Viktige opplysninger: Alle oppgaver skal besvares. Hver av de fire delene (I-IV) må bestås og teller omtrent like mye hver.

Kontinuasjonseksamen, MEDSEM/ODSEM/ERNSEM1 vår 2009 Onsdag 12. august 2009 kl. 09:00-15:00 Bokmål Oppgavesettet består av 4 sider Viktige opplysninger: Alle oppgaver skal besvares. Hver av de fire delene (I-IV) må bestås og teller omtrent like mye hver. NB: Skriv tydelig, helst med kulepenn, eventuelt med blyant. Rettinger i teksten gjøres med overstrykninger, ikke med viskelær eller retteblekk. Trykk så hardt at du får leselige kopier. Husk at du ikke legger ark for innføring ovenpå hverandre, da vil gjennomslaget gå gjennom flere ark, og det blir vanskelig å lese kopien. Hjelpemidler: Formelsamling, norsk rettskrivingsordbok og kalkulator. Katrine Du er tannlege i en mindre by på Østlandet og har hatt kjent Katrine (28) omtrent siden hun var nyfødt. Katrines foreldre var begge pasienter hos deg, men de ble skilt da Katrine var fem år gammel, og faren flyttet kort tid etter til et annet sted på Østlandet. Foreldrene hadde en noe uryddig livshistorie, i perioder med alkoholmisbruk hos begge. Katrine har ført et ustabilt liv med mange kortvarige partnerforhold og et problematisk forhold til alkohol. For ett år siden måtte hun sone en dom for fyllekjøring og har siden ikke fått tilbake sertifikatet. Hun har ikke utdanning ut over grunnskolen, har hatt forskjellig type jobber; det siste året har hun i perioder vært arbeidsløs. Når hun har jobb og tjener en del penger, bruker hun dem opp på kort tid ved kjøp av dyre klær og på festing. Når pengene er slutt, låner hun av venner for å få det til å gå rundt, men hun pådrar seg stadig mer gjeld. For noen måneder siden flyttet hun sammen med en 10 år eldre mann, Arild, som vanker i byens rusmiljø. Han har nå og da strøjobber; for tiden har han sommerjobb som anleggsgartner. Katrine kommer til deg på grunn av en tannpine som har plaget henne noen uker. I tillegg har hun en kraftig hodepine. Det viser seg at den vonde tanna er infisert rundt rota, og det er et spørsmål om det beste vil være å trekke den. Katrine sier bare trekk, det er best å bli ferdig med den, det er nok av andre problemer. Du bestemmer deg imidlertid for ikke å gjøre det og gir henne isteden en antibiotika-kur. Det er tydelig at Katrine røyker, noe hun selv er åpen på. Hun forklarer det med at hun blir urolig av å ha dårlig råd og at det er mye mas på å få pengene igjen fra dem hun har lånt av. Når presset blir for plagsomt, får hun hjertebank og halsbrann som er blitt verre i det siste. Da hjelper det med en røyk. I det siste har hun følt seg veldig kvalm, og hun har ofte kastet opp om morgenen de siste ukene. På spørsmål om hun er gravid, sier Katrine sikkert ikke, men hun har ikke sjekket selv, og har heller ikke vært hos en lege om dette. Du synes også at det lukter alkohol av henne, men konfronterer henne ikke med det. På spørsmål om hva hun mener med nok av andre problemer forteller hun at hun hadde en voldsom krangel med Arild for noen dager siden som førte til at han bare gikk og ble borte et døgn. Hun ble så fortvilet at hun tenkte ingenting nytter, nå orker jeg ikke leve lenger, jeg er ikke noe verd likevel Du merker deg at Katrine har en bandasje på venstre håndledd og at den er skitten og gjennomtrukket av mørkt blod. På spørsmål om hvorfor hun har den bandasjen, svarer hun noe nølende at jeg snublet med et ølglass i hånden Hun klager over at såret gjør vondt og du tenker at det kanskje har gått infeksjon i det. Katrines fastlege er en bekjent av deg, og du oppfordrer Katrine sterkt til å oppsøke henne, for å få sjekket såret og om hun er gravid. Du nevner også kanskje litt for strengt? at dersom hun er gravid er det jo veldig viktig å kutte røyken og ikke drikke alkohol. Katrine er ikke enig, hun kjenner mange som både røykte og drakk da de var gravide, - og det har jo gått bra. Så lenge det ikke blir alt for mye, for eksempel et par-tre øl hver dag, kan det ikke skade. Dessuten er hun nok ikke gravid, hun har alltid hatt uregelmessige blødninger så det behøver ikke bety noe at det har gått ganske lenge siden siste menstruasjon. Katrine sier hun får tenke på det når det gjelder et mulig legebesøk. Dere avtaler ny time om en uke for å følge opp behandlingen. Side1 av 8

I - Humanbiologi Oppgave 1 Katrine hadde en infeksjon. Hvordan forsvarer kroppen seg mot bakterier og andre mikroorganismer? Oppgave 2 Hva skjer ved en betennelsesreaksjon og hva kan igangsette den? Oppgave 3 Gi en oversikt over hvilke næringsstoffer vi trenger, og hvordan de tas opp i fordøyelsessystemet (opptak av vitaminer skal ikke forklares). Oppgave 4 Kristine var også plaget av smerter, som formidles av nerveimpulser. Forklar hva en nerveimpuls er og hvordan den oppstår. II Statistikk Oppgave 5 Katrine røyker og er muligens gravid, men mener det ikke er så viktig. Røyking i svangerskapet øker risikoen for en rekke problemer og lidelser hos barnet vi skal kort komme tilbake til dette, men i første omgang skal vi konsentrere oss om hvor mange som røyker mens de er gravide. Vi skal i første omgang se på tall fra USA. a) I en studie basert på opplysninger fra helsekort fant man at av 1200 gravide kvinner var det 137 som røykte. Estimér prevalensen av røyking blant gravide, med 95% konfidensintervall, basert på disse dataene. b) Dataene i oppgave a) er fra år 2002. I en tilsvarende undersøkelse fra 1990 fant man at blant 1450 gravide kvinner var det 267 som røykte. Har prevalensen av røyking blant gravide endret seg signifikant fra 1990 til 2002? Sett opp en nullhypotese, og gjennomfør en formell statistisk test. Bruk 5% signifikansnivå. Følgende figur er hentet fra tidsskriftet Nicotine & Tobacco Research (2004), og viser utviklingen i prevalens av røyking blant gravide over tid i tre forskjellige land. Side2 av 8

Som vi ser er utviklingen rimelig lineær, og det virker ikke urimelig å forsøke å beskrive dette ved hjelp av en lineær regresjonsmodell. Tar vi utgangspunkt i de svenske dataene blir resultatet av en slik analyse som følger (i SPSS): Model 1 (Constant) Year a. Dependent Variable: percent Coefficients a Unstandardized Standardized Coefficients Coefficients 95% Confidence Interval for B B Std. Error Beta t Sig. Lower Bound Upper Bound 2244.661 143.422 15.651.001 1788.226 2701.095-1.116.072 -.994-15.504.001-1.345 -.887 Modellen ser altså ut som prevalens (i prosent) = 2244.661 1.116 år (årstall) c) Basert på denne analysen, hva er forventet reduksjon i prevalens over en periode på 12 år i Sverige? Hvordan er dette sammenlignet med dataene fra USA, referert i oppgave a) og b)? Stemmer det med figuren? d) Hvis den trenden som ligger til grunn for regresjonsanalysen fortsetter når vil man forvente å oppnå en prevalens <2%? Vi skal til slutt se kort på en av de mulige effektene av å røyke i svangerskapet, nemlig å føde et undervektig barn (definert som <2500 gram). e) En ganske liten amerikansk studie viste at blant 115 ikke-røykende gravide ble det født 29 undervektige barn, mens blant 74 røykende gravide ble det født 30 undervektige barn. Beregn den relative risikoen for å føde et undervektig barn blant de røykende gravide sammenlignet med de ikke-røykende. Hvordan tolker du denne relative risikoen? III Atferdsfag Oppgave 6 Hvilke personlighetstrekk er fremtredende hos Katrine, og hvilke personlighetsdimensjoner er disse del av? Oppgave 7 Hva mener vi med helseatferd og sykdomsatferd? Oppgave 8 Trekk frem de momenter i sykehistorien som beskriver Katrines helse og sykdomsatferd. Oppgave 9 Hva mener vi med stress? Hva er forskjellen på en stressor og en stressreaksjon? Forklar forskjellen på en psykologisk og en fysiologisk stressrespons og gi eksempler på dette. Hvordan vil du forstå Katrines plager som stressreaksjoner? Ut fra beskrivelsen i oppgaveteksten, hva er mulige stressorer og hva kan betegnes som stressreaksjoner? Side3 av 8

IV Samfunnsmedisin/forskningsmetode Oppgave 10 Bør Katrines alkoholmisbruk beskrives som en sykdom? Gi en kort drøfting på inntil en halv side som inneholder minst ett argument for og ett mot. Oppgave 11 Hvordan er det mulig for helsepersonell å stille diagnosen alkoholmisbruk? Oppgave 12 Hvorfor er helsepersonell opptatt av å stille diagnoser? Oppgave 13 Anta at vi tester ut en ny måte å stille diagnosen alkoholmisbruk på. Vi undersøker de samme pasientene med både ny test og en fasit-test (gullstandard). Blant 500 pasienter viser fasit-testen at 200 har et alkoholmisbruk. Blant disse 200 er den nye testen positiv for 140. Blant de 300 som i følge fasiten ikke har alkoholmisbruk har 285 personer heller ikke utslag på den nye testen. a) Sett opp 2x2-tabellen med resultatet for fasit-testen bortover og resultatet for ny test nedover b) Beregn sensitivitet og spesifisitet for den nye testen c) Beregn positiv og negativ prediktiv verdi Oppgave 14 Gi en kort beskrivelse av ulykker som dødsårsak i den norske befolkning. Side4 av 8

Sensorveiledning Kontinuasjonseksamen, MEDSEM/ODSEM/ERNSEM1 vår 2009 Biologi Oppgave 1 Vi har fysiske barrierer for å hindre at mikroorganismer invaderer (hud, slimhinner, tarmmucosa). Vi har et førstelinje immunforsvar som består av raskt reagerende hvite blod celler og makrofager som fagocyterer invaderende organismer. Dette er et uspesifikt forsvar, hvor også komplement inngår. I tillegg har vi et spesifikt immunforsvar, som tar tid å utvikle. B- og T-celler kan ved hjelp av signalsubstanser spesialiseres til å kjenne igjen antigener, og ødelegge dem enten ved cellulære responser, eller ved produksjon av antistoffer mot det spesifikke antigenet. Oppgave 2 En betennelsesreaksjon eller inflammatotisk respons er et svar på ulike typer vevsskade som UV-lys, bakterier/virus, mekanisk skade, brannskade, og annet. Vi får en lokal mobilisering av raskt reagerende hvite blodlegemer og makrofager, komplement proteiner, og frisetting av stoff som påvirker blodårer. Dette fører til rubor (rødhet, pga vasodilatasjon), kalor (varme), dolor (smerte, økt væsketrykk og lokale kemiske signaler), tumor (hevelse, økt kapillær permeabilitet og interstitielle plasmaproteiner), og functio laesia (nedsatt organfunksjon). Oppgave 3 Vi trenger tilførsel av vann, karbohydrater, fett, mineraler, og proteiner. Sukker, aminosyrer og mineraler tas opp ved aktiv transport, mens vann følger etter. Det meste av vannet absorberes i tynntarmen, og noe i tykktarmen. Karbohydrater består av mono-, di-, og polysakkarider. Polysakkarider spaltes enzymatisk av amylase særlig fra pankreas. Mindre karbohydrater spaltes av tarmepitelenzymer. Monosakkarider tas opp i tynntarmen. Fett deles opp i små fettdråper ved emulgering av gallesalter. Fettspaltende enzymer (lipase) spalter videre ned, og partiklene tas opp av miceller fra gallesalter og avgis til tarmepitel i tynntarmen, hvor det diffunderer over cellemembranen. Her dannes nye triglycerider som pakkes i kylomikron of transporteres med lymfe. Proteiner spaltes til mindre peptider av enzymer pepsin fra magesekk og pankreasenzymer. De mindre peptidene spaltes av enzymer i tynntarmens epitelceller, og absorberes der ved aktiv transport. Oppgave 4 En nerveimpuls er et elektrisk signal som brer seg langs cellemembranen i nerveceller. Et aksjonspotensial består av en kortvarig endring av membranpotensialet, fra et negativt nivå (-70-50 mv) til et mer positivt (20-40 mv). Dette er en alt eller intet prosess som skyldes innstrømming av natriumioner og utstrømming av kaliumioner via spenningsstyrte kaliumkanaler. Nerveimpulser settes i gang av signaler. Dette kan være eksitatoriske synapsepotensialer i en postsynaptisk celle, eller lokale potensialer i sensoriske nerveender. Et eksitatorisk synapsepotensial dannes i synapsen ved at postsynaptiske, ligandstyrte ionekanaler åpner ses ved binding av en transmittersubstans og slipper natrium inn i cellen. Et reseptorpotensiale dannes ved at sensoriske reseptormolekyler påvirkes, noe som åpner ionekanaler og slipper inn natrium. For å utløse en nerveimpuls må man få membran potensialet opp til en terskelverdi. Statistikk Oppgave 5 a) Prevalensen estimeres ved 137/1200 = 0.114, eller 11.4%. Et 95% konfidensintervall konstrueres pˆ(1 pˆ) ved å se på pˆ ± 1.96, hvor pˆ betegner den estimerte prevalensen, og n betegner antall n observasjoner i studien. Intervallet blir dermed 0.114 ± 1.96 0.114 0.886 / 1200. Utregnet blir Side5 av 8

dette (0.096, 0.132). b) Betegner vi prevalensen i 1990 med p 1 og prevalensen i 2002 med p 2, blir en naturlig nullhypotese: H 0 : p 1 = p 2. Denne kan testes ved to forskjellige (likeverdige) tester, nemlig en kji-kvadrat test og en såkalt Y- test. Y-test er gitt ved pˆ 1 pˆ 2 Y =. Setter man inn får man (1/ n + 1/ n ) p(1 p) 1 2 0.114 0.184 = 5.00. Fra tabellen over normalfordelingen finner man så (1/1200 + 1/1450) 0.152 0.848 at den kritiske verdien ved et signifikansnivå på 5% er -1.96. Vi ser dermed at vi forkaster nullhypotesen med god margin, og vi kan påstå at prevalensen har endret seg signifikant. Tilsvarende vil man ved en kji-kvadrat test finne en teststørrelse på 25.0 (noe avrundet), som skal sammenlignes med en kritisk verdi på 3.86. Konklusjonen er dermed selvfølgelig den samme. c) Regresjonskoeffisienten (-1.116) angir gjennomsnittlig effekt av ett års endring. Skal vi se på forventet reduksjon over 12 år blir dette dermed -1.116 12 = 13.39. Over en periode på 12 år forventer vi altså en reduksjon på 13.4 prosentpoeng. Dataene i oppgave a), b) gav en reduksjon over en tilsvarende periode på 18.4% - 11.4% = 7.0 prosentpoeng. Analysen av de svenske dataene indikerer altså en større reduksjon. Dette stemmer overens med figuren, da kurven fra USA er langt flatere enn kurven fra Sverige. d) Når vil vi forvente å få en prevalens <2%, basert på regresjonsmodellen? Dette kan settes opp som følgende ligning: 2244.661 1.116 årstall < 2, som gir løsning årstall > 2009.55. Dette betyr at vi kan forvente en prevalens under 2% i år 2010, gitt at trenden fortsetter. e) Risikoen for undervektig barn blant de røykende estimeres ved 30/74 = 0.405, mens risikoen blant de ikke-røykende estimeres ved 29/115 = 0.252. Den relative risikoen er dermed gitt ved 30 / 74 0.405 = = 1.6. Dette betyr at risikoen (eller sjansen) for å føde et undervektig barn er 1.6 29 /115 0.252 ganger høyere blant de røykende, sammenlignet med de ikke-røykende. Evt. det er en 60% høyere risiko blant de røykende enn blant de ikke-røykende. Atferdsfag Oppgave 6 Katrine viser: - lav selvtillit (ikke noe verd) og pessimisme (ingenting nytter), trekk som er typiske for Sårbarhetsdimensjonen. - eksibisjonisme (liker å kjøpe dyre klær), dramatiserende (orker ikke leve), trekk som inngår i personlighetsdimensjonen Intensitet - manglende kontroll (fyllekjøring) beskrevet i tabell s. 96. Det vises til Vaglum & Finset: Helse, sykdom og atferd : Kap 3, s. 96 Oppgave 7 Vi skiller mellom begrepene helseatferd og sykdomsatferd. Mens helseatferd er betegnelsen på atferd som har positive eller negative konsekvenser, som i uttalte tilfeller kan kalles risikoatferd, for helse (altså atferd som kommer før symptomene), for eksempel røyking, kosthold, tannpuss og fysisk aktivitet,. handler Side6 av 8

sykdomsatferd om vår reaksjon på sykdomstegn (altså atferd som går parallelt med og følger etter symptomene), Det vises til Vaglum & Finset, Kap 2, s. 29 ff. Oppgave 8 Katrine fremviser en utpreget risikopreget og negativ helseatferd med sitt forbruk av røyk og alkohol (samt fyllekjøring). Videre har hun en passiv og unnvikende sykdomsatferd. Oppgave 9 Stress er en prosess som innebærer at en stressor (en belastende påvirkning) utløser en stressreaksjon (psykologisk og fysiologisk respons på denne belastningen). Det er viktig å skille mellom disse tre begrepene: stress (prosessen), stressoren (belastningen) og stressreaksjonen. En psykologisk stressreaksjon er pasientens opplevelse av påkjenningen. Fysiologiske stressreaksjoner handler om aktivering av sympatikus, HPA-aksen (hypothalamus-hypofyse-binyrebark) etc. Potensielle stressorer som er nevnt i teksten: dårlig økonomi, press fra dem hun skylder penger, krangel med kjæresten. Stressreaksjoner: hjertebank, halsbrann, kanskje også magesmerter, fortvilelse. Det vises til Vaglum & Finset, Kap 4, s. 76 ff. Samfunnsmedisin Oppgave 10 Her forventes en argumentasjon. For: Det kan foreligge organskade og hun kan skade et nytt barn. Ved å gi henne en diagnose markerer man alvoret og vil overveie å sett inn tiltak. Mot: Moderat overdrevet alkoholinntak er en risikofaktor for sykdom, dvs. det øker faren for ulykker, organskade det er ikke i seg selv en klassisk sykdom. Kan også drøftes med utgangspunkt i det subjektive og objektive syn (Bjørndals bok side 58). Se også side 64 og utover om sykdomsklassifikasjoner. Oppgave 11 Her finnes ingen helt åpenbar fasit, men vanlige svar som grundig klinisk intervju (målrettet utspørring), selvrapportering, spørsmålsformular (CAGE-spørsmålene er nevnt i Bjørndals bok side 99), laboratorieprøver (organskade). Se Bjørndals bok side 98-99. Oppgave 12 Klassifisering er noe vi gjør som et ledd i det å bidra til en forbedring av pasientens helsetilstand (Bjørndals bok side 91 drøfter dette). Vi driver ikke klassifisering for klassifiseringens skyld står det også der. Side7 av 8

Oppgave 13 a) 2x2-tabellen med resultatet for fasit-testen bortover og resultatet for ny test nedover Fasit Ny test + I alt + 140 15 155 60 285 345 I alt 200 300 500 Jf. side 108-9 i Bjørndals bok. b) Beregn sensitivitet og spesifisitet for ny test Sensitivitet: 140/200 = 0,7 eller 70% Spesifisitet: 285/300 = 0,95 eller 90% Jf. side 108-9 i Bjørndals bok c) Beregn positiv og negativ prediktiv verdi PPV+ = 0,90 eller 90% PPV = 0,83 eller 83% Jf. side 108-9 i Bjørndals bok Oppgave 14 Ulykker er en viktig dødsårsak blant unge, særlig menn. Alkohol er her en viktig medvirkende årsak. Se side 180-1 i Bjørndals bok. Side8 av 8