Perspektiver på fremtidens dokumentasjon av sykepleie i kommunal helse- og omsorgstjeneste

Transkript

1

2 Perspektiver på fremtidens dokumentasjon av sykepleie i kommunal helse- og omsorgstjeneste 24. April 2018 Merete Lyngstad, spesialrådgiver Kathy Mølstad, seniorrådgiver

3 Disposisjon Litt historikk dokumentasjon av sykepleie Utfordringer med dagens situasjon Hva kan terminologi bidra med? Om Internasjonal klassifikasjon for sykepleiepraksis (ICNP) Prosjekt utvikling av veiledende planer og bruk av ICNP i kommunehelsetjenesten

4

5 Litt historikk

6 Hvorfor er dokumentasjonen mangelfull? Mangel på tid Problemer med å uttrykke seg skriftlig Manglende kultur og belønning Nedprioritering Lite tilrettelagte omgivelser. Manglende kontinuitet Manglende opplæring Manglende standarder og faglige krav til dokumentasjon av helsehjelp Tapp, 1990, Howse & Bailey, 1992, Andersen, 1993, Lofthus, 1994, Brooks, 1998, Ehrenberg, 2001, Björvell et al, 2002, Lyngstad 2002

7 Digitale verktøy «de mest brukte systemene mangler funksjonalitet for å understøtte den kliniske oppfølgingen av pasientene.» «Det er tungvint å få oversikt over pasienters helsetilstand gjennom journalsystemet og å søke opp historisk informasjon.» s. 83 Meldingen uttrykker et stor behov for en mer strukturert oppfølging av pasienter og brukere.

8 Utfordringer med EPJ-systemer i dag For det meste ustrukturerte data Understøtter ikke arbeidsprosessene Mangler beslutningsstøtte Lite gjenbruk av data Ikke støtte for å vise kartlegging, plan, utførelse og resultat i sammenheng Ikke støtte for å vise pasientforløp mellom virksomheter og tjenester

9 Nasjonale føringer for terminologi Meld.St 9: Bruk av terminologi skal bidra til at registrering av informasjon i IKT-systemer skjer i en standardisert form, slik at informasjonen kan gjenbrukes 9

10 Strukturert dokumentasjon og terminologi kan bidra til: Pasientperspektiv Opplevelse av tjenestene som koordinerte, planlagte og at deres individuelle behov blir ivaretatt Økt mestring og medvirkning via tilgang til tydelig og forståelig dokumentasjon om egen helsehjelp Økt pasient-/brukersikkerhet og kvalitet Helsepersonellperspektiv Økt faglig forsvarlighet en standard for kvalitet Å sikre risikovurdering og forebyggende tiltak Forenkle og øke kvalitet på dokumentasjon av helsehjelp Kunnskapsbasert praksis Effektiv informasjonsflyt og samhandling

11 Strukturert dokumentasjon og terminologi kan bidra til: Ledelsesperspektiv Tilgang til data om pasient-/brukerbehov, intervensjoner og resultater av helsehjelpen på individ-, avdelings- og virksomhetsnivå gir mulighet for analyse, utvikling og kvalitetssikring av tjenesten Verktøy for styring og grunnlag for nødvendig og riktig kompetansesammensetning i tjenesten Myndighetsperspektiv Utvikling og bruk av kvalitetsindikatorer Mulighet til å drive pasientnær forskning og innovasjon Kunnskap om kvalitet i tjenestene lokalt, regionalt og nasjonalt Mulighet for sammenligninger mellom virksomheter nasjonalt og internasjonalt

12 Trenger relevante data om sykepleie

13 Terminologi et satsingsområde ICNP tas i bruk som nasjonal terminologi for sykepleietjenesten og integreres i alle relevante EPJ-systemer for NSF

14 1. Spiser ikke nok Ulike beskrivelser 2. Får ikke i seg nok næring 3. Spiser litt til hvert måltid 4. På grunn av kvalme spiser pasienten lite 5. Har ikke matlyst ICNP: Risiko for underernæring

15 Strukturert dokumentasjon og bruk av terminologi gir kunnskap om: Hvilke problemer pasienten har behov for hjelp til Hva som gjøres Hvilke resultater oppnås Bedre mulighet for ressursstyring, kvalitetsforbedring, forskning, innovasjon og undervisning

16 Anbefaler integrasjon av Internasjonal klassifikasjon for sykepleiepraksis (ICNP) i EPJsystemer En helhetlig terminologi utviklet for EPJ-systemer Grunnlag for strukturert dokumentasjon Fleksibel Beskriver klinisk praksis Pasientvennlige begreper Utviklet av International Council of Nurses ikkekommersiell virksomhet Mulighet for påvirkning og samarbeid

17 ICNP Anerkjent internasjonalt og av nasjonale sykepleier organisasjoner Anvendes i mange land, (over 90 % av sykepleiere i Portugal), Polen, Canada, Tyskland, Østrike, Brasil etc Samarbeider med andre terminologiorganisasjoner Er en relatert klassifikasjon i WHO Family of International Classifications (WHO-FIC)

18 ICNP begreper lett å forstå Fokus på å utvikle pre-koordinerte begreper: Risiko for fall Økt antall kataloger: Et sett av begreper som tilhøre et bestemt område: Omsorg for demens Tilgjengelig i 18 språk: Brazilian Portuguese, Canadian French, Chinese (Simple), Chinese (Traditional), English, Farsi (Persian), French, German, Indonesian, Italian, Japanese, Korean, Norwegian, Polish, Portuguese, Romanian, Spanish, Swedish

19 Forebyggefall Risiko for fall Dehydrert Dårlig balanse Demens Kognitiv svikt Blodtrykksfall I stand til å foreta toalettbesøk Kartlegging Hørselsproblemer Hjelpemiddel I stand til å gå Redd for å falle Ustø Undervise Ernæringsstatus Svimmel Problemer med gangfunksjon Livsvilje Legemiddelendring Utfører toalettbesøk selv Mestring Problemer med forflytning Gåtrening Deltagelse Utføre toalettbesøk selv Usikkerhet Hjelp til å gå Legemiddelbivirkning Vurdere Redusert muskelstyrke Redd for å være til bry for andre Svekket syn Fallfrekvens Smerte Synshjelpemidler Undervise familie om forebygging av fall Polyfarmasi Alkoholbruk Infeksjon Engstelig Stolthet

20 ICNP: Samling av begreper for å beskrive sykepleietjenesten Sykepleiediagnoser /resultater(ca 805) Handlinger, tiltak, intervensjoner (ca 1019) Versjon 2017 har totalt 4500 begreper/utsagn

21 Problemstilling: (høy)risiko for trykksår ( ) Ønsket resultat: Ingen trykksår ( ) Plan Tiltak: Forebyggende trykksår tiltak ( ) Skaffe støtte utstyr ( ) Bruk av hæl-beskyttelse ( ) Trykksår forebyggende madrass ( ) Resultat ved utskrivelse: Ingen trykksår

22 Tenk sykepleie!

23 Visjon for EPJ struktur Status- /risikovurdering Kartleggingsinstrumenter f. eks. IPLOS, MUST, Braden Oppnådd resultat ICNP Problem/ Behov ICNP Styringsdata Kvalitetsindikatorer Tiltak ICNP prosedyrer Ønsket resultat ICNP Kunnskapsbasert praksis. B. Graverholt m. fl. 2012

24 NEW.html

25

26 Prosjekt - Utvikling av kunnskapsbaserte veiledende planer med bruk av Internasjonal klassifikasjon for sykepleiepraksis ICNP i fem kommuner

27 Hva er veiledende planer? Er et grovutkast av en sykepleieplan der man skal kunne velge ut i fra en forhåndsdefinert plan for en pasient med et gitt behov eller en gitt diagnose Predefinert tekst Individuelt tilpasset pasienten

28 Hva inneholder den? Beskriver hvilken helsehjelp den enkelte pasient skal ha Diagnose (problem/behov), pasientens ressurser, ønsket resultat/mål, tiltak og oppnådde resultater (følger sykepleieprosessen)

29 Hvorfor bruke veiledende planer? Pasientsikkerhet og kvalitet Kunnskapsbasert praksis Faglige retningslinjer Et arbeidsstøttende verktøy (prosess- og kunnskapsstøtte) Effektiviserer dokumentasjonsprosessen

30 Prosjekt utvikling og testing av veiledende planer med ICNP i elektronisk pasientjournal NSF samler 50 spl Funksjonalitet Innhold Tema Utkast veiledende planer Prosjekt etableres Utvikler veiledende planer Kunnskapsgrunnlag Terminologi fra ICNP Implementere i EPJ Testing og revisjon Pilotering i fem kommuner Evaluering og revisjon

31 Planer som er testet i EPJ Risiko for fall Risiko for underernæring Risiko for trykksår Risiko for infeksjon i urinveissystemet Nedsatt evne til å håndtere legemidler

32 Risiko for Trykksår Mål/ønsket resultat: Ingen trykksår Ressurser Kjennetegn/ risikofaktorer Sykepleietiltak Spesifisering av tiltak (Ikke kodet) I stand til å forflytte seg Anemi Administrere plan for smertehåndtering Spesifiser Evne til å ivareta hygiene Dehydrering Administrere væskebehandling Spesifiser Evne til toalettbesøk Diabetes Assistere ved toalettbesøk Beskriv Evne til å håndtere legemiddelregime Feilernæring Fremme røykeslutt Beskriv Kunnskap om forebygging av trykksår Hypoksi Gjennomføre legemiddelgjennomgang Angi tidspunkt eller hvor ofte Oppmerksomhet på symptomer Infeksjon Leire pasienten Beskriv prosedyre og individuelle hensyn Positiv ernæringsstatus Inkontinens for avføring Minimalisere inaktivitet Beskriv Samarbeider godt Kroniske sykdommer >3 Overvåke hudproblem Beskriv. Hyppighet og lokalisasjon, hva skal sees etter? Tilfredsstillende hudkvalitet Mobilitetsproblemer Registrere drikke Beskriv. Rutiner for registrering/dokumentasjon Tilfredsstillende kognisjon Mobilitetsproblemer i seng Stell av hud Beskriv Tilpassede hjelpemidler Polyfarmasi Sørge for drikke Spesifiser Urinkontinens Nedsatt aktivitet Sørge for hjelpemiddel Beskriv Nedsatt smerte-opplevelse Sørge for hælbeskyttelse Beskriv Problemer med hudkvalitet Sørge for kontinensutstyr Beskriv Rusmiddelmisbruk Sørge for trykkavlastende madrass Spesifiser Røyking Undervise om behandlingsregime Beskriv Sengeleie Undervise om utstyr Beskriv Tidligere trykksår Vurdere ernæringsstatus Angi når og hvor ofte Trykk fra elementer i omgivelsene Vurder hudkvalitet Farge, fuktighet, temperatur, smerte, kløe. Urininkontinens

33 Eksempel fra EPJ Velg område basert på kartlegging

34 Prosess-støtte men aktive valg

35 Kjennetegn og ressurser Ressurser og kjennetegn gir god oversikt over kartlagt pasientsituasjon

36 Mål og tiltak i tråd med behov og ønske

37 Individualisering

38 Individualisering

39 Trinnene i utvikling av veiledende planer Tittel Mål Tiltak Kjennetegn Ressurser Helsespørsmål Kunnskapsgrunnlag Kritisk gjennomgang ICNP EPJ

40 Veiledende planer som er publisert: 1. Risiko for underernæring 2. Risiko for fall 3. Risiko for trykksår 4. Risiko for urinveisinfeksjon 5. Nedsatt evne til å håndtere legemiddelregime 6. Trykksår 7. Lavt ernæringsinntak 8. Behov for hjelp til å ivareta personlig hygiene 9. Problemer med å utføre munnhygiene 10.Problemer med å utføre munnhygiene hos kritisk syke og i terminal fase 11.Risiko for forvirringstilstand 12.Utfordrende atferd 13.Akutt forvirring 14.Høyt ernæringsinntak

41 Veiledende planer som er under arbeid: 15.Problem med bevegelsesevne 16.Problem med kognisjon 17.Problem med mestring 18.Problem med boligenhet 19.Smerter 20.Dyspne 21.Kvalme 22.Risiko for infeksjon 23.Risiko for eksistensiell krise 24.Mangel på krefter 25.Depressivt stemningsleie 26.Risiko for ensomhet 27.Familieprosess

42 Pilotering i fem kommuner Nesodden, Stokke, Sandefjord, Sokndal, Stavanger Sykehjem, korttid, intermediær, KAD, rehabilitering og langtid, somatisk og tilrettelagt for demente Hjemmetjeneste, omsorgsbolig og bofellesskap Testet i daglig drift Innhold Funksjonalitet Kvalitet i dokumentasjonen Bruk av kunnskapsstøtte Brukermedvirkning Opplæringsprogram Lederforankring

43 Evaluering av prosjektet Spørreundersøkelser Notater fra medarbeidere i pilotavdelingene Gruppeintervjuer Intervju med ledere Data fra EPJ-systemet

44 Resultater Lettere å formulere seg skriftlig Bedre og tydeligere språk presise overskrifter Enkelt og effektivt å bruke mindre tidkrevende Bedre tilgang til og mer oppdatert informasjon God oversikt over pasientenes status og behov for helsehjelp

45 Resultater Bedre prosess- og beslutningsstøtte Helsepersonell ledes gjennom dokumentasjonsprosessen Bevisstgjøring omkring betydningen av pasientinvolvering, kartlegging og kompetanse Kvalitetssikring i vurdering og valg av tiltak

46 Resultater Økt fokus på forebyggende tiltak Bedre kontinuitet og samhandling Lavere terskel for å involvere pasienter enkelt språk Stimulerer til læring, forbedringsarbeid og kompetanseutvikling i pilotavdelingene - avhengig av lederoppfølging Data til kvalitetsforbedring og oppfølging av praksis

47 Utsagn fra medarbeidere Bidrar til pasientinvolvering «Samtaler rundt et problemområde. Jeg får pasienten sine tanker og innspill på hvordan vi i praksis kan løse et problem» «Pasienten beskriver egen situasjon og understreker prioritet og ambisjoner» «Det er lettere å vise fram en standard plan til pasienten enn en som en har skrevet selv.»

48 Medarbeidere sier også: «Blir mer bevisst på at kvaliteten på utøvelsen av sykepleie synliggjøres i dokumentasjonen» «Fremmer yrkesstolthet» «Blir mer bevisst pasientens ressurser og begrensninger og hva som faktisk er årsaken til at de trenger hjemmesykepleie»

49 Tenk om vi hadde statistikk om Hvor mange pasienter har risiko for trykksår men ikke fikk trykksår pga forebygging? Og hvilket tiltak er iverksatt? Hvor mange pasienter har underernæring og hvor mange av disse ble bedre etter igangsatt plan?

50 Data om Hvor mange pasienter har unngått fall etter igangsatt plan? Hvor mange pasienter har opplevd færre episoder med forvirring etter igangsatt plan?

51 Status ICNP i Norge Myndigheter og EPJ-leverandører Forsknings og utviklingssenter Universitet i Agder Workshops med utdanningssektoren i 2017 og 2018 Prosjekt Oslo universitetssykehus mapping fra NANDA og NIC til ICNP Prosjekt i kommunehelsetjenesten Nasjonal konseptutredning Helseplattformen

52 Bruk av terminologi handler om å forbedre: Pasientsikkerhet Pasientmedvirkning Informasjonsflyt Kontinuitet Fagutvikling Bilde fra pasientsikkerhetsprogrammet

53 NSFs politiske plattform for e-helse

54