Søknad om økonomsk stønad (Alle spørsmål må besvares) For NAV: Kontor Mottatt (dato) Søker-D Journalnr. Saksnr. Saksbehandler Arkvkode Det søkes om mdler tl Se ev. utdypng på s. 4 Begrunnelse Søkerens personala Fødselsnr. (11 sffer) Svlstand D Enslg D Gft/reg.partner/samboer D Enke, enkemann, gjenlevende partner/samboer D Sklt/separert Status Status nnvlget når? D Asylsøker D Flyktnng D nnvandrer D Opphold på humantært grunnlag Statsborgerskap Behov for tolk Ja J Ne Hvs ja, språk Tf. prvat Tlf. arb./skole E-postadresse Adresse (ve/gate, nr. og ev. co) Postnr. Poststed Bostedskommune Tdlgere bostedskommune Regstrert folkeregsteret Ektefelle/reg. partner/samboer Fødselsnr. (11 sffer) Barn Fødselsnr. (11 sffer) Kryss av her dersom det er noe ved barna famlen du ønsker å ta opp og som kke kommer frem søknaden Beskrv nærmere Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 11-2017 PDF Sde 1 av 5
Husholdnngsstuasjon (sett ev. flere kryss) Søkeren deler husholdnng med (SSB-kode 1-4) 1. Ektefelle/reg.partner 2. Samboer 3. Foreldre 4. Andre 5. Søkeren bor alene 6. Søkeren er uten fast bopel Har søkeren barn under 18 år som søkeren (ev. ektefelle/samboer) har forsørgerplkt for som bor husholdnngen? Ja 1 Ne Hvs ja, hvor mange? Bolgopplysnnger Eer borettslagslelghet Bor på nsttusjon Dersom annet, beskrv Eer enebolg Bor på hospts Eer Mangler bolg Kjøkken Boflate Antall rom + kjøkken Ja Ne m2 Bostandard egen lelghet Leer lelghet Leer hybel Annet Søkerens arbedsstuasjon Fast arbed (heltd) kke arbedssøker Dersom annet, beskrv Ev. stllng Fast Under arbed (deltd) Mdlertdg arbed Arbedssøker (regstrert) utdannng Arbedsmarkedstltak Annet Arbedsgver Tlf. Ektefelles/samboers arbedsstuasjon Fast kke Dersom annet, beskrv Ev. stllng arbed (heltd) Fast arbed (deltd) Mdlertdg arbed Arbedssøker (regstrert) arbedssøker Under utdannng Arbedsmarkedstltak Annet Arbedsgver Tlf. Tdlgere søkt Ja Ne Hvs ja, når Trygd/pensjon 1. Sykepenger 2. Dagpenger 3. AAP - (Arbedsavklarngspenger) 4. Uføretrygd 5. Overgangsstønad 6. Etterlattepensjon 7. Alderspensjon 8. Annen trygd Har tdlgere søkt trygd/pensjon (Ang SSB-kode og benevnelse 1-8): Nr. 70031 De Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 11-2017 PDF Sde 2 av 5
Økonomsk overskt nntekter/utgfter per måned Kolonne fylles ut ved førstegangs søknad. Kolonne l fylles ut ved senere søknader der det er endrnger økonomen. l l Ektefelle/ Ektefelle/ Søker reg. partner/ For NAV Søker reg. partner/ For NAV samboer samboer Arbedsnntekt Trygdeytelse Barnetrygd Kontantstøtte Underholdsbdrag nntekter per mnd. Bostøtte Andre nntekter (Sum nntekt) (- skattetrekk ved bruk av bruttotall) Sum netto nntekt Husstandens samlede nettonntekt Huslee Renter Avdrag bolglån Strøm/brensel Avgfter Forskrng (bolg) Utgfter per mnd. Sum boutgfter Utgfter tl barn Andre utgfter Husstandens samlede utgfter Dsponbelt Tl bruk for NAV Kommunens sosalhjelpsnorm Awk (+ eller-) Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 11-2017 PDF Sde 3 av 5
Økonomsk overskt Formue - lån/gjeld Denne sden brukes dersom det kke er nok plass på sde 3. Fullmakten må alltd underskrves. Formue og fast eendom Formuesgjenstander - fast eendom banknnskudd nntekter (månedlg beløp) Oppspart beløp Verd -fast eendom 1 2 3 4 5 Sum Lån og gjeld Bank/andre kredtorer Låneformål Månedlg beløp Restanse Renter Avdrag Beløp Termner 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Sum Fullmakt Jeg bekrefter at alle opplysnngene jeg har gtt søknaden er rktge. Hvs NAV trenger flere opplysnnger for å avgjøre søknaden, gr jeg fullmakt tl å hente nn dsse fra andre offentlge myndgheter og prvate aktører som utfører oppgaver for stat, fylkeskommune eller kommune. Dette kan være polt, lknngskontor, bank, kredttselskap, forskrngsselskap o.l. (ref. sosaltjenesteloven 43). Sted og dato Søkers underskrft Ektefelle/reg. partner/samboers underskrft Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 11-2017 PDF Sde 4 av 5
Nye søknader Denne sden brukes ved nye søknader fra husstanden. Dersom det er endrnger husstandens økonomske forhold, må dette tllegg føres på sde 3. Journalnr./saksnr. Hva det søkes om mdler tl Dato, underskrft Utbetalngsmåte (NAV kan frtt bestemme annen utbetalngsmåte) Ev. stønad ønskes Kontonummer utbetalt tl kontonummer: Utdypng av "Det søkes om mdler tl" Erklærng Dersom mne økonomske forhold endrer seg søknadsperoden, plkter jeg å underrette NAV om forhold som har betydnngfor stønadssøknaden/utregnet beløp. Dette gjelder også ved tlbakebetalng av skatt, mottakelse av arv og annen formuesøknng. A holde tlbake/g felaktge opplysnnger er underlagt straffeansvar. Jeg er klar over at ufullstendg/mangelfull dokumentasjon kan føre tl forsnkelser saksbehandlngen. Aktvtetsplkt Er du under 30 år, vl NAV stlle krav om at du deltar relevant aktvtet for utbetalng av stønad, jf. sosaltjenesteloven 20 a. Er du over 30 år, kan NAV også sette vlkår for utbetalng av stønad, f.eks. at du utfører passende arbedsoppgaver kommunen, jf. sosaltjenesteloven 20. Underskrft(er) Søkeren Ektefelle/reg.partner/samboer Sted Dato Sted Dato Underskrft (1. gangs søkn.) Underskrft (1. gangs søkn.) Underskrft (2. gangs søkn.) Underskrft (2. gangs søkn.) Nr. 700310e Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 11-2017 PDF Sde 5 av 5