Rusmiddelmisbrukere og psykiske lidelser

Rusmiddelmisbrukere og psykiske lidelser Nordisk ekspertkonferanse Lillehammer 25. 26.9.2006

RUSMIDDELMISBRUKERE OG PSYKISKE LIDELSER Nordisk ekspertkonferanse Lillehammer 25. 26.9.2006 Bestillingsnummer: IS-1515 Utgitt av Helse- og omsorgsdepartementet og Sosial- og helsedirektoratet November 2007 Helse- og omsorgsdepartementet Postadresse: Postboks 8011 Dep, 0030 Oslo Besøksadresse: Einar Gerhardsens plass 3 (S-blokken) e-post: postmottak@hod.dep.no Telefon: 22 24 90 90 www.regjeringen.no/nn/dep/hod Sosial- og helsedirektoratet Postadresse: Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 200 50 Faks: 24 16 30 01 www.shdir.no Heftet kan bestilles hos: Sosial- og helsedirektoratet v/ Trykksakekspedisjonen e-post: trykksak@shdir.no Tlf.: 24 16 33 68 Faks: 24 16 33 69 Ved bestilling oppgi bestillingsnummer: IS-1515

Forord Med støtte fra Nordisk Ministerråd ble det 25. 26.9.2006 avholdt en nordisk ekspertkonferanse om «Rus og psykiske lidelser» på Lillehammer. Konferansen ble arrangert for ca 100 eksperter på området rus og psykisk lidelse fra Island, Finland, Danmark Sverige og Norge. Hovedformålet med konferansen var for det første å få presentert de nordiske landenes arbeid med mennesker som både har rusmiddelproblemer og psykiske lidelser. For det andre var formålet for konferansen å legge opp til diskusjoner om mulige veier videre i arbeidet overfor mennesker med disse sammensatte lidelsene. I tillegg var det et viktig formål at de nordiske fagmiljøene kunne samles for å knytte kontakter for fremtidig arbeid på feltet. Det var i forberedelsene lagt vekt på at deltakerne fra hvert land skulle gjenspeile ulike fagfelt som var relevant for konferansetemaet. Sosial- og helsedirektoratet ved Gabrielle Welle-Strand og Helse- og omsorgsdepartementet ved Christian Sohlberg har hatt ansvaret for planleggingen og gjennomføringen av konferansen. I forberedelsene hadde Sosial- og helsedirektoratet og 4

Helse- og omsorgsdepartementet god faglig hjelp fra en nordisk referansegruppe bestående av prosjektleder Helle Pettersen fra Sundhedsstyrelsen i Danmark, sekretær Åsa Magnusson fra Socialdeprtementet i Sverige, overlege Antti Holopainen fra Finland, Rafn M. Jónsson fra Rus i Folkehelseinstituttet på Island og professor Helge Waal fra Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer ved Universitetet i Oslo. Konferansen var lagt opp slik at hvert av de nordiske landene hadde innledningsvis en plenums presentasjon Status og utfordringer, faglige så vel som organisatoriske Etter dette ble det arrangert miniseminarer med vekt på brukerperspektivet, kompetanseutvikling, ambulante team, ADHD, samhandling/samordning, institusjoner med spesialtilbud til rus/psykiatripasienter, forskning, pasientrettigheter og barn og unge. I tillegg var det to bolker med innsendte foredrag. Konferansen ble avsluttet med en plenumsdebatt med tittelen: «Hva har vi lært og hvordan går vi videre?» Denne rapporten innholder de fleste innlegg og foredrag som ble presentert på konferansen, i tillegg til abstract på av noen foredrag. Vi vil takke samtlige forelesere og deltakere for at dere bidro til denne nyttige og flotte konferansen. I tillegg vil vi takke Arild Schillinger, Gitte Huus og Anne Grete Kvanvig for meget god hjelp i forbindelse med utarbeidelsen av denne rapporten. Sosial- og helsedirektoratet Helse- og omsorgsdepartementet 5

Innholdsfortegnelse 1. Innledning....................................... 8 1.1. Rusmiddelmisbrukere og psykiske lidelser av statssekretær Wegard Harsvik.... 8 2. Nasjonale presentasjoner med vekt på status og utfordringer faglig og organisatorisk (inkl.lovverk)................... 11 2.1. Midt i et vadested Danmark før kommunalreformen................. 11 2.2. Fra ansvarsfraskrivning til samarbeid og ansvarsdeling?............... 16 2.3. Du har to valg: Enten å angripe angsten eller rømme fra den............ 17 3. Parallelle miniseminarer med inviterte foredrag............. 23 3.1. Brukerperspektivet.................................. 23 3.1.1. Vi kan, vi vil, vi får det til!............................... 23 3.1.2. Finland: «10 år med skadereduserende tiltak i Finland, hva har vi nådd?»..... 29 3.2. Kompetanseutvikling................................. 30 3.2.1. Finland: «Ekspertutdanning innen rusmiddelmedisin for leger i Finland»...... 30 3.2.2. Kompetenceudvikling ved tværfaglig og tværsektoriel uddannelse......... 31 3.2.3. Sverige: «Ökad kunskap behövs för både experter och allmänhet»......... 36 3.2.4. Norge: «Kompetanseøkning når, hvor og hvorledes?»............... 36 3.3. ADHD......................................... 37 3.3.1. ADHD, risikofaktorer for misbrug (sammenhængen med) og Ritalin-behandling.. 37 3.3.2. AD/HD hos rusmiddelavhengige. Kliniske erfaringer fra en ruspoliklinikk...... 37 3.3.3. Behandling av ADHD hos patienter med alkohol- eller narkotikaberoende..... 45 3.4. Filmen om ROP. Erfaringer fra arbeidet til Seksjon rus og psykisk lidelse ved Tøyen DPS.................................... 50 4. Parallelle miniseminarer med innsendte bidrag/inviterte foredrag.. 56 4.1. Personlighetsforstyrrelser............................... 56 4.1.1.Hvor intet andet fungerer triplediagnoseteamet og behandling af komplekse kommunikationsforstyrrelser.............................. 56 4.1.2. Personlighedsforstyrrelser hos stof- og alkoholmisbrugere: Diagnose, prognose behandling........................... 64 4.1.3. Personlighetsforstyrrelser og fullføring av behandling................ 71 4.2. Behandling...................................... 78 4.2.1. Dobbeltdiagnosens mulige patofysiologi....................... 78 4.2.2. Behandlingsproces set fra brugerperspektiv ved dobbelt diagnose hvad motiverer og hvad gør ikke?.......................... 80 4.2.3. Case management som behandlingsstrategi i forhold til psykisk syge misbrugere muligheder og problemer....................... 90 6

4.3. Ambulante team.................................... 96 4.3.1. Erfaringer fra ambulante team I Norge........................ 96 4.3.2. Ambulant behandling af patienter med dobbelt diagnose. Præsentation af KASA (Københavns Amts Special Ambulatorium for psykisk syge stofbrugere)..... 100 4.4. Pasientrettigheter................................... 106 4.4.1. Missbrukarens rättigheter för vård i Finland..................... 106 4.4.2. Passer pasientrettigheter på rusmiddelmisbrukere? Juridiske problemer knyttet til behandlingen av rusmiddelmisbrukere....... 111 5. Parallelle miniseminarer med inviterte bidrag.............. 127 5.1. Samhandling/samordning.............................. 127 5.1.1. Flere kokker og mye søl? Når det er behov for bistand fra flere instanser for å få livet på skinner............................... 127 5.1.2. Konsulentmodel eller integrert behandling..................... 130 5.1.3. Dual diagnosis project in Helsinki Capital area................... 136 5.1.4. Samverkan från tanke til handling. Organisatoriska förutsättningar för ett gemensamt resultat............................... 137 5.2. Institusjoner med spesialtilbud til rus/psykiatri................... 138 5.2.1. Erfarenheter vid uppbyggnad av en socialpsykiatrisk missbruksvård i samverkan med socialtjänsten i Stockholmsområdet............... 138 5.2.2. Institutional rehabilitation program for dual diagnosis patients........... 141 5.2.3. Norske institusjoner med tilbud til mennesker med rus- og psykiatriproblematikk, et eksempel fra Nord-Norge................ 145 5.2.4. Kognitiv miljøterapi (KMT): et integreret behandlingstilbud for indlagte dobbeltdiagnose patienter: implementering og foreløbige resultater af to års undersøgelse 151 5.3. Forskning...................................... 156 5.3.1. Forekomst og behandling av personer med rus og psykiske lidelser i psykiatriske poliklinikker og rustiltak i Norge................... 156 5.3.2. Dobbeltdiagnosebehandling i Europa; ISADORA; en beskrivende undersøgelse. 159 5.3.3. Social and Mental Needs of Icelandic Dual Diagnosis Patients.......... 162 5.3.4. Morgondagens behandling av missbruksproblem och psykisk ohälsa vågar vi se verkligheten och törs vi lämna kliniken?............... 170 5.4. Barn og unge (tidlig identifikasjon/intervensjon).................. 171 5.4.1. Who gets drunk? Findings from the Finnish «From a Boy to a Man»-Study.... 171 5.4.2. Forsøk på tidlig intervensjon hos ungdom under 16 med enten begynnende rusbruk eller med alvorlig familiær belastning................... 173 De akutt forgiftede barna under 16 år........................ 173 5.4.3. Unga med «trippeldiagnos» psykisk ohälsa, beteendestöringar och missbruk. 178 7

Innledning 1 1.1. Rusmiddelmisbrukere og psykiske lidelser Takker for invitasjonen statsråden ønsket å komme på konferansen, men det viste seg at konferansen falt sammen med et annet møte hun måtte delta på. Bakgrunnen for denne konferansen er at Norge i 2006 har formannskapet i Nordisk ministerråd. I et nordisk møte i 2005 fore slo Norge at de i sin formannskapsperiode i 2006 skulle ta ansvaret for å arrangere en nordisk ekspertkonferanse under tema: «Rusmiddelproblemer og psykiske lidelser». Det er derfor en glede å konstatere at konferansen nå finner sted og at interessen og oppslutningen om konfe ransen har vært meget stor. Av statssekretær Wegard Harsvik Alle deltakerlandene er representert med den ypperste kompetanse og kunnskap på området. Jeg stiller derfor med store forhåpninger til hva som blir presentert og diskutert i disse to dagene. Hvorfor er dette temaet så viktig? Denne konferansen har samlet fagfolk, ledere og eksperter fra alle de nordiske landene for å dele erfaringer, kunnskap og kompetanse på dette vanskelige og sammensatte området. I mitt innlegg vil jeg derfor ikke gå inn på de faglige spørsmålene, men si noe om bakgrunnen for at vi i Norge nå ønsker å sette større fokus på de pasienter som både har en rusmiddelavhengighet og samtidig også har tildels omfattende psykiske lidelser. 8

Som kanskje mange av våre nordiske kollegaer vet, gjennomførte Norge i 2004 en rusreform. Denne reformen innebar at spesialisthelsetjenesten (sykehusene) overtok ansvaret for all behandling av rusmiddelavhengige. Ved dette fikk rusmiddelavhengige også status som pasienter og fikk pasientrettigheter på lik linje med øvrige pasienter innen spesialisthelsetjenesten. Ansvaret for rus middelavhengige var frem til 2004 hos fylkeskommunene (länene/amtene) og underlagt lov om sosiale tjenester. Rusreformen hadde som ett av sine hovedformål å knytte behandling av rusmiddelavhengige nærmere til de øvrige tjenestene innen spesialisthelsetjenesten. Bakgrunnen for dette var at man over tid hadde registrert at mange rusmiddelavhengige også hadde omfattende psykiske lidelser/ plager og somatiske lidelser ble også registrert hos en betydelig andel rusmiddelavhengige. Det var derfor nødvendig at ansvaret for behandling av rusmiddelavhengige ble lagt til spesialisthelsetjenesten som hadde ansvaret for psykisk helsevern og somatikk. Denne konferansen handler imidlertid bare om de pasienter som har en rusmiddelavhengighet og samtidig en psykisk lidelse. Sammenhengen mellom rusmiddelavhengighet og somatiske lidelser er som sagt også sterk, men det vil altså ikke bli et tema her. Da vi utarbeidet innholdet av denne konferansen var det viktig at det ble utarbeidet et program som inkluderte flest mulig av de pasientgrupper som har lidelser sammensatt av rusmiddelavhengighet og psykiske lidelser. I Norge i dag blir pasienter med disse sammensatte lidelsene ofte omtalt i to grupper. Den ene gruppen er pasienter med en dobbeldiagnose. Dette er pasienter som ved siden av sin rusmiddelavhengighet også har en alvorlig psykisk lidelse, som schizofreni eller schizofreniliknende tilstander, affektive psykoser eller enkelte alvorlige personlighetsforstyrrelser. Den andre gruppen er pasienter med en dobbelindikasjon. Dette er pasienter som ved siden av sin rusmiddelavhengighet også har psykiske lidelser, men der lidelsene ikke er så alvorlige at de faller innenfor definisjonen av dobbeldiagnoser. I Norge viser anslag at det kan være oppimot 4000 personer som tilfredsstiller de finisjonen dobbeldiagnose. I tillegg kan beregninger tyde på at ca. 20.000 personer kan ha det som her er definert som en dobbelindikasjon. Dette kan tyde på at det forholdsvis er ca. 5 ganger flere som har en dobbelindikasjon enn en dobbeldiagnose. Ansvaret for pasienter med en dobbeldiagnose er klart definert innen det psykiske helsevern. Ansvaret for pasienter med en dobbelindikasjon er ikke klart definert. Det kan være tilfeldig hvor disse pasientene blir henvist til enten til psykisk helsevern eller til rusbehandling. Situasjonen i Norge har i for stor grad vært at pasienter med en dobbelindikasjon ikke har fått et helhetlig behandlingstilbud for sine sammensatte lidelser. Satt litt på spissen, har disse pasientene enten fått tilbud om behandling for sine psykiske lidelser innenfor det psykiske helsevern, eller så har de fått tilbud om behandling for sin rusmiddelavhengighet innen tiltaksapparatet for rusmiddelavhengige. Felles for begge disse to situasjonene er at disse pasientene ikke har fått et tilfredsstillende og helhetlig behandlingstilbud for sine sammensatte lidelser. I Norge har Stortinget vedtatt en opptrappingsplan for psykisk helse for perioden 1998 2008. Denne planen inneholder årlige øremerkede midler både til kommunene og til spesialisthelsetjenesten for å styrke og bygge opp tjenestene for mennesker med

psykiske lidelser. I denne planen omhandles også personer med dobbeldiagnoser. Ansvaret for personer med dobbelindikasjoner faller imidlertid ikke inn under denne opptrappingsplanen. Slik det er i dag er det derfor ikke klart om det er det psykisk helsevern eller rusbehandlingstjenestene som har ansvar for å tilby pasienter med dobbelindikasjoner et sammensatt og helhetlig behandlingstilbud tilpasset disse pasientenes sammensatte lidelser. Jeg har ikke oversikt over ansvarsforhold og behandlingstilbudene for personene med disse sammensatte lidelsene i de øvrige nordiske landene. For Norges del står vi etter min oppfatning overfor store utfordringer for fremtiden. Jeg vil avslutningsvis kort nevne noen av disse: Tilbudene innen spesialisthelsetjenesten for pasienter med psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet må ikke fremstå som vanntette skott mellom hverandre, men som samarbeidende og koordinerende. Styrket samarbeid mellom kommunale tiltak og tiltak innen spesialisthelsetjenesten unngå at pasientene blir kasteballer! Bruk av individuell plan må stå helt sentralt! Mer oppsøkende tjenester der det er behov for dette. Mer kunnskap, kompetanse og forskning både om kartlegging, behandlingsteorier og -metoder og oppfølging og omsorg. Bedre systematisk kartlegging av rusmiddelmisbruket og de psykiske lidelsene av pasienter innen henholdsvis det psykiske helsevern og tiltakene innen rusbehandling. Bygge ned barrierene mellom behandlings- og omsorgstilbudene for pasienter med psykiske lidelser og pasienter med rusmiddelavhengighet. Sørge for mer individuelt tilpassede, helhetlige, sammensatte og samtidige behandlingstilbud for pasienter med disse sammensatte lidelsene. Jeg vet ikke om disse utfordringene er representative for alle de nordiske landene, men håper ved dette at konferansen blir akkurat så spennende, utbytterikt og givende som programmet tilsier. Samtidig håper jeg også på at denne konferansen skal bidra til et enda tettere samarbeid på mange plan på dette området mellom de nordiske landene. 10

Nasjonale 2 presentasjoner med vekt på status og utfordringer faglig og organisatorisk (inkl.lovverk) 2.1. Midt i et vadested Danmark før kommunalreformen Organisering af indsatsen overfor rusmiddelmisbrugere med psykiske lidelser i København. Et eksempel. Av Socialoverlæge Peter Ege Københavns Kommune F. 1941. Læge 1966, speciallæge i samfundsmedicin, socialoverlæge i Københavns Kommune, sagkyndig rådgiver for Sundhedsstyrelsen i spørgsmål om stofmisbrug. Arbjedet som behandler, forsker og administrator i stofmisbrugsfeltet siden 1969. Adskillige publikationer om misbrug og beslægtede emner, bl. a.: Peter Ege: Stofmisbrug + afhængighed hos unge og voksne. Hans Reitzels Forlag; København 2004. D. 1. januar 2007 vil der ske store ændringer af det danske landkort, og dermed af den organisatoriske struktur. De 14 amter nedlægges og erstattes af 5 regioner, og de nuværende 275 kommuner smeltes sammen til 98. Indenrigsministeriet har om formålet med reformen skrevet, at «Kort sagt er målet med kommunalreformen at skabe et nyt Danmark, hvor en stærk og fremtidssikret offentlig sektor løser opgaverne med høj kvalitet og så tæt på borgerne som muligt. Borgerne i Danmark skal opleve en endnu bedre og mere sammenhængende offentlig service.» 11

Det lyder jo smukt, men kun fremtiden kan vise om vi så også får et bedre og mere sammenhængende sundheds- og socialvæsen. Set i forhold til behandlingen af psykisk syge, stofmisbrugere og personer med begge lidelser får reformen følgende konsekvenser: De fleste kommuner hjemtager opgaven med behandlingen af stofmisbrugere. I enkelte tilfælde fortsætter det tidligere amtslige behandlingscenter som et regionalt center, der betjener et antal kommuner i regionen. Uanset organiseringsform er det kommunen der fremover bliver ansvarlig for behandlingen af stofmisbrugere. Det indebærer den fordel at det er den samme forvaltning, som kommer til at varetage både behandling og den socialfaglige indsats (beskæftigelse, revalidering, pensionsforhold og bolig). Dette er i sig selv en klar fordel i forhold til tidligere, hvor amterne havde ansvaret for behandlingen, og kommunerne for den socialfaglige indsats med store koordinations- og kommunikationsproblemer til følge. Ulempen er selvfølgelig, at den ekspertise og erfaring der var opbygget i de amtslige behandlingscentre risikerer at gå tabt, og at de ny kommuner, hvor mange stadig har en begrænset størrelse, og dermed også begrænsede ressourcer (6 kommuner > 100.000 indbyggere, 35 > 50.000) bliver for små til at løfte opgaven lige så kvalificeret som de tidligere behandlingsinstitutioner i amterne. De mangeartede ydelser som et behandlingssystem bør kunne tilbyde, vil fremover formentlig ikke kunne tilbydes i flere kommuner, det kommer specielt til at gælde de sundhedsfaglige ydelser. Kommunerne må derfor købe ydelserne enten i regionerne (hvis de har noget at byde på), eller hos private, og det kan medføre nye koordinations- og samarbejdsproblemer, og problemer med kvaliteten af indsatsen, hvis kommunerne ikke kan/vil stille de relevante krav til kvaliteten. Og det er heller ikke alt man kan købe, noget skal kommunerne, uanset hvor små de er, kunne varetage selv, jf. nedenstående figur. KRAV VED KØB OG HVAD SKAL KOMMUNEN SELV KUNNE! KRAV Dokumenteret kvalitet Evne til samarbejde Hyppige skriftlige tilbagemeldinger EVNER Det sekundære opsøgende arbejde Utredning og motivation Koordinerede sociale foranstaltninger Case management Opfølgning Fastsættelse af resultatmål og kvalitetsstandarder i forhold til egne og andres ydelser Den sundhedsfaglige behandling af psykisk syge bliver nu som hidtil placeret i hospitalsvæsenet (hospitals- og distriktspsykiatrien), og socialpsykiatrien er ligeledes uændret placeret i kommunerne. Udfordringen og problemerne ved at skabe sammenhæng i indsatsen er således uændret. Når det gælder dobbeltdiagnosepatienter så betyder den ny reform, at ansvaret for behandlingen fortsat bliver placeret på to niveauer (region og kommune) mod tidligere (amt og kommune). Der er således ingen grund til at forvente at samarbejdsog koordinationsproblemer bliver mindre end hidtil, men det er bekymrende, specielt i forhold til denne sårbare gruppe, at det sundhedsfaglige element i behandlingsindsatsen overfor misbruget med stor 12

sandsynlighed bliver mindre fremtrædende grænsende til det usynlige. Behandlingen af dobbeltdiagnosepatienter har altid frembudt store vanskeligheder, og der er tale om en patientgruppe som har været, og er, udsat for store svigt. Det betyder ikke, at der ikke er sket fremskridt på området de senere år. I nogle amter er det lykkedes at koordinere behandlingen af denne patientgruppe, og der er sket en udbygning af bosteder, som kan rumme denne gruppe. Der er ligeledes sket nogle erkendelsesmæssige fremskridt. Således er der enighed om at behandlingen af den psykiske lidelse og misbruget som hovedprincip skal varetages af en instans og skal ske samtidigt. Man taler om integreret behandling, og alle er enige om at det er godt og rigtigt. Der er ligeledes fastslået, at behandlingen af psykotiske misbrugere primært er psykiatriens ansvar. Ikke desto mindre har psykiatrien, specielt distriktspsykiatrien, afvist at tage de mest belastede misbrugere i behandling, med den begrundelse at de ikke ser sig i stand til at varetage substitutionsbehandlingen med metadon. Det betyder, at der fortsat er mange psykisk syge stofmisbrugere, som falder mellem de berømte to stole, og ikke får et adækvat og integreret behandlingstilbud, hvis de overhovedet får behandling. Behandlingen af psykisk syge (psykotiske) stofmisbrugere i Københavns Kommune For at gøre fremstillingen lidt mere konkret, og måske også lidt mere opløftende, skal jeg kort gennemgå hvordan vi i Københavns Kommune har forsøgt både at etablere et behandlingstilbud til dobbeltdiagnose patienterne, og samtidigt forsøgt at løse de mange samarbejds- og koordinationsproblemer der har været mellem psykiatrien og behandlingssystemet for stofmisbrugere. For ikke-danske læsere er det nok nødvendigt kort at beskrive Københavns Kommunes særlige position i det danske landskab. København har haft status af både et amt og en kommune, og er derfor ikke, i modsætning til resten af landet, voldsomt berørt af den kommende kommunalreform. Indsatsen overfor stofmisbrugerne vil ikke ændre sig som følge af reformen, og mulighederne for at samarbejde med psykiatrien bliver formentlig de samme, selvom psykiatrien flyttes fra Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) til Region Hovedstaden. Problemerne i København Problemerne i København adskiller sig ikke fra problemerne i det øvrige land, men de har været mere synlige pga. den store koncentration af både stofmisbrugere og psykisk syge i hovedstaden. Problemerne er bestemt heller ikke af nyere dato, men har eksisteret i årtier. I 1999 publicerede den daværende regerings Narkotikaråd en rapport om «Indsatsen for svært integrerbare psykisk syge stofmisbrugere», hvor man beskrev den helt mangelfulde indsats overfor gruppen, og anbefalede en forstærket og inte g- reret indsats med etablering af flere behandlingspladser i samtlige landets amter. Rapporten satte imidlertid ikke umiddelbart mange spor. I Københavns kommune nedsatte man år 2000 en arbejdsgruppe under H:S med deltagelse af repræsentanter fra socialpsykiatrien, institutions- og distriktspsykiatrien og socialforvaltningen, som publicerede en rapport i 2002. I rapporten var der et esti- 13

mat over antallet af personer med dobbeltdiagnoser bosiddende i Københavns Kommune, som man inddelte i nedenstående kategorier: 1. Misbrugere med psykiske lidelser, primært affektive lidelser og personlighedsforstyrrelser, i alt ca. 4.000. 2. Psykotiske patienter med et misbrug, primært alkohol- og hashmisbrug, i alt ca. 2.000 3. Personer med psykose og opioid- og andet misbrug, og ofte også med personlighedsforstyrrelser, i alt ca. 400. Personer tilhørende gruppe 1 og 2 kunne rummes og behandles i hhv. behandlingssystemet for misbrugere og i psykiatrien (med større eller mindre succes), og der har aldrig hersket rigtig tvivl om arbejdsog ansvarsfordelingen i forhold til disse to grupper. Det er personer fra gruppe 3, der både i og udenfor København giver problemer, og som afvises af behandlingssystemet fordi man mangler de faglige forudsætninger for at behandle psykotiske personer, og af psykiatrien, specielt distriktspsykiatrien, som afviser denne gruppe fordi de er «besværlige» patienter, og med den formelle begrundelse at man ikke ser sig i stand til at varetage substitutionsbehandling med metadon eller buprenorphin. Der blev i 1990 erne etableret et integreret behandlingstilbud til denne gruppe (dobbeltdiagnoseambulatoriet), men det var voldsomt underdimensioneret med en kapacitet på 25 50 pladser. En større del tilhørende gruppen (ca. 100) har modtaget behandling i behandlingssystemet for stofmisbrugere, men behandlingen der har ikke været optimal. Men størsteparten har kun modtaget sporadisk og akut behandling, og har i realiteten været henvist til gaden, til hjemløseinstitutioner og til fængselsvæsenet. Deres tilstand har været elendig, præget ikke kun af ubehandlet misbrug og psykisk lidelse, men også af en stor somatisk sygelighed og overdødelighed. For at afhjælpe elendigheden anbefalede arbejdsgruppen, i tråd med Narkotikarådet, en forøgelse af behandlingskapaciteten, og en indsats hvor behandlingen af misbruget og af den psykiske lidelse var integreret, og det blev fastslået at det primært var psykiatriens ansvar at tilbyde denne behandling. Løsningen Efter nogle års stilstand nedsattes i 2005 en ny arbejdsgruppe med deltagelse af Socialforvaltningen og psykiatrien i H:S. Formålet var at implementere de løsningsforslag der var fremsat af den gamle arbejdsgruppe. Der var for første gang politisk vilje til at afsætte de nødvendige økonomiske midler, og med dem i ryggen blev der fremsat nedenstående forslag til en indsats overfor de svært integrerbare psykisk syge stofmisbrugere, forslag som efterfølgende er blevet politisk vedtaget, og som er under implementering i efteråret 2006 (i skrivende stund om man vil). Øget behandlingskapacitet. - Der etableres et opsøgende psykose team med en kapacitet på 80 pladser - Distriktspsykiatrien tildeles flere økonomiske midler, og forpligtiges til at varetage behandlingen, inklusive substitutionsbehandlingen af ca. 100 psykisk syge opioidmisbrugere. Det forudsættes, at den gruppe patienter som distriktspsykiatrien skal tage sig af, er så tilpas stabile, at metadonbehandlingen kan administreres fra apotek. - Der vil ske en udbygning af socialpsykiatrien med etablering af flere bopladser. Der etableres et fælles visitationsteam 14

med deltagelse af repræsentanter fra socialforvaltningen (behandlingssystemet for misbrugere), psykiatrien (distriktspsykiatrien og det førnævnte specialambulatorium) og socialpsykiatrien. Det fælles visitationsteam skal træffe afgørelser i sager hvor det ikke umiddelbart lykkes at tilbyde en patient et relevant behandlingstilbud, og har fået tildelt kompetencen til at gøre det. Der etableres et Videnscenter i tilknytning til Specialambulatoriet. Afslutning Vi har i dag en viden (og det er en viden vi har haft i årevis) om hvordan de svært integrerbare psykotiske stofmisbrugere behandles mest optimalt, og at det er muligt, selv om det ikke altid er ukompliceret, at give dem et relevant behandlingstilbud. Det er ligeledes en kendt sag, at den dårligt behandlede, eller ubehand lede, stofmisbruger er lige så omkostningstung, som den relevant behandlede. Modviljen mod at etablere relevante behandling stilbud til gruppen kan således ikke begrundes rationelt, men udspringer snarere af en generel modvilje i gruppen, specielt i psykiatrien, fordi de opleves som vanskelige og utaknemmelige patienter. Det er de måske også, men det har også karakter af en selvopfyldende profeti, som man producerer netop fordi de ikke tilbydes relevant behandling. De store forkromede behandlingssuccesser når måske ikke i forhold til denne gruppe, men med en relevant behandling mindsker man megen menneskelig lidelse, og gør det muligt at nå denne gruppe også med relevante sociale tilbud. 15

2.2. Fra ansvarsfraskrivning til samarbeid og ansvarsdeling? Rus og psykiatri slik det var og slik vi håper det vil bli Professor Helge Waal, Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer, Universitetet i Oslo I mange land så også i Norge har rusmiddelproblemer sortert under en sosial lovgivning og behandlingstiltakene har i stor grad vært uten tilknytting til helsevesenet. Dette har medført utvikling av to parallelle systemer med særskilt profesjonsutvikling, kompetanse og tradi sjoner. Parallelle sosiale systemer krever sterk styring og tydelig oppgavedeling. Utvikling av negative spill sees ikke sjelden. Systemene vil lett konkurrere om ressurser og forskyve utakknemmelige oppgaver til hverandre. I forhold til rusmiddelproblemer vil i tillegg moraliserende reaksjoner og mistenkeliggjøring lett oppstå. Tiltaksapparatet i Norge har i stor grad vært preget og plaget av slike vansker. Rusreformene er en måte å møte vanskelighetene på. Foredraget vil understreke forhåpningene til reformene men også peke på en del vanskeligheter. 16 Av Professor Helge Waal Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer Universitetet i Oslo

2.3. Du har to valg: Enten å angripe angsten eller rømme fra den Takk for invitasjonen til dere som arrangerer disse to dagene. Hvem er jeg? Hva er Rusmisbrukernes interesseorganisasjon med forkortelse RIO og hvem representerer vi. Før jeg går løs på tema eller tittelen på dette foredraget som er: Du har to valg. Enten å angripe angsten eller å rømme fra den, må jeg si litt om meg selv. Jeg er en offentlig tidligere rusmisbruker som er så heldig å være leder av Rusmisbrukernes interesseorganisasjon. Alle bortsett fra en person som ikke representerer oss men holder orden på oss er tidligere rusmisbrukere. Lei av å si det, men vi er en gjeng som har rust oss på absolutt alt. Vi er en gjeng som har klart å kjempe oss tilbake til samfunnet på helt ulike måter, men med mange likheter likevel. Når jeg begynte i RIO og senere alle andre begynte i RIO hadde vi stort sett egne erfaringer å bygge på. En unik kunnskap i seg selv. I RIO er vi opptatt av at folk får lov til å utvikle seg. Av leder Jon Storaas RiO (Rusmisbrukernes interesseorganisasjon) Jon Storaas er leder i RIO, som taler rusmisbrukernes sak uansett ståsted ut fra de som til en hver tid er en del av RIO sine erfaringer. Han er også leder for Brukerrådet i Helse øst RHF, hvor man gir råd til styre, ledelse og administrasjon. Er tidligere rusmisbruker, jobbet aktivt som brukermedvirker i 8 år etter avsluttet ruskarriere. Har bygget på egne og andres erfaringer med hjelpeapparatet og satt dette inn i et faglig, byråkratisk og politisk perspektiv. Er utdannet sosionom etter avsluttet ruskarriere. Har i tilegg sosialpedagogikk og ledelse og administrasjonsfag på universitetsnivå.. Til daglig jobber han i forhold til alle tenkelige systemer som angår psykisk syke, rusmisbrukere og folk som er i rehabilitering av ulike årsaker. Har også erfaring med barnevern, skole og ungdomsaktiviteter. Jobbet tidligere på en barnevernsinstitusjon som et ledd i utdannelsen og i etterkant av den. Vi setter egne erfaringer på godt og vondt inn i et bredere og bredere perspektiv. Selv er jeg så heldig og være leder av brukerutvalget i Helse øst som omhandler langt mer enn rus. Det omhandler alle typer pasienter i utgangspunktet. Det har vært en lang vei og nye spennende perspektiver før jeg nå har kompetanse nok til å ta på meg dette vervet. Jeg har vært enormt heldig som har fått lov til å utvikle meg og sette egen kunnskap inn i et bredere og bredere perspektiv. Tidligere rømte jeg fra alt som het utfordringer bortsett fra idrett. I dag er jeg hele tiden på jakt etter nye utfordringer. Jeg liker angsten. Viktig å nevne at RIO representerer seg selv og ingen andre, selv om vi selvfølgelig hevder at vi taler rusmisbrukernes sak ut fra hva vi mener er deres beste, og ut fra egne erfaringer satt i system gjennom å organisere oss. 17

Vi ønsker heller ikke å være en medlemsorganisasjon som organiserer en død medlemsmasse. Over til Tema: Du har to valg enten å angripe angsten eller å rømme fra den. Som barn, som voksen, som funksjonshemmet, som vanlig menneske og som rusmisbruker eller psykisk syk eller begge deler eller alt sammen på likt er vi alle avhengig av å angripe den angsten vi alle har i mer eller mindre grad, for å få til en endring eller for å få mer kunnskap for å utvikle oss. Alle endrer seg hele tiden gjennom mer kunnskap ellers stagnerer vi. Alle vet at normal angst er sunt. Noen har mer angst enn andre, så mye at det kan være hemmende. Det som kjennetegner alle rusmisbrukere er at de har mye angst og et dårlig selvbilde. Her er det selvfølgelig også store variasjoner. En rusmisbruker som gradvis motiverer seg selv og blir motivert av andre må angripe angsten for å komme videre. Du må tørre å gjøre det som skal til for å nå det målet du har satt deg. Angst har med selvbilde å gjøre. Mestring har med selvbilde å gjøre. Mestrer man for man bedre selvbilde. Den største sammenhengen mellom rus og psykiatri er dårlig selvbilde, angst, konsentrasjonsproblemer, motoriske problemer og et enormt oppmerksomhetsbehov grunnet mye negativ oppmerksomhet i oppveksten. For meg er dette det viktigste fokuset og bør også være det for hele feltet. Noen med disse årsakene i sekken blir også såkalte dobbeltdiagnosepasienter. Det hele starter i barndommen, ikke nødvendigvis med dårlige foreldre. Barn som er urolige, og som har konsentrasjonsproblemer og eller motoriske problemer har et oppmerksomhetsbehov som alle andre barn. De får ofte mye negativ oppmerksomhet fordi de ikke klarer å innpasse seg på samme måte som andre. Med mye negative tilbakemeldinger gjennom hele oppveksten blir selvbilde redusert i verste fall veldig dårlig. Man søker andre med en ofte utmerket fasade men med dårlig selvbilde i mer ekstreme miljøer. Rusmiljøet kan være et slikt ekstremt miljø. Det går ofte via helt normale miljøer der man eksprimiterer med ulike rusmidler. Gjennom et, så langt, kort liv med mye negativ oppmerksomhet er man blitt den sårbare personen som mange mener kun er medfødt. Alle vet at de sårbare er taperne blant alle de som eksprimiterer med rusmidler. Dette er mennesker som har de samme svake sidene som alle andre mennesker. De har et behov for å heve seg over andre. Derfor søker man andre som har kommet lenger ut i ulykka enn seg selv. Dermed drar de seg lengre og lengre ned i søla gjennom å heve seg over andre. Noen fagfolk bør kjenne seg igjen i dette. Veien via en profesjon til rusmisbruk er en mulighet for de som tar den. Vi snakker i dag om folk som er dobbeltdiagnosepasienter eller folk som har dratt rusmisbruket lengre enn de fleste. I takt med at rusmidlene tar mer og mer overhånd og faktisk i de verste tilfellende er bortimot hele innholdet i livet ryker hele selvbilde og angsten for å mestre en snev av det vi kaller normalitet. 18

Veien tilbake er brutal Du er i en situasjon der du har problemer med å bo, problemer med mangel på nettverk, liten tro på deg selv. Det er mye som skal på plass for å tilnærme seg et normalt liv Du trenger mange profesjonelle aktører som et midlertidig nettverk, for noen et nettverk for alltid. Du er også avhengig av at alle disse profesjonelle samhandler for at du kan ta fatt på en brutalt spennende og utfordrene jobb med mål om mer eller mindre bedre tilværelse. Du skal vekk fra et liv der angsten og det dårlige selvbilde behandles med rusmidler. Du skal i beste fall bytte ut nåværende innhold i livet som er rusmiddelene med annet innhold, i det minste skal du bytte ut noe av rusmidlene med annen aktivitet. Man er ofte i en situasjon der man ser på seg selv som en dritt. Man er livredd for å gå inn i aktiviteter med andre såkalte mer normale. Man er i en situasjon som krever at du angriper angsten og ikke rømmer fra den, som er ensbetydende med å rømme gjennom rusen eller de overdoserte tildelte medikamentene. For å angripe angsten trenger du støttespillere. Alle trenger støttespillere, ikke bare rusmisbrukeren. Støttespillerne dine som rusmisbruker er ofte profesjonelle i mangel på et normalt sosialt nettverk. Jeg er overbevist om at mange trenger støttespillere inn i aktiviteter da det ikke er spesielt morsomt å begynne å spille fotball i en klubb etter å ha vært helt eller delvis borte i en 10 års periode. Hei Jeg heter Jon. Er det greit at jeg får spille fotball med dere. Vanlig høflighet er å respondere og spørre ja og hva driver du med da gutten min. Det er vanskelig og veldig angstbetont å fortelle at man har vært i en annen virkelighet i bortimot ti år. Det nytter ikke at jeg eller andre forteller at dette går helt fint. De det gjelder må oppleve dette selv. De trenger en støttespiller på veien inn for å mestre situasjonen. Når den er mestret vil selvbilde øke. Det handler ikke bare om å komme inn i en eller annen aktivitet. Man har angst for å ikke være med i de ulike samtaleemnene. Redd for å føle seg utenfor. Alle kan vel egentlig kjenne seg igjen i dette. Alle har vi følt på dette. Å komme tilbake er faktisk å rekke opp henda i mange tilfeller og si: Dette vil jeg lære mer om, her har jeg ikke peiling. Er du interessert til å utvikle deg så synliggjør din egen begrensning. Alle har vi begrensninger, ikke bare som individer, men også på systemnivå. Vi utvikler oss i samspill med andre alle sammen. De som skal integreres inn i en aktivitet eller flere har mye menneskelig kunnskap med inn i de ulike aktivitetene gjennom å utvikle seg gjennom egen rehabilitering. Denne kunnskapen er det et stort behov for på alle de arenaene et samfunn består av. Aktivitet er nøkkelen til suksess uansett ståsted. Det er i samspill med andre vi får et frikvarter eller utvikler oss. Vi har hatt en rusreform i Norge som ikke har ført til annet enn at kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste krangler om hvem som har ansvar for hva. Hvem som har rett til nødvendig helsehjelp med mer. 19

Mesteparten av en rehabiliterings eller habiliteringsprosess bør handle om å trene på ulike aktiviteter mens man er i behandling og etter at man har vært i behandling. Man bør ideelt sett gjøre dette parallelt. De aller fleste psykisk syke, rusmisbrukere eller dobbeltdiagnosepasienter kan få et langt bedre liv hvis fokuset er aktivitet for den det gjelder. Vi har også et genialt samhandlingsverktøy som heter Individuell plan som fagfolk vegrer seg for å bruke, og som stiller krav til brukeren og alle andre som er en del av et samhandlingsteam der brukeren/pasienten er i sentrum. Kort om hva Individuell plan er: Få kan mye om dette, selv underviser jeg i dette nesten hver uke, tenkte jeg skulle unngå I P i dette foredraget men ser at det er helt nødvendig. Noen kaller meg I. P Jon, et navn jeg gjerne beholder helt til 1 P blir tatt ordentlig på alvor. Individuell plan i et helhetlig menneskelig perspektiv Livskvalitet, mestring og medvirkning er sentrale punkter i Individuell plan. Regner med at alle vet at individuell plan er en del av flere lovverk, og også en del av pasientrettighetsloven For å gå hardt ut: Individuell plan er et genialt verktøy som fagfolk vegrer seg for å bruke. Et genialt verktøy fordi alle inkludert brukeren kan utvikle seg i samhandling med andre. Individuell plan er beskrivelsen av hvordan man bruker et samhandlingsverktøy. Individuell plan er et verktøy der brukeren eller pasienten er likestilt med profesjonsutøvere og andre personer som er en del av en samhandlingsgruppe med bakgrunn i pasientens sammensatte problem, behov og utfordringer. Med enklere ord så samler man en gruppe mennesker med bakgrunn i en person sitt sammensatte problem. Man skal i fellesskap løse disse problemene skråstrek utfordringene. Alle personene som har sin plass i dette midlertidige profesjonsnettverket har en begrenset men viktig kunnskap med inn i gruppen. Alle representerer et eller annet offentlig og eller frivillig system. Brukeren er et system i seg selv. Man er i en situasjon der man skal dele kunnskap og bygge relasjoner. Brukeren eller pasienten er selvfølgelig i sentrum. Det er han eller hun dette dreier seg om. Noen kaller det brukerens plan, enig dette, men kan misforståes. Brukeren/pasienten er likestilt med de andre i gruppen uansett brukers/pasients ståsted. Det er ikke slik at gruppa skal gjøre alt brukeren ønsker at den skal gjøre. Her kommer også koordinatoren inn. Koordinatoren skal lede arbeidet og være bruker ens/pasientens støttespiller gjennom hele behandlingsprosessen eller re habiliterings prosessen. Koordinator må også som utgangspunkt ha en god relasjon til pasienten. Eneste grunn til at mann i det hele tatt har en koordinator er at man ikke kan forvente av pasienten at man skal kunne alt om sine rettigheter, muligheter og hvilke krav som stilles til deg som pasient, eller ha andre begrensninger som krever en nær støttespiller. Vi har hatt mange reformer i helsevesenet 20

og i andre deler av offentlig sektor de siste årene. Det beste ved reformene er at de belyser problemene eller utfordringene vi står ovenfor. Samhandling eller mangel på samhandling er på alles lepper. Ikke noe nytt for de fleste, men reformene gjør at vi blir enda flinkere til å snakke om de samme utfordringene gang på gang. I praksis skjer dessverre lite. Derfor har jeg laget en case, der jeg har en pasient ved navn Ole. Han er en psykisk syk, funksjonshemmet noe eldre rusmisbruker, dårlig rygg og nylig utsatt for en bilulykke. Han ligger på Diakonhjemmet sykehus med hodeskader, men med gode utsikter i forhold til hodeskaden. Han blir etter noen dager tilbudt en individuell plan av en av 10 sosionomer på sykehuset. Ole har fortalt mye om seg selv. De skjønner at Ole trenger mye hjelp. Sosionomen setter her i gang en prosess. Hun innkaller aktuelle profesjonelle fra kommunehelsetjenesten og sosialkontoret. Hun trekker inn folk som har jobbet sammen med Ole og hans problematikk. Hun trekker inn en tidligere støttekontakt og hun innkaller et nært familiemedlem. Alt dette i samhandling med Ole. Sosionomen på sykehuset som ligger under spesialhelsetjenesten helse øst er en midlertidig koordinator. Ole vil bli frisk av hodeskaden med litt oppfølging av fysioterapeut. Med andre ord er Sosionomen på dette sykehuset eller denne avdelingen overflødig i den kommende individuelle planen. Vi må allerede nå ha en ny koordinator. Ole vil ha behandling for sine psykiske problemer og sine påfølgende rusproblemer. Han regner også med å få bedre hjelp til å mestre sin funksjonshemming. Ole lider av MS. Ole må søkes inn i behandling av Sosialtjenesten eller fastlegen sin som han ikke helt vet om han har. Da Ole har sin inntekt gjennom grunnstønad fra trygdeeaten pluss sosialtjenesten er det naturlig at sosialtjenesten er innsøkende instans og tar på seg koordinatorrollen. Ole har god relasjon til dama på sosialkontoret. Hun har alltid tilrettelagt for at Ole kan få utløp for noen av sine interesser. Ole er ekstremt fotointeressert. Oles tidligere støttekontakt har fremdeles også de samme interessene. Ole fikk plass på en døgnbasert behandlingsinstitusjon på tross av at han har mislykkes før og med det ikke var rettighetspasient. Et felles påtrykk fra I P gruppa gjorde dette mulig da de rakk opp henda og sa: At forrige gang Ole var i behandling hadde samhandlingen vært dårlig. Ole trengte og fortjente en ny sjanse Gjennom å jobbe seg frem til et felles minimum verdisystem i gruppa der Ole var meget sentral, og der Ole viste at han var et menneske bak ulike diagnoser og et rusmisbruk fikk han plass etter en ventetid på seks måneder. Tiden imellom ble brukt godt i kommunen Ole bodde i. Det ble ordnet med en helt normal bolig med oppfølging i venteperioden, Ambulerende Team kalte dem det. Den lokale DPS hadde fått egen ruspoliklinikk for de som også hadde psykiske lidelser. Ole slapp å dra hele veien opp til poliklinikken. Poliklinikkmenneskene dro hjem til Ole sammen med støttekontakt og andre viktige I P aktører, blant dem A etat og en dame fra trygdeetaten som hadde med grunnstønader å gjøre. I P møtene var faktisk flere ganger hos Ole. Som likestilt i et system kunne han ikke forvente at alle møtene var hjemme hos han. 21