ANAMNESE: Familie/ sosialt (familiekonstellasjon, yrker, arbeidsledighet/ trygd, økonomi):

Transkript

1 MAL KLADD BARNEPSYKIATRISK LEGEUNDERSØKELSE, rev. okt Indikasjon: I utgangspunkt alle pasienter som utredes ved BUP. Lege på BUP kan unntaksvis delegere til fastlege. OBS: alle emner bør gjennomgås i.l.a. en barnepsykiatrisk utredning, men det er ikke alltid legen som tar opp informasjonen. Gjør deg kjent med rutinene/ arbeidsfordelingen på teamet, unngå dobbeltanamnese. Obligatoriske anamnesedeler for legen er markert med *. Tilstede: Henvisningsgrunn: Indikasjon for undersøkelsen: *PROBLEMBESKRIVESLE: ANAMNESE: Familie/ sosialt (familiekonstellasjon, yrker, arbeidsledighet/ trygd, økonomi): *Svangerskap/fødsel/nyfødtperiode (planlagt/ overraskende? mors sykdommer, medisiner, alkohol, røyk, fødsel til termin? komplikasjoner, postnatalperiode, vekt/ lengde): Utvikling i 1. leveår: Morsmelkernært: Spise- og soverytme: (reguleringsvansker?) Tidlig kontaktutvikling (smil, dialog, fremmed/separasjonsangst): Beskrivelse av barnets personlighet og aktivitetsnivå: *Motoriske milepæler (sitte, krabbe, gå etc, bekymringer/ utredninger?): *Språkutvikling: (alder ved første ord, setninger, bekymringer/ utredninger?) *Syn/ hørsel: (bekymringer? testing?) *Anmerkninger fra helsestasjon: (fx utredninger/ vaksinert?) Lek og kognitiv utvikling: (Inkludert fantasiliv) Øvingslek (funksjonslek, utholdenhet ved pusling, perling, tegning ) Symbollek (fantasilek, konstruksjonslek og rollelek; repetitiv lek; autistisk lek): Regellek (forstår og aksepterer regler, turtaking, utholdenhet, reguleringsevne ved tap/ seier)

2 Sosial utvikling: (venner/ kjæledyr) Førskolealder(alder ved start, tilvenning, hvilke barnehager, venner, bekymringer?) Skolealder: (incl. fgl. og sos. fungering, skolefravær, friminutt, gym/ matte?) Ungdomstid: (inkl. skole, fest, identitet, kjærester) Fritid: (interesser? organiserte aktiviteter? venner- hva gjør de i lag?, data/ spill/ skjermtid) *Tidligere sykdommer: (innlagt? operert? tendens til småskader? Commotio/ brudd/ rtg./ sying ; uspes. smerter- hode/ mage/ muskler/ ledd? tidligere medisinering? allergier?) *Medikamenter/ tilskudd: (p-pille?) *Stimulantia: *Røyk/ snus: *Røyk/ snus i miljøet: *Alkohol: *Alkohol i miljøet: *Narkotika (inkl. alkohol/ piller): *Narkotika i miljøet: *Naturlige funksjoner: *Søvn: (leggetid, data/tv, innsovningstid? sover gjennom? egen seng? Mareritt? sover på dagtid? Leggerutiner/ -ritualer?) *Mat/fordøyelse: (matlyst? variert kosthold? Ritualer?) *Renslighet/ hygiene: (bleie, enurese/ enkoprese, dusjing, tannpuss, tid på badet, klær, sminking, endringer?) *Menstruasjon/ pubertetsutvikling: Seksualitet: (kjærester, debut, porno) Vold, traume, seksuelle krenkelser: (incl. vitne til vold)

3 *Familieanamnese (hereditet): *Somatiske sykdommer: (inkl. epilepsi, tidl. hjertedød/ -sykdom, stoffskifte, foreldre langtidssykemeldt/ ufør?) *Psykiske lidelser: (inkl. angst / depr., ADHD, autisme/ asperger, psykoser, suicid, fengsling) *Skadelig substansbruk: *Andre tilstander: (inkl. PU, lærevansker, dysleksi, inngifte) *SOMATISK STATUS PRESENS Beskrivelse av barnet: (hele kroppen skal om mulig inspiseres, ytre framtoning, ytre skader, dysmorfe trekk, - evt. fotografering) Høyde, alder/høydepercentil: Vekt, vekt/høydepercentil: Hodeomkrets, perc.: Hud (akne, eksem): Puls: BT: Øyne: Bevegelighet: Pupillereaksjon: Øre: Munnhule (tannstatus, symmetri, gane): Collum/thyroidea: Cor: Pulm: Abdomen: (Genitalia eksterna, på indikasjon): Rygg og ekstremiteter: *NEVROLOGISK STATUS PRESENS Tics: Tremor: Bevegelsesavvik/ annet: Muskeltonus og -styrke: Rigiditet og spastisitet: Reflekser: Høyre Venstre Biceps: Patellar: Achilles: Plantar:

4 *NUBU soft sign: Soft signs sum totalt: perc. ift alder: avvik/ skåring ift egen alder: Fakultative psykometriske tester: Binders i eske: Tegn runding, skriv navn, klipp ut: *PSYKIATRISK STATUS PRESENS: Kontakt:(formell og emosjonell) Atferd under undersøkelsen: (samarbeid, prestasjonsangst, uro etc) Tale/ språk: (form, mønster, innhold, forståelse) Emosjoner: (stemningsleie, angst, aggresjon, annet) Realitetstesting: (orientert for tid/ sted/ situasjon, tankeforstyrrelser, vrangforestillinger, hallusinasjoner) Spesielle observasjoner: Innsikt: (pasientens innsikt og forventninger) *SAMSPILL MED OMSORGSPERSON: (beskriv både omsorgsperson og barnet, se neste side for detaljerte anbefalinger) Struktur: Emosjonell gjensidighet: Omsorg: Lekenhet: Representasjon av barnet: OPPSUMMERING/ BARNEPSYKIATRISK VURDERING: Kort om henvisningsgrunn, hereditet, svangerskap/ fødsel/ utvikling, sykdommer, NUBU, supplerende undersøkelser, dg. akse 4. Vurdering/ hypoteser/ tentativ diagnose Vurder supplerende utredning: Basisblodprøver: Hb, Trb, hvite diff. (tidl. maskindiff), ASAT, ALAT, Bili, Crea, T4/TSH, Vit D, Vit B12, folat, ferritin Ved spiseforstyrrelse: carbamid, glucose, Na, K, Cl, fosfat, Ca (flere ved akutt sykdom) Indikasjon til gentesting: konkret mistanke om syndrom, PU/ lærevansker i kombinasjon med påfallende utseende og/ eller omfattende psykiatri Indikasjon til MR: konkret mistanke om tilstand som kan vises. Nyoppdaget psykose. Evt. Autisme. Epileptisk fokus. Indikasjon til EEG: mistanke om epilepsi inkl. absencer.

5 Samspillsobservasjon under barnepsykiatrisk legeundersøkelse, febr Når man vurderer samspill mellom foreldre og barn vil en typisk kunne dele inn foreldreatferden i to grunnleggende ferdigheter- i hvilken grad forelderen har en tydelig «voksenrolle» (har oversikt, forklarer til barnet, grensesetter når nødvendig osv.) og i hvilken grad forelderen er sensitiv mot barnets emosjonelle signaler og behov (eks. beroliger barnet, legger merke til hvordan barnet har det og justerer situasjonen når barnet viser behov for det). En kan dele inn i 5 dyadiske kategorier dersom en vil følge MIM-prosedyrens måte å vurdere samspill på. Vurder dessuten hvordan barnet bruker foreldre? Struktur: handler om forelderens evne til å gjøre situasjonen meningsfull for barnet og barnets evne til å bruke forelderens veiledning. Hvordan har forelderen forberedt barnet på undersøkelsen? Hvordan håndterer forelderen situasjonen når barnet blir utålmodig? Hvordan avpasser forelderen veksling/ turtaking mellom seg selv, barnet og undersøker? Hvordan hjelper foreldrene å holde tråden? Hvordan grensesetter forelderen? Forklarer forelderen til barnet på en måte som er aldersadekvat? Skaper forelderen en trygg setting/ rammer? Ros? Sjekker barnet med forelderen hva som er greit, ser på forelderen om det blir usikkert, følger opp på beskjeder fra forelderen? Emosjonell gjensidighet: handler om i hvilken grad forelderen greier å engasjere barnet i en positiv gjensidig emosjonell kontakt. Virker forelderen varm og ivaretagende? Er forelderen og barnet på omtrent samme sted emosjonelt (intensitet/vitalitet/energinivå)? Er det en naturlig gjensidighet i blikkontakt, samtale og fysisk kontakt? Virker barnet å ønske kontakt med forelderen, for eksempel med å sitte på fanget, spørre foreldrene spørsmål eller vise forelderen noe det har tegnet? Om og hvordan barnet signaliserer til foreldre at he*n er utrygg (villedende signaler?)? Omsorg: handler om forelderens evne til å legge merke til stress eller negative følelser hos barnet, og å trygge barnet/hjelpe barnet med å roe seg. Merker forelderen det om barnet er stresset, agitert eller engstelig? Greier forelderen å roe barnet, f.eks. med fysisk kontakt, beroligende ord/ blikk eller hjelp til avkobling f.eks. med å finne noe barnet kan leke med? Greier barnet å benytte seg av forelderens forsøk på å hjelpe? Søker barnet foreldrenes blikk når hen blir utrygg (fx BT), slår seg. Lekenhet: Lekenhet handler om i hvilken grad forelderen greier å skape en «lett» og positiv stemning i samspillet med barnet. Kan forelderen le, tulle eller være med på lekeforslag fra barnet? Bruke humor- felles? Viser forelderen glede ved å samhandle med barnet sitt? Greier barnet å leke, tulle, le eller vise glede, eller leve seg inn i kreativ lek (som tegning, lage figurer med leire osv.)? Representasjon av barnet: handler om hvordan forelderen snakker om barnet og barnets utviklingshistorie på. Greier forelderen å fortelle på en måte som er ok for barnet å høre på? Greier forelderen å fortelle om positive egenskaper med barnet, situasjoner der barnet mestrer og signaliserer stolthet over barnet sitt?