Hvordan unngå sykehjemskø? Hans Knut Otterstad & Harald Tønseth Køer foran sykehjemmene er et av de største problemene i eldreomsorgen. Forfatterne peker på hvorfor de oppstår og hvordan de kan unngås. fra kommunene Denne undersøkelsen kom i stand fordi vi ønsket å se på hvilke forhold som bidro til å skape køer og ventelister for å få sykehjemsplass. Køproblematikken er kanskje den viktigste utfordringen i eldreomsorgen av to grunner: Søkere til sykehjem har vanligvis meget store behov for tjenester, og ut fra resonnementet om at de som har størst behov bør prioriteres først, bør slike ventelister være den største utfordringen i dagens eldreomsorg. Den andre grunnen er at det ikke finnes noe fullgodt alternativ til sykehjemsplass for denne pasientgruppen, og en kronisk sykehjemskø er derfor en sterk indikasjon på et utilstrekkelig eller feilorganisert tjenestetilbud. KOSTRA-statistikken gir informasjon om antall innleggelser i sykehjem i løpet av et år. Dette er et adekvat mål på sirkulasjonen i sykehjemmene. Dersom en sammenholder dette med antall innbyggere i kommunen som er 80 år og eldre, vil en kunne se på nivået for tilgjengeligheten, og en kan sammenligne kommunene og sette opp en liste over de som har høy og de som har lav tilgjengelighet av sykehjemsplasser. Det følger logisk at kommuner med lav tilgjengelighet vil over tid ha en større risiko for å få sykehjemskø. SENTRALE SPØRSMÅL Basert på KOSTRA-statistikken for 2005 for innskrevne pasienter i sykehjem og hjemmebaserte tjenester i de store byene på Østlandet, laget vi en analyse for å se på dekningsgraden av tjenester i eldreomsorgen i kommunegruppe 13, som omfatter de større kommunene i landet, dvs de fleste større byene (unntatt de fire største) samt noen store landkommuner. 1 Konklusjonen var at kommuner som hadde god dekning av hjemmebaserte tjenester, hadde Sykehjemskøer er kanskje den viktigste utfordringen i eldreomsorgen. bedre kapasitet av tjenester totalt sett, dvs. for sykehjem og hjemmebaserte tjenester samlet. Taperne var kommunene som satset ensidig på en god dekning av sykehjemsplasser. Konklusjonen var derfor at LEONkommunene (LEON=Laveste Effektive OmsorgsNivå) hadde den beste tjenesteprofilen sett ut fra et brukerperspektiv. Men spørsmålet som bør stilles har også en mer faglig karakter: Får brukere og pasienter med store behov de rette tjenestene? Eller mer presist: Kommer pasientene med de største behovene på sykehjem når de trenger det, eller havner de i en kø? Denne problemstillingen fulgte vi opp i en nyere artikkel som tok utgangspunkt i forskjeller i tilgjengeligheten til sykehjem i kommunene. 2 Der viste vi at sirkulasjonen i sykehjem i hovedsak ble bestemt av dekningen av korttidsplasser i sykehjem. Dette skyldes at 80 prosent av alle utskrivinger, og dermed grunnlaget for nye innleggelser, skjedde fra en korttidsplass. Langtidsplassene utgjør 85-90 prosent av alle sykehjemsplassene, men de er i praksis lite tilgjengelige fordi liggetiden er nærmere to år i gjennomsnitt. 20 Aldring og livsløp 4 / 2007
Hans Knut Otterstad (hans.knut.otterstad @jbv.no) er lege og tilknyttet Norsk institutt for omsorgstjenestene (NISO). Harald Tønseth er statsviter og seniorrådgiver i Statistisk sentralbyrå. For å svare på spørsmålene er det ikke nok med data om dekningsgrader, det er i tillegg nødvendig å vite noe om tilgjengeligheten av sykehjem. Dette kan måles gjennom å se på antall innleggelser i syke- Taperne var kommunene som satset ensidig på sykehjem. hjem i forhold til antall eldre i kommunen. Kommunene kan sammenlignes ved hjelp av et forholdstall: Antall innleggelser i sykehjem i løpet av ett år per 100 av befolkningen i alderen 80 år og eldre. I de hjemmebaserte tjenestene finnes det tre hjelpenivåer avhengig av behov og dimensjonering av tjenestene. På høyeste nivå er de som mottar både hjemmesykepleie og praktisk bistand. I 2005 var 38 prosent av brukerne i denne gruppen. En mellomgruppe er de som bare har hjemmesykepleie, som i 2005 var 33 prosent. Det laveste nivået utgjøres av brukere som bare fikk praktisk bistand, som var 29 prosent. De siste har i regelen langt mindre hjelpebehov enn øvrige brukere. Ill.: Marius T. Daatland METODE OG MATERIALE I denne analysen har vi benyttet data fra større kommuner (kommunegruppe 13) for året 2005. Årsaken er at dette er relativt store og sammenlignbare kommuner. I alt bodde det 25 000 personer i alderen 80 år og eldre i de utvalgte kommunene, og dette utgjorde 11,6 prosent av denne befolkningsgruppen i Norge. Eldreomsorgen i disse kommunene ledes av erfarne fagfolk, og det forventes derfor at tjenestene innrettes slik at eldrebefolkningens behov tilgodeses på en forsvarlig måte. Spørsmålet blir derfor hvor store forskjellene er, og hva som karakteriserer kommuner med høy, respektive lav, tilgjengelighet av sykehjemsplasser. I denne analysen ser vi i første rekke på hvorledes disse kommunene har innrettet de hjemmebaserte tjenestene, særlig kapasiteten på det høyeste nivået brukere som får både hjemmesykepleie og praktisk bistand. For å kunne sammenligne kommuner med ulikt innbyggertall bruker vi aldersgruppen 80 år og eldre som sammenligningsgrunnlag. Dette er forsvarlig siden de fleste pasienter i sykehjem finnes i denne aldersgruppen. Vi forutsetter videre at innbyggernes funksjonstap i ulike aldersgrupper er noenlunde likt fra kommune til kommune, og at ulikheter i sykelighet kommunene imellom følgelig ikke påvirker behovet for tjenester. Det er 38 kommuner i den aktuelle gruppen, men en av kommunene har ikke levert de nødvendige data og er derfor ikke inkludert. Det er store forskjeller fra kommune til kommune. Vi er primært interessert i omsorgen for eldre, men for å gi et mer komplett bilde har vi også inkludert opplysninger om hvor stor del av de hjemmebaserte tjenestene som gies til yngre brukere ( 67 år), og hvor stor andel av brukerne som blir behandlet på det høyeste nivået. Tabell 1 viser at jo eldre brukerne av hjemmetjenester er, desto større andel er det som har hjelp på det høyeste nivået, altså både hjemme- Tabell 1. Andel brukere av hjemmebaserte tjenester som har både hjemmesykepleie og praktisk bistand etter alder i større kommuner 2005 (kommunegruppe 13). 67 67-74 75-79 80-84 85-89 90+ Alle 26,5 32,8 37,1 38,4 44,9 54,5 36,6 4 / 2007 Aldring og livsløp 21
sykepleie og praktisk hjelp. Gjennomsnittet for disse kommunene var 37 prosent og varierte fra 27 prosent for yngre brukere til 55 prosent for de eldste (90 år+). SENTRALE FUNN Tabell 2 viser de sentrale funnene i undersøkelsen. Her er kommunene gruppert etter om de har høy eller lav sirkulasjon i sykehjem og om de har høy eller lav dekning av hjemmetjenester. Et mindre antall kommuner var nokså gjennomsnittlige på begge dimensjoner og danner en egen middels gruppe. Det dreier seg dermed om fem grupper av kommuner: 1. Høy Høy: Høy sykehjemssirkulasjon og høy hjemmetjenestedekning (7 kommuner) 2. Høy Lav: Høy sykehjemssirkulasjon og lav hjemmetjenestedekning (8 kommuner) 3. Lav Høy: Lav sykehjemssirkulasjon og høy hjemmetjenestedekning (10 kommuner) 4. Lav Lav: Lav sykehjemssirkulasjon og lav hjemmetjenestedekning (9 kommuner) 5. Middels sirkulasjon og dekning (4 kommuner) Tabell 2 viser en klar todeling av kommunene hva sirkulasjonen i sykehjem angår. Gjennomsnittet var 31,4 innleggelser i korttidsplasser per 100 i alderen 80 år og over i løpet av 2005, varierende fra 40 42 innleggelser i gruppe 1 og 2 til bare 22 25 innleggelser i gruppe 3 og 4. Sirkulasjonen har sammenheng med den samlede dekningen av sykehjemssenger, men selve driften spiller en større rolle og bidrar til at det er langt større forskjeller i utskrivingstakt kommunene mellom enn i volum (dekning) av plasser. Gjennomsnittet for dekningen av hjemmetjenester (andel med både hjemmesykepleie og praktisk bistand) var 15,8 per 100 i alderen 80 år og over, varierende fra 18 20 for kommunene med høy dekning (gruppe 1 og 3) til 12 14 prosent for kommunene med lav dekning (gruppe 2 og 4). Det er interessant å notere seg at gruppe 3 har særlig høy dekning av hjemmetjenester og likevel lav sirkulasjon i sykehjemmene. Dette tyder på at samspillet mellom sykehjem og hjemmetjenester ikke er optimalt i disse kommunene. Sirkulasjonen i sykehjem er i hovedsak bestemt av hvor mange korttidsplasser man har. Gruppe 4 har lav dekning av såvel sykehjem som hjemmetjenester, en kombinasjon som gir en lav sirkulasjon i sykehjemmene, nærmere bestemt 30 prosent lavere enn gjen- nomsnittet for alle kommunene og hele 64 prosent lavere enn i gruppe 1. Gruppe 4 ligger imidlertid over gjennomsnittet for tjenesteyting til yngre i de hjemmebaserte tjenestene. Dette kan tyde på at det dreier seg om kommuner med en yngre befolkning som prioriterer den yngre brukergruppen i de hjemmebaserte tjenestene. Derved kan tilbudet til de eldre bli lidende. Hovedregelen er ellers at kommuner med god dekning av hjemmetjenester til eldre også har god dekning for yngre brukere. HVORDAN FOREBYGGE SYKEHJEMSKØ? Data fra tabell 2 bør kunne gi et kvalifisert svar på dette spørsmålet. Det har to dimensjoner: dekningen av sykehjemsplasser og kapasiteten i de hjemmebaserte tjenestene. For å kunne knytte dimensjoneringen opp mot befolkningens størrelse, må en benytte andel innbyggere 80 år og eldre som referanseverdi. Krav til sykehjemstilbudet: Minst 15 prosent av sengene bør være øre- Tabell 2. Sirkulasjon i sykehjem og dekning av hjemmetjenester etter kommunegruppe, 2005. Sykehj-sirk./ Sykehjems- Sykehjems- Hjemmetj. Hjemmetj. Hjemmetj. sirkulasjon dekning 80+ 67 1: Høy/Høy 42,3 18,3 17,9 7,3 2: Høy/Lav 39,9 18,0 13,6 5,4 3: Lav/Høy 25,2 16,1 19,7 8,3 4: Lav/Lav 22,1 16,5 12,3 6,5 5: Middels 31,5 14,7 15,7 4,1 Alle 31,4 16,7 15,8 6,1 Note: De fem kommunegrupper er forklart i teksten. Sykehjemssirkulasjon i korttidssenger per 100 innbyggere i alderen 80 år og over. Sykehjemsdekning = antall sykehjemssenger per 100 innbyggere i alderen 80 år og over. Hjemmetjenester 80+ = Brukere med både hjemmesykepleie og praktisk bistand per 100 innbyggere i alderen 80 år og over. Hjemmetjenester 67+ = Andel av brukerne med både hjemmesykepleie og praktisk bistand som er under 67 år. 22 Aldring og livsløp 4 / 2007
Ill.: Jonas T. Daatland merket for korttidsplasser, og dekningsgraden bør ligge på minst 18 sykehjemssenger per 100 innbyggere 80 år og eldre. Krav til hjemmebasere tjenester (kombinert hjemmesykepleie og praktisk bistand): Kapasiteten bør være så stor at minst 18 prosent av innbyggerne i kommunene som er 80 år og eldre bør få en kombinasjon av hjemmesykepleie og praktisk bistand. Disse kravene spesifiserer ikke hva som foreligger av tilpassede boliger. Botilbudet spiller naturligvis en viktig rolle. I prinsippet vil en tilpasset bolig bidra til at pasientene i grenselandet mellom institusjon og hjem vil kunne klare seg bedre og lenger hjemme dersom boligen er tilrettelagt ut fra brukerens behov, for eksempel at boligen har heldøgns bemanning. På dette området er det en betydelig forskjell mellom kommunene. Tilrettelagte boliger er en knapp ressurs i de fleste kommuner. De kommuner som klarer å prioritere tildelingen av disse boligene for brukere med funksjonssvikt, vil vanligvis klare seg bedre og lettere unngå sykehjemskøer. I kommuner som ikke har behovskriterier for tildeling av tilrettelagte boliger, vil markedet bestemme, og en risikerer at de benyttes av for friske eldre. Dermed avlastes ikke sykehjemsnivået. DISKUSJON Undersøkelsen viser at kommunene faller i to grupper med hensyn til pasientsirkulasjonen i sykehjem. Kommunegruppe 1 og 2, som utgjør ca. 40 prosent av kommunene, har ca. 60 prosent større sirkulasjon (og tilgjengelighet) enn de øvrige kommunene. Dette skyldes både bedre sykehjemsdekning, men først og fremst en mer effektiv drift av plassene. I alt 25 av de 37 kommunene som inngår i undersøkelsen brukte minst 15 prosent av sykehjemsplassene til korttidsopphold. Dette betyr at nesten en tredjedel av større Det er større forskjeller i utskrivingstakt enn dekningen i seg selv skulle tilsi. med ta imot utskrevne pasienter, er det høyeste nivået av hjemmebaserte tjenester, der man får både sykepleie og praktisk bistand. Dette bør dessuten sees i sammenheng med en tilpasset bolig, for eksempel omsorgsbolig med heldøgns bemanning. Men kommunene i gruppe 3 er eksempler på at det ikke er tilstrekkelig med en LEON-profil på tjenestene for å oppnå høy sirkulasjon i sykehjem. Disse kommunene hadde den beste dekningen av hjemmebaserte tjenester og en relativt høy Tilrettelagte boliger er en knapp ressurs i de fleste kommuner. norske kommuner ligger lavere enn det normtall som er satt opp av de sentrale helsemyndighetene. I disse kommunene kan det derfor forventes køer foran sykehjemmene, noe som synes å være en følge av kommunenes egne prioriteringer. Det eneste tilbudet av hjemmebaserte tjenester som kan være et reelt alternativ til sykehjem og derandel korttidsplasser, men de hadde likevel en lav sirkulasjon og tilgjengelighet i sykehjem, nærmere bestemt 20 prosent lavere enn gjennomsnittet. Forklaringen ligger kanskje i en dårlig samhandling mellom sykehjem og hjemmetjenester. Det mest oppsiktsvekkende er imidlertid at en av fire kommuner (gruppe 4) har både lav sykehjemsdekning og lav kapasitet i hjemmetjenestene. I disse kommunene må eldre med store behov kjempe betydelig hardere for å få hjelp og pleie enn i andre kommuner. KONKLUSJONER Undersøkelsen viser at det er store forskjeller på tjenestetilbudet i eldreomsorgen i sammenlignbare, større kommuner i Norge. I kommunene med det beste tilbudet var tilgjengeligheten til sykehjem, målt som frigjorte plasser i løpet av ett år, 64 prosent høyere enn i kommuner med den laveste tilgjengeligheten. 4 / 2007 Aldring og livsløp 23
Ill.: Jonas T. Daatland Det er to strukturelle faktorer som vil kunne eliminere en sykehjemskø i norske kommuner: For det første et tilbud av sykehjem på minst 18 plasser per 100 innbyggere 80 år og eldre, koblet opp mot et krav om at minst 15 prosent av plassene skal øremerkes korttidsopphold. For det andre at det høyeste nivået i de hjemmebaserte tjenester bør ha en kapasitet som tilsvarer 18 innskrevne pasienter per 100 innbyggere 80 år og eldre. Undersøkelsen viser også at det finnes en tredje og helt avgjørende faktor som er av funksjonell natur, og det er behovet for god samhandling mellom sykehjem og hjemmetjenester for de pasienter som har mulighet for å kunne bo i egen bolig med støtte fra tjenestene. Dette krever en aksept av behovet for helhetlige løsninger av bolig og tjenester, samt et tilstrekkelig tilbud av korttidsplasser i sykehjem. NOTER 1 Otterstad, H.K. & Tønseth, H. (2006). Hjelp hjemme eller på hjem? Sykepleien, 11. 2 Otterstad, H.K. & Tønseth, H. (2007). Sykehjemsdriften i Norge. Hva betyr dekningsgrader for sirkulasjon, pleietyngde og dødelighet? Aldring og livsløp, 1, 12-16. 24 Aldring og livsløp 4 / 2007