ligger i budsjettet for Særfinansieringen bør ligge på det nivået den er i dag, og det er ingen grunn til å endre på dette i budsjettet for Dette er forhold som kan endres over tid, og som utredningen viser har det blitt meldt inn områder som bør utredes nærmere. Det gjenstår imidlertid noe dokumentasjonsarbeid på de områdene som er meldt inn før det er mulig å analysere dette nærmere. Forhold av denne typen må meldes fra hvert enkelt HF og dokumenteres slik at det er mulig å gjøre konsekvensanalyser på området. Resultatene legges frem for referansegruppen. Dette har et flertall i referansegruppen sluttet seg til (se avsnitt 8). De empiriske indeksene beregnes i analysedelen av finansieringsmodellen. Disse indeksene er viktig parametre for å vurdere HF-enes kostnadsnivå og for å vurdere HF-enes finansiering i forhold til eget kostnadsnivå. Denne beregningen er avhengig av noen skjønnsbetraktninger blant annet i forholdet til å fordele felleskostnader mellom sektorer og resultat mellom sektorer for å nevne noen. En overgang til å bruke kostnadssiden sterkere i beregningen av disse indeksene vil forbedre presisjonen i indeksene. Beregning av indeksene for 2009 vil bli første mulighet til å teste ut dette. Strategi 2020 kan få konsekvenser for tjenestetilbudet for flere eller alle HF-ene i regionen. Et flertall i referansegruppen har vært opptatt av å understreke at finansieringsmodellen må tilpasses disse endringene som oppstår (se avsnitt 8). Dette er et viktig poeng og det understreker viktigheten av å ikke oppfatte budsjettmodellen som et statisk verktøy som skal gjelde for all fremtid. Det er derfor viktig at referansegruppen videreføres slik at behovet for endringer og analyser knyttet til disse kan diskuteres kontinuerlig i årene fremover.

12 12 Vedlegg 1 Medlemmer i referansegruppen for finansieringsmodellen Arild Eiken Heidi Anita Nilsen Tormod Gilberg Jan Morten Søraker Sissel Nordaune Knut Ivar Egset Jon Helle Harald Buhaug Reidun Rømo Kjell Solstad Helse Sunnmøre HF Helse Nordmøre og Romsdal HF Helse Nord-Trøndelag HF St. Olavs Hospital HF Rusbehandling Midt-Norge HF Tillitsvalgt (hovedtillitsvalgt HNR) Tillitsvalgt (regiontillitsvalgt HMN) Helse Midt-Norge RHF Helse Midt-Norge RHF Helse Midt-Norge RHF

13 13 Vedlegg 2 Håndtering av gjestepasientinntekter i modellen Som nevnt i avsnitt 3 ovenfor har justeringen av forskjeller i tilleggsinntekt knyttet til ulike andeler av gjestepasienter blitt foretatt etter at basisrammene har blitt fastsatt gjennom modellen. En konsekvens av dette er at det ikke tas hensyn til HF-enes kostnadsindekser når dette gjøres utenfor modellen. Det er derfor besluttet å bygge disse ulikhetene inn i modellen. Dette kan enklest bygges inn i modellen ved å splitte DRG-poengene i to mål: DRG-poeng for pasienter bosatt i egen region DRG-poeng for pasienter bosatt i andre regioner HF- et mottar 40 prosent ISF-refusjon for pasienter bosatt i HMN og 80 prosent refusjon for pasienter bosatt utenfor regionen. I praksis fungerer dette slik at inntektssiden for HF-ene øker mest der andelen gjestepasienter er høyest, mens kostnadene er uendret. Dette betyr også at det blir et overskudd for alle slik at indeksene i modellen må økes for alle HF-ene slik at samme ramme blir delt ut som før endringen. Dette er oppsummert i tabell V1 og V2 nedenfor. Tabell V1 Basisrammer med gjestepasienter inkludert og basisrammer uten gjestepasienter inkludert. Differansen og merinntekt samlet og per DRGpoeng. Simulert på budsjettet for Tildeling 2010 med innbygd gjestepasjust Basisr. etter just gjestepas i budsj Differanse med gjestepas inkludert Merinntekt gjestepas (0,4 * DRGpo gj.pas) Merinntekt per DRG-poeng Tabellen viser at når gjestepasientinntektene bygges inn i modellen fører dette til en økning i basisrammene på i underkant av en million mens de tre andre får en reduksjon. I praksis betyr dette at når denne omfordelingen ble gjort etter at basisrammene ble beregnet ble det trukket i underkant av en million for mye på StOlav og tilsvarende fordelt dette for mye til de tre HFene. Forskjellen er imidlertid ikke store. Indeksene i de to situasjonene er vist i tabell V2. Tabell V2 Indekser før og etter innbygging av gjestepasienter Budsjett 2010 Indekser før gjestepas 0,936 0,997 0,953 1,002 0,963 Indekser etter gjestepas 0,947 1,009 0,964 1,014 0,975 Når gjestepasientjusteringen skjer utenfor modellen blir gjennomsnittsindeksen 0,963. Dersom disse indeksene hadde blitt videreført når inntektene er innbygd, ville HMN få et overskudd på 88,2 millioner (tabell V1). Indeksene må derfor justeres opp slik at samme ramme deles ut som før. Dette gir en gjennomsnittsinndeks på 0,975.

14 14 Dette er et av de forholdene som gjør at basisrammene per DRG-poeng blir ulike mellom HFene selv om indeksene er like mellom HF-ene. Dersom merinntekten knyttet til gjestepasientene divideres på bestilte DRG-poeng, vil dette utgjøre i underkant av 700 kroner per DRG-poeng hos StOlav og betydelig mindre hos de tre andre HF-ene. Dette vil bidra til å utligne forskjellen i basisrammer per DRG-poeng for budsjettet 2010.