REFERAT FRA MØTE I SAMHANDLINGSUTVALGET MED PRIMÆRLEGETJENESTEN - 19.09.13 Tilstede på møtet: Direktør Finn Henry Hansen (Helse Nord RHF), fastlege/kommuneoverlege Mona Søndenå (Sør-Varanger kommune/foretaksområde Finnmark), leder av samhandlingsavdelingen på NLSH Steinar Pleym Pedersen (Nordlandssykehuset), Karsten Kehlet (representant fra legeforeningens regionsutvalg nord), medisinsk fagsjef Harald Sunde (Helse Finnmark), samhandlingsleder Ivar Kirkfjell (Helgelandssykehuset), fastlege/kommuneoverlege Ellen B. Pedersen (Øksnes kommune/foretaksområde Nordlandssykehuset), kommuneoverlege Frode Risdal (Harstad kommune/foretaksområde UNN), praksiskoordinator Arve Østlyngen (Helse Finnmark), praksiskonsulent medisinsk klinikk Jannicke Fosdahl (NLSH), praksiskoordinator Tor Inge Johansen (Helgelandssykehuset), senterleder Bjørn Engum (NST UNN), praksiskoordinator Bernt Stueland (UNN). Forfall: Medisinsk direktør Fred Mürer (Helgelandssykehuset), Oddvar Larsen (Helse Nord RHF) fastlege/kommuneoverlege, Jørgen Pedersen (Leirfjord kommune/foretaksområde Helgeland) Øvrige inviterte: Professor Olav Helge Førde (UiT/SKDE). Oppsummering og oppfølgingspunkt fra møtet i dag 19.09.13: Fylkeslege Svein Steiner kontakter samhandlingsutvalget for orientering om turnussaken når han har samlet mer informasjon. Innspill til kompetanseplanen/ samhandlingsreformen kan fortsatt sendes Helse Nord RHF. Det vises ellers til høringskonferanser om planen den 11. og 12. november i hhv Tromsø og Bodø. Til neste møte i desember forbereder samhandlingsansvarlige i de enkelte helseforetak seg på å oppsummere/presentere status, strategier og tiltak for avvikshåndtering, og hvordan dette inngår som premisser i løpende forbedringsarbeid. Fastlegene må i større grad trekkes inn i arbeidet med å etablere kommunale ø-hjelpsplasser, slik at forutsetningene for å etablere forsvarlige vaktordninger (f.eks gjennom lokale særavtaler) avklares før slikke plasser søkes etablert. Samarbeidsorganene (OSO el lign.) i opptaksområdene til hhv Helgelandssykehuset, Nordlandssykehuset og Helse Finnmark anbefales å etablere fagråd for fastleger etter modell av OSO i UNN HFs opptaksområde. Samhandlingsutvalget ber Helse Finnmark HF og UNN HF utforme et notat om hvordan samhandlingsrelaterte problemstillinger for pasienter med 1
pasientforløp på tvers av foretak kan håndteres gjennom omforente rutiner. Notatet bør drøftes i OSO i både UNN og de øvrige foretak innen årsskiftet. Utvalget vurderer samhandlingsportalen i Helse Førde/Sogn og Fjordane som svært interessant og relevant, og anbefaler helseforetakene i Helse Nord om å etablere lignende portal-løsninger, eventuelt ved å starte en pilot ved ett av foretakene. Det er ønskelig å få gjort en analyse av kjennetegn (kjønn, alder, diagnose mv) av utskrivningsklare pasienter, evt endringer i i perioden 2011-2013. Henvendelse til SKDE med sikte på analyse høsten 2014. Henvendelse til Slaattebrekks analyseenhet i Helsedirektoratet for å få tilgang til/presentasjon av makroanalyser av sammenhengen mellom etablering av ø- hjelpsplasser og forbruket av ø-hjelpsinnleggelser ved sykehus. (Finn Henry). Synspunkter på faglig innhold i nye avtaler med de private rehabiliteringsinstitusjoner sendes Finn Henry så raskt som mulig. Synspunkter på faglig innhold i nye avtaler med de private rehabiliteringsinstitusjoner sendes Finn Henry så raskt som mulig. 1. Godkjenning av innkalling og dagsorden Godkjent uten merknader. 2. Godkjenning av referat fra forrige møte Godkjent uten merknader. Finn Henry hadde noen oppfølgende kommentarer: - Prøver å få håndtering av avvik på dagsorden på neste møte. - Når det gjelder avvikende funn i fødselsomsorgen i Vest-Finnmark (minus Hammerfest og Alta) vurderer Helse Finnmark mulige korrigerende tiltak. Samhandlingsutvalget venter til den endelige rapport foreligger med å følge opp for å kvalitetssikre data. - Fylkeslege Svein Steinert har tatt initiativ til å samle fylkesmennene i Nord-Norge for å drøfte turnussaken. Det er enighet i fylkelegekollegiet om å avvente flere erfaringer før man går videre med saken. Svein kommer tilbake til samhandlingsutvalget når han vet mer. 3. Høringsrunde kompetansestrategi/samhandling oppsummering av høringssvar Helse Nords kompetansestrategi ble sendt på høring i mars med frist for tilbakemelding 20.08. Helse Nord har mottatt et begrenset antall høringssvar, flest fra Tromsområdet (som trolig er best organisert for å gi slike tilbakemeldinger). Dårlig/svak respons fra kommunene, særlig i Finnmark og Nordland. Oddvar Larsen har laget en oppsummering av høringssvar som var utsendt før dagens møte. Det vil i tillegg til høringsrunden bli arrangert to høringskonferanser; i Bodø og i Tromsø i november. Det vil i etterkant av konferansene bli utarbeidet en sak til styret i Helse Nord RHF med forslag til prioriterte tiltak. Etter dette kan konkret oppfølging evt. bringes videre til 2
helseforetakene i oppdragsdokumentet. Utvalget håper også KS-systemet jobber videre med foreslåtte tiltak. Samarbeidet med utdanningsinstitusjonene blir meget viktig i oppfølgingen av rapporten formaliserte og målrettede utdanningsforløp. Det er kommet inn flere konstruktive innspill; bl.a. at tannhelsetjenesten mangler den tjenesten som har den største sosiale gradient. Samiske interesser er ikke godt nok ivaretatt. Barn som målgruppe er heller ikke godt nok ivaretatt i rapporten; kobling av folkehelse og barn blir viktig her. Tjenesteavtale 2, 10 og 11 er problemområdene slik det formuleres fra flere. Høringsuttalelsene gir kreditt for god faktadel i rapporten som kan brukes i mange sammenhenger. Samhandlingsutvalget drøftet at man også må fange inn etnisk dimensjon utover det samiske; det gjelder ikke minst flyktninger/innvandrere. Innspill til kompetanseplanen kan fortsatt gis til Helse Nord. 4. Medisinsk ø-hjelpsforbruk i kommunene og etablering av ø- hjelpsplasser ved Steinar Pleym Pedersen Steinar la frem tall fra 8 kommuner som har etablert kommunale ø- hjelpssenger i NLSH-området (vedlagt referatet). Oppsummert for første halvår er det mindre bruk av kommunale ø-hjelpssenger enn det som er forventet, mens ø-hjelpsinnleggelser på sykehus har økt. Det kan altså se ut som om den forventede reduksjon av innleggelser i sykehus på grunn av opprettelsen av kommunale ø-hjelpsplasser ikke har den forventede effekt, men tallene er små og observasjonstiden kort. Dette stemmer imidlertid overens med funnene til Ina Heiberg fra SKDE som tidligere er presentert en rapport om dette for utvalget; i denne rapporten konkluderes med at det er en relativt begrenset pasientgrupper som potensielt er aktuelle for ø- hjelpsbehandling utenfor sykehus. Et viktig spørsmålet er i hvilken grad fastlegene er involvert i planlegging, innfasing og drift av de kommunale ø-hjelpssengene? Legene i samhandlingsutvalget bekrefter at fastlegenes involvering er variabel og ikke alltid tilstede. Veileder til utarbeidelse av avtaler om bemanning av kommunalt akutt døgnopphold (KAD) er sendt fra legeforeningen. Veilederen sier at det rettslig sett vil være adgang for kommunene å pålegge legene arbeid på ø- hjelpssenger på dagtid (kl. 08-16) som del av de 7,5 timene pr. uke som kommunen kan pålegge legene allmennlegeoppgaver i kommunen. Legeforeningen og KS er imidlertid enige om at kommunale ø-hjelpssenger ikke er en del av legevaktforpliktelsen og legene kan derfor ikke pålegges slike oppgaver på kveld og natt. På grunn av stor arbeidsbelastning, vakante stillinger og vanskelig rekruttering til fastlegehjemler er det mange steder stor uvilje i fastlegekorpset til å påta seg nye oppgaver i tillegg til vaktene de allerede har. Av kapasitetsmessige grunner vil det antagelig i mange tilfeller være nødvendig å styrke nåværende legevaktordning/bemanning for å kunne håndtere ansvar for kommunale ø-hjelpsenger. Dette har i så fall 3
konsekvenser for både både vaktfrekvenser (hvor hyppig den enkelte fastlege må gå vakt) og for kommunenes økonomi. Slike forhold kan være en begrensende faktor for opprettelse av slike senger i flere kommuner. Det er derfor meget viktig å ta legene med i planleggingen fra starten, samt utarbeide lokal særavtale eller lokal forsøksordning for å få dette til. Utvalget mener at kommunenes fokus på ø-hjelpssenger trolig har vært noe sterkt i forhold til større saker som utskrivningsklare pasienter, og mer generelle problemstillinger relatert til samhandlingsreformens primære målgruppe: kronikere og eldre syke. Viktig spørsmål: Er det bare de større kommunene som har ryggrad til å bygge opp et godt tilbud når det gjelder ø-hjelpssenger? Utvalget vil følge forbruk av sykehustjenester og ø-hjelpssenger fremover. Fungerer dette tilbudet når det gjelder diagnostikk og kvalitet? Dette er avgjørende for å lykkes, og her er legene avgjørende. Helsedirektoratet foretar løpende makroanalyser av data som er relevante for å belyse disse spørsmål mer systematisk og bør inviteres til utvalget. 5. Rundskriv om spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor kommunene Utvalget fikk utsendt rundskriv om spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor kommunene av 01.07.13 før møtet. På møtet ble rundskrivet kort gjennomgått av Ivar Kirkfjell og det ble en etterfølgende diskusjon. Rundskrivet er meget generelt og avgrenser ikke veiledningsplikten tydelig på noen som helst måte. Fortsatt uavklarte spørsmål: Hvor går grensen mellom veiledning og generell kompetanseoppbygging? For øvrig har Frode Risdal igjen gitt uttrykk for viktigheten av å styrke kommunepsykologtjenesten i kommunene. 6. Overforbruk av medisinske tjenester, ved professor Olav Helge Førde Professor Olav Helge Førde har engasjert seg i debatten om overdiagnostikk og overbehandling i lang tid og var invitert til utvalgsmøte for å redegjøre for noen av sine synspunkter samt drøfte dem med oss. Det ble en meget spennende diskusjon under hans innlegg (vedlegg til referatet). Allerede i 2003 publiserte the New England Journal of Medicine noe om temaet, og mer har kommet fra mange ulike kilder etterhvert; BMJ, JAMA, less is more, avoiding avoidable care conferance m.fl. I forkant av dagens møte hadde vi fått tilsendt en rapport om overdiagnostikk og overbehandling utsendt av Helsedirektoratet. Olav Helge hadde vært med på å utarbeide rapporten. Dette er meget spennende lesing og anbefales. Forslag til definisjon overdiagnostikk og overbehandling (Olav Helge Førde): Overdiagnostikk er eit begrep som blir brukt når ein tilstand eller diagnose blir påvist som utan behandling ikkje vil gje symptom, helsetap eller død. 4
Overbehandling blir brukt om behandling som ikkje endrar forløpet av sjukdom til det betre og som av og til gjer helseskade. Definisjonane baserer seg, på individnivå, på at vi har informasjon om korleis det ville gått utan diagnostikk eller behandling. Det har vi sjeldan eller aldri. Overbehandling blir knapt opplevd eller oppfattet, verken av media, pasienter, politikere, rettsvesenet, tilsynsapparatet eller av de fleste helsearbeidere. Fastlegene er kanskje et hederlig unntak. Denne innsikten er større blant allmennleger enn blant sykehusspesialister foreløpig hevder Førde. Commonwealthundersøkelsen i 2012 viste at en betydelig andel av norske fastleger (over 35 %) sa seg enige i at overdiagnostisering/overbehandling er et stort problem i norsk helsevesen. Langt færre fastleger uttrykte bekymring for underforbruk av helsetjenester. Vi vet lite om omfanget av overbehandling og overdiagnostikk. Vi vet at tilbudet på populasjonsbasis varierer svært mye (skulderartroscopi, tonsillectomi, cataractoperasjoner, røntgenhenvisninger etc.) Svært sprikende praksis. Nettstedet samhandlingsbarometeret i Sogn og Fjordane sammenligner kommunene innen eget helseforetak. Kan velge måltall, årstall og kommune for en rekke parametre for å sammenligne. Kan også få dette på enkeltlegebasis. Disse data har blitt gjenstand for refleksjon i kollegagrupper og anses som nyttig. Foretakene i Helse Nord bør vurdere å etablere tilsvarende samhandlingsportaler etter mønster av Helse Førde/Sogn og Fjordane. På grunnlag av erfaringene i Førde/S&F bør eventuelt ett av helseforetakene inviteres til å utvikle en pilot som øvrige helseforetak kan implementere i etterkant. (http://samhandlingsbarometeret.no) Oppsummering: Temaet overbehandling og overdiagnostikk er i fokus internasjonalt og er på vei inn i norsk helsedebatt. Hva skal vi kalle det: Unødvendige helsetjenester? Unngåelige helsetjenester? Omfanget studeres gjennom: Sammenligninger mellom praksis og faglig dokumentasjon ved journalgjennomgang på enkeltpasientnivå Studier av praksis og forbrukskontraster Studier som identifiserer praksis som ikke er anbefalt Vi har en lang vei å gå med å få aksept for at overbehandling er et problem. Foredraget ligger som vedlegg til referatet fra dagens møte. 7. Sykestuene i Finnmark status og oppfølging ved Harald Sunde 5
Sykestuerapporten har blitt behandlet tidligere i dette utvalget initiert av OSO i Finnmark. Harald Sunde redegjorde for det videre arbeid med rapporten. Rapporten ble sendt til høring og det har vært en oppsummering etter høringen. Rapporten er sendt videre for å inkorporeres i arbeidet med strategsk utviklingsplan for Helse Finnmark som ledes av utviklingssjef Anne Grethe Olsen. Administrasjonen i Helse Finnmark er tydelige på at de ønsker å definere sykestueplasser som kommunale plasser. Kort diskusjon i samhandlingsutvalget, der det bl.a fra Helse Nords side ble understreket av fagfolk fra Helse Finnmark må ta større ansvar for strategisk utvikling av samhandlingsporteføljen mellom helseforetaket og sykestuene; dette inkluderer skriftlige bidrag til felles fagdokumenter (Jf Helse Finnmarks manglende/svært beskjedne skriftlige medvirkning til sykestuerapporten). 8. Generell runde om aktuelle samhandlingsrelaterte problemstillinger i foretakene Helgeland: jobber med ledsageravtalen og skal starte prosjekt på pasientforløp (LEAN-metodikk). Felles DIPS ser ut til å bli en realitet først i 2015/16 (datatekniske og programmessige utfordringer). I gang med FUNNKe. Jobber med avviksmeldinger: 70% handler om å sørge for rett-tidig (timely) informasjon og kommunikasjon mellom partene og vis a vis pasientene. Nordlandssykehuset: Ombyggingen i Bodø er en stor belastning fordi den foregår samtidig med at pasienter blir behandlet dette er administrasjonens hovedfokus for tiden. Størst fokus på ø-hjelpsplassene når det gjelder samhandling. 10 kommuner har nå slike senger. NLSH holder for tiden på å gå gjennom alle tjenesteavtalene. Har hatt saker i tvisteløsningsnemnda dette kan brukes både i foretakene og kommunene for å vise presedens. UNN: Opprettet et fagråd av fastleger etter at fastlegene var lei av å bli instruert av sykehusoverlegene om straks å innføre enkelte prosedyrer. Består av 6 fastleger (fra Nord-, Midt- og Sør-Troms samt en fastlege fra hver av vertskommunene til sykehuset), leder og sekretær. Fagrådet skal behandle alle saker der UNN ønsker å flytte prosedyrer fra sykehuset til fastlegene eller hvor UNN ønsker å implementere nye rutiner, samt saker hvor fastlegene har innvendinger mot forslag til rutiner og tilbud i UNN. Dersom det er uenighet mellom fagrådet og UNN, bringes saken inn for OSO. Dette gjelder saker innen foretaksområdet, men hva med saker som gjelder de øvrige foretaksområdenes relasjon til UNN? Vi ber praksiskoordinatorene drøfte dette. Utvalget ber om et strukturert notat som drøftes i OSO i både UNN og de øvrige foretak innen årsskiftet. Samhandlingsutvalget ønsker tilbakemelding. Helse Finnmark: Holder på å gjøre klar en del om samiske pasienter i overordnet samarbeidsavtale. Jobber ellers med ledsageravtalen, særlig problematisk er ledsagelse av gravide. Tallene for utskrivningsklare pasienter ser ut til å øke igjen og nærmer seg nå 2011-nivå. Pene tall for psykiatrien i Finnmark. Burde kanskje se på hvilke typer pasienter som blir liggende på sykehus? Kunne vært interessant å fått en analyse når det gjelder dette for 6
2012 og 2013 Finn Henry kontakter SKDE om dette, med sensommer/tidlighøsten 2014 som aktuelt tidspunkt, etter at NPR-data fra 2013 er klare i SKDE. Samhandlingskonferanse i Finnmark i oktober Harald jobber med en oppsummering til dette møtet. Finn Henry ønsker å vri agendaen i samhandlingsutvalget mer mot de pasientene som samhandlingsreformen egentlig var myntet på; kronikerne og pasienter med sammensatt lidelser. Han får bred støtte for dette i utvaget. Kan knytte pasientforløpsproblematikken til dette. 9. Møteplan Fredag 6. desember (møtes 5. om kvelden på 69`n brasserie i Storgata 73) i Tromsø og 13. eller 20. februar 2014, også i Tromsø. 10. Eventuelt Finn Henry anbefaler følgende rapport: Future Hospital: Caring for medical patients. A report from the Future Hospital Commission to the Royal College og Physician; september 2013. Han anbefalte ellers følgende nettsteder som svært relevante og interessante for alt arbeid I helsetjenesten: www.iom.edu www.ihi.edu www.healthfoundation.com Utvalget vurderer samhandlingsportalen i Helse Førde/Sogn og Fjordane som svært interessant og relevant, og anbefaler helseforetakene i Helse Nord om å etablere lignende portaleløsninger, eventueltb ved å starte en pilot ved ett av foretakene. Det er ønskelig å få gjort en analyse av kjennetegn (kjønn, alder, diagnose mv) av utskrivningsklare pasienter, evt endringer i i perioden 2011-2013. Henvendelse til SKDE med sikte på analyse høsten 2014. Henvendelse til Slaattebrekks analyseenhet for å få tilgang til/presentasjon av makroanalyser av sammenhengen mellom etablering av ø-hjelpsplasser og forbruket av ø-hjelpsinnleggelser ved sykehus. (Finn Henry). Synspunkter på faglig innhold i nye avtaler med de private rehabiliteringsinstitusjoner sendes Finn Henry så raskt som mulig. Tromsø lufthavn 20.09.13 Mona S. Søndenå Referent 7
Overbehandling eit aktuelt tema? Olav Helge Førde, ISM, Universitetet i Tromsø og Senter for Klinisk Dokumentasjon og Evaluering. Samhandlingsutvalget Helse-Nord 19.09.2013
HOME SEARCH CURRENT ISSUE PAST ISSUES COLLECTIONS HELP Pre vious Volume 349:1665-1667 Please sign in for full text and personal services October 23, 2003 Number 17 Next Medical Care Is More Always Better? Elliott S. Fisher, M.D., M.P.H. 23.09.20 13 2
Pre vious Volume 349:1637-1646 October 23, 2003 Number 17 Next Hospital Use and Survival among Veterans Affairs Beneficiaries Carol M. Ashton, M.D., M.P.H., Julianne Souchek, Ph.D., Nancy J. Petersen, Ph.D., Terri J. Menke, Ph.D., Tracie C. Collins, M.D., M.P.H., Kenneth W. Kizer, M.D., M.P.H., Steven M. Wright, Ph.D., and Nelda P. Wray, M.D., M.P.H. 23.09.20 13 3
SKDE
Percentage of 2008 elderly Medicare decedents who underwent at least one surgical procedure during their last year of life by age The Lancet, Volume 378, Issue 9800, Pages 1408-1413, 15 October 2011 SKDE
Sterkare internasjonalt fokus på overbehandling og overdiagnostikk: Arch Intern Med. 2010 May 10;170(9):749-50. Less is more: how less health care can result in better health. Grady D, Redberg RF. SKDE
Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. Ray Moynihan, Jenny Doust, David Henry BMJ 2012;344:e3502 doi: 10.1136/bmj.e3502 (29. May 2012) SKDE
Rates of new diagnosis and death for five types of cancer in the US, 1975-2005. Moynihan R et al. BMJ 2012;344:bmj.e3502
Preventing Overdiagnosis September 10-12, 2013 SKDE
Avoiding Avoidable Care Conference Avoiding Avoidable Care: What are the Knowledge Gaps? ALBERT G. MULLEY, JR., MD, MPP DIRECTOR, THE DARTMOUTH CENTER FOR HEALTH CARE DELIVERY SCIENCE PROFESSOR OF MEDICINE Avoiding Avoidable Care Conference Cambridge, April 25, 2012 SKDE
Avoiding Avoidable Care Conference The meeting attracted a who s who of American medicine, including: Bernard Lown, inventor of the cardiac defibrillator, winner of the Nobel Peace prize, and the latest winner of the BMJ Group s lifetime achievement award; Donald Berwick, former administrator of the US Centers for Medicare and Medicaid Services Harvey Fineberg, president of the Institute of Medicine, which co-hosted the meeting SKDE
Overbehandling Frå avoiable care Årsaker: Tilbodsstyrt etterspørsel Kunnskapsmangel Pasient-krav og rettigheiter Kommersielt press Biased forsking «Biased» rettningslinjer Defensiv medisin Manglande informasjon til pasientar Botemiddel: Tilbodsstyring reduksjon i overkapasitet av senger/behandling/diagnostikk «Shared decison-making» «Komers-frie» rettningslinjer Rammefinansiering og fastlønn 12 23.09.2013
Overtreatment Is Taking a Harmful Toll By TARA PARKER-POPE SKDE
Editorial Rethinking cancer New studies show that aggressive measures aren't always best. What does this mean for healthcare? SKDE
The BMJ's Too Much Medicine campaign aims to highlight the threat to human health posed by overdiagnosis and the waste of resources on unnecessary care. Through the campaign, the journal plans to work with others to increase awareness of the benefits and harms of treatments and technologies and develop ways to wind back medical excess, safely and fairly. 15 23.09.2013
Førekjem overbehandling i vårt land? Kva meiner norske allmenlegar? 16 23.09.2013
Når du tenker på all legehjelpen pasientene dine mottar - ikke bare fra deg, men fra alle de mottar hjelp fra - hva mener du om omfanget på legehjelpen? For lite 8,4 Omtrent passende 57,6 For mye 31,6 Commonwealth Fund-undersøkelse blant allmennleger i 10 land: norske resultater i 2012 og utvikling siden 2009 Rapport fra Kunnskapssenteret nr 11 2012 17 23.09.2013
From: Too Little? Too Much? Primary Care Physicians' Views on US Health Care: A Brief Report Arch Intern Med. 2011;171(17):1582-1585. doi:10.1001/archinternmed.2011.437 Figure Legend: Figure. Primary care physicians' opinions (n = 627) on the style of medical care practiced in their communities. The most extreme responses (along a 5-point Likert scale) are shaded in white and black; gray shading represents the intermediate responses (eg, too little and too much for the first question). The neutral category (eg, just about right ) is omitted from the Figure. Item nonresponse for the 5 questions, in order, was 1.3%, 2.6%, 5.6%, 2.6%, and 2.2%. *No physicians responded much too little. NPs indicates nurse practitioners; PAs, physician assistants. Copyright 2012 American Medical Date of download: 1/30/2013 Association. All rights reserved.
Overdiagnostikk og overbehandling Kva er det? Forslag til definisjon overdiagnostikk og overbehandling: Overdiagnostikk er eit begrep som blir brukt når ein tilstand eller diagnose blir påvist som utan behandling ikkje vil gje symptom, helsetap eller død. Overbehandling blir brukt om behandling som ikkje endrar forløpet av sjukdom til det betre og som av og til gjer helseskade Definisjonane baserer seg, på individnivå, på at vi har informasjon om korleis det ville gått utan diagnostikk eller behandling. Det har vi sjeldan eller aldri. 19 23.09.2013
Korleis blir overbehandling oppfatta eller opplevd av pasientane? Det blir knapt opplevd eller oppfatta! av pasientane av media av politikarar av retten av tilsynsapparatet av helsearbeidarar 20 23.09.2013
Kva veit vi om omfanget av overbehandling og overdiagnostikk? Svært lite både nasjonalt og internasjonalt Forklaringa ligg i at overforbruk må knyttast til fagleg dokumentasjon og retningslinjer Det er få eller ingen helsetenester som ikkje har nytte for noen Det betyr at ein i regelen må studere detaljerte pasientopplysningar opp mot retningslinjer Den svakaste og minst spesifiserte delen i retningslinjer er indikasjonar 21 23.09.2013
From: Overuse of Health Care Services in the United States: An Understudied Problem Arch Intern Med. 2012;172(2):171-178. doi:10.1001/archinternmed.2011.772 Flow of articles in the review. *Many articles include multiple studies of different interventions; the total number of studies is 241. Date of download: 1/9/2013 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.
From: Overuse of Health Care Services in the United States: An Understudied Problem Arch Intern Med. 2012;172(2):171-178. doi:10.1001/archinternmed.2011.772 Figure Legend: Date of download: 1/9/2013 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.
Kan analysar av praksis- og forbrukskontrastar gje oss indikasjonar på overbehandling? 24 23.09.2013
Skulderoperasjoner, Norge 2011 Boomr Helse Førde HF Boomr Helse Finnmark HF Boomr Helse Møre og Romsdal HF Boomr Helse Nord-Trøndelag HF Boomr UNN HF Boomr Østfold HF Boomr St. Olavs hospital HF Boomr Vestre Viken HF Boomr Akershus HF Boomr Innlandet HF Boomr Helgeland HF(u/Bindal) Boomr Sørlandet HF Boomr Helse Fonna HF Boomr NLSH HF Boomr Vestfold HF Boomr Telemark HF Boomr Helse Bergen HF Boomr Oslo universitetssykehus HF Boomr Helse Stavanger HF Antall skulderoperasjoner per 1000 innbyggere, 2011, for bosatte i helseforetakenes opptaksområder 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Totalt antall skulderoperasjoner i 2011=7323
Skulderkirurgi, NBK 12 og 13, behandlet av Helse Nord, opphold per 1000 innb i opptaksområdet til sykehusene. Kjønns- og alders standardisert Hammerfest Mosjøen Stokmarknes Narvik Sandnessjøen Helse Nord Bodø Gravdal Rana Kirkenes Harstad Tromsø 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 26
Tonsillektomier (fjerning av mandler) 2011 Forbruk per HF-boområde i Norge, 2011 Boomr Helse Finnmark HF Boomr Helse Møre og Romsdal HF Boomr Vestfold HF Boomr NLSH HF Boomr Helse Førde HF Boomr UNN HF Boomr Telemark HF Boomr Helgeland HF(u/Bindal) Boomr Akershus HF Boomr Helse Bergen HF Boomr Helse Fonna HF Boomr Helse Nord-Trøndelag HF Boomr Vestre Viken HF Boomr Sørlandet HF Boomr Østfold HF Boomr Innlandet HF Boomr Helse Stavanger HF Boomr St. Olavs hospital HF Boomr Oslo universitetssykehus HF Offentlig Privat 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Alders- og kjønnsjusterte rater, antall per 1000 innbyggere SKDE
Age-related cataract Number of outpatient visits in residential areas in Northern Norway 2010. n=5 368 C V = 0.41 Public hospitals Ophthalmologists in private practice Tromsø Narvik Sandnessjøen Local Hospital Area Kirkenes Bodø Hammerfest Vesterålen Rana Harstad Lofoten Mosjøen SKDE 0 10 20 30 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants
Diagnostic and therapeutic knee arthroscopy, in residential areas in Northern Norway, 2011. n=1 775 Terapeutic arthroscopy C v =0.28 Local Hospital Area Hammerfest LH Vesterålen LH Mosjøen LH Harstad LH Lofoten LH Narvik LH Tromsø LH Rana LH Sandnessjøen LH Kirkenes LH Bodø LH 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants SKDE
Referral rate from primary care in municipalities to University Hospital of Northern Norway. Average for 2007-2010. N=186 096. 1917 1442Ibestad 1920 1014Lavangen 1853 1354Evenes 1919 1155Gratangen 1851 2221Lødingen 1852 1340Tjeldsund 1911 3042Kvæfjord 1929 933Berg 1805 18384 Narvik 1913 2853Skånland 1901 23187 Harstad 1928 913Torsken 1924 6528Målselv 1938 3170Lyngen 1927 1555Tranøy 1926 1228Dyrøy 1923 2198Salangen 1931 11213 Lenvik 1925 3351Sørreisa 1941 2898Skjervøy 1915 484Bjarkøy 1936 2382Karlsøy 1943 1328Kvænangen 1922 3968Bardu 1854 2627Ballangen 1933 5514Balsfjord 1939 1884Storfjord 1902 66602 Tromsø 1940 2224Kåfjord 1942 4718Nordreisa 2007 2008 2009 2010 C v2008 =0.30 C v2009 =0.33 C v2010 =0.30 100 150 200 250 300 350 400 450 SKDE Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants
Samla rate av elektive tilvisingar (pr. 1000 listepasientar) 2009 31 23.09.2013
Elektive henvisningsrater for fire fagområder i 2009 for kommuneleger i de tre kommunene og maksimumsrater i fylket (ulike leger) pr. 1000 listepas 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 PHV Kardiologi Urologi Ortopedi 0 A-1 A-2 A-3 A-4 B-1 B-2 B-3 B-4 C-1 C-2 C3 Maks. S&Fj 32 23.09.2013
Rtg-henvisninger pr. 100 listepas. pr år 40 35 30 25 Rate 20 15 10 5 0 B1 B3 C4 A4 C1 B2 C3 C2 A1 A2 A3 Leger 23.09.20 13 Helse-Førde, utvalde kommunar 2009, v/ Fagdirektør Hans Johan Breidablikk 33
Nettstaden Samhandlingsbarometeret https://samhandlingsbarometeret.no https://samhandlingsbarometeret.no
Kjelder Helse Førde HiSF Kommunar i Sogn & Fjordane m.fl. SSB Helsedirektoratet Folkehelseinstituttet Regjeringa
https://samhandlingsbarometeret.no
https://samhandlingsbarometeret.no 2012
Tilvisingspraksis i ein kommune https://samhandlingsbarometeret.no
Eksempel på tilvisingsprofilar som vi er i ferd med å få inn i barometeret. Blå er tilvisingsrater fordelt på faga i Sogn og Fjordane, medan svart er profilen for ein einskildkommune (som du sikkert vil anta varierar profilane mellom kommunane).
Ulik tilvisingspraksis Problematisert frå sjukehuset og forskarar Implisitte skuldingar om overforbruk av sjukehustenester Kva er rett mengde tilvisingar?? Portvaktar eller pasienten sin advokat eller begge deler? Kommunalt fokus ved medfinansiering. Korleis få gjort noko med det? https://samhandlingsbarometeret.no
Data til refleksjon i kollegagruppe Permisjonar deler av året Portvaktar/advokat Tilbod i spesialisthelsetenesta/ventetider Listestorleik- aldersfordeling på liste Erfarne nyutdanna fastlegar Tal kurative dagar- kurativ kapasitet tilvise andre sine pasientar Meir spesifikke data- aldersfordeling liste/tilvisningsrate i høve tal konsultasjonar https://samhandlingsbarometeret.no
Kva kan vi nytte påviste kontrastar i medisinsk praksis og forbruk til? o Som tilbakemelding til faglege leiarar og utøvarar o Som innspel til faglege nettverk o Som utgangspunkt for utarbeiding av faglege retningslinjer o Som utgangspunkt for identifikasjon av o Underforbruk udekka behov o Feilbruk o Overforbruk
21.03.13 Nyheter 70 prosent er unødvendige operasjoner Det har vært en massiv økning i skulderog kneartroskopi i Norge. Overlege og forsker Jens Ivar Brox går ut mot det han mener er et stort omfang av unødvendige operasjoner. 43 23.09.2013
The New England Journal of Medicine EDITORIAL Meniscectomy in Patients with Knee Osteoarthritis and a Meniscal Tear? Currently, millions of people are being exposed to potential risks associated with a treatment that may or may not offer specific benefit, and the costs are substantial. Rachelle Buchbinder, Ph.D. N Engl J Med 2013; 368:1740-1741May 2, 2013 44 23.09.2013
Etablere og utnytte faglege nettverk Forsyne eksisterande faglege nettverk, regionale eller spesialistforeningane i DNLF med samanstillingar og kontrastar? Etablere nye nasjonale spesialistråd under HD (n=42) 45 23.09.2013
Etablere prosessar for fagleg konsensus opp mot «evidence» Utarbeiding av faglege retningslinjer I regi av HD I regi av dei påtenkte nasjonale spesialistråda? På regionalt nivå? JFR pålegg om Mini HTA. Har fagfolka og kompetanse til dette? Kven andre skal vere med? Brukarar? Politikarar? 46 23.09.2013
Eller vi kan sjå på omfanget av tenester som ikkje er tilrådd Vill-screening med PSA ei teneste som ikkje blir tilrådd i noko land. 47 23.09.2013
48 23.09.2013
Fylkesrater for fjerning av prostata 2008-2011(pr 1000) Nord-Trøndelag Finnmark Oslo Sør-Trøndelag Vest-Agder Hordaland Hedmark Sogn og fjordane Troms Akershus Østfold Møre og Romsdal Rogaland Oppland Buskerud Vestfold Nordland Telemark Aust-Agder Serie1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
Oppsummering Temaet overbehandling og overdiagnostikk er i fokus internasjonalt og er på veg inn i norsk helsedebatt Kva skal vi kalle det: Unødvendige helsetenester? Unngåelege helsetenester? Omfanget studerast gjennom: Samanlikningar mellom praksis og fagleg dokumentasjon ved journalgjennomgang på enkeltpasientnivå. Studier av praksis og forbrukskontrastar Studier som identifiserer praksis som ikkje er tilrådd Vi har ein lang veg å gå med å få aksept for at overbehandling er eit problem 51 23.09.2013