2 2009 Sikre hender NYHETSBREV OM INFEKSJONSFOREBYGGING Bruk av doble hansker fører til markant reduksjon i mengde av blod som overføres ved stikkskader
2 Sikre hender Nyhetsbrev om infeksjonsforebygging Mölnlycke Health Care AS Box 6229 Etterstad 0603 Oslo Telefon: 0047-22 70 63 70 Faks: 0047-22 70 63 90 E-mail: Info.no@molnlycke.com Web: www.molnlycke.com Ansvarlig utgiver: Danmark: Michael Amundsen Finland: Kaija Ojala Norge: Per Simonsen Sverige: Anders Husmark Redaktør: Ann Folin Mail ann.folin@molnlycke.com Redaksjonskomité: Alf Malmberg Ann Folin Bobbo Hedlom Hanna Nevalainen Hanne Martinsen Per-Olof Olsson Katarina Widdgård Tone Hustad Kjære leser! Her er andre og siste nummer i år av Sikre Hender. Nedenfor følger et kort sammendrag av utvalgte deler av innholdet. Vi begynner med en artikkel som tar opp en ny studie som er gjennomført og publisert i år av Wittmann m.fl. Study of blood contact in simulated surgical needlestick injuries with single or double latex gloving, Infection Control and Hospital Epidemiology, 2009. Studien ble utført ved hjelp av simulerte perkutane skader gjennom grisehud, som substitutt for menneskehud. Studien undersøkte mengden blod som ble overført ved en simulert nålestikkskade med punksjon gjennom enkle og doble lag av blodkontaminerte hansker i naturgummilateks. Resultatet viser at mindre blod overføres ved denne typen perkutan skade hvis en har på seg to par hansker. Deretter presenterer vi en studie som er utført hos ortopedkirurger, som utsettes for uvanlig høy risiko for stikk- og skjæreskader, og dermed en økt risiko for yrkeservervet virusoverføring. En fare som ofte undervurderes i henhold til resultater fra en britisk studie (Wallis GC m.fl. 2007). Formålet var å undersøke holdninger og oppfatninger rundt risikoen for yrkeservervet hepatitt C-infeksjon. Resultatene viste at mange ortopedkirurger utsetter seg selv for risiko for å smittes med hepatitt C ved å bl.a. avstå fra å bruke doble hansker, på tross av at metoden er enkel og har vist seg å være effektiv for å minske virusoverføring. Vi fortsetter med å kort beskrive hvordan den svenske sykepleieren Kaj Johansson, som fikk hepatitt C-diagnose i 1999, har opplevd tiden fra han fikk diagnosen til arbeidsskaden ble godkjent av det svenske trygdevesenet (Försäkringskassan) i 2006. Han måtte gå til sak, vant rettsaken i kammarrätten og kan i dag forvente seg en pengesum i kompensasjon etter årevis med kamp mot Försäkringskassan og juristene der. Til slutt presenterer vi forskjellige metoder for å åpne hanskepakninger med sterile operasjonshansker der to forskjellige hanskepar (innerhansker samt ytterhansker) er sampakket i én ytterpakning. Hvordan dette skal utføres, er et stadig tilbakevendende spørsmål, og her er et forsøk på å forklare de forskjellige teknikkene, på anmodning fra våre lesere. Med økt forståelse og større kunnskaper rundt de forskjellige aspektene en må ta hensyn til, håper vi at dette skal lette åpningen av pakningene. Produksjon og trykk: SG Zetterqvist, Västra Frölunda, Sverige Selv om julen ikke er her ennå, vil vi fra redaksjonskomiteen passe på å takke for året som har gått. Vi ønsker dere alle en riktig bra slutt på dette året, en hvit, fin og hyggelig jul samt et godt og innholdsrikt nytt 2010. Web www.sgzetterqvist.se Alf Ann Bobbo Hanna Hanne Per-Olof Katarina Tone
Nålestikkskader: Doble hansker halverer blodrisiko 3 Av Ian Mason (PhD i yrkeshelse og medisinsk forfatter) Mindre blod overføres under perkutane skader hvis en bruker to par hansker, i henhold til resultatene fra et nytt eksperiment, som nylig er publisert. I New York Times (21. mai, 2009) beskriver den amerikanske kirurgen Dr Pauline Chen redselen sin etter et nålestikkuhell en skade som oppsto da hun la inn et brystdren på Jean, en pasient som var alvorlig syk med hepatitt C. Jeg følte et skarpt stikk. Da jeg så ned, oppdaget jeg en liten, rød dråpe som piplet ut fra tuppen av venstre pekefinger. Jeg hadde stukket fingeren mot nålen jeg nettopp hadde brukt til å anestesere Jeans hud, en nål jeg fremdeles holdt i høyre hånd. Jeg stirret på den lille, røde dråpen på fingertuppen min. I et øyeblikk føltes det som gulvet sviktet under meg, og trakk alt Jean, hjertet mitt, arbeidet mitt, livet mitt med seg ned. Jeg sto der lammet og stirret på punksjonssåret på fingerspissen min, ute av stand til å stanse filmen som spilte seg av i hodet mitt, en film om en fremtid som Jeans. Da hun ble skadet, var Dr Chen turnuskandidat. Heldigvis fikk hun ikke hepatitt C, men til og med i dag tenker hun at det bare er et tidsspørsmål. Når jeg tillater meg selv å tenke på det kjemper jeg for å forsone meg med tankene mine om en leges ansvar og frykten min for egen sikkerhet, sier hun. Skaderisiko Dr Chens fortelling er en levende illustrasjon på den kontinuerlige risikoen sykehuspersonale står overfor når det gjelder nålestikkskader. Hennes risiko for å smittes har uten tvil vært forbundet med mengden infisert blod som kom gjennom hanskepunksjonen og inn i huden hennes. Men nøyaktig hvor mye blod overfører et nålestikk, og kan doble hansker endre denne mengden og påvirke risikoen? Ved et elegant eksperiment som nylig ble publisert 1, bestemte Dr Andreas Wittmann og kolleger fra universitetet i Wuppertal, Tyskland, seg for å finne ut nøyaktig hvor mye blod som overføres på et sted med perkutan skade, når et nålestikk eller lignende skade oppstår. Fordi blodmengdene er svært små, brukte Dr Wittman fra universitetets avdeling for sikkerhetsteknikk en enkel, men effektiv metode for å måle blodvolumet. De bestemte seg for å bruke radioaktivt merket blod og så beregne blodvolumet ved avlesning av radioaktiviteten tatt med et aktivimeter (en slags geigerteller). Skadesimulering Selvfølgelige kunne ikke Dr Wittman begynne å stikke kontaminerte nåler inn i forsøkspersoner, derfor ble runde stykker av fersk svinehud brukt i stedet for menneskehud i eksperimentene, for å simulere perkutan skade. Friskt humant blod ble hentet fra en frivillig og blandet med natriumsitrat for å forebygge koagulering. Blodprøven ble blandet med en svært radioaktiv Technetium-løsning. Eksperimentet ble så utført ved å punktere enkle og doble latekshansker med forskjellige skarpe gjenstander og utstyr som var kontaminert med Technetium-merket blod. Sirkler av svinehud med standardstørrelse og -tykkelse ble festet i en holder, og én enkelt finger fra en medisinsk hanske (Biogel som enkelthanske og BiogelEclipse Indicator som dobbelthanske) ble strukket over prøven. En liten mengde Technetium-merket blod (3 mikroliter) ble påført overflaten på hver testhanske. Deretter ble forhåndsfylte sikkerhetslansetter brukt til å punktere hansken og ned i svinehuden til en dybde på 2,4 mm. Skader forårsaket av skarpe gjenstander, som benfragmenter og saksespisser, ble også simulert ved hjelp av en automatisk lansett.
4 Punksjoner med skalpeller ble simulert med en spesiallaget automatisk innretning som punkterte testhansken med et bloddekket skalpellblad. Hver test ble gjentatt 40 ganger under identiske forhold. Aktivimeteravlesningene fra svinehuden ble så brukt til å beregne volumet av blodet som ble overført til såret. Betydelig reduksjon Hovedfunnene i studien var at doble hansker gav en betydelig reduksjon i blodvolumet som ble overført under hudpunkteringen. I eksperimentserien med bruk av automatisk lansett ble det overførte blodvolumet redusert med en faktor på 5,8 ved bruk av doble sammenlignet med enkle hansker. Et gjennomsnittsvolum på 0,064 mikroliter blod ble overført gjennom ett latekslag. Til sammenligning ble et gjennomsnittsvolum på kun 0,011 mikroliter blod overført da doble indikatorhansker ble brukt. Resultatene viste at doble hansker fører til en signifikant reduksjon i blodmengden som overføres under nålestikkskaden, rapporterte Dr Wittmann og hans kolleger. Da blodkontaminerte skalpellblader ble brukt under testen, ble det overførte blodvolumet nesten halvert (4,6 ganger) under bruk av doble hansker i forhold til enkle. Dr Wittmanns studie 2 bekrefter og tydeliggjør resultatene fra eksperimenter utført i USA i 1993. Ved bruk av lignende teknikker fant amerikanske forskere at nålestørrelse og penetrasjonsdybde var signifikant forbundet med blodvolumet som ble overført, og at hanskematerialet reduserte det overførte blodvolumet med 46 % 86 %, selv om disse tidlige forsøkene kun vurderte enkle hansker. Uansett konkluderte forfatterne med at en alltid bør bruke hansker under håndtering av nåler. Redusere risiko Dr Wittmanns resultater underbygger også de nylige kravene om mer utbredt bruk av doble hansker, som de reviderte retningslinjene til Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) 3 om forebygging av overførbare infeksjoner i perioperativt miljø, som fremmer bruk av doble hansker blant helsepersonale under kirurgi. Tidligere har AORN foreslått at bruk av to par hansker kan være å anbefale for noen inngrep. Forskning og de beskyttende effektene av doble hansker gir overbevisende evidens for at operasjonspersonale bør bruke doble hansker under alle kirurgiske inngrep. Statistikk om urapporterte skader om omregningsfrekvens for HIV og hepatitt B viser at endring er vanskelig, men forskning antyder også at innvendingene mot doble hansker kan overvinnes, og en praksisendring iverksettes for å oppnå sikkerhet for både helseansatte og pasienter skriver Janet Thomas-Copeland i AORN Journal 4. Behovet for bedre sikkerhetstiltak har vært fremhevet ved flere nylige undersøkelser. I januar i år brukte en britisk, landsdekkende avis (Daily Mirror, 27. januar 2009) lovene om informasjonsfrihet til å spørre ut over 150 offentlige helseansatte over hele England og fant at i de første ni månedene av 2008 ble 85 tilfeller rapportert til HMSansvarlig som enten utslipp av farlige stoffer eller uhell som omfattet et biologisk stoff. Disse omfattet et uhell på et
sykehus der en ansatt ble stukket av en nål som ble fjernet fra en HIV-positiv pasient som hadde dødd. Av de 85 ulykkene omfattet den største gruppen (40) nålestikkuhell med potensiale til å smitte med en alvorlig sykdom. 5 Strengere lovgivning? Britiske Royal College of Nursing (RCN) har bedt om strengere lovgivning for å forebygge nålestikkskader. Kravene deres følger RCNs egen, nylige undersøkelse 5 av over 4000 sykepleiere, som fant at nesten halvparten (48 %) hadde blitt skadet av en nål som tidligere hadde vært brukt på en pasient. En tredel (34 %) av sykepleierne anså risikoen for å smittes med en blodbåren sykdom fra skaden som middels eller høy, og halvparten sa at de fryktet nålestikkskade enten mye (23 %) eller ganske mye (29 %). Dr Wittmann nevner at forbedret beskyttelse mot infeksjon kan oppnås ved å bruke to par hansker, men han legger til at beskyttelsen kan økes enda mer med doble hansker med indikatorhanske, noe som tydelig identifiserer punksjoner av ytterhansken så snart de oppstår. Det er påvist at doble hansker gir en signifikant reduksjon i risikoen for blodeksponering for kirurgisk personale. Indikatorsystemer har den tilleggsfordelen at de forebygger infeksjon i uoppdagede skader, som kan oppstå med hanskepunksjoner som det er vanskelig å oppdage. Doble hansker bør anbefales for alle kirurgiske inngrep, og bør kreves ved inngrep hos pasienter med kjente infeksjoner eller pasienter som ennå ikke er testet for infeksjoner, konkluderer han. Referanser: 1 Wittmann A et al, Study of blood contact in simulated surgical needlestick injuries with single or double latex gloving. Infection Control and Hospital Epidemiology 2009;30(1)53-6 2 Mast ST et al Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during simulated needlestick injury J Infect Dis. 1993 Dec;168(6):1589-92. 3 AORN Guidance Statement: Sharps Injury Prevention in the Perioperative Setting. 2005 Standards, Recommended Practices and Guidelines AORN http://esm.aorn.org/ docs/assets/a33331a5-17a4-49a8-866909af7f01b91d/ags_sharps_injury_prevention_in_the_perioperative_setting.pdf 4 Thomas-Copeland J. Do surgical personnel really need to double-glove? AORN J. 2009 Feb;89(2):322-8. 5 Ball J and Pike F, Royal College of Nursing, Needlestick Injury in 2008
6 Hepatitt C: Hvor gode kunnskaper har du om overføringsrisiko? Av Ian Mason (PhD i yrkeshelse og medisinsk forfatter) Yrkeslrelatert infeksjon med hepatitt C-virus (HCV) er et viktig spørsmål innen helseomsorgen, siden det verken finnes kjente vaksiner eller effektiv profylakse. En nylig utgitt kasusrapport 1 forteller den ulykkelige historien om en 23 år gammel sykepleier som utviklet akutt hepatitt C med påfølgende leting etter kilden til infeksjonen. Aller først var det mistanke om HCV-smitte fra familien, fordi sykepleierens foreldre var bærere av HCV. Ytterligere undersøkelser, inkludert molekylanalyse, sporet imidlertid infeksjonskilden til en 70 år gammel mannlig pasient med HCV-relatert cirrhose og tilbakevendende epistaksis, som sykepleieren hadde tatt hånd om uten å bruke beskyttelseshansker da hun hadde en hudskade på hånden. Forfatterne minner helseansatte om risikoen for HCV-overføring via eksponering av skadet hud for blod fra en pasient. Undervurderte farer Tilfellet nevnt ovenfor er en sterk påminner om HCVrisikoen en undervurdert fare i henhold til resultatene fra en britisk undersøkelse 2 som forsøkte å finne ut mer om holdninger og oppfatning av risiko for hepatitt C- virusoverføring i forbindelse med arbeidet hos ortopediske kirurger en gruppe som har større risiko enn vanlig for skade fra skarpe gjenstander, og som dermed også har økt risiko for virusoverføring i forbindelse med arbeidet. På tross av denne gruppens økte risiko for perkutan skade, fant undersøkelsen at ortopediske kirurger ofte ikke var klar over den store forekomsten av hepatitt C i høyrisikogrupper, som sprøytenarkomane. Ved undersøkelsen ble anonyme spørreskjemaer sendt til alle ortopediske kirurger som var medlemmer i British Hip Society (BHS), British Trauma Society (BTS), British Association of Surgeons of the Knee (BASK) og British Society of Surgeons of the Hand (BSSH). Formålet var å oppnå et tverrsnitt av underspesialiteter for å vurdere ortopediske kirurgers oppfatninger totalt sett. Spørreskjemaet ble fylt ut av 261 ortopediske kirurger (763 spørreskjemaer sendt ut, responsfrekvens 34,2 %). Av respondentene hadde 117 (47 %) opplevd skader fra skarpe gjenstander i løpet av de foregående 12 månedene. Gjennomsnittsantallet av skader fra skarpe gjenstander eller øyeeksponeringstilfeller i de foregående 12 månedene var 1,4 tilfeller i det siste året (område 0 12). Gjennomsnittlig antall tilfeller i løpet av en ortopedisk karriere var 15,7 (område 0 300). 82 kirurger (33 %) angav at de alltid rapporterte skader fra skarpe gjenstander og tilfeller av øyeeksponering. Av de 166 som ikke alltid rapporterte tilfeller, oppga 119 årsakene til at de ikke gjorde det. De vanligste årsakene var at rapporteringssystemet var for komplisert (43 svar), at tilfellet ikke ble rapportert hvis det virket usannsynlig at donoren var bærer av hepatitt C (19), at det var lite poeng i å rapportere (inkludert ingen gjeldende behandling; 14) og at skader fra hele, skarpe instrumenter uten hulrom, ikke ble rapportert (9). Gitt det lave rapporteringsnivået var det overraskende at 84 % av de som responderte, uttrykte bekymring for overføring av hepatitt C-virus via arbeidet. Ved identifikasjon av pasientgruppene som ble antatt å ha høyere risiko, var 204 av kirurgene (82 %) bekymret under operasjon av sprøytenarkomane, 113 (46 %) var bekymret over pasienter med tatoveringer, og 68 (27 %) var bekymret over yngre pasienter. Andre årsaker til bekymring omfattet tidligere blodoverføringer (15), blødere
(13), homoseksuelle (12), immigranter (9) eller tidligere hepatitt B eller HIV (8). 11 kirurger angav at universelle forholdsregler burde brukes for alle pasienter. 7 Kirurger utsetter seg selv for fare Populasjonsforekomsten av hepatitt C ble overvurdert av de ortopediske kirurgene (gjennomsnitt på 3,45 % sammenlignet med en reell populasjonsforekomst på 0,07 14 %). Gjennomsnittlig forekomst av hepatitt C hos sprøytenarkomane ble anslått til 30,4 % sammenlignet med en reell forekomst på 44 %. Forfatterne merket seg at selv om det er enkelt å bruke doble hansker, og det har vist seg å effektivt redusere virusoverføringer, ser mange ortopediske kirurger ut til å sette seg selv i fare for å smittes av hepatitt C ved å ikke bruke doble hansker. Det ser ut til at mange ortopediske kirurger mangler kunnskaper om forekomsten av hepatitt C og de effektive tiltakene en kan treffe for å redusere risikoen for å eksponeres på arbeidet, blir ikke alltid benyttet det virker rimelig å treffe alle mulige forholdsregler mot karrieretruende og potensielt dødelig infeksjon, oppsummerer de. Ved en annen nylig studie ble over 3000 ortopediske kirurger som deltok ved en konferanse, anonymt testet for hepatitt C. 0,8 % ble påvist å være smittet. Dette steg til 1,4 % med økende alder hos kirurgen 3. Lignende problemer i andre land Spørreskjemaundersøkelsen nevnt ovenfor ble utført i Storbritannia, men lignende rapporter er også samlet i andre land. I Frankrike anslo Yazdanpanah et al. 4 det årlige antallet tilfeller av hepatitt C-virusoverføring fra infiserte pasienter til uinfiserte kirurger eller sykepleiere på grunn av perkutan skade under invasive inngrep. De rapporterte om at mellom 2 og 21 kirurger av til sammen 20 000 anslås å få yrkesrelatert hepatitt C-virusinfeksjon, og mellom 16 og 167 sykepleiere av til sammen 300 000. Anslag som i høy grad berettiger bruk av forebyggende tiltak for å beskytte helseansatte mot blodbårne infeksjoner. Lanphear et al 5 fant at forekomsten av klinisk ikke-a, ikke-b-hepatitt, som var anti-hcv-positiv blant helseansatte var omtrent tre ganger høyere enn for personer som ikke var helseansatte. Det fikk dem til å konkludere med at helsearbeidere har signifikant risiko for eksponering for og smitte med HCV. Forskere i Italia fant lignende resultater; at helseansatte hadde større risiko enn allmennheten for å smittes med ikke-a-, ikke-b-hepatitt og hepatitt C-virus 6. De samme forskerne la også merke til at nålestikkskader uten større risikofaktorer, som blodoverføring, intravenøs bruk av narkotika eller kirurgiske inngrep, ble rapportert av 12 % av de helseansatte (av 0,1 % av allmennheten). Europeisk studie En europeisk kasuskontrollstudie 7 som forsøkte å klarlegge faktorene som kan påvirke risikoen for HCV-infeksjon etter yrkesrelatert eksponering for HCV, fant at risikoen for HCV-overføring etter perkutan eksponering økte med et større blodvolum og en høyere titer av HCV i kildepasientens blod. I en tid da helsebudsjettene i høy grad utsettes for nedskjæringer, ble det utført en interessant studie 8 som antydet at underbemanning trolig spiller en viktig rolle for overføring av HCV i sykehusbaserte hemodialyseavdelinger, og at forbedret bemanning kan være nyttig for å redusere HCV-overføringen ved slike avdelinger. Praksisen med doble hansker ser ut til å fungere bedre i noen miljøer. En undersøkelse 9 av 20 franske sykehus samlet data fra 260 operasjonsansatte (inkludert 151 kirurger). 49 av de 260 (18,8 %) ansatte sa at de brukte doble hansker til alle pasienter og inngrep, og byttet hansker hver time. Stumpe suturnåler var tilgjengelig i 49,1 % av operasjonsstudiene, selv om halvparten av kirurgene
8 sa at de aldri brukte dem. 55 kirurger sa at de hadde vært utsatt for til sammen 96 nålestikkskader i løpet av måneden før undersøkelsen. Ti av disse kirurgene hadde varslet om én enkelt nålestikkskade hver til yrkeshelseavdelingen i sykehuset deres (varslingsfrekvens, 10,4 %). Forfatterne ble tvunget til å konkludere med at forekomsten av nålestikkskader fortsatt er høy hos operasjonspersonale i Frankrike. Selv om sykehus kan forbedre tilgangen til beskyttende utstyr, bør operasjonspersonale som er opptatt av sikkerhet i operasjonsstuen, øke bruken sin av det tilgjengelig utstyret, forbedre kunnskapene om egen serostatus og egen varslingsfrekvens av uhell med eksponering for blod eller kroppsvæsker. Selv om de nordiske landene har lav forekomst av hepatitt C, er det likevel svært vanlig blant risikogrupper som sprøytenarkomane og pasienter med blødningslidelser 10. Som i mange andre land i Nord-Europa er det derfor naturlig å treffe alle mulige tiltak for å unngå hepatitt C-infeksjon eller andre blodbårne patogener. Infeksjon med hepatitt C-virus oppstår ved blodbåren overføring og har en relativt kort inkubasjonsperiode på 40 55 dager. Risikoen for infeksjon med hepatitt C ved eksponering under arbeidet, er avhengig av: Populasjonsforekomsten av hepatitt C Antall eksponeringstilfeller en opplever Serokonversjonsfrekvensen av hepatitt C etter én enkelt eksponering Risikoen for hepatitt C-serokonversjon etter skade fra skarpe gjenstander fra en hepatitt C-positiv donor er anslått til 1,9 % ved langvarige og prospektive studier (95 % KI 1,4 2,5 %; område 0 22 %) selv om frekvenser opptil 10 % har vært angitt. Ved bruk av de laveste tallene, vil risikoen for serokonversjon etter én enkelt eksponering være 0,133 % (0,07 % x 1,9 %). Etter Wallis GC et al. Referanser: 1 Toda T et al., Molecular analysis of transmission of hepatitis C virus in a nurse who acquired acute hepatitis C after caring for a viremic patient with epistaxis. J Med Virol. 2009 Jun 23;81(8):1363-1370. [Epub ahead of print] 2 Wallis GC et al., Perceptions of orthopaedic surgeons regarding hepatitis C viral transmission: a questionnaire survey. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2007;89:276-280 3 Shapiro CN, Tokars JI, Chamberland ME. Use of the hepatitis B vaccine and infection with hepatitis B and C among orthopaedic surgeons. The American Academy of Orthopaedic Surgeons Serosurvey Study Committee. Bone Joint Surg Am 1996; 78: 1791 800. 4 Yazdanpanah Y et al., Risk of hepatitis C virus transmission to surgeons and nurses from infected patients: model-based estimates in France. J Hepatol. 1999 May;30(5):765-9. 5 Lanphear BP et al., Hepatitis C virus infection in healthcare workers: risk of exposure and infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994 Dec;15(12):745-50. 6 Stroffolini T et al., Incidence of non-a, non-b and HCV positive hepatitis in healthcare workers in Italy. J Hosp Infect. 1996 Jun;33(2):131-7. 7 Yazdanpanah Y et al., Risk factors for hepatitis C virus transmission to Health Care Workers after occupational exposure: a European case-control study. Rev Epidemiol Sante Publique. 2006 Jul;54 Spec No 1:1S23-1S31 8 Saxena AK, Panhotra BR. The impact of nurse understaffing on the transmission of hepatitis C virus in a hospital-based hemodialysis unit. Med Princ Pract. 2004 May- Jun;13(3):129-35. 9 Tarantola A et al., Assessment of preventive measures for accidental blood exposure in operating theaters: a survey of 20 hospitals in Northern France. Am J Infect Control. 2006 Aug;34(6):376-82. 10 Ebeling F. Hepatitis C in Scandinavia. Nord Med. 1995;110(2):53-4.
Hepatitt C-smittet vant frem i kammarrätten 9 Av Eva Tiwe, medisinsk journalist Endelig! Den svenske sykepleieren Kaj Johansson er glad at han fikk rett etter mange års kamp mot Försäkringskassan (det svenske trygdekontoret) og juristene her. Nå har kammarrätten (forvaltningsdomstolen) avsagt dom til fordel for ham, og han vil få erstatning med en forhåpentligvis anstendig sum. Försäkringskassan utreder inntektstapet mitt nå. Hans melding om arbeidsskade ble godkjent av Försäkringskassan i 2006. Innledningsvis fikk han 7500 kroner fra AFA Trygghetsförsäkring for tort og svie, en sum han nærmest oppfatter som en dårlig spøk. Senere fikk han i tillegg cirka 20 000 kroner etter et innslag i TV 4. Försäkringskassan anså før dommen i kammarrätten at hepatitt C-smitten ikke innebar noen medisinske, yrkesmessige eller psykososiale konsekvenser, på tross av at det er vitenskapelig fastslått at risikoen for å rammes av levercirrhose og leverkreft øker hos dem som er smittet. Derfor fikk Kaj Johansson bare erstatning fra Försäkringskassan via livrente for de 48 ukene han ble behandlet medisinsk. Han anket selvfølgelig, men fikk avslag på kravet om tilbakevirkende livrente, på tross av at smitten ble godkjent som arbeidsskade. Det er ubegripelig at en skal tvinges til å hevde sin rett når man allerede er syk fordi man er smittet på jobben. Diagnose alt i 1999 Allerede i 1999 fikk Kaj Johansson hepatitt C-diagnose. Han vet ikke sikkert når han ble smittet. Det kan ha vært i 1991, da han stakk seg på en kanyle under pleie av en mann med alvorlig leversykdom. Det kan ha vært i 1992, da han ble eksponert for blod mens han arbeidet med narkomane på Mariamottagningen i Stockholm. Det kan allerede ha vært under utdannelsen som sykepleier på 1980-tallet, siden han stakk seg da også. Når man daglig omgås pasienter og kanyler, er det bare et tidsspørsmål før man stikker seg. Det er ikke nok å være forsiktig, sier Kaj Johansson, som har arbeidet over et kvart århundre i helseomsorgen. Risikoen for å smittes med hepatitt C hvis en stikker seg på en infisert nål, anses å være omtrent 1 av 30. Det er leveren som angripes og betennes av viruset, men det kan ta mange år før en får symptomer og blir syk. Det er en Kaj Johansson. smygende sykdom, som iblant gir så diffuse symptomer at det virker som de kan skyldes nesten hva som helst. Tretthet, svekkelser, leddverk, konsentrasjonsproblemer og depresjon er vanlig. Tvinges til å sette seg i gjeld Kaj Johansson har vært tvunget til å sette seg i gjeld i løpet av årene med rettslig krangel med Försäkringskassan, men han har helt til nylig klart seg uten betalingsanmerkninger, fordi han har solgt det meste som det er mulig å selge i hjemmet. Yrkeslivet mitt er ødelagt, og økonomien min er ødelagt. Han har vært syk siden han fikk vite at han var smittet med hepatitt C, og i fjor fikk Kaj Johansson diagnosen posttraumatisk stressyndrom. I tillegg har han problemer med leddene og er deprimert. Jeg går i kognitiv atferdsterapi nå, for å komme meg gjennom det verste. Han synes det burde finnes stikkbeskyttet materiale på arbeidsplassene, og at personalet burde kunne stille krav til arbeidsgiveren om at det skal finnes der. Få tør å stå frem Det er alt for få som tør å fortelle at de har blitt eksponert for blod på arbeidsplassen. Det finnes fordommer om at det er ens egen feil når noe skjer. Derfor meldes alt for få tilfeller. Salus Ansvar har en forsikring som dekker kritisk sykdom som rammer ansatte i helseomsorgen, blant annet smitte med MRSA og HIV. Ennå omfattes ikke hepatitt C. En rapport om stikkskader, kutteskader og blodeksponering innen helseomsorgen er utarbeidet av den svenske sykepleierforeningen Vårdförbundet i samarbeid med Sjukvårdens Leverantörsförening (foreningen for helsevesenleverandører). Den kan lastes ned fra hjemmesiden til Vårdförbundet (www.vardforbundet.se). I rapporten fremgår at så mange som åtte av ti sykepleiere er utsatt for smitterisiko over en tiårsperiode. Les om den svenske landsforeningen for hepatitt C (Riksföreningen Hepatit C) på www.vardnet.se.
10 Ingen effekt av langvarig behandling En ny studie viser ingen effekt av langvarig inter-feronbehandling ved kronisk hepatitt C. Tekst: Ellenor Mathisen Journalist De fleste som smittes med hepatitt C, utvikler kronisk sykdom. Mens hepatitt B er et stort helseproblem på verdensbasis, er hepatitt C langt mer utbredt i USA og Europa. Halvparten av pasientene responderer ikke tilstrekkelig på dagens behandling, som er en kombinasjon av pegylert interferon-a (peginterferon) og perorale antivirale medikamenter. Denne gruppen kan derfor utvikle leversvikt eller hepatocellulært karsinom, og må ofte ha levertransplantasjon, ifølge Tidsskrift for Den norske legeforening. Negativ retning Flere mindre studier viser at langvarig behandling med lavdose peginterferon reduserer risikoen for progredierende leversykdom hos pasienter som ikke blir virusfrie av standard behandling. En ny stor og randomisert studie kan imidlertid ikke bekrefte slike tidligere funn. Av over 1000 pasienter med hepatitt C-indusert leverfibrose fikk halvparten lavdose peginterferon ukentlig i 3,5 år. Men sykdommen utviklet seg i negativ retning hos litt over 30 prosent av deltakerne i begge gruppene. Hvis man bare så på pasienter som i utgangspunktet hadde cirrhose, var også forekomsten av kliniske endepunkter den samme. Tidlig Avdelingsoverlege Jon Florholmen ved Gastromedisinsk avdeling ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, sier i en kommentar at han ikke er overrasket over resultatene, men stiller spørsmål ved pasientutvalget. Han forteller at de alltid starter behandling så tidlig som mulig, slik at de unngår langkomne tilfeller som de som deltok i studien. Dersom man velger å fortsette behandling med lavdose peginterferonbehandling, anbefaler jeg å prioritere pasienter med ingen eller lavgradig leverfibrose. Men en ny type antivirale medikamenter, proteasehemmere, ser ut til å øke behandlingseffekten. Og på sikt håper vi at disse medikamentene vil hjelpe dem som ikke har effekt av dagens behandling, sier Florholmen til Tidsskriftet. (Kilde: Tidsskrift for Den norske legeforening 2009;5:129) Litteratur Di Bisceglie AM, Shiffman ML, Everson GT et al. Prolonged therapy of advanced chronic hepatitis C with low-dose peginterferon. N Engl J Med 2008; 359: 2429 41 Ny og bedre behandling av hepatitt B En ny type medikament gjør det enklere å behandle pasienter med kronisk hepatitt B-infeksjon. Tekst: Ellenor Mathisen Journalist På verdensbasis har cirka 400 millioner mennesker kronisk hepatitt B-infeksjon. Det første medikamentet som var tilgjengelig var alfainterferon, som fortsatt er førstevalget for denne pasientgruppa. Behandlingen gjør ikke pasientene virusfrie, og hindrer sannsynligvis ikke utvikling av leverchirrhose og hepatocellulært karsinom. Nye medikamenter Ifølge Tidsskrift for Den norske Legeforening har en ny type medikamenter forandret mulighetene til å behandle hepatitt B; nukleosid- og nukleotidanaloger. Disse hemmer viktige ensymer og dermed virusets evne til replikasjon. En studie publisert i tidsskriftet New England Journal of Medicine sammenligner effekten av tenofovir, som er det nyeste medikamentet i denne gruppen, med det eldre adefovir. Endepunktet var serumnivåer av hepatitt B-virus- DNA under 400 kopier pr ml etter 48 ukers behandling. En stor andel av pasienter i tenofovirgruppa nådde dette endepunktet sammenlignet med resultatene i adeforvirgruppa uavhengig om de på forhånd var positive for hepatitt Be-antigen (HBeAg). Nyere europeiske retningslinjer vil derfor i enkelte tilfeller anbefale kontinuerlig behandling med nukleosideller nukleotidanaloger. Norske retningslinjer mangler, men forventes å følge de europeiske når disse kommer. (Kilde: Tidsskrift for Den norske Legeforening 2009;5:129) Litteratur Marcellin P, Heathcote EJ, Buti M et al. Tenofovir disoproxil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis B. N Engl J Med 2008; 359: 2442 55
11 Åpningsmetoder for emballasjen til Indicator dobbelt hanskesystem Tekst: Ann Folin, Leg. Sjuksköterska, Specialistutbildning i operationssjukvård, Magister examen i omvårdnad, Klinisk sjuksköterske kordinator Forskjellige grunnteknikker med en del variasjoner brukes til å åpne emballasje med sterile kirurgiske hansker. Åpningsteknikkene varierer av flere årsaker: enkel eller dobbel hanskepakning formen på og foldingen av hanskepakken de forskjellige emballasjematerialene i pakningene for både indre og ytre hanske teknikken som brukes for å ta på hanskene (åpen eller lukket metode med mansjettene i hendene (bilde A) eller med mansjettene fremme (bilde B) da den varmeforseglede pakningen anses usteril, og skal behandles annerledes enn resten av den sterile ytterhanskepakningen. Hvis kantene av ytteremballasjen berører inneremballasjen, anses inneremballasjen kontaminert eller ikke lenger steril. Ved åpning av Biogel Indicator-systemet anbefaler vi enten liggende teknikk eller holdeteknikk. Vi beskriver imidlertid falle- eller slippteknikk også, med forslag til strategier for å opprettholde steriliteten til innerhanskeemballasjen når de to pakningene slippes på et sterilt bord, sammenlignet med standardteknikken som brukes. Før hanskepakningen åpnes, må en sjekke at: pakningen er intakt, utløpsdatoen ikke er overskredet. Bilde A. Påkledning av lukket hanske med mansjettene i hendene Bilde B. Påkledning av lukket hanske med mansjettene fremme Tre forskjellige grunnteknikker for åpning av hanskepakning Nedenfor forklarer vi hvordan en åpner Biogel Indicator dobbelt hanskesystem. De tre teknikkene som brukes mest, er: 1) liggende teknikk 2) holdeteknikk 3) falle- eller slippeteknikk med lang- eller kortsiden først Alle teknikkene har noen hindringer når det gjelder å holde inneremballasjen steril mens ytteremballasjen åpnes. Hovedpoenget ved alle teknikkene er å holde kantene av ytteremballasjen unna inneremballasjen. Dette er viktig, Åpning av hanskepakning (utført av koordinerende operasjonssykepleier) Begynn med å ta tak i pakningen i øvre kortside (bilde 1). Undersøk og rist 1 om nødvendig lett på pakningen for å sikre at inneremballasjen(e) ligger midt i pakningen, slik at den/de ikke faller ut på varmeforseglingssømmen når 2 ytteremballasjen åpnes. Begynn med å trekke de korte vinkelformede pakningshjørnene fra hverandre. Begynn med det øvre hjørnet som er lengst bort fra deg (bilde 2), og fortsett 3 med det andre, øvre hjørnet som er nærmest deg (bilde 3). Nå er det lett å få et godt tak med begge hender på hver side av konvolut-
12 4 Nå legges enten hanskepakningen ned på et bord, 5 så den kan åpnes liggende (bilde 5) eller åpnes i luften mens den holdes (bilde 4). Uansett hvilken teknikk som foretrekkes, festes hjørnene av ytteremballasjen slik at de ikke berører noen del av inneremballasjen(e), og slik at ikke inneremballasjen berører varmeforseglingen i innerkantene av ytteremballasjen. 6 7 8 9 10 ten, slik at langsidene av pakningen kan trekkes fra hverandre litt, og det blir lettere å få ut inneremballasjen med opprettholdt sterilitet (bilde 4). 1) Liggende teknikk Denne teknikken er den samme uansett om man har ett eller to par hansker i samme ytteremballasje. Den brukes sammen med åpen hanskepåkledning og lukket hanskepåkledningsteknikk med mansjettene i hendene. Åpne ytterhanskeemballasjen med steril metode, og pass på at innerhanskeemballasjen(e) ikke berører noen del av varmeforseglingen (bilde 6 og 7). Ved bruk av åpen hanskepåkledningsteknikk tar en tak nedre ende (bilde 8) av både hanske 1 og 2 i Indicator-systempakningen. Pass på at ikke fingrene blir kontaminert, siden sterilitetsmarginen er så kort i øvre ende av pakningen. Skill de to pakningene (bilde 9 og 10), og legg dem ned separat i et rent og tørt område. Pass på at nedre ende av pakningen har omtrent 5 cm fri fra bordet, som en kan ta tak i, slik at inneremballasjen kan foldes ut uten at en må risikere kontaminasjon av desinfiserte hender. 11 12 13 14 15 Ved bruk av lukket hanskepåkledningsteknikk tar 16 du tak i begge hansker på en måte som opprettholder steriliteten. Legg dem i et sterilt område og åpne inneremballasje 1 med steril metode og ta på det første hanskeparet. 2) Holdeteknikk Denne teknikken varierer avhengig av om man har ett eller to par hansker i samme ytteremballasje. Nedenfor beskriver vi bare situasjoner der det er to par hansker i samme ytteremballasje. 17 Åpne de to inneremballasjene (bilde 11 13) på riktig måte, slik at du ikke trenger å berøre papiremballasjen igjen. Pass på at desinfiserte hender ikke blir kontaminert. Ta på hanske nummer 1, den grønne innerhansken (bilde 14). Ta på hanske nummer 2, ytterhansken (bilde 15 og 16), og pass på at ytterhansken trekkes godt over innerhansken, slik at en unngår at den ruller eller sklir ned. Åpne inneremballasje 2 med steril metode og ta på hanske nummer 2, ytterhansken. Pass på at ytterhansken trekkes godt over innerhansken, slik at en unngår at den ruller eller sklir ned. Åpne ytterhanskepakningen med steril metode, som forklart tidligere. Ta et godt tak med begge hender på hver side av konvolutten, slik at langsidene av ytteremballasjen kan trekkes litt fra hverandre (bilde 17).
25 26 13 Ta på hanske nummer 1, den grønne innerhansken. Press begge hender sammen, slik at de to innerhanskeemballasjene tvinges fra hverandre (bilde 18). 19 20 21 22 23 24 Ved bruk av åpen hanskepåkledningsteknikk tar du tak i innerhansken i Indicator-systempakningen, hanske 1, i øvre kortende (bilde 19 21). Pass på at koordinerende sykepleier snur riktig side av hanskepakningen mot personen som får hanskene. Pass på at ikke fingrene kontaminerer hanske 2 når du tar tak i hanske 1. Hanske 2 ligger igjen i ytterhanskepakningen under påkledning av første hanskepar. I mellomtiden vil koordinerende sykepleier sikre steriliteten til gjenværende innerhanskeemballasje i ytterhanskepakningen. Endre plasseringen av hånden til nedre kortende av innerhanskeemballasjen (bilde 22), og legg innerhanskeemballasje 1 ned i et rent og tørt område. Pass på at nedre ende av pakningen har omtrent 5 cm fri fra bordet, som en kan ta tak i, slik at inneremballasjen kan foldes ut uten at en må risikere kontaminasjon av desinfiserte hender (bilde 23). Åpne inneremballasjepakningene 1 (bilde 24) helt, og pass på at desinfiserte hender ikke kontamineres. Ta innerhanskeemballasje 2 fra sterilt utøvende operasjonssykepleier, og ta ut ytterhanskene (bilde 25 og 26) Ta på hanske nummer 2, ytterhansken (bilde 27), og pass på at ytterhansken trekkes godt over innerhansken, slik at en unngår at den ruller eller sklir ned. Ved bruk av lukket hanskepåkledningsteknikk tar du tak i begge hansker på en måte som opprettholder steriliteten. Legg dem i et sterilt område og åpne inneremballasjene 1 med steril metode. Ta på det første hanskeparet. 27 Åpne inneremballasje 2 med steril metode og ta på hanske nummer 2, ytterhansken. Pass på at ytterhansken trekkes godt over innerhansken, slik at en unngår at den ruller eller sklir ned (bilde 27). 3) Falle- eller slippeteknikk med lang- eller kortsiden først Denne teknikken er den samme uansett om man har ett eller to par hansker i samme ytteremballasje. Vi anbefaler ikke denne teknikken for dobbelthanskepakninger, fordi de to inneremballasjene kan skli fra hverandre, slik at risikoen for kontaminasjon øker. Hvis denne teknikken likevel brukes, anbefaler vi at innerhanskeemballasjen slippes med langsiden først, da dette ser ut til å være litt bedre kontrollert når det gjelder å opprettholde steril teknikk. Et annet problemområde for denne teknikken er at utildekkede armer på den usterile personen som åpner pakningen, og den ytre, usteriliserte siden av hanskepakningen må holdes unna det sterile området. Ingenting usterilt må holdes over et sterilt område. Da kan partikler fra armer eller usterilt utstyr falle ned i det sterile området.
14 Falle- eller slippeteknikk med langsiden først 28 29 30 Begynn med å trekke de korte, øvre endene av pakningen fra hverandre, og pass på at du har et godt tak i hver side av ytre hanskepakning, slik at langsidene av hver pakning kan trekkes litt fra hverandre. Legg hanskepakningen ned på et bord for å åpne den fullstendig liggende på bordet (bilde 28 og 29). Pass på at kantene av ytterpakningen ikke berører noen del av inneremballasjen(e), samt at inneremballasjen ikke berører varmeforseglingene på innsiden av ytteremballasjen. Ta et godt tak med begge hender i hver kortside av ytterpakningen (bilde 30 og 31). Fold ytterhanskepakningen bakover og under, slik at varmeforseglingen på 32 langsiden foldes bort. Da er det kun den sterile innsiden av ytterhanskepakningen som kan berøre innerhanskeemballasjen når emballasjen(e) glir over langsiden for å falle ned på det sterile bordet (bilde 32, 33 og 34). 33 34 31 Hold utildekkede armer og ytre, usterile side av hanskepakningen unna det sterile området. Ta tak i hanske nummer 1, den grønne innerhansken, fra det sterile bordet ved bruk av steril teknikk. Ved bruk av åpen hanskepåkledningsteknikk åpnes inneremballasjepakningene 1 i et rent og tørt område. Pass på at desinfiserte hender ikke kontamineres. Ved bruk av lukket hanskepåkledningsteknikk må inneremballasjepakningen åpnes i et sterilt område. Fortsett påkledningsprosessen som forklart tidligere.
Falle- eller slippeteknikk med kortsiden først 15 35 36 37 Begynn med å trekke de korte, øvre endene fra hverandre, og ta et godt tak med begge hender i hver side av konvolutten, slik at langsidene av pakningen kan trekkes fra hverandre. Drei hendene som vist i bilde 35. Fortsett å åpne ytterpakningen, og forsøk å sikre sterilitet for inneremballasjen som foldes ned mot det sterile bordet (bilde 36). Dette er nesten umulig, da det ikke er noen måte man kan inspisere dette visuelt. Derfor anbefales ikke denne metoden, selv om den dessverre brukes ofte. Når ytterpakningen åpnes tilstrekkelig, slippes innerhanskeemballasjen(e) ned på det sterile bordet (bilde 37). Hold utildekkede armer og ytre, usterile side av hanskepakningen unna det sterile området. Ta tak i hanske nummer 1, den grønne innerhansken, fra det sterile bordet ved bruk av steril teknikk. Ved bruk av åpen hanskepåkledningsteknikk åpnes inneremballasjepakningene 1 i et rent og tørt område. Pass på at desinfiserte hender ikke kontamineres. Ved bruk av lukket hanskepåkledningsteknikk må inneremballasjepakningen åpnes i et sterilt område. Fortsett påkledningsprosessen som forklart tidligere.
Returadresse: Mölnlycke Health Care AS Box 6229 Etterstad 0603 Oslo Nå kan du finne elekronisk utgave av Sikre Hender på vår hjemmeside; www.molnlycke.no MÖLNLYCKE HEALTH CARE, 2009 sikre hender 1/09 1,5K production JOE BRIG ART AB PRINTED BY www.sgzetterqvist, GÖTEBORG 2009