Psykoterapi i historisk perspektiv

1 Om psykoterapi Psykoterapi i historisk perspektiv... 1 Pasient eller klient?... 2 Hjelper psykoterapi?... 2 Er noen terapimetoder bedre enn andre?... 2 Er kognitiv terapi mer effektiv enn andre metoder?... 2 Hva er det da som hjelper?... 3 Hvorfor finnes det så mange forskjellige terapimetoder?... 4 1.Teori- og erfaringsbaserte gjetninger... 4 2.Fokusering på ett eller noen få aspekter ved menneskelig fungering... 5 3.Terapeutens behov for sammenheng i og oversikt over sin tenkning om terapi... 5 4. Hvordan terapimetoder sprer seg... 5 5. Hvorfor det er viktig å ta vare på mangfoldet av terapimetoder... 5 Integrering av terapiteorier, metoder og teknikker... 6 1.Teoretisk integrasjon... 6 2.Teknisk eklektisme... 6 3.Fellesfaktorer... 6 4.Flere integrasjonsstrategier samtidig... 6 Den personlige faktor... 7 Må psykoterapi ta lang tid?... 7 Psykoterapi i historisk perspektiv Et menneskeliv og en personlighet formes av mange komplekse påvirkninger, derfor finnes det mange muligheter for at utviklingen kan gå skjevt. Slik har det selvfølgelig alltid vært, men likevel er psykoterapi et relativt nytt fenomen (fra rundt begynnelsen av det 20. århundre). Hvordan kan det ha seg? Aktiviteter og forståelsesformer tilsvarende moderne psykoterapi har alltid eksistert, men i andre former enn dem vi kjenner i dag. En vitenskapelig forståelsesramme har overtatt for en religiøs, metafysisk eller filosofisk forståelsesramme. Prester og sjelesorg har fylt mange av de funksjonene psykoterapi fyller i dag (og gjør det til dels fremdeles). I noen gamle samfunn fantes det personer og institusjoner som praktiserte noe som lignet det vi i dag kaller psykoterapi, som for eksempel de filosofiske skolene stoikerne, skeptikerne og epikureerne i antikkens Hellas. Sokrates måte å føre en samtale på har av flere moderne psykoterapeuter blitt sett på som forbilledlig terapeutisk (mht. å hjelpe folk til å vinne selvinnsikt). Før kristendommen fylte sjamaner og medisinmenn rollen som psykoterapeut. Antakelig har det i alle samfunn og til alle tider eksistert mennesker som

2 intuitivt har kunnet omgås andre på måter som virket terapeutisk. Og ikke minst: gode og stabile venner og familiemedlemmer, en kjæreste eller en partner som man kan snakke fortrolig med og føle nærhet til, er noen av de mest terapeutiske erfaringene man kan ha. Moderne psykoterapi (og anvendelsen av ordene terapi og terapeutisk på de nevnte personene, aktivitetene og institusjonene i tidligere samfunn) bygger imidlertid på en vitenskapelig tilnærming, systematisert erfaring og forskning, det er slik vi i vårt moderne samfunn samler og ordner kunnskap og viten om dens anvendelse. Denne fremgangsmåten, vitenskap, har vist seg fremgangsrik på mange områder, også når det gjelder å hjelpe mennesker med livs- og emosjonelle problemer. Derfor kan den ofte være mer effektiv enn andre metoder for å rette opp igjen en utvikling som har gått skjevt. Pasient eller klient? Noen psykoterapeuter bruker de to ordene om hverandre, mens andre foretrekker det ene fremfor det andre. Noen foretrekker klient fordi de mener at dette ordet signaliserer en mer likeverdig deltaker i terapien, istedenfor en syk person som må underkaste seg en behandling (slik som i den somatiske medisinen). Men dette ordet har også sine begrensninger. Det brukes om kunder hos for eksempel advokater eller regnskapsførere, eller om sosialklienter. Altså om en forretningsrelasjon (å være sosialklient er også å ha en slags forretningsrelasjon til NAV, i og med at sosiale ytelser er lov- og rettighetsbaserte). Men relasjonen mellom pasient og psykoterapeut er ikke en ren forretningsrelasjon, det er en relasjon på det menneskelige plan. Ser vi på de to ordenes etymologi eller opprinnelige betydning, i Romerriket i antikken, så betød klient en frigitt slave som fortsatt var avhengig av beskyttelse fra sin tidligere eier for å kunne klare seg i samfunnet. Klient betød altså en som er avhengig. Pasient betød en som lider, og det er som regel en treffende betegnelse på en person som oppsøker psykoterapi. Hjelper psykoterapi? De siste 30-40 årene har det vært svært mye forskning på psykoterapi. Resultatet av denne forskningen er, hinsides tvil, at psykoterapi hjelper. Er noen terapimetoder bedre enn andre? Den samme forskningen har vist at ingen metoder er bedre enn andre (så lenge det er metoder som bygger på vitenskapelige psykologiske prinsipper). Er kognitiv terapi mer effektiv enn andre metoder? Tidlig i psykoterapiforskningen mente noen å ha funnet at kognitiv terapi, eller kognitiv atferdsterapi, som nå er den mest brukte varianten av kognitiv terapi 1, var mest effektiv, iallfall for visse lidelser, som angst og depresjon. Det har senere vist seg å ikke stemme, disse funnene skyldtes svakheter ved selve forskningen. Dette inntrykket har likevel festet seg i den offentlige bevisstheten, og det finnes fortsatt dem som hevder dette. 1 Det vil si at man i den opprinnelige kognitive terapien har integrert elementer fra atferdsterapi. Det teoretiske grunnlaget for atferdsterapi er læringsteori.

3 Kognitive terapeuter fremhever ofte at ingen annen terapimetode kan fremvise mer forskning som viser at metoden er effektiv. Det er riktig, det har vært forsket svært mye på kognitiv terapi, men det viser ikke at andre metoder er mindre effektive. For å sammenligne kognitiv terapi og andre metoder, må man gå til den forskningen som nettopp gjør det. Og den viser at ingen metode er mer effektiv enn andre metoder. Det har vært mer enn nok forskning som viser at alle psykoterapimetoder som bygger på vitenskapelig psykologi (og som det har vært forsket tilstrekkelig mye på) er like effektive, selv om det har vært forsket mer på kognitiv terapi. Forskning har også vist at det i praksis kan være vanskelig å se hvilken metode en terapeut bruker, og en spesiell studie har vist at kognitive terapeuter ikke var de som brukte mest kognitive metoder. Én forklaring på dette kan være at terapeuter, ut fra erfaring og intuisjon om hva som er effektivt gjør de samme tingene, selv om de har forskjellige terapimodeller. En annen er at forskjellige modeller eller teorier fører til samme praksis, ut fra forskjellige teoretiske begrunnelser. Disse begrunnelsene kan være nokså like, de formuleres bare i forskjellige språk. En hovedstrømning i nyere psykoterapi og psykoterapiforskning er at man er blitt oppmerksom på hvor stor rolle følelser, og frykt for følelser, spiller i våre liv 2. Noe forskning viser at bedring hos pasienter først viser seg i en større aksept for egne følelser, og i bedre evne til å uttrykke dem. Først senere, etter dette, viste pasientene endrete tankemønstre. Det betyr ikke at det ikke også kan være effektivt å arbeide med pasientens tankemønstre. Skal man tro denne forskningen kan det altså kanskje være mer fundamentalt, og kanskje mer effektivt for pasienten, eller iallfall for noen pasienter, å arbeide med sine følelser i terapi, enn med sine tankemønstre. De to tilnærmingene er imidlertid ikke motstridende, de utfyller hverandre. I STDP, for eksempel, hvor man fokuserer terapiarbeidet på følelser, bruker terapeuten mer tid på å hjelpe pasienten til å (tankemessig) forstå og styre følelsene sine, enn på å få tak i selve følelsene. (Følelser som er overveldende, som man ikke forstår, er ikke gode veiledere for hvordan man skal leve verken for å ha det godt med seg selv eller sammen med andre.) Noen pasienter kan også ha mer nytte av mer kognitive tilnærminger enn av emosjonsfokuserte tilnærminger, i deler av eller gjennom hele terapiforløpet. Kognitiv terapi har altså vist seg som en effektiv behandling av mange plager, men ikke mer effektiv enn andre metoder 3. Hva er det da som hjelper? Mye psykoterapiforskning har vist, også hinsides tvil, at det er kvaliteten på relasjonen mellom pasient og terapeut som er den mest virkningsfulle faktoren. Forskningen har også funnet to andre såkalte fellesfaktorer (faktorer, som er felles for de fleste eller alle terapiretninger, og som har vist seg å være effektive): 1. Terapeutens personlige egenskaper. 2 Dette er ikke nytt i psykoterapiens historie, men det har vært et ekstra sterkt fokus på dette de senere årene. 3 Et unntak er sannsynligvis tvangslidelser, som regnes som meget vanskelig å behandle, men som har blitt behandlet med svært gode resultater med kognitiv atferdsterapi.

4 Man vet ennå lite om hvilke egenskaper dette er, men man kan jo gjette at det dreier seg om egenskaper som evne til empati og evne til å omgås folk på en støttende, vennlig, åpen, engasjerende og respektfull måte. 2. At terapeuten tror på at den metoden han eller hun bruker er effektiv. Forskningen har også funnet andre mulige fellesfaktorer, men denne forskningen har ikke vært tilstrekkelig omfattende til at man kan trekke endelige konklusjoner. Man har ikke funnet støtte i forskningen for at noen metoder som er spesifikke for enkelte (og dermed forskjellige fra andre) terapiretninger (verken psykodynamisk terapi, kognitiv terapi, eller andre terapiretninger) er effektive. Man har for eksempel bedt kognitive terapeuter om å la være å si og gjøre de tingene som de regnet for å være de mest karakteristiske for kognitiv terapi. Disse terapeutene hadde like gode resultater som sine kolleger som brukte standard kognitiv fremgangsmåte. Hvorfor konsentrerer man seg ikke da bare om fellesfaktorene? Det er det noen terapeuter som gjør (se avsnittet Integrering av terapiteorier, metoder og teknikker ), men det er begrensninger også ved denne fremgangsmåten: Man vet for lite sikkert om hvilke fellesfaktorer som finnes, det er bare to slike faktorer som helt ut er kjent. Dermed må man basere seg på forskning som ennå ikke er tilstrekkelig omfattende til at man kan trekke sikre konklusjoner, og på gjetninger. Dessuten har forskningen vist at det finnes mange terapiteknikker (eller enkeltingredienser i forskjellige terapimetoder) som er effektive 4. Den samme teknikken eller ingrediensen kan brukes i flere forskjellige terapiretninger (men ikke nødvendigvis i alle, slik som fellesfaktorene), men med forskjellige psykologiske forklaringer i de forskjellige retningene for hvorfor den er effektiv. Det er disse psykologiske forklaringene (som knytter teknikken til den ene eller den andre terapimetoden) som forskningen ikke har kunnet bekrefte. Hvorfor finnes det så mange forskjellige terapimetoder? Det finnes i dag ca. 300 forskjellige psykoterapisystemer, og stadig nye kommer til. Mange av dem er riktignok nye kombinasjoner av eksisterende teorier og teknikker 5, og mange av dem er begrenset til terapi for bestemte typer lidelser. Det finnes hovedsakelig fire forklaringer på at det finnes så mange forskjellige terapimetoder: 1.Teori- og erfaringsbaserte gjetninger Siden den moderne psykoterapis begynnelse har man gjort seg teori- og erfaringsbaserte gjetninger om hva som kan være effektiv terapi. Vitenskapelig forskning på psykoterapi har de siste 35-40 årene etablert noen sannheter om hva som er virksomt, men mye er ennå ukjent. Derfor fortsetter man å videreføre alle de etablerte systemene, og lage nye, fortsatt basert på teori- og erfaringsbaserte gjetninger. 4 Som for eksempel eksponering og desensitiviserinig for angst og fobier. 5 Med terapiteknikker menes konkrete fremgangsmåter, som for eksempel systematisk desensitivisering (ved gradvis eksponering) for angst.

5 2.Fokusering på ett eller noen få aspekter ved menneskelig fungering Et menneskeliv preges av et samspill av måter å handle, føle og oppfatte seg selv, verden og andre mennesker på som er karakteristiske for den enkelte personen. Vi bærer også alle med oss fantasier, drømmer, forventninger og angst, ressurser og begrensninger, som vår oppvekst og livserfaring har preget i oss, som også er karakteristiske for hver enkelt av oss. Forskjellige terapiretninger har fokusert på bare en eller noen få av disse faktorene, og arbeider bare med dem eller den i terapien, iallfall når terapeuten reflekterer bevisst over hvordan han eller hun driver terapien. (Men i praksis vil nok mange terapeuter jobbe med flere av disse faktorene samtidig.) Disse forskjellene skyldes at man i forskjellige terapiretninger tror at det er mer effektivt, mer grunnleggende, å jobbe med for eksempel at pasienten skal forstå hvorfor livet hans eller hennes ikke fungerer så godt, eller med å forandre destruktive eller ineffektive tankemønstre, eller med at pasienten skal få bedre kontakt med sine følelser, etc. I disse terapiretningene tror man altså at når man arbeider med å forandre bare denne ene eller disse få faktorene, vil de atferdsforandringer som man søker i terapien lettest komme i stand. I mitt terapeutiske arbeid fokuserer jeg mye på pasientens følelser, på å hjelpe pasienten til å gjenkjenne og uttrykke (fortrengte eller ikke klart opplevde) følelser. Dette tror jeg er den raskeste og mest mest effektive måten å få i stand forandringer på. 3.Terapeutens behov for sammenheng i og oversikt over sin tenkning om terapi En annen forklaring (som kommer i tillegg til og ikke utelukker de to første) er at de fleste terapeuter føler behov for en systematisk oversikt over de teorier og teknikker han eller hun benytter seg av, for å kunne systematisere sine erfaringer og sin utvikling som terapeut. Dette kan gjøres ved å følge en eller annen terapiretning, eller ved en form for integrasjon (se nedenfor). Man velger da ofte en teori, og/eller eventuelt en integrasjonsmetode, som finner gjenklang i noe i ens egen personlighet, noe man føler seg komfortabel med og som man tror på. 4. Hvordan terapimetoder sprer seg De forskjellige terapiretningene sprer seg i kraft av at man ser at de virker, men også av andre grunner: de treffer noe i tidsånden, grunnleggerne har stort karisma og gjør en stor innsats for å utbre dem, de som er talsmenn for metoden klarer å vekke helsemyndighetenes og de bevilgende myndighetenes interesse (bl.a. til forskningsmidler), o.a. 5. Hvorfor det er viktig å ta vare på mangfoldet av terapimetoder Så lenge man ikke vet hvilke terapimetoder som er best (og kanskje er det ikke noe som er karakteristisk for de enkelte metodene, men karakteristika som er felles for flere av dem eller alle som er det virksomme), så er det en god strategi å ta vare på den kompetansen og de erfaringene som ligger i de forskjellige terapiretningene, slik at ikke dette går tapt. Dette er et argument som har gyldighet for både den enkelte pasient i dag, og for psykoterapitilbudet i landet i fremtiden. Det kan være at én pasienttype har spesielt godt utbytte av én spesiell behandlingsmetode dette vet man lite om i dag.

6 Et godt eksempel på dette er et nyere forskningsresultat om psykodynamisk terapi. Tradisjonell psykodynamisk terapi, og da særlig psykoanalyse, har tatt svært lang tid, særlig fordi utviklingen av og tolkningen av de såkalte overføringsrelasjonene mellom pasient og terapeut krevde lang tid. Korttids psykodynamisk terapi (som Affektfobi-terapi, som er min tilnærming, er en del av) har kritisert dette og mener at man kan hindre disse overføringsrelasjonene i å utvikle seg, og istedet arbeide direkte med pasientens følelser. Dette nye forskningsprosjektet bekrefter at dette kan være mest effektivt for pasienter som ikke har altfor dyptgående og kompliserte lidelser, mens de som har slike lidelser, kan ha best utbytte av tradisjonell psykodynamisk terapi. Hvis de som driver med psykoterapi som er av kortere varighet enn tradisjonell psykodynammisk terapi (nemlig Kognitiv atferdterapi og Korttids psykodynamisk terapi) hadde klart å overbevise helsemyndighetene og de bevilgende myndighetene om at den tradisjonelle formen for psykodynamisk terapi ikke burde få noen støtte, så ville de som har de kompliserte lidelsene etterhvert stått uten det tilbudet som faktisk er best for dem. http://www.forskning.no/artikler/2012/juni/325384 Integrering av terapiteorier, metoder og teknikker Psykologer og psykiatere har blandete følelser for at det finnes så mange forskjellige terapiteorier, metoder og teknikker. På den ene siden kan det være en rikdom at de samme problemene angripes fra flere kanter samtidig, på den annen side kan dette skape unødvendig forvirring for både pasienter og terapeuter. De senere årene har det vært gjort mange forsøk på å integrere de forskjellige teoriene og teknikkene, og disse bestrebelsene utgjør en hovedtendens i dagens psykoterapi. Svært mange psykoterapeuter i dag kaller seg for integrasjonister eller eklektikere. Integrasjonsbestrebelsene kan hovedsakelig foregå på en av tre måter: 1.Teoretisk integrasjon Man prøver å integrere forskjellige teorier, som for eksempel psykodynamisk teori og kognitiv terapiteori. Det vanligste er da at man tar utgangspunkt i en teori man føler seg fortrolig med, og så etter hvert integrerer andre teorielementer; men man kan også prøve å integrere to eller flere metoder, uten å ha noen spesiell preferanse for noen av dem. 2.Teknisk eklektisme betyr at man velger ut og bruker terapiteknikker fra forskjellige retninger, men som regel ikke på en tilfeldig måte: Man prøver å danne seg en egen erfaringsbasis (og i tillegg gjerne også konsultere faglitteratur og kolleger) som kan si hvilke teknikker som passer med hvilke pasienter under hvilke omstendigheter. 3.Fellesfaktorer Man konsentrerer seg bare om de faktorene som forskningen har vist, og i tillegg de man selv tror, er virksomme faktorer i alle eller mange terapiformer. 4.Flere integrasjonsstrategier samtidig Mange bruker flere, gjerne alle tre, integrasjonsstrategiene, men da som regel med hovedvekt på en av dem.

7 Den tilnærming til terapi som jeg bruker, Affektfobi-terapi (APT), er en teoretisk integrativ tilnærming, Den tar utgangspunkt i følelser at pasienten skal lære seg å gjenkjenne og uttrykke sine følelser. Den integrerer synet på konflikt mellom følelser fra psykodynamisk teori med læringsteori (at man har lært seg å bli redd for, eller å ha angst for, visse følelser), som ligger til grunn for behandlingen av fobier i kognitiv atferdsterapi. APT er en psykodynamisk teori i den forstand at den ser det slik at pasientens problemer (ofte) startet i barndommen, så i terapien beveger man seg frem og tilbake mellom problemenes opphav i barndommen, og hvordan de ytrer seg i dag. Psykoterapi-integrasjon er både et kollektivt prosjekt og et personlig prosjekt for den enkelte tererapeut, en prosess som næres av møter med pasienter, med ny forskning og med faglitteratur, og av diskusjoner med kolleger. Den personlige faktor Men psykoterapi lar seg ikke fullt ut redusere til metoder og teknikker. Terapeutens personlighet påvirker ikke bare hans eller hennes valg av metode og teknikker, men også hans eller hennes måte å praktisere dem på. Og alle pasienter er unike, alle har noe å lære terapeuten om hva han eller hun trenger for å få til de ønskete forandringene i livet sitt. Psykoterapi er til syvende og sist et møte mellom to mennesker. Må psykoterapi ta lang tid? Det kommer selvfølgelig an på hvor alvorlige problemer man har. Det har vært arbeidet mye de senere årene med å korte ned tiden, og det har vist seg at man kan få gode og varige resultater uten at terapien tar så lang tid som den gjerne gjorde før. Mange vil få god hjelp av 5-40 timer. Dette arbeidet med å korte ned den tiden som anses nødvendig for en vellykket psykologisk behandling har også gitt opphav til forskjellige terapiretninger, Affektfobi-terapi er en av dem.