Praktisk vaksinasjon Kliniske problemstillinger Kine Willbergh Ellen Furuseth Vaksinedagene 2012 Torsdag 27.09.12 Avdeling for vaksine
Problemstilling 1 Blålilla ben etter vaksinasjon
Blålilla ben etter vaksinasjon Gutt på 3 md. fikk 1. dose Infanrix-Polio+Hib og Prevenar 13 i hvert av lårene. Etter ca 2-3 min. ble begge ben røde og varme. Etterhvert fikk bena kraftig blållillamarmorert farge og så også litt hovne ut. Utbredelse fra føttene og opp til lysken. Skrek kraftig/utrøstelig. Ingen øvrige symptomer. Lege tilkalt, men da legen kom etter 20 min. hadde skrikingen og symptomene avtatt. Etter ca. 45 min. var symptomene så å si borte. Ingen medikamenter ble gitt.
Videre vaksinasjonsstrategi Hva gjør man når det er tid for andre dose?
Gutt fikk blålilla, hovne ben og smerter et par min etter 1. dose DTP-IPV- Hib og pneumokokkvaksine. Videre vaksinasjonsstrategi ved 2. dose? Ikke gi noen av vaksinene - kontraindisert pga. straksallergisk reaksjon Straksallergisk reaksjon, men gi de viktigste vaksinene, dvs. difteri og stivkrampe, droppe de andre Følge vanlig program videre, ingen straksallergisk reaksjon Gi vaksinene videre som enkeltvaksiner på ulike dager for å finne ut hva barnet reagerer på. D+T+IPV+Hib+Prevenar 13
Discoloured leg syndrome Jevn eller marmorert rød, blå eller lilla misfarging i huden kort tid etter vaksinasjon (og/eller petekkier) Opptrer innen 48 timer, ofte rett etter vaksinasjon Kan opptre symmetrisk eller kun på den ekstremiteten vaksinen er gitt Ofte smerter (uttalt gråt) og hevelse Vanligst etter DTP-IPV-Hib- og pneumokokkvaksine Varighet: <1 time opp til 61 timer Selvbegrensende Hovedsakelig etter 1. dose Basert på egne erfaringer fra FHI og på artikkelen: Discolored leg syndrome after vaccination-descriptive epidemiology. J.M.Kemmeren et al. Eur. J. Pediatr. (2009) 168:43-50
Discoloured leg syndrome Årsaksmekanisme Mistenker ikke at dette er en straksallergisk reaksjon. Passer ikke med immunologiske reaksjoner som bruker å tilta med gjentatte doser. Ledsages heller ikke av straksallergiske symptomer som urtikaria, hevelse ansikt/svelg, pustevansker, sirkulasjonssvikt. Uklar årsaksmekanisme. Mistenker vasomotorisk karreaksjon.
Discoloured legs og videre vaksinasjonsstrategi Anses som ufarlig Lav risiko for gjentakelse ved senere vaksinedoser Utgjør ikke kontraindikasjon mot gjentatt bruk av samme vaksine
Discoloured legs og videre vaksinasjonsstrategi Det er ikke kjent om risikoen for gjentagelse reduseres hvis neste dose Prevenar og neste dose Infanrix-polio+Hib gis til forskjellige tider. Derimot er det holdepunkter for at oppsplitting av DTP- IPV-Hib ikke reduserer risikoen for gjentagelse.
Gutt fikk blålilla, hovne ben og smerter et par min etter 1. dose DTP-IPV- Hib og pneumokokkvaksine. Videre vaksinasjonsstrategi ved 2. dose? Ikke gi noen av vaksinene - kontraindisert pga. straksallergisk reaksjon Straksallergisk reaksjon, men gi de viktigste vaksinene, dvs. difteri og stivkrampe, droppe de andre Følge vanlig program videre, ingen straksallergisk reaksjon Gi vaksinene videre som enkeltvaksiner på ulike dager for å finne ut hva barnet reagerer på. D+T+IPV+Hib+Prevenar 13
Problemstilling 2 Innhenting av vaksinasjon til tiendeklassing
Innhenting av vaksinasjon til tiendeklassing Tiendeklassing med afrikansk opprinnelse, kom til Norge 3 år gammel. Fått poliovaksine nylig men mangler DTP. Har ikke fått dette siden spedbarnsalder, fikk da 3 doser ved 6u- 10u-4md. Mangler også MMR. Har fått BCG, HBV og Gardasil. Videre vaksinasjonsstrategi?
Tiendeklassing nylig fått poliovaksine men mangler DTP. Ikke fått dette siden spedbarnsalder, fikk da 3 doser ved 6u-10u-4md. Mangler også MMR. Har fått BCG, HBV og Gardasil. Hva nå? Gi 1 Tetravac (DTP-IPV) og 1 MMR nå + ny MMR rett før skoleslutt og minst 3 md. etter forrige MMR Gi 1 DT-boostervaksine og 1 MMR nå + ny MMR rett før skoleslutt og minst 3 md. etter forrige MMR Gi 1 Tetravac og 1 MMR nå Gi 1 DT-boostervaksine + 1 MMR nå
Innhenting av vaksinasjon til tiendeklassing Barnet er ikke grunnvaksinert, kan derfor ikke gi DT-boostervaksine. Bør få vaksine beregnet for grunnvaksinasjon Etter siste dose grunnvaksinasjon som barnet får nå, kan det gis DTP-IPV-booster (lavdose) hvert 10. år på vanlig måte Barnet bør få 2 MMR-vaksiner i henhold til barnevaksinasjonsprogrammet. Minimumsintervallet mellom to MMR-vaksiner er 3 md., bedre effekt ved lengre intervall
Problemstilling 3 Kjøleskapssvikt og uforskriftsmessig oppbevaring av vaksiner
Kjøleskapssvikt på helsestasjon En helsesøster kommer på jobb mandag morgen og oppdager at kontakten til kjøleskapet er dratt ut. Kjøleskapet er fullt av vaksiner og har sannsynligvis stått uten strøm siden fredag ettermiddag. Flere av vaksinene skal etter planen benyttes samme dag. Hva skal hun gjøre?
Kjøleskap fullt av vaksiner har sannsynligvis stått uten strøm siden fredag ettermiddag. Flere av vaksinene skal etter planen benyttes mandag. Hva skal helsesøster gjøre? Kassere alle vaksiner og bestille nye fra FHI. Avlyse alle planlagte timeavtaler inntil nye vaksiner er på plass. Sette i kontakten til kjøleskapet og fortsette dagens gjøremål. Ta kontakt med FHI pr telefon. Avvente all vaksinasjon til hun har fått avklaring fra Avdeling for vaksine om vaksinene kan benyttes eller må kasseres. Kartlegge så langt det er mulig hva makstemperaturen i kjøleskapet har vært og hvor lenge. Ta kontakt med FHI på faks 21 07 70 12 med liste over berørte vaksiner med batchnummer. Avvente all vaksinasjon til hun har fått avklaring.
Hva har makstemperaturen vært i perioden fredag ettermiddag til mandag morgen? Mandag morgen viser termometret i kjøleskapet fortsatt 5 C men helsesøsteren tror det er feil fordi det kjennes «varmt». Hun tror derfor termometret er defekt. «Worst case» er romtemperatur (25 C) siden fredag
Stabilitet av vaksiner Stabiliteten varierer fra produkt til produkt og fra batch til batch FHI mottar stabilitetsdata på alle vaksiner fra produsentene FHI kan gi anbefalinger konkret for hvert tilfelle (OK eller ikke OK)
Store samfunnskostnader forvaltes i barnevaksinasjonsprogrammet Hele barnevaksinasjonsprogrammet koster ca. 4500 NOK pr barn (summen av alle vaksinedoser som inngår) Det blir født ca. 60 000 barn pr år, dvs. at omkostninger for vaksiner i programmet er grovt 270 mill. NOK pr år
Noen forholdsregler for å unngå stort svinn ved uhell med kjøleskap Maks./min.-termometer Les av temperatur daglig Kjøleskap på helsestasjoner bør ikke inneholde vaksiner for mer enn 3 måneders forbruk
Problemstilling 4 Posteksponeringsprofylakse mot tetanus hos eldre
Posteksponeringsprofylakse mot tetanus hos eldre Kvinne født 1948. Kan ikke huske å ha fått tetanusvaksine de senere årene eller i voksen alder i det hele tatt. Holdt på i hagen, mistet og knuste hageurne over fot. Fikk sår, oppsøker lege først etter 1 uke på grunn av infeksjonstegn i foten. Behandlende lege ringer. Han gir AB, men lurer på om han skal gjøre noe i forhold til tetanus.
Kvinne f. 1948, ukjent vaksinasjonsstatus mht. tetanus. Sårskade i fot med jordforurensing i for 1 uke siden, nå infeksjonstegn. Tiltak i forhold til tetanus? Gi boostervaksine mot tetanus (evt. i kombinasjon med vaksine mot difteri, pertussis og/eller polio) Starte full grunnvaksinasjon mot tetanus (Tetravac - 3 doser). Ikke indikasjon for HTIg pga. lang tid siden skaden Gi HTIg + grunnvaksinasjon (3 doser) Gi HTIg + 1 boostervaksine mot tetanus (evt. sammen m DP-IPV-booster)
Posteksponeringsprofylakse mot tetanus hos eldre Tetanusvaksine kom først inn i norsk vaksinasjonsprogram i 1952. Usikker dekning før 1955-56 Kan ikke gå ut fra at kvinnen er grunnvaksinert mot tetanus Tetanus har 3-21 dagers inkubasjonstid. Indisert med HTIg her selv om en uke siden skaden Boostervaksinene kan ikke brukes hos de som ikke er grunnvaksinert Ingen godkjente kombinasjonsvaksiner for grunnvaksinasjon av voksne. Uhensiktsmessig med enkeltvaksiner og mister dessuten kikhostebeskyttelse (finnes ikke enkeltvaksine) I praksis er Tetravac ofte beste løsning, men krever formelt en godkjenning av ansvarlig lege når brukes etter barnealder 3 doser (0-1-7+ md.)
Posteksponeringsprofylakse mot tetanus
Problemstilling 5 BCG-vaksine i samme tidsrom som immunglobulin er gitt
BCG-vaksine i samme tidsrom som immunglobulin er gitt Gitt HBIg til nyfødt baby rett etter fødsel pga smitteførende mor. Vaksinatør hadde hørt at levende vaksiner ikke skulle gis samtidig med blodprodukt, derfor latt være å gi BCG Hva er riktig?
Nyfødt baby fikk HBIg rett etter fødsel pga. smitteførende mor. Kan BCG gis samtidig/dagene etter? BCG kan gis samtidig med hepatitt B immunglobulin Hepatitt B immunglobulin er ikke et blodprodukt og påvirker derfor ingen vaksiner Vente 2 md. mellom hepatitt B immunglobulin og BCG Vente 3 md. mellom hepatitt B immunglobulin og BCG
BCG-vaksine i samme tidsrom som immunglobulin er gitt Hepatitt B immunglobulin er et blodprodukt (humant blod) Blodprodukter (blodtransfusjon, koagulasjonsfaktorinfusjon, immunglobuliner) kan nøytralisere levende virusvaksiner Det er ikke påvist at BCG (levende bakterievaksine) nøytraliseres av blodprodukter. Derfor ikke nødvendig med noe intervall
Om levende virusvaksiner og blodprodukter Etter at blodprodukt er gitt, bør det gå minst tre md. til vaksinasjon med levende virusvaksine. Hvis det vurderes som nødvendig å gi en levende virusvaksine mindre enn 3 måneder etter et blodprodukt, anbefales det å gjenta vaksinasjonen senere, eller evt. undersøke serumantistoffnivået.
Problemstilling 6 Jente bitt av medelev
Jente bitt av medelev 9-årig skolejente (går i 3. klasse) som har fulgt norsk vaksinasjonsprogram. Under krangel i friminutt blir hun bitt i hånda av ei jente i klassen. Får et lite, blødende sår. Jenta som beit har ingen kjente infeksjoner og har fulgt norsk vaksinasjonsprogram.
Jente bitt av medelev Hvordan bør jenta følges opp?
3.-klassejente bitt i hånda av annen jente og får et lite, blødende sår. Jenta som beit har ingen kjente infeksjoner og begge jentene har fulgt norsk vaksinasjonsprogram. Hvordan følge opp? Etter rengjøring av sår: Gi en dose ren tetanusvaksine Gi en dose DT-boostervaksine og vurdere profylaktisk antibiotika Gi DTP-IPV-boostervaksine og vurdere AB Ingen vaksiner, vurdere AB
Jente bitt av medelev Jenta er grunnvaksinert, dvs fikk DTP-IPV ved alder 3, 5 og 12 md Fikk i henhold til program Tetravac (DTP- IPV) for ett år siden Ikke behov for ny vaksine nå
3.-klassejente bitt i hånda av annen jente og får et lite, blødende sår. Jenta som beit har ingen kjente infeksjoner og begge jentene har fulgt norsk vaksinasjonsprogram. Hvordan følge opp? Etter rengjøring av sår: Gi en dose ren tetanusvaksine Gi en dose DT-boostervaksine og vurdere profylaktisk antibiotika Gi DTP-IPV-boostervaksine og vurdere AB Ingen vaksiner, vurdere AB
Problemstilling 7 Innhenting av vaksinasjon hos førskolebarn
Innhenting av vaksinasjon hos førskolebarn Innvandrerjente 4,5 år. Fått 3 tette doser (6 u-10 u-14 u) med DTP-OPV i 1. leveår, men ikke noe siden. Ikke fått Prevenar 13. Hva gjør vi nå og hva med Tetravac i 2. klasse?
Innvandrerjente 4,5 år. Fått 3 tette doser (6 u-10 u-14 u) med DTP- OPV i 1. leveår, men ikke noe siden. Ikke fått Prevenar 13. Hva gjør vi nå og hva med Tetravac i 2. klasse? Gi Infanrix-Polio+Hib nå. Ikke Prevenar 13 nå. Ikke Tetravac i 2. klasse Gi Tetravac nå. Gi Prevenar 13 nå. Ikke Tetravac i 2. klasse Gi Infanrix-Polio+Hib nå. Ikke gi Prevenar 13 nå. Gi Tetravac i 2. klasse Gi Tetravac nå. Ikke gi Prevenar 13 nå. Gi Tetravac i 2. klasse
Innhenting av vaksinasjon Barn som har fått tre tette doser DTP+polio i første leveår trenger en fjerde dose for å være fullvaksinert. Jenta bør få denne siste dosen nå. Skal gjelde i 10 år framover. Det er 2-3 år til Tetravac tilbys i 2.klasse og 11-12 år til hun tilbys booster i 10.klasse Flere data tyder på at barn som starter tidlig med 4- doseprogram (ved 6 ukers alder, får noe lavere beskyttelse ved endt grunnvaksinasjon enn de som starter senere) Taler for å gi neste DTP-IPV-vaksine før det er gått 10 år Hib-vaksine indisert opp til 5 år Prevenar 13 indisert opp til 2 år hos friske barn. Opp til 5 år hos barn med økt risiko
Innvandrerjente 4,5 år. Fått 3 tette doser (6 u-10 u-14 u) med DTP- OPV i 1. leveår, men ikke noe siden. Ikke fått Prevenar 13. Hva gjør vi nå og hva med Tetravac i 2. klasse? Gi Infanrix-Polio+Hib nå. Ikke Prevenar 13 nå. Ikke Tetravac i 2. klasse Gi Tetravac nå. Gi Prevenar 13 nå. Ikke Tetravac i 2. klasse Gi Infanrix-Polio+Hib nå. Ikke gi Prevenar 13 nå. Gi Tetravac i 2. klasse Gi Tetravac nå. Ikke gi Prevenar 13 nå. Gi Tetravac i 2. klasse
Problemstilling 8 Kikhostebeskyttelse for de minste
Kikhostebeskyttelse for de minste Norsk gutt, 4 md. gammel. Fått 1. dose Infanrix-Polio+Hib og Prevenar 13 for 1 md. siden. Hatt helgebesøk av familie med ei 2-årig, uvaksinert jente med hoste. Jenta hatt forverring av hoste de siste par dagene, klinisk sterk mistanke om kikhoste (prøve på jenta tatt mandagen etter besøket).
Kikhostebeskyttelse for de minste Hvordan bør gutten følges opp?
4 md. gammel gutt. Fått 1. dose Infanrix-Polio+Hib og Prevenar 13 for 1 md. siden. Nærkontakt siste par dager med jente med klinisk sterk mistanke om kikhoste. Hvordan følge opp gutten nå? Kun 1 md. siden forrige vaksinedose, må vente 1 md. til neste. Se an og raskt kontakte lege ved evt. symptomer som kan være kikhoste Gå over på 4-doseprogram og sette 2. dose vaksine nå Profylaktisk behandling med erytromycin i 10 dager, følge vanlig vaksinasjonsprogram videre Profylaktisk behandling med erytromycin i 10 dager og ny vaksinedose nå (4-doseprogram)
Kikhostebeskyttelse for de minste Mulig smittesituasjon av uvaksinert barn: Kontakt lege! Erytromycinprofylakse vurderes. Man kan ikke regne med full beskyttelse etter kun 1 dose kikhostevaksine. Siden inkubasjonstiden for kikhoste vanligvis er 7-10 dager vil vaksine alene ikke være et effektivt nok tiltak hvis denne gutten allerede er smittet.
Kikhostebeskyttelse for de minste Forebyggende tiltak overfor friske husstandsmedlemmer eller andre nærkontakter under 2 år som er uvaksinerte eller delvis vaksinert til en person som har fått påvist kikhoste. Kilde: Smittevernboka
4 md. gammel gutt. Fått 1. dose Infanrix-Polio+Hib og Prevenar 13 for 1 md. siden. Nærkontakt siste par dager med jente med klinisk sterk mistanke om kikhoste. Hvordan følge opp gutten nå? Kun 1 md. siden forrige vaksinedose, må vente 1 md. til neste. Se an og raskt kontakte lege ved evt. symptomer som kan være kikhoste Gå over på 4-doseprogram og sette 2. dose vaksine nå Profylaktisk behandling med erytromycin i 10 dager, følge vanlig vaksinasjonsprogram videre Profylaktisk behandling med erytromycin i 10 dager og ny vaksinedose nå (4-doseprogram)
Hvis det er lite sannsynlig at barnet er smittet, men det går kikhoste i miljøet.. Vaksinering uten AB-profylakse. Hvis sterkt smittepress, vurdere å fremskynde vaksinasjonsstart eller gå over på 4-doseprogram. Gi spedbarnsmødre/fedre eller andre nærkontakter boosterdose mot kikhoste hvis ikke fått på 5-10 år. Det anbefales booster mot DTP-polio hvert 10. år men beskyttelsen mot kikhoste kan avta allerede etter 5-6 år Kikhostevaksine finnes ikke som enkeltvaksine Kikhostevaksine finnes i kombinasjon med difteri- og stivkrampevaksine og i kombinasjon med difteri-stivkrampe- og poliovaksine. Hvilke av disse to man velger er avhengig av behovet for poliovaksine (> 10 år siden sist)
Informasjon om vaksinasjon Vaksinasjon: Vaksinasjonsboka, Veiledning om vaksinasjon 2006 (FHI) www.fhi.no/tema/vaksine (www.fhi.no - vaksine) MSIS-rapporter Produktomtaler www.legemiddelverket.no - SPC Felleskatalogen Telefonrådgivning for helsepersonell FHI, alle hverdager kl.13-14.30 ( 21 01 70 00) Smittevernvakta for øyeblikkelig hjelp utenom kontortid: tlf. 2107 6348