Undersøkelse av kroppsåpninger - ungdom/voksne Kurs: Klinisk rettsmedisin i praksis ved seksualovergrep 18. november 2013 Overlege/gynekolog/stipendiat Cecilie Hagemann Overgrepsenheten/Kvinneklinikken, St Olavs Hospital og Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Disposisjon Anogenital undersøkelse Ulike teknikker Skadebeskrivelse, eksempler Kvinner Menn Forekomst og assosiasjoner av skader Munnhule Sporsikring Anogenital skadedokumentasjon er det noen vits? Skade spiller en signifikant rolle ved flere steg innen den rettslige prosess inkl. det å valget å anmelde forholdet, tiltale, rettslig prosess og utfall (Sommers 2005) En viktig grunn for ikke å anmelde et forhold er mangel på bevis for at hendelsen har skjedd (Fisher 2000) Anogenitale skader og assosiasjon til rettslig utfall Kun i 29 % av studiene i en review (Du Mont 07) Assosiert med tiltale hvis multiple anogenitale skadefunn (Lindsay 1998) Ikke assosiert med varetektsfengsling eller tiltale, men med dom (Jewkes 09) Anamnese seksuell kontakt Risikovurdering smitte graviditet Seksuell erfaring med betydning for funn ikke hatt samleieerfaring -> siste frivillige samleie -> Seksuelle handlinger 1
Seksuelle handlinger Vaginal penetrasjon Anal penetrasjon Oral penetrasjon Beføling, fingring -> Suging Kondombruk Glidemiddel Ejakulasjon Spør også om Andre sykdommer (allergier, hudsykdommer) Hormonbehandling Menopause P-piller Fødsler, arr etter eldre rifter i perineum Operasjoner Inflammatorisk tarm Obstipasjon Urinlekkasje Den gynekologiske undersøkelsen Ikke alltid nødvendig Terapeutisk Verdighet og kontroll Den gynekologiske undersøkelsen Ytre undersøkelse Innside av lår se etter skader prøve fra blod/sæd-flekker med fuktet vattpinne Undersøkelse med fotokolposkop Ulike forstørrelser Fotodokumentasjon mulig Lyskilde og kikkert på en bevegelig arm Tilsluttet skjerm og kamera Betjent av fotpedal Funnene kan diskuteres i ettertid med erfarne kolleger ( peer review ) Ulemper: Krever øvelse Kan oppfattes «voldsomt» på noen pas. 2
Toluidinblått Kjernefargestoff som farger skadde epitelceller Slimhinnedefekter fremstår tydeligere Men kan være vanskelig å tolke DD: Inflammasjon, benign/malign tumor Eddiksyre må påføres etterpå (kan svi) Misfarger truser etterpå (Blåfargen er sæddrepende) Ikke gjør fluorenscens-us. Orienter etter klokka Gjør en god skriftlig dokumentasjon Bruk skisser Tegn inn lokalisasjon og type funn Anogenital skadebeskrivelse Lokalisasjon (rundt åpninger: angi plassering i henhold til urskiven) Retning (radiært/ konsentrisk/ symmetrisk mm) Lengde, bredde, dybde, såroverflatens karakteristika, blødning, tegn på tilheling Ømhet, smerte, avvergereaksjon v/gu Arr bør beskrives lokalisasjon størrelse form farge Dokumentasjon ved seksualvold Arr etter episiotomi Fra: WHO. Guidelines, 2003 3
Skisse av kvinnelig underliv klitorisskaft jomfruhinneåpning indre kjønnsleppe bakre sammenføyning mellomkjøtt Bruk norske ord! venusberg klitorishode båtgrop endetarmsåpning urinrørsmunning ytre kjønnsleppe jomfruhinne Kilde: WHO Mange skader er lokalisert slik at de ikke enkelt sees Kilde: WHO guidelines Skade utenfor skjedeinngangen Separasjon Skyver forsiktig kjønnsleppene til side Traksjon For å åpne opp introitus og bedre innsyn, inkl. til hymen Tar forsiktig tak i kjønnsleppene mellom tommel og pekefinger, begge hender, og drar nedover og til siden) Bruk av vattpinne til å manipulere introitus og hymen Hold vattpinnen loddrett og sett den mot basis av vagina like innenfor jomfruhinna Skader på hymen 4
Hymen Intakt jomfruhinne, halvmåneformet Dype / komplette kløfter Grunne/ overflatiske kløfter Bare kløfter i området kl 3 til 9 er klinisk relevant Klinisk relevant i saker med misbruk av mindreårige Blålig misfarging av hymen Bakre sammenføyning Fra: WHO. Guidelines, 2003. Labiaskader Skader i perineum Kjønnsvorter 5
Uspesifikke forandringer Vaginale skader Lokalisere blødning og rifter Se etter også området under spekelet Skader på cervix sjelden Penetrerende skader til omliggende organer og bukhule sjelden (fremmedlegeme) DD: Mensblødning, fra cervicalkanalen Vaginal spekelinspeksjon Bruk engangs plastspekel! Først skadedokumentasjon (evt. fotos) Prøver fra cervicalkanalen Sporsikring (DNA) Børsteprøve for sædpåvisning til cyt-lab en Smitteundersøkelse (de to nederste er kliniske prøver) Vagina Anale skader Cervix Lokalisere blødning og rifter Se etter også området under spekelet 6
Anal inntrengning Et alvorlighetstegn? Oftere rapportert nå enn før Assosiert med flere anogenitale skader* Perianal rift og blålig misfarging Anoskopi På indikasjon Ta gjerne fotos av ytre endetarmsåpning og også vattpinner herfra Ved kort tid fra overgrep og ved anal ejakulasjon, tas vattpinner ved anoskopi (før inn anoskopet (evt med litt xylocain gel på), fjern mandrengen og ta vattpinnene der inne fra Hilden et al 05 Fra: WHO. Guidelines, 2003. Venøs stuvning Endring i anal muskeltonus Sphincter-skader oftest ved bruk av fremmedlegemer Se evt. etter fremmedlegemer og rifter lenger opp ved ano/rectoskopi 7
Forekomst og assosiasjoner av anogenitale skader Anogenitale skader - mål Forekomst, andel, frekvens Antall Lokalisasjon Type TEA(RS) Størrelse Alvorlighetsgrad Teknikk Genital skadefrekvens avhengig av teknikk Frekvens Blotte øye < 40 % Blåfarge 40-58 % Kolposkopi < 87 % Type skade inkludert TEARS Sommer 08 Forekomst av anogenitale skader voldtektsmottak, Norden Trondheim 14-31 %* Oslo 24 %** København 32 % # Århus 19 %ª Odense 36 51 % Genital skadefrekvens avhengig av undersøkers erfaring Jo mer erfaring og trening, jo lavere anogenital skadefrekvens Singel vs multiple site AGI Singel site Multiple site 30-65 % *Haugen 2005, Hagemann 2011 og 2013 **Nesvold 2011 # Hilden 2005 ªIngemann-Hansen 2008 Astrup 2013 Eckert et al 04 Hagemann 11, Anderson 06, Hilden 05 8
Lokalisasjon av anogenitale skader Bakre kommissur 21-70 % Vestibulum/fossa naviculare 21-36 % Hymen 8-29 % Labia minora 7-53 % Anal/perianal 7-23 % Urethra 9 % Perineum 8-18 % Vagina 5-11 % Labia majora 4-7 % Cervix 4-13 % McLean 11, Hagemann 11, Hilden 05, Grossin 03, Slaughter 97, Bowyer 97 Andel av de med AGI Type defekt/ skade (TEA(RS)) Rifter/sprekker (Tears) Petecchier/ hematomer/ blodblemme (Ecchymoses) Slimhinneavskrap (Abrasions) (Rødme og hevelse) (Redness and Swelling) Slaughter 92 Type anogenital skade Andel av de med AGI Lacerasjoner 46-88 % Avskrap/abrasjoner 10-50 % Blåmerke (bruise) 16-33 % Petekkier 7 % McLean 11, Hagemann 11, Anderson 06, Hilden 05 Alvorlighetsgrad Anogenitale skader assosiert med Britisk voldtektsmottak, tenåringer McGregor 02 < 2 % har klinisk signifikante genitale skader bare 1 % trenger innleggelse -> sutur (Geist 88) < 20 år eller > 49 år (p<0.05) ikke tidligere samleieerfaring (OR=2.7, 95%CI, 1.4-5.4) undersøkt < 24 timer etter overgrep (OR=1.7, 95%CI, 1.2-2.4) anal penetrasjon overgrep (OR=1.7, 95%CI, 1.1-2.6) kroppslige skader i tillegg (OR=1.6, 95%CI, 1.2-2.3) (Sugar 2004) Hormonell antikonsepsjon Kjent overgriper (McLean 11) Genital skade 32 % av «ikke-jomfruer» 53 % av «jomfruene» men bare 32 % hadde en slik type skade at det ville gi en komplett kløft White 2006 9
Samleiedebut etterlater ikke alltid fysiske spor 52 % av debuterte tenåringer hadde uskadd jomfruhinne (Adams et al, 2004) 80 % av gravide tenåringer hadde uskadd jomfruhinne (Kellogg et al, 2004) Underlivsskader etter frivillig vs ufrivillig samleie hos voksne kvinner Skadefrekvens (%) frivillig vs ufrivillig Lauber 1992 4 vs 40 Slaughter 1997* 11 vs 68 Anderson 06 30 vs 32 McLean 2011 6 vs 23 Astrup 2013* 52 vs 51 Voldtekt av menn Oftere penetrasjon av fingre eller fremmedlegeme Fra Kari Ormstads foredrag Ålesundkonferansen okt 07 *Undersøkt med kolposkop og toluidinblått Pasienter med 72 timer underlivsskader, etter samleie hadde oftere multiple underlivsskader når samleiet var ufrivillig (Anderson 06, Slaughter 97, Astrup 13) Anogenitale skader, menn Oftere anale skader (Geist 88) 63% (42/67) hadde minst en anal skade etter anal penetrasjon (Ernst 00) 6/15 (40%) hadde anogenital skader (Nesvold 05) 3% genital skade (McLean et al 04) 44% genital og/eller anal skade (Lammers et al 10) Ved oralsex Både munnen og hodehuden må granskes Gripemerker etter fingre/ negler Lokalisasjon, størrelse, form, farge Sporsikring fra munn Tegn på irritasjon i ganen (rødme, punktblødninger, slimhinneoppflossing) Slimhinneskader/ -blødninger på innsiden av kinnene Lokalisasjon, utbredelse Fra: WHO. Guidelines, 2003. 10
Konklusjon Evt. overflateskader i kjønnsorganene tilheler raskt og oftest uten synlig resttilstand Kan være viktig dokumentasjon i enkeltsaker Fravær av unormale funn betyr ikke at overgrep ikke har skjedd Fra Kari Ormstads foredrag Ålesundkonferansen okt 07 Sporsikring Biologisk materiale (sæd, blod, epitelceller, spytt, hår) fra overgriper(e)/ åsted fra kroppsåpninger fra klær (skade, flekker, sekret, blod, hår) fra bind, tampong Aktuelt i inntil 3 døgn Oppbevares hos oss i 3 (-6) mnd Prøvetaking med tanke på rettslig prosess (vattpinner, klær mm) Oppbevares av helsevesenet Hentes av politi Analyseres på Folkehelseinstituttet Momenter til sporsikringen Pasienten må ikke drikke, dusje eller vaske seg selv eller klærne før undersøkelsen Unngå sporsmitte mellom ulike kroppsåpninger og fra ytre genitalia og innover tørk av åpningsområdet bytt hansker før innføring av spekel og/eller anoskop Tørre vattpinner til våte flekker, fuktede pinner til tørre flekker (jfr. mopping) Materiale fra antatt åsted (eksempel hår, gress, grus, malingsflak) festes med post-it lapp og legges i papirkonvolutt -> Sporsikringen Pinnepakker av papir med tilhørende vattpinner fra politiet -> Ett prøvetakingssted, evt to pinner til hver pose! Fra undersiden av neglekantene skal prøve tas med fuktet vattpinne. En pinne for hver hånd Ikke legg noen spor i plast (råtner)! 11
Sporsikringsutstyr: Sterile vattpinner med tilhørende papirposer, rekvireres fra lokalt politikammer. Bruk ren frakk, munnbind, hette og rene hansker. Sporsikring kvinne, underliv Sporsikring mann Takk! G-3 G-2 G-1 H-1 Foto: Geir Mogen 12