Sogn LMS Etablering av eit lokalmedisinsk senter i Lærdal

Sogn LMS Etablering av eit lokalmedisinsk senter i Lærdal Dette er sluttrapport etter forstudien i prosjektet Sogn LMS. Prosjektet har som føremål å greie ut, planlegge og utvikle eit lokalmedisinsk senter i Lærdal for befolkninga i Sogn. April 2012

Forord Denne rapporten avsluttar forstudien i prosjektet Sogn LMS. Prosjektet vart oppretta etter initiativ frå Lærdal kommune og har som føremål å etablere eit lokalmedisinsk senter (heretter LMS) i Lærdal for å gje tenestemottakarane i regionen eit godt helsetilbod i tråd med intensjonane i Samhandlingsreforma. Invitasjon om deltaking gjekk ut til dei andre kommunane i regionen og 6 andre kommunar har delteke i forstudien. Forstudien vart starta i september 2011 og vert avslutta ved framlegging av denne sluttrapporten våren 2012. Prosjektet Sogn LMS er inndelt i 3 prosjektfasar; forstudie, forprosjekt og hovudprosjekt. Etter kvar prosjektfase kan den enkelte kommune avgjere om dei ynskjer å delta i neste prosjektfase. Formålet med forstudien har vore å kartlegge og avklare tenestetilbod, funksjonar, løyvingar og organisering av eit LMS. Forstudien er den innleiande fasen i prosjektet der målet har vore å avklare kva tenester og oppgåver det er hensiktsmessig å samhandle om og korleis eit slikt samarbeid kan organiserast og finansierast. Basert på den innleiande analysen og kartlegginga har ein i forstudien utforma eit beslutningsgrunnlag for kommunestyra i høve til kva tenester og oppgåver ein vil vurdere nærare i neste fase av prosjektet. I forprosjektet er målet å utgreie oppgåver, tenester og organisering nærare slik at ein får konkretisert og dimensjonert dei ulike løysingane og førebudd etableringa av eit LMS. Arbeidet i denne fasen vil ende ut med ein rapport som skal framleggast for kommunestyra i kommunane som deltek i prosjektfasen slik at desse skal ta stilling til kva dei ynskjer å vere med på vidare i prosjektet. Siste prosjektfase er hovudprosjektet som skal realisere dei løysingane forprosjektet har tilrådd og målet er her etablering av eit LMS ved Lærdal sjukehus. Mandatet for forstudien har vore å kartlegge og avklare i høve til oppgåver, organisering og finansiering. Prosjektet har vore organisert med ei arbeidsgruppe som er samansett av fagfolk i kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta og ei styringsgruppe beståande av rådmenn i dei deltakande kommunane, ein representant frå Helse Førde HF og ein brukarrepresentant. Det er styringsgruppa som legg fram denne rapporten. Prosjektansvarleg har vore Lærdal kommune. Margun Thue, helse- og omsorgsleiar i Lærdal kommune, har vore prosjektleiar. PwC har ytt prosjektstøtte. I forstudien har det vore gjennomført ei innleiande kartlegging basert på data frå Helse Førde, KOSTRA tal og intervju i kommunane. Vidare har ein gjennomført studietur til Orkdal for å besøke eit liknande prosjekt samt gjennomført fleire samlingar i arbeidsgruppa med det som føremål å etablere eit fagleg grunnlag for kva oppgåver ein bør ta med seg vidare i prosjektet. Ein har også hatt dialog med Helse Førde HF kring kva tenester og funksjonar dei planlegg å oppretthalde og utvikle ved Lærdal sjukehus. Side 2 av 38

Innhald 1 Samandrag og svar på mandatet for forstudien... 5 2 Samhandlingsreforma...10 2.1 Prinsipp og idégrunnlag...10 2.2Samhandlingsreforma og lokalmedisinske senter... 11 2.3Kommunal medfinansiering...12 2.4Utskrivningsklare pasientar...12 2.5Tilbod om øyeblikkeleg hjelp...13 2.6Oppsummering...13 3 Prosjekt og metode...14 3.1 Bakgrunnen for prosjektet...14 3.2Mandat...14 3.3Prosjektorganisering...15 3.4Arbeidsform og metodetilnærminger...16 4. Geografi, demografi og KOSTRA tal...18 4.1 Geografi...18 4.2Demografi og KOSTRA tal...19 5 Oppgåvedeling...21 5.1 Pasientretta oppgåver... 22 5.1.1 Akutt- og intermediære senger... 22 5.1.2 Interkommunal legevakt... 22 5.1.3 Rehabiliteringstenester... 23 5.1.4 Nye polikliniske tenester i samspel med spesialisthelsetenesta... 23 5.1.5 Lærings og meistringstenester... 23 5.1.6 Førebygging av kronisk sjukdom... 23 5.2Systemoppgåver, kompetansebygging, felles retningslinjer og IKT... 24 5.2.1 Samfunnsmedisinske oppgåver... 24 5.2.2 Systemoppgåver og standardiserte pasientforløp... 24 5.2.3 IKT... 25 5.2.4 Fagnettverk... 25 5.2.5 Rekruttering og opplæring... 25 5.3Oppsummert... 25 6 Finansiering... 27 6.1 Auka rammetilskot og kommunal medfinansiering... 27 6.2Utskrivingsklare pasientar... 28 Side 3 av 38

6.3Midlar til etablering av døgntilbod ved øyeblikkeleg hjelp... 29 6.4Økonomiske mogeligheiter i høve til å utvikle nye tenester og tilbod i eit LMS... 30 7 Organisering... 32 7.1 Ulike organisatoriske løysingar for samarbeid i eit LMS... 32 7.2Grensesnitt og samspel... 33 8 Tilrådingar... 37 8.1 Tilrådingar etter forstudien... 37 4

1 Samandrag og svar på mandatet for forstudien Denne rapporten er utarbeida i samband med avslutning av forstudien i prosjektet Sogn LMS. Sluttrapporten baserar seg på den innleiande kartlegginga som er gjennomført i form av analyser, intervju og arbeidssamlingar. I tillegg er relevant lov- og avtaleverk gjennomgått. Mandatet i forprosjektet har vore å kartlegge og avklare i høve til oppgåvedeling, finansiering og organisering. Mandatet bestod av 6 delspørsmål. Nedanfor følgjer eit samandrag av svara på desse 6 delspørsmåla. 1. Kva tenester får kommunane ansvar for frå 2012? Frå 01.01.2012 har kommunane fått eit kommunalt medfinansieringsansvar for spesialisthelsetenesta. Kommunane skal frå denne datoen dekke 20 % av delar av sjukehusutgiftene til innbyggjarar som er folkeregisterregistrert i kommunen. Kirurgi, rus og psykiatri er unnateke, likeeins fødslar, behandling av nyfødde born og behandling med enkelte kostnadskrevjande medikament. Det er og sett eit tak på medfinansieringsansvaret per pasientbehandling slik at kostnaden ikkje kan verte høgare enn inntil 20 % av 4 DRG poeng slik at ein maksimalt skal betale 30.567 for ei pasientbehandling. Kommunane har og frå 01.01.2012 fått økonomisk ansvar for utskrivingsklare pasientar frå dag 1. Når ein pasient er utskrivingsklar er definert som det tidspunktet der ein lege i spesialisthelsetenesta vurderer at det ikkje er behov for ytterlegare behandling i spesialisthelsetenesta. For at det økonomiske ansvaret for slike pasientar skal trå i kraft så er det visse prosedyrar i høve til varsling og melding som må vere etterlevd av spesialisthelsetenesta. Det økonomiske ansvaret er sett til kr 4.000 per døgn og vert fakturert frå helseføretaket. Vidare medfører reforma for kommunane ansvar for å tilby døgnopphald ved øyeblikkeleg hjelp frå 2016. Sjølv om kravet til eit slikt tilbod først gjeld frå 01.01.2016 kan kommunane etablere eit slikt tilbod allereie i år. Kommunane får ved etablering av døgnopphald ved øyeblikkeleg hjelp fram til 2016 eit øyremerka tilskot som er berekna å skulle dekke kommunane sine kostnadar (halvparten av tilskotet frå Helsedirektoratet og halvparten frå helseføretaket). For at ein skal få utbetalt midlar er det sett som krav at ein har inngått samarbeidsavtale med helseføretaket. Frå 2016 vil tilskotet bli innlemma i rammetilskotet til kommunane. Oppsummert medfører reforma at kommunane har fått eit kommunalt medfinansieringsansvar for innleggingar i sjukehus, økonomisk ansvar for utskrivingsklare pasientar frå dag 1 og plikt til å kunne tilby døgnopphald ved øyeblikkeleg hjelp frå 2016. Desse ordningane er nærare omtala i kapittel 2. 2. Kva tenester ynskjer ein å ta hand om i eigen kommune og kva tenester kan leggjast til eit lokalmedisinsk senter? Arbeidsgruppa i prosjektet, som er samansett av fagpersonar i helsesektoren i kommunane og spesialisthelsetenesta, har vore ansvarleg for kartlegging og avklaring i høve til desse spørsmåla. I arbeidet har ein gjennomført ei innleiande kartlegging og analyse i høve til demografi, tenestetilbod, pasientgrupper og utfordringar knytt til ressursar og kompetanse i den einskilde kommune. Vidare har ein vore på studietur til Orkdal for å besøkje eit prosjekt som arbeider med etablering av eit LMS ved Orkdal sjukehus samt hatt fleire arbeidssamlingar i gruppa der ein har arbeidd med desse spørsmåla. Arbeidsgruppa ser behov for tett samarbeid mellom kommunane i Indre Sogn for å etablere gode og robuste tenestetilbod som er berekraftige i høve til å møte dei utfordringane ein står ovanfor i eit langsiktig perspektiv. Oppgåver som arbeidsgruppa meiner det er hensiktsmessig å samhandle om frå ein fagleg ståstad kan delast i 2 ulike dimensjonar: Oppgåver knytt til direkte pasientbehandling og oppgåver knytt til system, kompetanse og IKT. Nokre av oppgåvene vil krevje lokalisering på ein fast stad for å få til god tenesteyting. Dette gjeld tenester som legevakt, akutt- og intermediære senger samt tilbod om intensiv og spesialisert opptrening og rehabilitering. Andre pasientretta oppgåver som førebygging av kronisk sjukdom og lærings- og meistringstilbod er døme på 5

oppgåver som kan vere desentraliserte og der kommunane i dag har ulik kompetanse og tilbod. Her er det såleis mogelegheiter for å arbeide med ulike tenester i ulike kommunar og levere desse til innbyggjarar i eit større område enn eigen kommune. Når det gjeld kompetanse, IKT og systemoppgåver så peikar fleire av medlemmane i gruppa på utfordringar knytt til å få til god opplæring og kompetanseutvikling i eigen kommune, utfordringar i høve til å drive forbetringsarbeid og undervisning i små kommunar og behovet for større stillingsheimlar til samfunnsmedisinske oppgåver. Tilrådingar frå arbeidsgruppa i høve til kva oppgåver ein bør arbeide vidare med i eit forprosjekt og kva ein innanfor desse områda meiner ein kan samhandle om er nærare omtalt i kapittel 5. Oppgåver som arbeidsgruppa meiner det er riktig å arbeide vidare med i eit forprosjekt er framstilt i figuren under: Område eigna for samhandling Pasientretta oppgåver Kompetanse, system, felles retningslinjer og IKT Tenester geografisk lokalisert i eit LMS Geografisk uavhengige tenester IKT Kompetanse Standardiserte pasientforløp for ulike diagnosegrupper Legevakt Lærings- og meistringstilbod Felles fagsystem Fagnettverk eks. KOLS Akuttsenger Tenester i høve til førebygging av kronisk sjukdom Forbetringsprosjekt eks. Diabetes Intermediære senger Psykolog, logoped Opplæring og rekruttering eks. Demens Intensivt rehabiliteringstilbod Forsking Undervisning Samfunnsmedisinske oppgåver 6

Som ein ser av figuren over ynskjer arbeidsgruppa å arbeide bredt i forprosjektfasen ved at ein ikkje berre konsentrerer arbeidet kring etablering av ei felles eining ved Lærdal sjukehus. Gruppa peikar på at det er behov for å arbeide vidare med desentraliserte pasientretta oppgåver som lærings- og meistringstilbod og førebyggingstilbod samt IKT og system- og kompetanseoppgåver som og er geografisk uavhengige tenester. Ved etablering av ein regional sengepost ved Lærdal sjukehus er 4 sengeplassar vurdert å vere dekkande i høve til behovet for akuttsenger dersom alle kommunane vel å nytte Sogn LMS. Per i dag ser ikkje Vik, Sogndal og Luster behov for å nytte eit slikt tilbod. Dei andre medlemmane i arbeidsgruppa er i hovudsak samde om at det vil vere behov i dei fleste kommunane for å nytte slike senger ved Sogn LMS, sidan desse vil vere tett integrert med spesialisthelsetenesta. Dersom ei slik eining skal gje tilbod utover øyeblikkeleg hjelp vil dette medføre behov for etablering av nokre intermediære senger i tillegg. Det må difor nærare utgreiast i forprosjektet kor mange senger det vil vere behov for ved Sogn LMS og kva ein slik sengepost vil koste. Kommunane Lærdal, Aurland og Årdal har gjennomført eit prosjekt som har utreda etablering av ei interkommunal legevakt ved Lærdal sjukehus. Sogndal, Luster, Vik og Leikanger har per i dag ikkje ynskjer om å etablere ei interkommunal legevakt i Lærdal for å sende pasientar dit, men fleire av desse kommunane ser det som teneleg å utrede nærare mogelegheiter for å kjøpe legevurdering på natt. Dette vil kunne redusere oppvekking på natt av lokal legevaktslege. Vidare kan og ei slik legevakt vere ansvarleg for legevaktstelefontenesta som alle kommunane meiner det er viktig å bevare lokalt. Kommunane i regionen er ulik i høve til befolkningsgrunnlag, befolkningsstruktur, tenestetilbod i kommunen og ressursar i høve til fagpersonar og økonomiske midlar. Basert på dette er det skilnad mellom kommunane i høve til kva dei ser behov for å samhandle med andre om å løyse og kva dei ynskjer å ta hand om i eigen kommune. Hovudtyngda av tenesteleveransen innanfor helsesektoren i kommunen vil skje i i eigen kommune. Eit LMS er meint å vere eit supplement til kommunen sine eigne helse- og omsorgstenester og vere eit tilbod i høve til dei pasientane som kommunen ikkje kan gje eit godt tilbod i eigen regi. Etableringa av eit LMS i Lærdal bør skje ved gradvis opptrapping i høve til tenestetypar, kapasitet og kompetanse. Kommunane vil ha avgrensa ressursar og det er ikkje mogeleg å gjennomføre forprosjekt på alle områda som arbeidsgruppa har identifisert som mogelege samarbeidsområde i forstudien. I så måte lyt ein prioritere kva oppgåver ein skal ta med seg inn i neste fase av prosjektet og kva oppgåver som kan hentast inn på eit seinare tidspunkt eller som ein kan jobbe vidare med utanom dette prosjektet. I forprosjektet bør ein organisere arbeidet gjennom å ha eit overordna forprosjekt og ulike delprosjekt. Oppgåvene i det overordna forprosjektet vil dels vere å utgreie overordna spørsmål som til dømes organisering og finansiering samt koordinere arbeidet i dei ulike delprosjekta. Arbeidet i dei ulike delprosjekta skal vere retta mot å utgreie faglege spørsmål innanfor dei områda ein tek med seg vidare inn i forprosjektet. Styringsgruppa sine tilrådingar i høve til kva oppgåver ein skal arbeide med i neste prosjektfase er omtalt i kapittel 8. 3. Kor store meirinntekter får kvar kommune til å løyse dei nye oppgåvene? Løyvinga til kommunane i høve til medfinansiering og utskrivingsklare pasientar er gjeve som rammetilskot. Kommunane i regionen har fått totalt 34,6 millionar kroner i rammetilskot. Inkludert i dette er også ein mindre sum kompensasjonsmidlar som nokre av kommunane har fått basert på at aldersfordelinga såg ut til å slå særleg dårleg ut for kommunen. Kompensasjonsmidlane fell vekk etter tre år. Kor mykje kvar kommune har fått i auka rammetilskot er vist i kapittel 6. Kostnadane vil vere medfinansiering basert på faktisk forbruk av spesialisthelsetenester ein har finansieringsansvar for, betaling for utskrivingsklare pasientar og kostnadar til eventuell forsterking og utvikling av tenester i eigen kommune. Når det gjeld medfinansiering så vert det trekt eit månadleg a-konto beløp basert på forbruk av spesialisthelsetenester per 2. tertial 2011, og Helsedirektoratet gjennomfører så ei tertialvis og årleg avrekning basert på faktisk forbruk. Dei kommunane som har hatt eit høgare forbruk enn a- konto betalinga vil då få ei ekstra rekning medan dei kommunane som har hatt eit lågare forbruk vil få midlar attende. Når det gjeld utskrivingsklare pasientar så vert dette fakturert frå helseføretaket med døgnpris på 4.000 kr. 7

Staten løyver 1 mrd kroner til etablering og drift av døgntilbod ved øyeblikkeleg hjelp i kommunane. Tal liggedøgn på landsbasis er berekna til å vere 240.000 døgn og døgnprisen er sett til 4.330 kroner slik at ei akuttseng er antatt å koste 1,5 millionar kroner per år. Kommune i regionen kan få om lag 6,3 millionar kroner av desse midlane. Talmateriale per kommune i høve til løyvingar til medfinansiering og utskrivingsklare pasientar samt løyvingar til akuttsenger er vist i kapittel 6. 4. Korleis kan eit slikt senter finansierast? Kommunane har fått totalt 34,6 millionar kr i rammetilskot for å handtere kommunal medfinansiering av spesialisthelsetenesta og økonomisk ansvar for utskrivingsklare pasientar. Vidare har kommunane i regionen fått til saman fått 6,3 mill kr i tilskot til å etablere tilbod om døgnopphald ved øyeblikkeleg hjelp. Midlane kommunane har fått er meint å dekke alle auka driftsutgifter som kommunane får ved innføringa av reforma. Midlane skal såleis nyttast til kommunal medfinansiering, økonomisk ansvar for utskrivingsklare pasientar, oppbygging av nye tenester og tilbod i eigen kommune samt etablering av døgntilbod ved øyeblikkeleg hjelp. To mogelege finansieringskjelder for kommunane vert dermed å redusere talet på sjukehusinnleggingar som ein har medfinansieringsansvar for og redusere talet på utskrivingsklare pasientar i helseføretaket. Dersom ein skal redusere talet på sjukehusinnleggingar er dette avhengig av at ein får ei friskare befolkning eller at kommunen har tilbod slik at dei kan ta imot pasientane sjølv utan innlegging i sjukehus. Dersom kommunane er i stand til å etablere tilbod i eigen regi eller i samarbeid med andre til en lågare pris enn tilsvarande tilbod i spesialisthelsetenesta, og derav redusere forbruket av spesialisthelsetenester i kommunen, så vil dette medføre redusert kostnad til kommunal medfinansiering. Likeeins vil mottak av utskrivingsklare pasientar frå dag 1 enten i eit tilbod i eigen kommune eller eit interkommunalt tilbod medføre at ein ikkje pådrar seg kostnadar for utskrivingsklare pasientar i helseføretaket. Etablering av eit LMS vil krevje overføringar frå kommunane. I høve til fordeling av kostnadar mellom kommunane så vil dette vere eit område som må nærare utgreiast i forprosjektet både med omsyn til kva dei ulike tenestene vil koste og kva fordelingsnøkkel som vil vere rimeleg å nytte for å dele kostnadane mellom dei kommunane som deltek i dei ulike tilboda. 5. Avklare grensesnitt og samspel med spesialisthelsetenesta? Som ledd i kartleggingsarbeidet gjennomført i denne forstudien har ein hatt sonderingar og dialog med helseføretaket i høve til kva tenester og tilbod dei planlegg å oppretthalde og utvikle ved Lærdal sjukehus. Helse Førde HF er i gang med fleire omstillingsprosjekt som vedrører sjukehuset i Lærdal. Ny medisinsk avdeling er eit delprosjekt i Helse Førde HF som ledd i strategiarbeidet til helseføretaket fram mot 2020. Føremålet med prosjektet knytt til medisinsk avdeling er å sikre moderne, kunnskapsbaserte og trygge helsetenester i medisinsk avdeling i Helse Førde HF. Føresetnadar som Helse Førde HF la til grunn for Lærdal sjukehus i kartlegginga av medisinsk klinikk var innleiingsvis at eit skulle oppretthalde jordmorstyrt fødestove, redusere talet på senger i medisinsk avdeling frå 20 til 15, oppretthalde sengepost, anestesi og operasjonsverksemd innanfor ortopedi, omlegge laboratorietenesta frå døgnbemanning til bemanning ved behov, omlegge frå radiologstyrt røntgenavdeling (legestyrt) til radiografstyrt røntgenavdeling og gå frå 2-sjikta vaktordning ( turnuslege på vakt ettermiddag/kveld/natt og overlege som bakvakt) til 1-sjikta vaktordning (overlege på vakt). Analysane utført av Helse Førde HF medførte at ein såg behov for justeringar av mandatet. Såleis legg Helse Førde HF i dag til grunn at jordmordstyrt fødestove er nedlagt, omlegging til radiografstyrt røntgenavdeling er utsett, ein opprettheld laboratorietenester 24 timar i døgnet og vidarefører dagens ordning med 2-sjikta vaktordning ved medisinsk avdeling. Ei 2-sjikta vaktordning er sentralt både i høve til rekruttering av legar og evna til å drive poliklinisk verksemd på dagtid. Vidare arbeider ein med parallelle prosjekt der ein i større grad enn i dag ynskjer å desentralisere medikamentbasert kreftbehandling til lokalsjukehusa, oppretthalde og vidareutvikle dialyseeining og ulike polikliniske tilbod. Det er såleis klart at Helse Førde HF ynskjer å styrke tilbodet ved Lærdal sjukehus i høve til dei opphavlege planane. Helse Førde HF har kome med utspel til kommunane om at dei ikkje ser for seg å drifte legevakttelefonen ved Lærdal sjukehus lenger og at kommunane enten lyt overta denne teneste sjølv, eller så vert tenesta lagt til Førde. Arbeidsgruppa meiner at det er naturleg at legevakttelefonen vert overtatt av kommunane og vidareført ved Lærdal sjukehus i tilknyting til den interkommunale legevakta det er planar om å etablere. Bemanning av 8

legevakttelefonen kan ein samarbeide med medisinsk avdeling ved Lærdal sjukehus om. Dette er noko kommunane i regionen må sjå nærare på saman med Helse Førde HF. Arbeidsgruppa i Sogn LMS har vorte orientert om omstillingsarbeidet i Helse Førde HF. Gruppa har drøfta dette og ser det som svært viktig og positivt for arbeidet med Sogn LMS at Helse Førde HF satsar på å utvikle medisinsk avdeling ved sjukehuset i Lærdal. Det er ei føresetnad for etablering av eit interkommunalt tilbod ved Lærdal sjukehus at ein har ei robust medisinsk avdeling ved sjukehuset. I ein forprosjektfase er det viktig å vidareføre den tette dialogen med Helse Førde HF. Dette er viktig fordi oppbygging av nye tenester i kommunane og etablering av ei interkommunal einig ved Lærdal sjukehus er avhengig av kompetanseoverføring frå spesialisthelsetenesta og tilbod som støttar opp om dei kommunale tenestene ein etablerer. Vidare vil ei samlokalisering av tenester ved sjukehust kunne nyttiggjere seg av bemanning ved sjukehuset, utstyr og ledig areal. Dette vil truleg gjere etablering av ein akuttpost med intermediære senger ved Lærdal sjukehus meir kostnadseffektiv enn etablering av akuttilbod i alle kommunane. Dette vil være naturleg å undersøke nærare i ei forprosjektfase. Behov for grensesnitt og samspel er nærare omtalt i kapittel 7. 6. Korleis kan eit slikt senter organiserast? Det er fleire mogelege løysingar for organisering av interkommunalt samarbeid. I høve til eit samarbeid i eit LMS knytt til legevakt, akutt- og intermediære senger så utpeikar vertskommunemodellen seg som ei teneleg løysing. Desse tenestene vil vere tett integrert med spesialisthelsetenesta. Det vil derfor også vere naturleg å vurdere om ein kan kjøpe tenester frå spesialisthelsetenesta. På den andre sida så vil samarbeid kring etablering av fagnettverk, kompetanseutvikling ol. krevje ei mindre formell organisering. Desse oppgåvene er geografisk uavhengige og kan organiserast i ulike kommunar. Interkommunalt samarbeid kring lovpålagde helse- og omsorgstenester krev god forankring i dei einskilde kommunestyra og ein vil vere avhengig av gode avtaler og system for informasjonsutveksling. Fordelar og ulemper ved ulike organisatoriske løysingar er nærare omtalt i kapittel 7. 9

2 Samhandlingsreforma Avsnitt 2.1 gjev eit kortfatta overblikk over bakgrunnen og målsettingane i reforma. 2.2 omtalar kort kva eit LMS er medan avsnitt 2.3 og 2.4 handlar om ordninga for kommunal medfinansiering og utskrivingsklare pasientar. Avsnitt 2.5 handlar om kommunane si plikt til å tilby døgnopphald ved akutt sjukdom frå 2016. 2.1 Prinsipp og idégrunnlag Samhandlingsreforma er regjeringa sitt svar på dei utfordringane ein har identifisert i helsesektoren i høve til kvaliteten på tenestene og den samla ressursbruken. I stortingsmelding nr 47 Samhandlingsreformen: Rett behandling på rett sted til rett tid peikte regjeringa på 3 hovudutfordringar i helsevesenet: 1. Pasientane sine behov for koordinerte tenester vert ikkje godt nok ivareteke 2. Tenestene er i for liten grad retta mot å avgrense og førebygge sjukdom 3. Demografiske endringar og utvikling i sjukdomsbilete gjev utfordringar som kan truge samfunnets økonomiske bereevne på sikt I stortingsmeldinga skisserte dei 5 grep for å møte desse utfordringane: 1. Klarare pasientroller ved å fokusere på heilskaplege pasientforløp, brukardeltaking og kontaktpersonar for pasientar med behov for koordinerte tenester 2. Ny framtidig kommunerolle som medfører nye oppgåver, auka økonomiske ressursar, heilskapstenking med fokus på oppfølging og behandling på lågaste effektive omsorgsnivå og eit forpliktande avtalesystem mellom kommunar /samarbeidande kommunar og helseføretak 3. Etablering av økonomiske insentiv i form av kommunal medfinansiering av spesialisthelsetenesta ( 20 % av somatiske innleggingar med visse unntak) og økonomisk ansvar for utskrivingsklare pasientar frå dag 1 4. Betre utnytting av kompetansen i spesialisthelsetenesta ved at riktig oppgåvedeling mellom kommune og helseføretak vil frigjere ressursar i spesialisthelsetenesta som kan kanaliserast til oppgåver som krev spesialisert kompetanse 5. Tilrettelegging for tydelegare prioriteringar gjennom utvikling av Nasjonal helseplan til å verte eit meir operativt reiskap for prioriteringar samt vidare satsing på Nasjonalt råd for kvalitet og prioriteringar. 10

Følgjande tabell viser den tradisjonelle grensa mellom oppgåver: Samhandlingsreforma medfører ei endra oppgåvefordeling mellom stat og kommune. Kommunane har gjennom nom reforma fått eit auka ansvar for helsetilbodet til innbyggjarane i kommune. Denne utviklinga stiller auka krav til kapasitet, fagkompetanse og kvalitet i tenestene. I forhold til dette så blir det eit spørsmål om ein har nok personell, at personellet har tilstrekkelig fagkompetanse og at ein er i stand til å utvikle attraktive og utviklingsorienterte fagmiljø innanfor helse og omsorg i kommunane slik at ein kan levere gode tenester til brukarane. Mange kommunar har føresetnadar for å møte desse krava, men kommunar som i dag opplever sårbarheit og store kompetanseutfordringar vil kunne få det vanskelegare. Samhandlingsreforma har som intensjon å legge til rette for gode og likeverdige helsetenester til alle. For å vere i stand til å levere likeverdige tenester ester til innbyggjarane vil det for kommunane i aukande grad vere behov for å inngå forpliktande og formalisert samarbeid med andre kommunar og med spesialisthelsetenesta for å sikre tilstrekkelig kapasitet, styrkje fagkompetansen og levere gode helsetenesterter til innbyggarane som er på nivå med det andre kommunar gjev. Reforma vart sett i kraft 01.01 2012 ved innføring av ny Lov om kommunale helse- og omsorgstenester og ny Lov om folkehelsearbeid. Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetenesta blei fastsett 18.11.2012 og gjort gjeldande frå 01.01.2012. Plikt for kommunane til å etablere eit døgntilbod ved øyeblikkeleg hjelp trer i kraft i 2016. I tråd på Helse- og omsorgstenestelova 6-1 er krav om at kommunane skal inngå samarbeidsavtalar med det regionale helseføretaket kommunen er knytt til. Det er i helse- og omsorgstenestelova 6-2 sett krav om eit obligatorisk minimumsinnhald i avtalane, i 11 punkt. Departementet har sett 31.12.2012 som frist for 4 av desse avtaleområda, medan fristen for inngåing av dei øvrige sju avtalane er sett til 01.07.12. 2.2 Samhandlingsreforma og lokalmedisinske senter 1 Eit lokalmedisinsk senter er eit kommunalt helsetilbod der ein eller fleire kommunar samarbeider med spesialisthelsetenesta om tenester til pasientar før, i staden for og etter innlegging i sjukehus. Nokre slike senter er lokalisert utanfor sjukehus medan andre er bygd i lokalitetar knytt til eit sjukehus. Kva tilbod og tenester slike senter har varierer, men dei fleste har interkommunal legevakt og andre tenester i samspel mellom kommunane og spesialisthelsetenesta. Det som kjenneteiknar eit godt lokalmedisinsk senter er at det: 1 Omtale av lokalmedisinsk senter er hentet fra Nasjonal Helse- og omsorgsplan 2011-20152015 11

Tilbyr heilskaplege og integrerte tenester før, i staden for og etter innlegging i sjukehus basert på samanhengande og heilskaplege pasientforløp Har fokus på eigenmeistring og tidleg intervensjon inkludert rehabilitering og lærings- og meistringstilbod Arbeider etter ei tverrfagleg tilnærming der ein inkluderer habilitering- og rehabiliteringstenester, tenester til born og unge og tenester til personar med kroniske lidingar og kognitiv svikt Kva funksjonar som bør leggjast til eit LMS må vurderast ut frå lokale forhold og behov. Samlokalisering har vore eit av suksesskriteria for å byggje opp døgnplassar i kommunane til observasjon og etterbehandling, lindrande behandling, habilitering og rehabilitering. Tannhelsetenester, tverrfaglege ambulante team og lærings- og meistringstilbod kan og leggast til eit LMS. Fordelane ved samlokalisering er fleire, m. a kan det bidra til forsterka oppfølging av brukarane og større fagmiljø kan ha positive effekt på rekruttering. Samhandling mot spesialisthelsetenesta vil gje nærleik til nødvendige helse- og omsorgstenester og gjennom spesialisthelsetenesta si rettleiingsansvar og gjensidig kompetanseutveksling vil dette leggje til rette for å sikre heilskaplege pasientforløp. 2.3 Kommunal medfinansiering Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter gjeld ved behandling i offentlege sjukehus og private sjukehus som har avtale med regionalt helseføretak. Den gjeld ikkje ved behandling hjå privatpraktiserande avtalespesialistar, behandling innan psykisk helsevern, tverrfagleg behandling av rusmiddelavhengige, opphald i privat opptreningsinstitusjon og polikliniske laboratorie- og røntgentenester. Kommunal medfinansiering vert utrekna basert på DRG-systemet og regelverket for innsatsstyrt finansiering (ISF-ordninga). Alle pasientar som vert innlagt på sjukehus vert knytt til eit bestemt DRG poeng (diagnoserelaterte grupper). DRG-systemet er eit pasientklassifiseringssystem som består av 880 ulike diagnosar der kvar enkelt DRG har ei kostnadsvekt basert på forventa ressursbruk. Kostnadsvektene uttrykker det relative ressursforbruket for ei pasientbehandling i høve til gjennomsnittet for alle pasientbehandlingar. Det som er nytt frå 01.01.2012 er at kommunane skal dekke 20 % av delar av sjukehusutgiftene for innbyggjarane som er folkeregisterregistrert i kommunen. Kommunane skal såleis dekke 20 % av einingsprisen for eit DRG poeng for alle somatiske sjukehusinnleggingar ( med unntak av enkelte diagnosegrupper). Einingsprisen for eit DRG poeng er sett til 38.209 kroner for 2012. Den kommunale medfinansieringa gjeld ikkje for fødslar, nyfødde born, kirurgi og behandling med enkelte kostbare legemiddel. Det er og slik at det er sett eit tak på 20 % av inntil 4 DRG-poeng, slik at ein maksimalt lyt betale kroner 30.567 for ei enkelt pasientbehandling uavhengig av diagnose og lengde på sjukehusopphaldet. Ein re-innlegging vert rekna som ei ny behandling og ny berekning av kommunal medfinansiering blir gjennomført. Kommunane har fått tildelt ekstra midlar i høve til å dekke kommunal medfinansiering. Frå januar 2012 vert kommunane a-konto fakturert eit fast månadsbeløp for å dekke forventa kostnadar til medfinansiering. A-konto beløpet er basert på forbruksdata per 2. tertial 2011. Sjukehusa rapporterer kvar månad DRG-poeng for kvar enkelt kommune inn til Helsedirektoratet ved hjelp av Norsk Pasientregister. Endelig forbruk vil verte berekna på etterskot tertialvis og avrekna mot a-konto fakturering. Dersom ein kommune har lågare forbruk enn a- konto betalinga vil ein få tilbakeført midlar frå helseføretaket og dersom ein har høgare forbruk vil ein få ei ekstra rekning. 2.4 Utskrivningsklare pasientar Forskrifta gjeld for utskrivingsklare pasientar innanfor somatikken som er innlagd i helseføretaket i påvente av eit kommunalt tilbod. Ein pasient vert definert som utskrivingsklar når ein lege i spesialisthelsetenesta vurderer at det ikkje er behov for ytterlegare behandling i spesialisthelsetenesta. Om ein pasient er utskrivingsklar skal såleis baserast på medisinskfaglege vurderingar. Det er helseføretaket som avreknar og fakturerer kommunane for utskrivingsklare pasientar. 12

For at finansieringsplikta skal gjelde for kommunen må følgjande prosedyrar vere følgt: 1. Innan 24 timar etter innlegging i sjukehus skal spesialisthelsetenesta vurdere om det er truleg at pasienten vil ha behov for kommunale tenester etter utskriving frå sjukehuset. 2. Innan 24 timer etter innlegging skal kommunen varslast om innlegginga, pasienten sin status, antatt forløp og forventa utskrivingstidspunkt 3. Sjukehuset skal varsle kommunen dersom det vert endringar i forventa utskrivingstidspunkt eller hjelpebehov 4. Når pasienten er utskrivingsklar skal kommunen ha melding umiddelbart Dersom kommunen ikkje er i stand til å gje eit fagleg forsvarleg tilbod frå første dag pasienten er definert som utskrivingsklar, trer finansieringsplikta med 4.000 kroner per døgn i kraft. 2.5 Tilbod om øyeblikkeleg hjelp Kommunane skal frå 2016 kunne tilby døgnopphald ved øyeblikkeleg hjelp. Dette er ei oppgåveoverføring frå spesialisthelsetenesta til kommunane. Staten løyver om lag 1 milliard årleg på landsbasis til etablering av døgntilbod ved øyeblikkeleg hjelp i kommunane. Helseføretaka og kommunane er saman ansvarlege for bygge opp eit godt tilbod og kvar kommune lyt kvar for seg eller saman med andre inngå avtale med helseføretaket kring dette tilbodet. Sjølv om kravet til eit slikt tilbod først gjeld frå 01.01.2016 kan kommunane etablere eit slikt tilbod allereie i år. Dersom ein ynskjer å få midlar for inneverande år må avtale vere inngått før 1.7.2012 og tilbodet må vere sett i gang i løpet av året. Kommunane får ved etablering av døgnopphald ved øyeblikkeleg hjelp fram til 2016 eit øyremerka tilskot som er berekna å skulle dekke kommunane sine kostnadar (halvparten av tilskotet frå Helsedirektoratet og halvparten frå helseføretaket). Frå 2016 vil tilskotet bli innlemma i rammetilskotet til kommunane. Eit døgntilbod ved øyeblikkeleg hjelp i kommunane vert i rettleiaren frå Helsedirektoratet omtala som eit tilbod til pasientar med forverring av kjend tilstand med avklart diagnose og funksjonsnivå. Før innlegging i eit kommunalt tilbod skal pasienten vere vurdert av lege. Gjennomføring av fagleg forsvarleg observasjon og behandling føreset at det er sjukepleiar tilstades 24 timar i døgnet. Pasientkategoriar for eit slikt tilbod som vert nemnd i rettleiaren er pasientar med akutt forverring av ein kjent tilstand som følgje av ein infeksjon, dehydrering eller ernæringssvikt. Tilbodet kan og rette seg mot pasientar med behov for observasjon og behandling der innlegging i institusjon er naudsynt. Vidare kan ein etablere eit tilbod for observasjon og utredning av pasientar med uavklarte mage- og brystsmerter eller andre tilstandar der det etter konferering med lege eller bakvakt på sjukehus ikkje er vurdert som nødvendig med innlegging i sjukehuset. Tilstandane som skal observerast kan medføre plutseleg forverring som krev rask innlegging og behandling i sjukehus. Det er såleis naudsynt i høve til å gje eit tilbod til denne gruppa at det er nærleik til sjukehus eller legevakt og tett samhandling med spesialisthelsetenesta. Rettleiaren viser vidare til at pasientar med akutt forverring av kjent kronisk sjukdom der ei vurdering av alvorlegheitsgrad og funksjonssvik tilseier innlegging i sjukehus ikkje er aktuelle pasientar for eit kommunalt tilbod. Likeeins er ikkje eit kommunalt tilbod eigna ved akutt funksjonssvikt hjå eldre med kroniske sjukdommar der det kan vere vanskeleg å finne årsaksforhold og at det er fare for rask forverring. Traume med uavklart alvorlegheitsgrad og pasientar med definerte pasientforløp, som til dømes hjarteinfarkt og hjerneslag, skal leggjast inn på sjukehus. 2.6 Oppsummering Oppsummert medfører samhandlingsreforma at kommunane får eit medfinansieringsansvar for innleggingar i sjukehus, økonomisk ansvar for utskrivingsklare pasientar frå dag 1 og plikt til å kunne gje eit døgntilbod ved øyeblikkeleg hjelp. 13

3 Prosjekt og metode Kapittel 3 gjev informasjon om bakgrunnen for prosjektet, mandat og prosjektorganisering samt arbeidsform og metodetilnæring i forstudien. 3.1 Bakgrunnen for prosjektet Samhandlingsreforma medfører endra oppgåvedeling mellom spesialisthelsetenesta og kommunane. Regjeringa løyvde i revidert statsbudsjett for 2011 5 mill. kr til arbeidet med å etablere eit lokalmedisinsk senter for Sogn i Lærdal. Styret i Helse Førde HF vedtok 18. juni 2010 målbilete og modell for somatiske spesialisthelsetenester i Helse Førde HF mot 2020. Her var det føresett at helseføretaket skulle medvirke til etablering av lokalmedisinske senter ved sjukehusa i Nordfjordeid, Førde og Lærdal. Modell for somatiske spesialisthelsetenester i Helse Førde HF har vidare vore behandla i styret i Helse Vest RHF den 1. desember 2010. Helseministaren behandla saka i føretaksmøte i Helse Vest RHF 28. april 2011. Styringskrava vart gjort kjend for Helse Førde HF i føretaksmøtet for Helse Førde den 4. mai 2011. Desse vedtaka har ikkje endra på føresetnadene som vart lagt til grunn i vedtaket den 18. juni 2010 om lokalmedisinsk senter ved Lærdal sjukehus. Som vertskommune for Lærdal sjukehus har Lærdal kommune basert på dette invitert dei andre kommunane i regionen til å delta i eit frittståande prosjekt knytt til etablering av eit LMS i Lærdal. 6 andre kommunar har fatta vedtak i sine respektive kommunestyre om deltaking i forstudien. Denne forstudien vert avslutta med at denne sluttrapporten som vert framlagt for kommunestyra i dei ulike kommunane for handsaming før sommaren 2012. 3.2 Mandat Mandatet som ligg til grunn for denne forstudien er konkretisert i prosjektplanen. I tabellen under er mandatet gjengjeve og ein viser til kvar dei ulike delane av mandatet er omtalt i rapporten. Forstudien skal kartlegge og avklare: Område Mål med forstudien Referanse til omtale i rapporten Oppgåvefordeling 1. Kva tenester kommunane får ansvar for frå 2012 Kap. 2.3-2.5 2. Kva tenester ein ynskjer å ta hand om i Kap. 5 eigen kommune og kva type tenester som kan leggast til eit lokalmedisinsk senter Finansiering 3. Kor store meirinntekter kvar kommune får til å løysa dei nye oppgåvene ein får ansvaret for Kap. 6.1-6.3 4. Korleis eit slikt senter kan finansierast Kap 6.4 Organisering 5. Avklare grensesnitt og samspel med spesialisthelsetenesta Kap. 7.2 6. Korleis eit slikt senter kan organiserast Kap 7.1 14

3.3 Prosjektorganisering I prosjektplanen vart følgjande organisering av prosjektet vedteken: Sogn lokalmedisinske senter Prosjekteigarar dei einskilde kommunane Prosjektansvarleg: Lærdal kommune Styringsgruppe: Rådmenn i deltakarkommunane og administrerande direktør i Helse Førde HF Prosjektleiar Tilsett prosjektleiar Prosjektstøtte: Ekstern prosjektstøtte Arbeidsgruppe samansett av einingsleiarar, helsesjefar etc. Deltaking frå kommune- og spesialisthelsetenesta samt brukarorganisasjonar Koordinering Støtte i kartlegging Prosessmetodikk Kartleggingsprosessar og avklaringar i dei einskilde kommunane Undervegs i prosjektet har det vore gjennomført nokre endringar. Vidar Roseth som er Samhandlingssjef i Helse Førde HF har delteke i styringsgruppa i staden for adm. direktør i Helse Førde HF Jon Bolstad. Då ein ikkje fekk tilsett prosjektleiar på hausten gjennom ei rekrutteringsrunde har Margun Thue, helse- og omsorgsleiar i Lærdal kommune, hatt rolla som prosjektleiar. Deltaking frå brukarrepresentant i arbeidsgruppa er flytta slik at brukarrepresentant har vore medlem av styringsgruppa. 15

Styringsgruppa har hatt følgjande medlemmer: Stilling og kommune Rådmann i Lærdal kommune Rådmann i Årdal kommune Assisterande rådmann i Aurland kommune Rådmann i Vik kommune Rådmann i Leikanger kommune Rådmann i Sogndal kommune Rådmann i Luster kommune Samhandlingssjef i Helse Førde HF Brukarrepresentant Navn Alf Olsen Jr. Ingvar Laberg Norunn Haugen Oddbjørn Ese Odd-Arve Rakstad Jostein Aanestad Tore Eriksen (assisterande rådmann John Olaf Røhme frå mars 2012) Vidar Roseth Solfrid Fossberg Arbeidsgruppa har hatt følgjande medlemmer: Stilling og kommune Helse- og omsorgsleiar i Lærdal kommune Kommuneoverlege i Lærdal kommune Kommuneoverlege i Luster kommune Omsorgsleiar i Vik kommune Helse- og omsorgsleiar i Aurland kommune Kommunalsjef i Årdal Kommune Kommuneoverlege i Leikanger kommune Kommuneoverlege i Sogndal kommune Seksjonsleiar ved medisinsk avdeling Lærdal sjukehus Rådgjevar stab og støtte Helse Førde HF Navn Margun Thue Frode Myklebust Knut Cotta Schønberg Marit Andersen Kari Voldum Rigmor Svanberg Leiv Erik Husabø Jan Ove Tryti Albert Olaf Fedje Kåre Mentz Lysne 3.4 Arbeidsform og metodetilnærminger Prosjektet har vore organisert med ei styringsgruppe og ei arbeidsgruppe. Det er i alt gjennomført 5 møter i arbeidsgruppa og 5 møter i styringsgruppa. Styringsgruppa har hatt det overordna ansvaret for prosjektet. Styringsgruppa har hatt ansvaret for formulering av mandat, godkjenning av prosjektplan og innhaldet i sluttrapporten. Arbeidsgruppa har hatt som oppgåve å gje faglege råd til styringsgruppa. Gruppa har m.a. kartlagt status i tenestene, vurdert område eigna for samhandling, behov for kompetanse og ressursar og implikasjonar for samhandling med spesialisthelsetenesta. Arbeidsgruppa vart sett saman av fagpersonar frå helse- og omsorgstenestene i kommunane samt frå Helse Førde HF. Arbeidsgruppa har gjennomført ei innleiande kartlegging der føremålet var å få fram demografiske data, tenestetilbod og ressursar i kommunane, utfordringar i høve til ressursar og kompetanse samt identifisere tenester og oppgåver som er eigna for samhandling. Kartlegginga tok utgangspunkt i eit spørjeskjema som var utforma av prosjektgruppa for eit liknande prosjekt i Sunnfjordregionen. Spørjeskjemaet vart presentert i arbeidsgruppemøte i november 2011 og deltakarane i gruppa fekk høve til å kome med innspel til kva deler av materialet som var relevant for vårt føremål, kva som kunne eliminerast og kva som burde leggast til. Basert på tilbakemelding frå medlemmane vart spørjeskjemaet revidert og utsendt i nytt utkast til alle medlemmane i gruppa. Det vart igjen høve til å kome med innspel om endringar og liknande. Endeleg skjema vart sendt ut til medlemmane i arbeidsgruppa og ein avtala tidspunkt for intervjurunde der prosjektleiar og prosjektstøtte kom rundt i kommunane for å gjennomføre den innleiande kartlegginga. Medlemmen i arbeidsgruppa frå den einskilde kommune valde sjølv kven dei ynskte å stille med til intervju og var ansvarleg for at ein var tilstrekkeleg førebudd i forkant av intervjuet. Intervjurunden var gjennomført 21. og 22. desember 2011 for kommunane Luster, Sogndal, Leikanger, Vik og Aurland medan intervju med Årdal og Lærdal vart gjennomført 4. januar 2012. 16

I etterkant av intervjua vart desse reinskrivne og sendt ut til kommunen slik at desse fekk høve til å kome med korrigeringar og tilføyingar. Materialet frå intervjua vart samanfatta i ein kartleggingsrapport der ein og inkluderte KOSTRA tal for dei aktuelle kommunane samt datamateriale frå Helse Førde HF. Rapporten frå den innleiande kartlegginga vart framlagt i samband med møte i arbeidsgruppa den 11. januar 2012 og i samband med møte i styringsgruppa den 12. mars 2012. Arbeidsgruppa har i møter i januar og mars 2012 drøfta nærare kva samarbeidsområde ein har identifisert basert på den gjennomførte kartlegginga. I samband med arbeidsgruppemøte i mars 2012 fekk kvar enkelt i oppgåve å konkretisere vidare kring kva tenester som det kan vere aktuelt å arbeide vidare med i eit forprosjekt i høve til etablering av eit LMS og kva tenester ein ikkje ser det som rimelig å arbeide vidare med. Dette arbeidet vart samanfatte og diskutert vidare i arbeidssamling i gruppa den 11. april og 2. mai der arbeidsgruppa utforma sitt framlegg til styringsgruppa i høve til kva tenester og området dei vurderer det som fagleg hensiktsmessig å arbeide vidare med i neste fase av prosjektet. På møtet 11. april deltok også leiar for medisinsk avdeling i Helse Førde HF Trine Vingsnes. Ho orienterte om pågåande omstillingsprosjekt knytt til ny medisinsk avdeling og kva følgjer dette får for tenestetilbodet til Helse Førde HF ved Lærdal sjukehus. Det vart gjennomført ein felles studietur til Orkdal for arbeidsgruppa og styringsgruppa 7. til 8. februar 2012. Ved Orkdal sjukehus er eit LMS under oppbygging ved sjukehuset og den interkommunale legevakta. 12 kommunar samhandlar i prosjektet SiO ( Samhandling i Orkdal). På studieturen hadde ein foredrag av prof.medisin Anders Grimsmo som er fagleg rettleiar i prosjektet, prosjektleiar Svein- Jarle Midtøy og daglig leiar ved Orkdal sykehus Ida Lise Salberg. I tillegg er gjeldande lovverk gjennomgått og ein har innhenta datamateriale frå SSB og Helse Førde HF samt informasjon frå Helsedirektoratet sin nettside i høve til samhandlingsreforma, finansieringsordninga og liknande i arbeidet med kartlegginga og utarbeiding av sluttrapporten. 17