Fagdag for kriseteamene i Værnesregionen 2. og 3. November 2017

Transkript

1 Fagdag for kriseteamene i Værnesregionen 2. og 3. November 2017 Rita Småvik rita.smavik@stolav.no Knut Hermstad knut.hermstad@stolav.no RVTS-Midt Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, region midt Tlf:

2 RVTS - en tjeneste for tjenesten RVTS Midt: Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging for Midt-Norge Selvmordsforebygging flyktninge- og migrasjonshelse vold og seksuelle overgrep Bistå ulike etater i regionen med kompetanseheving

3 Agenda Begreper Kriser og kriseforståelse Proaktiv hjelp Hjelperen Reaksjoner og traumer Å møte mennesker i krise Etterlatte Sorg og sorgreaksjoner Fasene: Kartleggings- og planleggingsfasen Akuttfasen Oppfølgingsfasen Barn

4 Ulike begrep Kriser Katastrofeberedskap Militært innsatspersonell Tjeneste i katastrofeområder Når terroren rammer

5 Kriser og kriseforståelse Kriser eller krisesituasjoner forstås som dramatiske og potensielt traumatiserende hendelser som kan true eller svekke viktige funksjoner og verdier hos enkeltpersoner, familier eller lokalsamfunn. Dette kan være plutselig barnedødsfall, selvmord, ulike typer ulykker og andre akutte situasjoner med eller uten dødsfall, ran, voldtekt, vold og overgrep

6 Kriser = avgjørende vending Livskriser Vanskelige overganger i livet, eks samlivsbrudd Traumatiske kriser (traumer) Opplever, er vitne til eller blir konfrontert med en eller flere hendelser som innebærer faktisk/trussel om død eller alvorlig skade Trussel om fysisk skade mot seg selv eller andre (DSM-5) Intens redsel, hjelpeløshet eller skrekk

7 Potensielt traumatiserende hendelser Med potensielt traumatiserende hendelser menes hendelser som kjennetegnes ved at de truer vår egen eller våre nærståendes liv og helse. De kan, men behøver ikke, resultere i akutte og langsiktige konsekvenser for den eller dem som rammes.

8 Proaktiv hjelp Erfaringene etter 22. juli: Nesten alle rammede ønsker tilbud om hjelp Gjenta tilbudet flere ganger, selv om det er blitt avvist Behov for faste kontaktpersoner Vurdere potensiell sårbarhet tidligst mulig Vurder langsiktig oppfølgingsbehov: Skole, arbeidsplass, spesialisthelsetjeneste Venner er en sårbar gruppe Familieperspektivet En krise er ikke en sykdom; gode medmennesker betyr mye

9 Hjelperen er metoden

10 Kontakt med seg selv Være tilstede med hele seg Fokus innover mot egen kropp og egne følelser Bruke pusten her og nå Tillate ubehagelige følelser brisbps (monkey mind)

11 Kontakt med seg selv (2) Å møte intense følelser og reaksjoner Profesjonell distanse? Sårbarhet hos hjelperen: maktesløshet, sinne, tristhet, redsel Dypest sett: avvisning, skam Selvrefleksivitet

12 Kontakt med seg selv (3) Å være synlig for andre Sårbarhet = Evnen til å la seg såre Svakhet = Manglende evne til å la seg såre

13 Hjelperens forberedelse Kjenne på: forventninger, ambivalens, kunnskap og faglig sikkerhet Trygghet i teamet; kompetanse og erfaring Teammedlemmene møtes for drøfting av oppgavefordeling, praktiske forhold mv. Planlegge møtepunkter underveis, hvis mulig Tenke på aktuelle tidsscenarioer

14 Traumebegrepet 1800-tallet: S. Freud og P. Janet Konsekvenser av seksuelle overgrep/ekstreme påkjenninger i form av psykiske og kroppslige symptomer i voksen alder. Motstand i fagmiljøet i flere tiår 2. verdenskrig / feministbevegelsen og kvinnemishandling; tallet: nytt blikk på traumer

15 Traumebegrepet Gresk: Å trenge gjennom En reaksjon på uutholdelige hendelser som ikke kan integreres i bevisstheten (Anstorp & Benum)

16 Krenkelse Krenkelse Den sansemessige og følelsesmessige erfaringen hos den traumeutsatte Vond, ubehagelig, oppleves som smerte, både kroppslig og psykisk 22. juli som krenkelse «Sykdom og skade krenker vår menneskelige verdighet» (Katie Erikson)

17 Sykdom, skade og skam Kunnskap om naturlige reaksjoner etter unaturlige hendelser virker ofte «avskammende» og kraftgivende

18 Typer traumer Tilfeldige traumer: Ulykker, naturkatastofer Menneskepåførte traumer: Vold, seksuelle overgrep, omsorgssvikt Type I-traumer (PTSD): Enkeltstående hendelser Type II-traumer (kompleks traumatisering): Gjentatte, vedvarende traumatiske belastninger

19 Traumer som vold/seksuelle overgrep/neglect: påvirker personens helhetlige utvikling og fungering (somatisk, psykologisk, sosialt) De mest skadelige traumer er de som skjer i relasjoner (J. Herman) Tidlige traumer mer skadelig enn traumeerfaringer senere i livet Komplekse belastninger fører til komplekse/sammensatte reaksjoner

20 Fight

21 Flight

22 Freeze

23 Fight, flight, freeze Kamp: Skremmende, provoserende oppførsel Flukt: Unngåelse, ikke følge opp behandling, isolere seg, selvmord Frys/underkastelse: Likegyldighet, fjernhet, føyelighet, nummenhet, selvskading

24

25 TOLERANSEVINDUET (Pat Ogden) Overaktivering Toleransevinduet Rask pust sympatiske Kjempe nervesystem Hjerte slår fort Høy puls Svetter Årvåken Varm Biologisk funksjon Flykte Fryse Symptomer Angst Følelsen av å miste kontroll Emosjonell utbrudd/ utagering Gjenopplevelse av traume Vansker med å regulere sterke følelser Sympatiske nervesystem Her mestrer vi stresset og er fortsatt i stand til å reflektere over våre tanker, følelser og handlinger Parasympatiske nervesystem Underaktivering Sakte pust Svak hjerteslag Lav puls Pat Ogden Kald/fryser Biologisk funksjon Spille død Underkaste seg Symptomer Manglende smertefølelse Depresjon Nummenhet Tomhetsfølelse Opplevelse av å ikke være tilstede Opplever følelser som mindre intense enn det som er vanlig

26 Traumer går dypt i vår personlighet Styrken på hendelsen overstiger personens integreringskapasitet Deler av hendelsen avspaltes (dissosieres) for å dempe smerten Psykiske dissosiative symptomer: depersonalisering, hendelsesamnesi, emosjonell amnesi, flashbacks, stemmehøring

27 Konsekvenser av traumatisering 2 Kroppslige dissosiative symptomer: manglende opplevelse av smerte (analgesi), manglende evne til å kjenne berøring (anestesi), ukontrollerte fysiske bevegelser, kroppssmerter, lammelser, kroppslige gjenopplevelser Konsekvensene av traumatisering må sees i lys av hjernens oppbygging

28 tenke sanse føle Logikkhjernen (Cortex) Emosjonshjernen (Det limbiske system) Overlevingshjernen (Hjernestammen)

29 Traumer Potensielt traumatiserende hendelser

30 Nyere traumeforståelse og metoder Handler ikke om at Per skal «fortelle historien om alt det vonde», men mer fokus på hvordan Per forholder seg til historien når den fortelles. Sosialisering i relasjon er det som regulerer og heler Målet med fokus på minnene er reparasjon, ikke å huske alt som skjedde

31 Reaksjonen Avhenger av; type traume tidligere opplevelser individuell sårbarhet

32 Umiddelbare reaksjoner Sjokk, forvirring, uvirkelighetsfølelse, sterke emosjonelle reaksjoner eller fravær av følelser, nummenhet Tristhet, frykt, sinne, maktesløshet, selvbebreidelse, benektelse Kroppslige reaksjoner hjertebank, hyperventilering, svetting, frostanfall, skjelving, kvalme, svimmelhet Tilbaketrekning, hyperaktivitet, amnesi

33 Reaksjoner over tid Angst, bekymring, skyldfølelse, selvbebreidelse og bebreidelse av andre Irritasjon og sinne Søvnvansker Vansker med konsentrasjon og hukommelse Sosial tilbaketrekning Endret oppfattelse av seg selv og andre Påtrengende minner og tanker om det som har skjedd, grubling Tristhet, savn og lengsel

34 Senreaksjoner Akutt stressreaksjon (lammer normal funksjon) Depresjon Angst og fobier PTSD Komplisert sorg Vedvarende skyld og sinne Rusavhengighet, selvskading m.m

35 Følger av traumatiske hendelser Ikke alle reagerer med langvarige skader: Individuell sårbarhet Biologisk vet vi lite om dette Støtte, kunnskap, og tidligere traume Alder v/ traumatisk hendelse: type senvirkning er avhengig av utviklingsnivå eller tidligere hendelser

36 Sårbarhetsfaktorer Fravær av eller manglende sosialt nettverk Opplevd livsfare Plutselig tap av nære Vold i nær relasjone Fysisk skade Tidligere traumer og tap Opplevelse av mening forsvinner Beskyttende faktorer God sosial støtte Opplevelse av mestring og kontroll Stabil selvopplevelse Håp/optimisme om fremtiden Realistisk begrep om døden Intelligens God fysisk helse

37 Forebygge PTSD Gjøres gjennom tidlig intervensjon, og oppsummeres som de 4 P-er: Ikke patologiser (ikke sykeliggjør reaksjonen) ikke psykologiser unngå piller ikke påtvinge profesjonell hjelp.

38 Etterlattes spesielle behov Umiddelbar, proaktiv og gjentatt hjelp et system som sikrer hjelp Informasjon om forhold knyttet til selve dødsfallet/ulykken, praktiske forhold, sorgprosessen og hvordan dødsfallet kan innvirke på familiemedlemmer og familiesystemet Variert og tilpasset hjelp ofte trengs selvmestringsråd for å redusere stress, mareritt og flashbacks Hjelp over tid- Sorg tar tid

39 Råd fra etterlatte til profesjonelle hjelpere: Ta kontakt tilby hjelp, ikke overlat initiativet til oss. Organiser dere og lag rutiner, ikke la hjelp bli tilfeldig. Fordel dere, ikke kom alle på en gang i starten. Vær der også når hverdagen kommer. Være fleksible, lytt til oss, og ta over når det trengs. Hjelp oss til å ta farvel på en best mulig måte. Informer om: hvordan dødsfallet /ulykken skjedde, hva som skal skje videre, hvor og av hvem vi kan få hjelp, sorg- og krisereaksjoner og hvordan menn/kvinner og barn reagerer forskjellig. Hjelp oss til kontakt med psykolog/andre faggrupper. Hjelp barna våre, og/eller hjelp oss til å hjelpe dem. Ikke glem andre utenfor nærmeste familie. Hjelp oss til kontakt med andre som har opplevd lignende. Gjenta tilbudet og vær der så lenge vi trenger dere.

40 Hvordan møte mennesker i krise? Lytte til hvor den andre er og hva han/hun presenterer er en forutsetning for en god samtale (fysisk opplevelse) En person i krise som kanskje opplever livet meningsløst trenger å bli møtt der han/hun er akkurat nå for å kunne bevege seg videre.

41 Kontakt med andre (1) Ta den andres perspektiv Unngå å dømme Gjenkjenne følelsen hos den andre i seg selv Sette ord på og formidle det vi gjenkjenner

42 Kontakt med andre (2) Anerkjennelse Lyttende, innlevende, aksepterende og ekte Prøve å forstå personens opplevelser og indre verden Reflektere over hva som skjer i oss og i forholdet

43 Kontakt med andre (3) Å være anerkjennende Være i kontakt med egen sårbarhet Innrømme egen utilstrekkelighet Ta ansvar for det som skjer i terapirelasjonen Komme nærmere oss selv / andre

44 Å være anerkjennende Lyttende, innlevende, aksepterende og ekte ikke enkelt! Videre: Avgrenset som selv, reflektert ift. hva som skjer i oss og i forholdet Vi er det ikke, men kan bli det gradvis Det innebærer: Å stadig arbeide med oss selv, forske kritisk på egen praksis, konfrontere egen angst og ubehag, la oss inspirere av andres tanker

45 Å være anerkjennende Belønning: Oppdage at anerkjennelse virker Og: Å bli engasjert i egen selverkjennelsesprosess Aksept, respekt og toleranse oppleves av klienten når terapeuten lytter og forstår innenfra hvordan klienten har det Klienten føler seg sett som likeverdig

46 Å brenne for noe Man må brenne for noe for å brenne seg ut

47 Å brenne for noe 2 Hva er det verd å brenne for? Jobben kan være en mulighet for personlig og faglig vekst Hvordan kan vi som hjelpere utvikle oss? Kontakt innover i oss selv kontakt med den hjelpesøkende

48 Endring Et bedre liv = kontakt med egne følelser: Å bli sett og tålt Tilgang til avstengt smerte Nærhet til egne følelser

49 Hjelperelasjonen Grunnholdning: Vi er aldri utlært! Kunnskap om hjelperelasjonen Kommer ikke lengre med de vi skal hjelpe enn vi har kommet i vår egen personlige utvikling

50 «What we know matters, but who we are matters more» (Brenè Brown)

51 Hjelperens triggere Hva skjer i oss i møte med andres smerte? Hvilke temaer trigges vi av? Hva skjer da? Tilbaketrekning Overinvolvering

52 Å møte smerte Fokus innover mot egen kropp og egne følelser Bevisstgjøring av egne følelser Tåle egne følelser Kan hjelperen vise egen sårbarhet? itm05q

53 Profesjonalitet Å bli mer synlige som personer vs. å skjule oss bak en maske av profesjonalitet Forventning: Sårbarhet og åpenhet hos klienten = mot Sårbarhet hos hjelperen = uprofesjonelt

54 Unngå trang til å mildne følelser finne løsninger Empati Møte den andre der han/hun er Gjensidige, likeverdige møter Evwgu369Jw

55 Endringsøyeblikk Kontakt som berører Legge til rett for øyeblikksmøter Mulighet for gjenopplevelse av fortrengte minner Forutsetter grunnleggende tillit til terapeuten

56 Menneskesyn Avgjørende for hvordan hjelperollen utøves Våre holdninger gjenspeiles i: hva vi sier hvorfor vi sier det hva som skjer med pasienten da

57 DAG 2 Faser i et kriseforløp Sorg Barn og kriser

58 Kartleggings- og planleggingsfasen Skaffe oversikt over hendelsen; antall rammede, hendelsesforløp, status Vurdere hendelsen Varsle/innkalle kriseteamet Behov for tolk? Etablere løpende kontakt med kommunens kriseledelse Ta kontakt med kriserammede og vurdere hva som er hensiktsmessig støtte i første fase (proaktiv tilnærming) Vurdere behov for å kalle inn frivillige organisasjoner Opprette logg for hendelsen, kontakter og tiltak Fordele oppaver og handlingskort

59 Akuttfasen: Tiltak og koordinering Avklare ansvarsfordeling og oppgavefordeling Vurdere behov for proaktiv oppfølging Sikre ivaretakelse av barn og unge Fordele og avklare ansvar for ulike psykososiale tiltak og sette opp vaktlister Koordinere og kontrollere tiltak Sikre tydelig merking av personell Sørge for gode rapporteringsrutiner og samarbeid mellom de ulike aktørene i hjelpearbeidet Ta kontakt med kriserammede på ny Kartlegge og ev. mobilisere kriserammedes sosiale nettverk

60 Akuttfasen Gjøre behovsvurderinger av støttebehov Vurdere behovet for et senter for evakuerte og pårørende (politiets ansvar) Holde overlevende og etterlatte adskilt når dette er hensiktsmessig Vurdere behov for opprettelse av pårørendetelefon (politiets og kommunens ansvar) Informasjon på eget nettsted sammen med politiet og kriseledelsen Sikre løpende dialog mellom personell for å avdekke nødvendige justeringer Håndtere ev. presse Gi informasjon om hendelsen og mediehåndteringsråd til rammede og berørte Regelmessig gjennomgang av logg status melding

61 Hjelperen i akuttfasen Stimuleres av press og høyt aktivitetsnivå Når trykket letter, blir noen forvirret eller føler seg unyttige Teamet samles mot slutten av den akutte delen av innsatsen: Gjennomgå hendelser/innsats, med fokus på fakta/ytre forhold Emosjonelle reaksjoner holdes utenfor i denne fasen Tilbud om individuell oppfølging hvis ønskelig Prinsipp: Kollega- og likemannsstøtte

62 Oppfølgingsfasen Planlegge oppfølging av de kriserammede etter akuttfasen og vurdere behov for videre proaktiv oppfølging Vurdere behovet for en kontaktperson som følger opp over tid Koble på de ordinære hjelpeinstansene i kommunen, ev. vurdere henvisning til spesialisthelsetjenesten ved alvorlig funksjonstap i akuttfasen Sikre at tiltak, videre henvisning og anbefalinger blir fulgt opp i det ordinære tjenesteapparatet Avslutte og evaluere det akutte hjelpearbeidet, inkludert gjennomgang av hjelpepersonellets/kriseteamets arbeid Ivaretakelse av kriseteamets medlemmer Ivaretakelse av eventuelle frivillige

63 Sorg Vurdere: Sorg innenfor normal variasjonsbredde eller utvikling av mer kronisk reaksjonsmønster? Komplisert sorg

64 Vanlige sorgreaksjoner Sorg kan gi fysisk sykdom Immunforsvaret er opptatt med overlevelse Kroppslige plager: anspenthet, hodepine, uro i mage/tarm. Fysisk slitenhet pga. dårlig søvn, forvirrende tanker, dårlig matlyst

65 Vanlige sorgreaksjoner Ulike mennesker sørger på ulike måter Ikke alle har sterke reaksjoner Fravær betyr ikke at reaksjoner skal frem! Sorg følger ikke faser To-sporsmodellen: veksler mellom å forholde seg til tapet og savnet, samtidig som en forsøker å gå videre

66 Forlenget/komplisert sorg (ICD-11, DSM-5) Vedvarende (12 mnd) mistet barn/partner, tidligere psykiske problemer, høy avhengighet av den døde, lav selvfølelse og mestringsevne Intens søken, lengsel, savn, skyldfølelse Vansker med å gå videre, livet og fremtiden føles meningsløs Benekting og manglende aksept av dødsfallet, negativ helseatferd

67 Hva med barna? (1) Glemmes ofte i situasjoner der familier rammes av dødsfall og sorg Tvil rådløshet avledning og utsettelse Skal vi fortelle sannheten? Deltagelse i sorgen

68 Hva med barna? (2) Fortell barna åpent og forståelig om hva som har skjedd Det vi sier må være sant Forklar barna at det som hendte ikke er deres skyld La barna få uttrykke alle sine følelser Faglig bistand kan være påkrevet Barna må få være med i sorgarbeidet

69 Barn og sorg Barn under 5 år oppfatter ikke døden som endelig eller universell. Oppfatter ting konkret Magisk tenkning (årsak og ansvar) 5-10 år gradvis forståelse av at døden er endelig, og utvikling av empati 10 år mer abstrakt forståelse av døden Rettferdighet - Urettferdighet

70 Vanligste første reaksjon Sjokk og vantro Forferdelse og protest Apati og lammelse Fortsettelse av vanlig aktivitet

71 Vanlige sorgreaksjoner hos barn Angst Sterke minner Søvnforstyrrelser Tristhet, lengsel og savn Sinne og oppmerksomhetskrevende atferd Skyld, selvbebreidelser og skam Skolevansker Kroppslige plager (Atle Dyregrov)

72 Utviklingsfaktorer Seksuelle faktorer Fysisk endring Økonomisk uavhengighet Frigjøring fra foreldre Utvikling av et jeg konsept (Hvem er jeg? Hva vil jeg? Fra objekt til subjekt Lav selvtillit, lav egenverdi

73 Normalreaksjoner hos barns som har opplevd skremmende og/eller traumatiske hendelser Søvnproblemer Psykosomatiske problemer Tristhet Skolevansker Aggressivitet Redsel og angst Kan få språkproblemer (ex. Begynne å stamme)

74 Konsekvenser av komplekse traumer Fellesnevnere (van der Kolk, 2009, Nordanger, 2010) Vansker med regulering på alle områder!

75 Konsekvenser av komplekse traumer Regulering av oppmerksomhet og atferd Trusselorientert oppmerksomhetsfokus Mistolking av sosiale signaler og kontekst Sosial utrygghet / mistillit til andres intensjoner Redusert evne til forstå konsekveser Økt risiko for selvskading eller annen selvtrøstende atferd

76 Katastrofestudier sier Barn og voksne reagerer ganske likt Etter den akutte fasen er over er barnets reaksjoner avhengig av foreldrenes holdninger og mestringsevne De mest sårbare barna er de som mister sine foreldre samtidig som de opplever krigstraumer

77 Risikoperspektiv versus resiliensperspektiv Risikoforskningens sterke fokus på barns psykososiale problemer har dominert så sterkt at begrepet kompetanse nesten er blitt borte. Ved å styrke barns sosiale, kognitive og adferdsmessige sider vil de bli mindre sårbare i mange sammenhenger (Helmer Borge, 2003)

78 BARNS OPPLEVELSER Barns som har opplevd krigshandlinger, vold og flukt, har vært utsatt for ekstreme påkjenninger. De kan stå i fare for å utvikle psykososiale reaksjoner og sterke traumereaksjoner. Psykiske traumer som følge av krig og flukt er behørig dokumentert

79 STABILISERING Få hjelp til å regulere følelsene sine Hvordan påvirker traumet kropp, tanke og følelser Hvordan håndtere symptomer som Uro Søvnproblem Over/underaktivering

80 Stabilisering/affektreguleringsarbeid Innebærer integrering av sansninger, affekter og språk, samt økt evne til tilstedeværelse (mindfulnes) Mange veier dit

81 TRYGGHET Fokus på nåtid Må være trygg for å behandle Må ha relasjon til minst en utviklingsstøttende voksen

82 Psykoedukasjon Omsorgspersonene (fosterforeldre, miljøterapeuter, lærere og andre tett rundt barnet) er de som kan gjøre en forskjell Dele den «nevrobiologiske» forståelsen og ideen med toleransevinduet

83 LEK Veien til endring Bidrar til positiv utvikling gjennom positive emosjoner (glede, interesse hengivenhet) Stimulerer hormoner som dopamin, oxytocin og prolactin bidrar til følelsen av velvære og øker muligheten for dannelse av nye synapser og nettverk i hjernen. Markører for sosial tilhørighet og egenverd

84 Oppsummering Det handler om å tørre å ta inn over seg barnets smerte, og å være positivt nysgjerrig på dem som person. Det handler om å kunne takle barnets smerte på en måte som ikke påfører dem mer smerte og skam. Det handler om å frigjøre seg fra tanken om at man må følge en manual, ha en kjent fremgangsmåte. (Manualer dekker kanskje mest våre behov, og ikke barnets?). Modige voksne, som ser at verktøyet som trengs ligger i dem selv, og som står ufravikelig ved barnets side, er hva disse barna trenger.

85 Våg å tro på deg selv, også når det virker uoverkommelig