Søvnvansker Knut Langsrud universitetslektor/overlege Spesialist i psykiatri 1
St. Olavs Hospital - søvn Tverrfaglig søvngruppe Avd Østmarka: Spes.pol. Håvard Kallestad, psykolog/stipendiat Bjarne Hansen, psykolog Jardar Godø Sæther, psykolog 2
3
4
5
6
7
Kjøreplan Avgrensninger Medisiner Diagnostikk Ikke medikamentell behandling av insomni Eksempel Kan dette benyttes på deres pasienter 8
9
Melatonin Melatonin (Circadin) Ramelteon: insomni MT1/MT2 reseptor agonist Agomelatine: depresjon MT1/MT2 reseptor agonist og 5-HT2 (C og B) antagonist 10
Diagnostikk ICD 10 DSM IV ICSD-2 International Classification of Sleep Disorders (2005) 11
Diagnostikk ICD 10: F-51 Ikke organiske søvnforstyrrelser G-47 Søvnforstyrrelser av organisk årsak (narkolepsi, katapleksi, søvnapnoe, episodisk beinbevegelse (G25), enurese(r33)) 12
Diagnostikk F51.0 Ikke organisk insomni F51.1 Ikke organisk hypersomni F51.2 Ikke organisk forstyrrelse i søvn-våkenhetsrytmen F51.3 Søvngjengeri F51.4 Nattskrekk F51.5 Mareritt F51.8 Andre 13
Diagnostikk - Insomni F 51: - Følelsesmessige årsaker antas å være primære - Primær eller sekundær til annen lidelse avgjøres på grunnlag av klinisk uttrykk og utvikling, terapeutisk vurdering og prioritering på tidspunkt for konsultasjon, samt om den er en av de dominerende plagene. a) Problemer med å falle i søvn eller bli sovende eller dårlig søvnkvalitet b) 3 x pr uke i min 1 mnd c) Opptatt av søvnløsheten og overdrevet bekymret over konsekvensene om natten og dagen d) Sterk bekymret eller forstyrrer aktivitetene i dagliglivet 14
Sentrale spørsmål ved diagnostikk av søvnvansker Trett og uopplagt på dagen Hvorfor mener pasienten han/hun er trøtt på dagtid? Organisk eller ikke-organisk Snorking? Opphold i pusting om natten? Hodepine? Apnø, restless legs, periodic limb movement, rytme, hypersomni, narkolepsi Insomni eller døgnrytmeforstyrrelse Akutt ( < 4 uker) eller kronisk ( > 4 uker) Primær eller sekundær (komorbid) 15
Søvn og psykiske lidelser Mange med psykiske lidelser har problemer med søvn (50-80%). Søvnløshet er symptom på depresjon, GAD og insomni Behandling av psykisk lidelse gir ofte bedring av søvnforstyrrelser Vedvarende søvnforstyrrelse øker risikoen for å utvikle depresjon og tilbakefall til ny episode 16
Kjøreplan Avgrensninger Medisiner Diagnostikk Ikke medikamentell behandling av insomni Eksempel Kan dette benyttes på deres pasienter 17
CBT for insomni (CBT-I) Søvnhygiene rådgivning Søvnrestriksjon* Stimuluskontroll** Avslapningsteknikker** Kognitiv terapi** Paradoksal intervensjon* American Academy of Sleep Medicine (Sleep, 2006): * Guideline ** Recommended 18 18
Hvilke pasientgrupper Godt dokumentert Primær insomni (eldre, kronisk brukere av hypnotika) Noen studier Sekundær/komorbid insomni Somatiske lidelser som smerter, hjertelidelser, lungelidelser Psykiske lidelser som PTSD, Bipolar lidelse, Kronisk utmattelsessyndrom, 19
Søvnhygiene Sjekkliste og generelle råd (Perlis et al., 2005) 1.Sov kun så mye at du føler deg opplagt neste dag 2.Stå opp til samme tidspunkt 3.Soveromsmiljø (lys, temperatur, lyd, etc) 4.Ikke prøv å sovne 5.Regelmessig trening 6.Ta bort klokken 7.Unngå høneblunder 8.Kutt ned på koffein, alkohol, tobakk, væskeinntak på kveld 9.Ikke ta med problemene i sengen 20
Problemet med søvnhygiene Har ikke påvisbar effekt alene Mange pasienter har forsøkt dette Mange regler Kan oppleves moraliserende Kan brukes til å luke ut uhensiktsmessig atferd før en starter behandling 21
Søvnrestriksjon Begrens tiden i seng til antall timer søvn (14 dagers søvndagbok) Neste uke: 1. SE > 85%: øke tid i seng med 20 min i én uke 2. SE < 85%: miske tid i seng med 20 min i én uke aldri mindre enn 5 timer Søvneffektivitet (SE) = (Antall minutter søvn) / (Antall minutter i seng) 22
Søvnrestriksjon Mest effektive elementet i CBT-I Adherence kan være lav (mellom 50-90%) Viktig å lage et rasjonale for behandlingen Gjennomgå eventuelle barrierer til gjennomføring (kjedelig, ubehag, etc) De som fortsetter med søvnrestriksjon har best utfall. 19-26% har ingen effekt selv om de ufører behandlingen Harvey et al., BRAT, 2000 Vincent et al., JCCP, 2008 23
Stimuluskontroll Hvis ikke du har sovnet innen 15-20 min - Stå opp, gjør noe kjedelig - Legg deg når du er trøtt igjen Stå opp til samme tidspunkt hver dag 24 24
Eks på behandlingsplan Søvnhygiene råd for å sikre at behandlingen kan bli vellykket Søvnrestriksjon Registrert søvn 4 timer. Dvs søvntid 5 timer. Opp kl 5.30 hverdager (6.30 helg), Leggetid kl 0.30. Stimuluskontroll Får du ikke sove i løpet av 15 min eller våken > 15 : stå opp. Hvor og hva Psykoedukasjon om søvnfysiologi for å sikre at behandlingen følges Søvndagbok 25
Kognitiv terapi - Antakelser om søvn Endre uhensiktsmessige antakelser om søvn og konsekvenser av søvnløshet Jeg må ha 8 timer søvn for å fungere Hvis jeg legger meg tidlig, vil jeg ha mer tid å sove på Jeg har ingen kontroll over tankekjøret Jeg kommer ikke til å fungere på jobb Jeg kommer til å bli gal Jeg kommer ikke til å klare sosiale relasjoner Jeg kommer ikke til å ha energi Slike tanker vil gi opphav til bekymringer og trygghetsatferd 26
Effekt av CBT-I Søvnlatens 55 31 min (43%) (d = 1.1) Oppvåkninger 69 30 min (56%) (d = 1.0) Ant. oppvåkn 2.4 1.7 (32%) (d =.83) Total søvntid 5.5t 5.8t (6%) (d =.46) Søvnkvalitet 3.4 4.3 (28%) (d = 1.4) Gj. Snitt: d = 0.97 Effekten vedvarer over tid (Morin et al., Sleep, 2006) Smith et al. (2002) Comparative Meta-Analysis of Pharmacotherapy and Behavior Therapy for Persistent Insomnia. Am J Psychiatry. 27
Kjøreplan Avgrensninger Medisiner Diagnostikk Ikke medikamentell behandling av insomni Eksempel Kan dette benyttes på deres pasienter? 28
Fordeler med CBT for insomni Konkret og veldokumentert behandling Enkel behandling å utføre Kortvarig: 2-8 timer Godt alternativ til hypnotika Men det hjelper ikke alle 29
Søvn og LAR pasienter En del enkelt studier siste 10 år Mange har søvnvansker Metadon: sentral søvnapnoe og ataktisk respirasjon. Klinisk betydning? Søvnvansker assosiert med smerter og benzomissbruk 30
Et alternativ til LAR pasienter med søvnvansker? JA Ta pasienten på alvor Utredning Behandling 31
Nyttige linker Nasjonalt kompetanse senter for søvnsykdommer: Nyttig informasjon, alle nødvendige skjema for utredning og behandling http://www.sovno.no Sleep Medicine News (svensk): Daglig oppdatering på forskningsnytt om søvnrelaterte spørsmål http://www.sleepmedicinenews.com/ Foreningen for søvnsykdommer: http://www.soevnforeningen.no/ 32
CBT-I: Anbefalt lesning Perlis et al. (2005) Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia. A session-by-session guide. Springer Publisers. http://springerlink.metapress.com/content/w03686/ 33 33
Reidun Ursin Søvn - En lærebok om søvnfysiologi og søvnsykdommer 1996 ISBN 8245600466 Antall sider: 170 Kr 248,- Mona Skard Heier og Anne M. Wolland Søvn og søvnforstyrrelser 2005 ISBN 8202243440 Antall sider: 376 Kr 398,- Morin, Charles M., Espie, Colin A Insomnia - A Clinician's Guide to Assessment and Treatment 2003 ISBN: 0-306-47750-5 OBS! http://www.springerlink.com/content/hrx003/ Antall sider: 200 Eur 48,- 34
35