Utjevne helseforskjellene i løpet av en generasjon. Helseforskjellene kan utjevnes ved å endre de sosiale helsedeterminantene

Transkript

1 Utjevne helseforskjellene i løpet av en generasjon Helseforskjellene kan utjevnes ved å endre de sosiale helsedeterminantene

2 WHO Library Cataloguing-inPublication Data determinants of health: final report of the Commission on sosial determinants of health Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer IS-0254 Utjevne helseforskjellene i løpet av en generasjon: Helseforskjellene kan utjevnes ved å endre de sosiale helsedeterminantene. Endelig rapport fra Kommisjonen for sosiale helsedeterminanter. World Health Organization 2008 Uttrykk brukt i og presentasjonen av innholdet i denne publikasjonen innebærer ingen form for meningsytring fra Verdens helseorganisasjons side når det gjelder rettsstatus for noe land, territorium, by eller område eller deres myndigheter med hensyn til grensefastsettelse eller landegrenser. De stiplede linjene på kartene representerer omtrentlige landegrenser som det kanskje ennå ikke er oppnådd enighet om. 1. Sosioøkonomiske faktorer. 2. Rasjonering av helsetjenester. 3. Tilgjengelighet av helsetjenester. 4. Pasientrettigheter. I. Kommisjonen for sosiale helsedeterminanter Generaldirektøren i Verdens helseorganisasjon har gitt Helsedirektoratet rettighetene til den norske oversettelsen av rapporten. Helsedirektoratet er ansvarlig for den norske utgaven. Oversatt av Allegro AS Språktjenester Trykkeri: 07 Gruppen AS ISBN (NLM-klassifikasjon: WA 525) Rapporten kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/trykksakekspedisjonen Utgitt av Verdens helseorganisasjon i 2008 med tittelen Closing the gap in a generation: health equity through action on the social e-post: trykksak@helsedir.no At bestemte selskaper eller produkter fra enkelte produsenter er nevnt, innebærer ikke at Verdens helseorganisasjon støtter eller anbefaler disse i forhold til andre av tilsvarende art som ikke er nevnt. Sett bort fra feil og utelatelser, er navn på navnebeskyttede produkter angitt ved bruk av stor forbokstav. Verdens helseorganisasjon har tatt alle rimelige forbehold for å verifisere informasjonen i denne publikasjonen. Det publiserte materialet distribueres imidlertid uten noen form for garanti, verken uttrykkelig eller underforstått. Ansvaret for tolkingen og bruken av innholdet ligger hos leseren. Verdens helseorganisasjon skal ikke under noe omstendighet være ansvarlig for skader som måtte oppstå på grunn av bruken av denne publikasjonen. Denne publikasjonen inneholder kollektive synspunkter fra Kommisjonen for sosiale helsedeterminanter og representerer ikke nødvendigvis Verdens helseorganisasjons vedtak eller politikk. Trykt i Norge Foreslått sitat Foto CSDH (2008). Utjevne helseforskjellene i løpet av en generasjon: Helseforskjellene kan utjevnes ved å endre de sosiale helsedeterminantene. Endelig rapport fra Kommisjonen for sosiale helsedeterminanter. WHO/Marko Kokic; WHO/Christopher Black; WHO/Chris De Bode Genève, Verdens helseorganisasjon Spesifikke fotokrediteringer kan innhentes fra WHO. KOMMISJONEN FOR SOSIALE HELSEDETERMINANTER ENDELIG RAPPORT

3 Forord fra helsedirektøren Sosial rettferdighet betyr liv eller død. Dette er hovedbudskapet fra Verdens helseorganisasjons kommisjon om sosiale helsedeterminanter, hvis sluttrapport du nå holder mellom hendene. I denne formuleringen ligger det to viktige innsikter: For det første: De sosiale og materielle forhold folk fødes til og lever sine liv i, har stor betydning for deres levealder og helse. De rikeste i verdens rikeste land kan forvente å leve mange tiår lenger enn de fattigste i verdens fattigste land og i tillegg er de friskere gjennom hele livsløpet. For det andre: Denne ulike sosiale fordelingen av levekår i og mellom verdens nasjoner er urettferdig fordi den er skapt og opprettholdt av sosiale, økonomiske og politiske strukturer som det står i vår makt å endre. Den urettferdige sosiale fordelingen av levekår gir seg utslag i urettferdige sosiale forskjeller i helse og levealder. I Norge har vi en stortingsmelding som bygger på de samme innsiktene. Stortingsmelding nr. 20 ( ) om nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller setter utjevning av sosiale forskjeller i inntekt, oppvekstvilkår, utdanning, arbeid, arbeidsmiljø, helseatferd og helsetjenester som de viktigste delmålene på veien mot en mer rettferdig fordelt helse. Selv om de norske helseforskjellene er små sett i global målestokk, har vi en lang vei å gå for å nå våre mål om rettferdig fordelt helse. Vi står fortsatt overfor store utfordringer i arbeidet for å skape sosiale forhold som gir like muligheter for god helse. Gode oppvekstvilkår, like muligheter til læring og mestring i skolen, inntektssikring, bekjempelse av økende økonomiske forskjeller, et inkluderende arbeidsliv og gode arbeidsmiljø for alle er avgjørende investeringsfaktorer for god og rettferdig folkehelse i Norge som i de fleste andre land. Oppmerksomhet mot de sosiale faktorene som påvirker helse i Norge er en forutsetning for at vi kan bli en troverdig og aktiv partner for rettferdig fordeling av helse globalt. På samme måte som Brundtlandkommisjonens rapport Vår felles framtid (1987) var en milepel for internasjonalt miljøarbeid, kan Marmotkommisjonens rapport bli en milepel i det globale folkehelsearbeidet. Professor Michael Marmot og hans kommisjon har vist oss hvordan rettferdig fordeling av helse uløselig henger sammen med rettferdig fordeling av ressurser i verden og at dette er noe vi kan gjøre noe med. Rapporten har allerede resultert i en resolusjon i Verdens helseforsamling 2009 (resolusjon WHA62/R14). Bare forpliktende oppfølging vil føre til handling. Helseulikhetene kan utjevnes i løpet av én generasjon. Dette er Kommisjonens optimistiske visjon. Men de mener også at den er realistisk: Vi har kunnskapen om hva som må gjøres og vi har kontroll over virkemidlene alt vi trenger er viljen til å gjøre det. Fra Norges side vil vi gjøre vårt beste for å støtte det internasjonale arbeidet mot sosiale ulikheter i helse. Kommisjonens visjon er også vår visjon. Bjørn Inge Larsen helsedirektør

4

5 Kommisjonen ber om at forskjellene utjevnes i løpet av en generasjon Sosial rettferdighet er et spørsmål om liv og død. Den påvirker menneskers levemåter, og dermed også risikoen for sykdom og tidlig død. Vi ser med glede at den forventede levealderen øker og helsen stadig blir bedre i enkelte deler av verden, samtidig som vi er urolige over at dette ikke skjer andre steder. Et jentebarn som kommer til verden i dag, kan i enkelte land regne med å leve i over 80 år men under 45 år i andre. I det enkelte land er det dramatiske helseforskjeller som har nær sammenheng med sosiale forhold. Slike forskjeller mellom landene og i det enkelte land burde rett og slett aldri forekomme. Disse urettferdige helseforskjellene kunne ha vært unngått. De er en følge av vilkårene for menneskers oppvekst, liv, arbeid og aldring, og av de systemer som er innført for å håndtere sykdom. Mennesker lever og dør under betingelser som i sin tur bestemmes av politiske, sosiale og økonomiske krefter. Den sosiale og økonomiske politikken er helt avgjørende for om et barn kan vokse opp, utvikle seg fullt ut og leve et liv som er rikt og meningsfylt, eller om livet blir forspilt. De helseproblemer som rike og fattige land står overfor, går i økende grad i samme retning. Utviklingen av et samfunn, enten det er rikt eller fattig, kan bedømmes ut fra befolkningens helse, hvordan god helse fordeler seg langs det sosiale spekteret, og i hvilken grad de som har dårlig helse, kan nyte godt av sosial trygghet. I pakt med tanken om sosial rettferdighet ble Kommisjonen for sosiale helsedeterminanter opprettet av Verdens helseorganisasjon (WHO) i 2005 for å samle dokumentasjon om mulige tiltak for å oppnå lik helse for alle og gi impulser til en global bevegelse for å oppnå dette. Samtidig som Kommisjonen har vært i arbeid, er mange land og organisasjoner blitt partnere i arbeidet med å utforme politikk og programmer som skal gjelde for hele samfunnet, og som kan påvirke de sosiale helsedeterminantene og gi en mer rettferdig fordeling av helse. Disse landene og partnerne fører an i en global bevegelse. Kommisjonen oppfordrer WHO og alle lands myndigheter til å ta føringen i det globale arbeidet med sosiale helsedeterminanter, med sikte på å oppnå lik helse for alle. Det er svært viktig at myndighetene, sivilsamfunnet, WHO og andre verdensomspennende organisasjoner nå går sammen om å vedta tiltak som kan gi verdens befolkning et bedre liv. Det er mulig å oppnå en rettferdig fordeling av helse i løpet av en generasjon. Det er det rette å gjøre, og tidspunktet for å gjøre det er nå.

6 Innholdsfortegnelse SAMMENDRAG 1 1 DEL 1: TILRETTELEGGE FOR EN GLOBAL TILNÆRMING TIL EN RETTFERDIG FORDELING AV HELSE 25 Kapittel 1: En ny global dagsorden Kommisjonen for sosiale helsedeterminanter 26 Kapittel 2: Globale helseforskjeller behov for tiltak 29 Kapittel 3: Årsaker og løsninger 35 DEL 2: DOKUMENTASJON, TILTAK, AKTØRER 41 Kapittel 4: Hva slags dokumentasjon har vi, og hvilke tiltak bør iverksettes? 42 Sammenstilling av dokumentasjonen 42 Kommisjonens begrepsramme 42 Vurdering av dokumentasjonen 43 Kommisjonens viktigste områder for handling og anbefalinger 43 Implikasjoner for ulike aktører 44 Kontekstualisering av anbefalingene 46 DEL 3: LEVEKÅR I HVERDAGEN 49 Kapittel 5: Rettferdighet helt fra starten 50 Tiltak for en mer rettferdig start på livet 51 Endring av fastlåste tankemønstre 51 En helhetlig tilnærming til tidlig barndom i praksis 52 Utdanningstilbudet 56 Utdanningsbarrierer 58 Utdanning for jenter 59 Kapittel 6: Et sunt miljø en sunn befolkning 60 Tiltak for å bygge opp livskraftige bomiljøer 63 Deltakerdemokrati i byene 63 Å forbedre urbane levekår 63 Byplanlegging og -utforming som fremmer sunn atferd og sikkerhet 66 Jordrettigheter 69 Levebrødet på landsbygda 69 Infrastruktur og tjenester på landsbygda 70 Folkevandring fra landsbygda til byen 70 Det naturlige miljøet 71 Kapittel 7: Ansettelse på like vilkår og et anstendig arbeid 72 Ansettelse på like vilkår og et anstendig arbeid en målsetting 76 Et støttende internasjonalt miljø 76 Rettferdig medvirkning av arbeidstakere i utformingen av den nasjonale politiske dagsordenen 77 Standarder for et sikkert og anstendig arbeid 80 Usikre ansettelsesforhold 80 Bedre arbeidsvilkår 82 Kapittel 8: Sosial trygghet gjennom hele livsløpet 84 Tiltak for universell sosial trygghet 87 Universelle sosiale trygdeordninger gjennom hele livsløpet 87 Sjenerøsiteten i trygdeordningene 90 Målretting 90 Utvidelse av sosiale trygdeordninger til å omfatte ekskluderte grupper 91

7 Kapittel 9: Helsetjenester for alle 94 Tiltak for å oppnå helsetjenester for alle 96 Primærhelsetjenester for alle 96 Primærhelsetjenester lokal medvirkning og økt innflytelse 97 Forebygging og helsefremmende arbeid 97 Bruk av målrettede helsetjenester for å bygge opp universell dekning 99 Finansiering av helsetjenestene skatt og forsikring 100 Bistand til arbeidsstyrken i helsevesenet 105 DEL 4: MAKT, PENGER OG RESSURSER 109 Kapittel 10: Rettferdig fordeling av helse i all politikk og i alle systemer og programmer 110 En helhetlig tilnærming til rettferdig fordeling av helse 111 Rettferdig fordeling av helse som markør for samfunnsutvikling 111 En helhetlig politikk mekanismer som fremmer rettferdig fordeling av helse i all politikk 112 Betydningen av myndighetenes politikk for rettferdig fordeling av helse 114 Tiltak i helsesektoren 116 Styrking av institusjonene 117 Helsesektoren som katalysator utenfor det offentlige 118 Kapittel 11: Rettferdig finansiering 120 Tiltak for rettferdig finansiering 123 Progressiv beskatning 123 Skatt i en globalisert verden 124 Utviklingshjelp til helse 126 En bistandsramme basert på sosiale helsedeterminanter 126 Gjeldslette 129 Framtidig gjeldsansvar 129 Rettferdig fordeling 130 Kapittel 12: Markedets ansvar 132 Tiltak for å ansvarliggjøre markedet 135 Helsekonsekvensutredninger i økonomiske avtaler 136 Fleksibilitet i avtaler 136 En ansvarlig privat sektor 142 Kapittel 13: Likestilling mellom kvinner og menn 145 Tiltak for økt likestilling vil virke helsefremmende 147 Lovgivning 147 Kjønns- og likestillingsperspektivet 148 Kvinners økonomiske bidrag til nasjonalregnskapet 150 Utdanning og opplæring 151 Deltakelse i økonomien 152 Seksuell og reproduktiv helse og rettigheter 153 Kapittel 14: Økt politisk innflytelse inkludering og medbestemmelsesrett 155 Tiltak for likeverdig medbestemmelsesrett og inkludering 158 Lovgivning som fremmer økt politisk innflytelse rettigheter og representasjon 158 Likeverdig deltakelse i utformingen av politikk 160 Lokale tilnærminger for å oppnå rettferdig fordeling av helse 162 Kapittel 15: God global styring 166 Tiltak for god global styring 170 Rettferdig fordeling av helse et globalt mål 170 Multilateral sammenheng 170 FNs tusenårsmål 171 Forkjempere for global styring av helse 173

8 DEL 5: KUNNSKAP, OVERVÅKING OG FERDIGHETER: GRUNNLAGET FOR HANDLING 177 Kapittel 16: Sosiale helsedeterminanter: overvåkning, forskning og opplæring 178 Tiltak for å styrke kapasiteten til overvåking, forskning og intervensjon 179 Systemer for fødselsregistrering 179 Nasjonale systemer for overvåking av fordelingen av helse 180 Et globalt overvåkingssystem for fordelingen av helse 184 Et utvidet kunnskapsgrunnlag 186 Opplæring i og bevisstgjøring om sosiale helsedeterminanter 188 DEL 6: OPPBYGGING AV EN GLOBAL BEVEGELSE 193 Kapittel 17: Videreføring av Kommisjonens arbeid 194 Grunnlag for vedvarende handling 194 En uavsluttet dagsorden 196 Mål for en rettferdig fordeling av helse 196 Milepæler på veien mot en rettferdig fordeling av helse leveranser på kort og mellomlang sikt 198 VEDLEGG A: LISTE OVER ALLE ANBEFALINGENE BIOGRAFIER REFERANSER AKRONYMER LISTE OVER BOKSER, FIGURER OG TABELLER STIKKORDREGISTER Bidragsytere Kommisjonens arbeid ble drevet fram, inspirert og rettledet av lederen for Kommisjonen og kommisjonsmedlemmene. Rapportens forfatterteam har bestått av Michael Marmot, Sharon Friel, Ruth Bell, Tanja AJ Houweling og Sebastian Taylor. Teamet ønsker å takke alle som har vært med i arbeidet på rapporten, herunder kommisjonsmedlemmene, kunnskapsnettverk, landpartnere, bidragsytere fra sivilsamfunnet og kolleger i Verdens helseorganisasjon (WHO) i Genève. En spesiell takk til Ron Labonte, Don Matheson, Hernan Sandoval (spesialrådgiver for Kommisjonen) og David Woodward. Kommisjonens sekretariat (University College London) ble ledet av Sharon Friel. Teamet besto av Ruth Bell, Ian Forde, Tanja AJ Houweling, Felicity Porritt, Elaine Reinertsen og Sebastian Taylor. Kommisjonens sekretariat (WHO) ble ledet av Jeanette Vega ( ) og Nick Drager (2008). Følgende WHO ansatte har hjulpet til med å organisere og administrere Kommisjonens arbeid: Erik Blas, Chris Brown, Hilary Brown, Alec Irwin, Rene Loewenson (konsulent), Richard Poe, Gabrielle Ross, Ritu Sadana, Sarah Simpson, Orielle Solar, Nicole Valentine og Eugenio Raul Villar Montesinos. Andre ansatte som har bidratt, er bl.a. Elmira Adenova, Daniel Albrecht, Lexi Bambas Nolan, Ahmad Reza Hosseinpoor, Theadora Koller, Lucy Mshana, Susanne Nakalembe, Giorelley Niezen, Bongiwe Peguillan, Amit Prasad, Kumanan Rasanathan, Kitt Rasmussen, Lina Reinders, Anand Sivasankara Kurup, Niko Speybroeck og Michel Thieren. WHO har støttet Kommisjonen på mange måter. Særlig ønsker vi å rette en takk til tidligere generaldirektør JW Lee og nåværende generaldirektør Margaret Chan. Kommisjonen takker assisterende generaldirektør Tim Evans for at han forsvarte arbeidet vårt innenfor organisasjonen, og følgende regionaldirektører for fortløpende støtte: Marc Danzon, Hussein Abdel Razzak Al Gezairy, Nata Menabde, Shigeru Omi, Samlee Plianbangchang, Mirta Roses Perialgo og Luís Gomes Sambo. Vi ønsker også å takke WHOs regionale kontaktpunkter: Anjana Bhushan, Soe Nyunt U (WPRO); Chris Brown (EURO); Luiz Galvao, Marco Ackerman (PAHO AMRO); Davison Munodawafa, Than Sein (SEARO); Benjamin Nganda, Anthony Mawaya, Chris Mwikisa (AFRO); Sameen Siddiqi, Susanne Watts og Mohamed Assai (EMRO). Takk også til de utallige andre kollegene i WHO som har støttet Kommisjonens arbeid, herunder landrepresentantene Meena Cabral de Mello, Carlos Corvalan, Claudia Garcia Moreno, Amine Kebe, Jacob Kumaresan og Erio Ziglio. Vi er kommisjonens landpartnere takk skyldig de mange statlige organer og ansatte som har støttet vårt arbeid med ideer, ekspertveiledning og uvurderlige tilbakemeldinger, men også økonomisk. Særlig ønsker vi å takke Fiona Adshead og Maggie Davies (England og Storbritannia); David Butler Jones, Sylvie Stachenko, Jim Ball og Heather Fraser (Canada); Maria Soledad Barria, Pedro Garcia, Francisca Infante, Patricia Frenz (Chile); Paulo Buss, Alberto Pellegrini Filho (Brasil); Gholam Reza Heydari, Bijan Sadrizadeh, Alireza Olyaee Manesh (Iran); Stephen Muchiri (Kenya); Paulo Ivo Garrido, Gertrudes Machatine (Mosambik); Anna Hedin, Bernt Lundgren, Bosse Peterson (Sverige); Palitha Abeykoon, Sarah Samarage (Sri Lanka); Don Matheson, Stephen McKernan, Teresa Wall (New Zealand) og Ugrid Jindawatthana, Amphon Milintangkul (Thailand). Vi ønsker å takke følgende bidragsytere fra sivilsamfunnet som både har bidratt med informasjon til Kommisjonen og brukt dens datagrunnlag til å kjempe globalt for en tilnærming til helsesystemet bygget på sosiale helsedeterminanter og en rettferdig fordeling av helse: Diouf Amacodou, Francoise Barten, Amit Sen Gupta, Prem John, Mwajuma Masaiganah, Alicia Muñoz, Hani Serag, Alaa Ibrahim Shukrallah, Patrick Mubangizi Tibasiimwa, Mauricio Torres og Walter Varillas. Vi er meget takknemlige overfor alle medlemmene i kunnskapsnettverkene for deres engasjement i forbindelse med innsamling og sammenstilling av det globale kunnskapsgrunnlaget for sosiale helsedeterminanter og rettferdig fordeling av helse. Særlig ønsker vi å takke nettverkenes ledere og koordinatorer: Joan Benach, Josiane Bonnefoy, Jane Doherty, Sarah Escorel, Lucy Gilson, Mario Hernández, Clyde Hertzman, Lori Irwin, Heidi Johnston, Michael P Kelly, Tord Kjellstrom, Ronald Labonté, Susan Mercado, Antony Morgan, Carles Muntaner, Piroska Östlin, Jennie Popay, Laetitia Rispel, Vilma Santana, Ted Schrecker, Gita Sen og Arjumand Siddiqi. Takk også til alle de 25 som gjennomgikk kunnskapsnettverkenes endelige rapporter og til kommentatorene i forbindelse med Kommisjonens arbeid, herunder alle som deltok på møtet i Vancouver, særlig Pascale Allotey, Sudhir Anand, Debebar Banerji, Adrienne Germain, Godfrey Gunatilleke og Richard Horton. Vi har hatt hele tiden hatt et tett samarbeid med andre akademikere og forskere. En spesiell takk går til Robert N Butler, Hideki Hashimoto, Olle Lundberg, Tony McMichael, Richard Suzman, Elizabeth Waters og Susan Watts. The Indigenous Health symposiet som ble holdt i Adelaide, Australia, Three Cities møtet i London, Storbritannia og møtet i New Orleans, USA, ga verdifulle bidrag og dokumentasjon til Kommisjonen. Særlig takk til Nancy Adler, Clive Aspin, Sue Atkinson, Paula Braveman, Lucia Ellis, Daragh Fahey, Gail Findlay, Evangeline Franklin, Heather Gifford, Mick Gooda, Sandra Griffin, Shane Houston, Adam Karpati, Joyce Nottingham, Paul Plant, Ben Springgate, Carol Tannahill, Dawn Walker og David Williams. Kommisjonens møter i Brasil, Canada, Chile, Kina, Egypt, India, Iran, Japan, Kenya, Sveits og USA ville ikke ha vært mulig om det ikke var for støtten fra politiske ledere, statstjenestemenn, WHO kontorer, akademikere og frivillige organisasjoner som har bistått oss under disse besøkene. Kommisjonen og ulike arbeidsgrupper er meget takknemlig overfor de organisasjonene og landene som har bidratt økonomisk, herunder International Development Research Centre, Open Society Institute, Public Health Agency of Canada, Purpleville Foundation, Robert Wood Johnson Foundation, Statens folkhälsoinstitut i Sverige, Storbritannias regjering og WHO. Rapporten er redigert av Lucy Hyatt, utformet av Ben Murray og teamet hos BMD Graphic Design og indeksert av Liza Furnival.

9 Kommentar fra Kommisjonens leder Kommisjonen for sosiale helsedeterminanter ble opprettet av tidligere generaldirektør i Verdens helseorganisasjon, JW Lee. Kommisjonens oppgave var å samle inn, sammenstille og syntetisere global kunnskap om sosiale helsedeterminanter og deres innvirkning på helseforskjellene, samt utarbeide anbefalinger om tiltak som kan utjevne disse forskjellene. Kommisjonens medlemmer, sekretariatet ja, faktisk alle som har vært knyttet til Kommisjonen, hadde et felles, tredelt engasjement: et brennende ønske om sosial rettferdighet, respekt for realitetene og frustrasjon over at det åpenbart gjøres altfor lite for å påvirke de sosiale helsedeterminantene. Riktignok fantes eksempler på land som hadde hatt en imponerende helseutvikling, der i hvert fall noe kunne tilskrives handling i forhold til de sosiale forholdene. Disse eksemplene oppmuntret oss. Men helseforskjellene rir verden som en mare. Et viktig mål for Kommisjonen har vært å fremme en global bevegelse rettet mot de sosiale helsedeterminantene og rettferdig fordeling av helse. Tegn tyder på at vi er på rett vei. Vi mener at vi har nok kunnskap til å anbefale tiltak nå samtidig som det trengs et aktivt forskningsprogram om sosiale helsedeterminanter. Den endelige rapporten fra Kommisjonen for sosiale helsedeterminanter peker ut viktige områder som krever handling, nemlig de daglige levekårene og de underliggende strukturelle drivkreftene som påvirker dem. Rapporten analyserer de sosiale helsedeterminantene og presenterer konkrete eksempler på typer tiltak som har vist seg å være effektive når det gjelder å forbedre helse og utjevne helseforskjellene i land uansett sosioøkonomisk utviklingsnivå. Del 1 beskriver dagens situasjon og forklarer logikken bak behovet for å anvende en global tilnærming for å fremme utjevning av helseforskjellene ved å endre de sosiale helsedeterminantene. Del 1 skildrer omfanget av helseforskjellene mellom og innenfor de enkelte land, beskriver hva Kommisjonen mener helseforskjellene skyldes og peker på hvor løsningene kan ligge. Kommisjonsmedlemmer Del 2 gir en oversikt over Kommisjonens tilnærming til dokumentasjonen og hvor viktig det er å anerkjenne og bruke hele det store mangfoldet av kunnskaper. Del 2 redegjør for grunnlaget for utvelgelse av de sosiale determinantene som skulle undersøkes, og foreslår en begrepsramme for hvordan de gjensidig kan påvirke hverandre. Del 3, 4 og 5 gir en mer detaljert oversikt over Kommisjonens konklusjoner og anbefalinger. Kapitlene i del 3 handler om hverdagslivet de mest synlige sidene ved fødsel, oppvekst og utdanning, levekår og arbeidsvilkår og bruk av helsetjenester. Kapitlene i del 4 omhandler mer «strukturelle» forhold sosial og økonomisk politikk som former oppveksts, leve og arbeidsvilkårene, statens og markedets relative roller når det gjelder å sikre god og rettferdig fordeling av helse, og de omfattende internasjonale og globale forholdene som kan bidra til eller hindre handling på nasjonalt og lokalt plan for å utjevne helseforskjellene. Del 5 fokuserer på dataenes kritiske betydning ikke bare data fra konvensjonell forskning, men også som levende bevis på framgang eller tilbakegang når det gjelder kvaliteten på menneskers liv og helse, som bare kan oppnås gjennom forpliktelse til og kompetanse innen overvåking og kartlegging av helseforskjeller. Endelig tar del 6 for seg de globale nettverkene de regionale forbindelsene til sivilsamfunn verden over, den stadig større gruppen land som viderefører dagsordenen for sosiale helsedeterminanter, den livsviktige forskningen og mulighetene for forandring gjennom global styring og globale institusjoner som Kommisjonen har bygget og som den globale bevegelsen for utjevning av helseforskjellene vil være avhengig av. Vi er særlig takknemlige for kommisjonsmedlemmenes uvurderlige, tilsynelatende uendelige engasjement og bidrag. Deres kollektive veiledning og lederskap ligger under alt hva Kommisjonen har oppnådd. Michael Marmot, leder Kommisjonen for sosiale helsedeterminanter Michael Marmot Frances Baum Monique Bégin Giovanni Berlinguer Mirai Chatterjee William H. Foege Yan Guo Kiyoshi Kurokawa Ricardo Lagos Escobar Alireza Marandi Pascoal Mocumbi Ndioro Ndiaye Charity Kaluki Ngilu Hoda Rashad Amartya Sen David Satcher Anna Tibaijuka Denny Vågerö Gail Wilensky

10 Sammendrag En ny global dagsorden for rettferdig fordeling av helse Våre barn lever dramatisk forskjellige liv, alt etter hvor de er født. I Japan eller Sverige kan de regne med å leve i mer enn 80 år, i Brasil 72 år, i India 63 år, og i flere afrikanske land mindre enn 50 år. Også innad i det enkelte land er det enorme forskjeller i forventet levealder, verden over. De fattigste blant de fattige har en høy grad av sykelighet og tidlig død. Men det er ikke bare de vanskeligst stilte som har dårlig helse. I alle land, uansett inntektsnivå, følger helse og sykdom en sosial gradient: jo lavere sosioøkonomisk posisjon, desto dårligere helse. Det behøver ikke være slik, og det er ikke rettferdig at det er slik. Når systematiske helseforskjeller kan unngås ved å treffe fornuftige tiltak, er de rett og slett urettferdige. Dette er det vi kaller urettferdig fordeling av helse. Å rette opp disse skjevhetene de enorme og opprettelige helseforskjellene mellom landene og i det enkelte land er et spørsmål om sosial rettferdighet. For Kommisjonen for sosiale helsedeterminanter (heretter kalt Kommisjonen) er utjevning av helseforskjeller en etisk nødvendighet. Sosial urettferdighet tar livet av mennesker i stor skala.

11 1 De sosiale helsedeterminantene og rettferdig fordeling av helse Kommisjonen, som ble opprettet for å samle dokumentasjon om mulige tiltak for å fremme en utjevning av helseforskjellene og gi impulser til en global bevegelse for å oppnå dette, er et globalt samarbeidsorgan for beslutningstakere, forskere og medlemmer av sivilsamfunnet, ledet av kommisjonsmedlemmer som har en unik blanding av erfaring fra politikk, akademia og holdningsskapende arbeid. Et viktig poeng er at Kommisjonen retter oppmerksomheten mot land på ulike inntekts- og utviklingsnivåer, både i sør og i nord. Rettferdig fordeling av helse er et spørsmål som angår alle land, og som langt på vei påvirkes av verdens økonomiske og politiske system. Kommisjonen har et helhetlig syn på sosiale helsedeterminanter. Den dårlige helsen blant de fattige, den sosiale helsegradient i det enkelte land, og de store helseforskjellene landene imellom, skyldes en ujevn fordeling av makt, inntekter, varer og tjenester, både globalt og nasjonalt, og dermed også en urettferdig situasjon som umiddelbart og synlig berører befolkningens levekår tilgang til helsetjenester, skolegang og utdanning, vilkår for arbeid og fritid, hjem, lokalsamfunn, landsbyer eller byer og mulighetene for å leve et rikt og meningsfylt liv. Den ujevne fordelingen av helseskadelige faktorer er ikke på noen måte et «naturlig» fenomen, men er resultatet av en farlig blanding av sviktende sosial politikk og velferdsordninger, urettferdige økonomiske ordninger og dårlige politiske løsninger. De strukturelle påvirkningsfaktorene og livsvilkårene i dagliglivet utgjør til sammen de sosiale helsedeterminantene, som forklarer de fleste helseforskjellene mellom landene og i det enkelte land. Verdenssamfunnet kan gjøre noe med dette, men det forutsetter øyeblikkelig og kontinuerlig handling, både globalt, nasjonalt og lokalt. En dypt urettferdig fordeling av makt og økonomiske ordninger på globalt plan står helt sentralt i spørsmålet om rettferdig fordeling av helse. Dette betyr ikke på noen måte at det går an å overse andre tiltak. Nasjonale og lokale myndigheter kan utrette mye, og Kommisjonen er blitt imponert over kraften i sivilsamfunn og bevegelser på lokalplanet som både gir umiddelbar hjelp lokalt og er pådrivere overfor offentlige myndigheter med sikte på å oppnå endring. Selvsagt får klimaendringene store følger for det globale systemet, med konsekvenser for både det enkelte mennesket og for klodens liv og helse.vi må se spørsmålet om utjevning av helseforskjellene i sammenheng med klimaspørsmålet. Verdenssamfunnet må finne en balanse mellom en nødvendig sosial og økonomisk utvikling for hele verdens befolkning, en rettferdig fordeling av helse og presserende tiltak mot klimaendringer. En ny tilnærming til utvikling Kommisjonens arbeid er et uttrykk for en ny tilnærming til utvikling. Helse og rettferdig fordeling av helse er muligens ikke målet for all sosialpolitikk, men det vil være et viktig resultat.ta bare den store betydning som økonomisk vekst tillegges i politikken: Økonomisk vekst er naturligvis viktig, særlig for fattige land, for det innebærer en mulighet for å skaffe til veie ressurser til å investere i et bedre liv for befolkningen. Men veksten i seg selv, uten en hensiktsmessig sosialpolitikk som kan sikre at godene fordeles på en relativt rettferdig måte, bidrar lite til en rettferdig fordeling av helse. Samfunnet har tradisjonelt overlatt spørsmålene om helse og sykdom til helsesektoren. En ujevn fordeling av helsetjenester at de som trenger det mest, ikke får hjelp er riktignok en av de sosiale helsedeterminantene. Men den tunge byrden av sykdom som er ansvarlig for skremmende dødelighetstall, skyldes først og fremst vilkårene for menneskers fødsel, oppvekst, liv, arbeid og aldring. Elendige og ulike levekår er i sin tur en følge av sviktende sosial politikk og sosiale programmer, urettferdige økonomiske ordninger og dårlige økonomiske løsninger. Myndighetene, sivilsamfunnet og lokalsamfunnene, næringslivet, globale fora og internasjonale organisasjoner må med i arbeidet med de sosiale helsedeterminantene. Politikk og programmer må involvere alle nøkkelsektorer i samfunnet, og ikke bare helsesektoren. Når det er sagt, har helseministeren og hans eller hennes departement en helt sentral rolle i arbeidet med å utvirke globale endringer. De kan, på høyeste plan, kjempe for en strategi sentrert om sosiale helsedeterminanter, de kan vise sin effektivitet gjennom god praksis, og de kan hjelpe andre departementer med å utforme en politikk som fremmer en utjevning av helseforskjellene.verdens helseorganisasjon (WHO) må, som et globalt helseorgan, gjøre det samme på verdensbasis. Å utjevne helseforskjellene i løpet av en generasjon Kommisjonen ber om at helseforskjellene utjevnes i løpet av en generasjon. Dette er en ambisjon, og ikke en spådom. Det er i løpet av de siste 30 årene gjort enorme fremskritt på helseområdet, både globalt og i de enkelte landene.vi er optimistiske: vi har den nødvendige kunnskapen om hvordan oppnå betydelig lengre levealder, og dermed få en langt mer rettferdig fordeling av helse.vi er realistiske: arbeidet må begynne nå. Utgangspunktet for å avskaffe de åpenbare urettferdighetene mellom landene og i det enkelte land er å finne i kommisjonens rapport. KOMMISJONEN FOR SOSIALE HELSEDETERMINANTER ENDELIg RAppORT