STYRE 82/17 O AD SI ORIENTERING P1 TILSYNSERING FRÅ HELSE BERGEN HF SEPTEMBER 2017 (Nye saker og nye aktivitetar i perioden er merkte med raud skrift.) FOR LUKKING AV (Ingen nye tilsyn frå tilsynet) 1
ANDRE OG KLAGE: OVERSIKT OVER ER SOM IKKJE ER I PERIODEN. STYRESMAKTS- FOR Datatilsynet Brevkontroll med Bergen Felles pasientdatabase i Vest 31.03.2015 29.06.2016 Ber om utgreiing av 6 punkt. Pkt. 1: Beskriving av løysninga som er brukt i felles pasientdatabase i Vest. Varsel om 2 pålegg. 01.09.2015 01.09.2016 Svarbrev sendt frå Vest RHF 22.05.15. med utgreiing av dei 6 punkta og med følgjande oppsummering: «Føretaksgruppe arbeider aktivt for å komme i posisjon til å dele pasientinformasjon og å gje tilgang til pasientjournalar i tråd med ny lovgjeving. Målet er å betre pasientryggleiken og personvernet.» Svarbrev frå Datatilsynet den 06.07.2015 kor dei ber om ytterlegare utgreiing av 7 forhold, med svarfrist 01.09.15. Vest sendte tilbakemelding på dei 7 forholda som det var bedt om ytterlegare utgreiing av den 01.09.15. Vest RHF og helseføretaka i Vest håper at Datatilsynet med dette har fått nødvendig informasjon. Svarbrev frå Datatilsynet av den 29.06.16., kor dei varslar om at dei vil vedta 2 pålegg overfor dei fire føretaka i Vest RHF. E-post den 06.07.16 frå Vest RHF til føretaka med informasjon om at Vest RHF vil sende brev til Datatilsynet for å be om utsett svarfrist. Vest RHF sendte den 31.10.16. tilbakemelding om status i denne saka. Det vart informert om at det er inngått nye avtalar knytt til samarbeid om felles pasientjournal og at det er gjennomført to risiko-vurderingar. Det skal også gjennomførast ny risikovurdering i november. Vedr. pkt, 1: Det er gjennomført 2 risikovurderingar, datert mai og august 2016. I september/oktober 2016 vart det inngått ein ny 2
FOR midlertidig avtale om samarbeid om felles behandlingsretta helseregister DIPS, i Vest RHF. Risikorapportvurderingane og avtalen blei sendt til Datatilsynet den 31.10.16. Det har ikkje kome svar enno. Fylkesmannen Landsomfattande tilsyn ved Akuttmottak, Mottaksklinikken. Tilsynet omfattar identifisering og behandling av pasientar med sepsis eller mistanke om sepsis i somatisk akuttmottak. 19.09.16 2 avvik. 10.10.17 Brev mottatt den 07.03.16 med varsel om tilsyn ved Akuttmottak, Mottaksklinikken, tilsynet er planlagt å vere 22. og 23.06.16. Brev mottatt den 20.09.16 med oppsummeringsrapport etter landsomfattande tilsyn «Stopp Sepsis». Tilbakemelding på rapporten vart sendt frå den 01.10.16. med tiltak som må setjast i verk for å rette avvika. E-post mottatt den 26.10.16., kor det blir bedt om ei ny tilbakemelding innan 15.02.17. om status i arbeidet. Denne tilbakemeldinga vil falle saman i tid med neste planlagde journalgjennomgang. Brev mottatt den 24.01.17. med varsel om journalgjennomgang som oppfølging etter tilsynet. Formålet med kommande journalgjennomgang er å samanlikne funna frå før tilsynet med funna etter 8 og 14 månader. Brev mottatt den 27.02.17 om at journalgjennomgang vil finne stad den 24.03.17. og at tilbakemelding om resultat frå gjennomgangen vil bli 31.03.17. Brev av den 05.04.17 om at ny journalgjennomgang vil finne stad den 01.09.17 og med tilbakemelding om at gjennomgangen den 24.03.17 visar ar sjukehuset har jobba godt med oppfølging av avvika. E-post motteken den 18.09.17 kor det blir bedt om kontaktperson frå føretaket som skal vere tilgjengelig under journalgjennomgangen den 15.11.17. Det var også med program for møtet som skal vere den 29.11.17 kor funn vil bli presentert. 3
FOR Brev sendt den 10.10.17. med informasjon om tiltak og status. Den 28.06.17. vart eit standardisert forløp for sepsispasientane i akuttmottak sett i verk. Dette inneheld element som skal følgjast opp med jamlege målingar og evalueringar. Forløpet er gjort kjent i aktuelle kliniske einingar og dokumentert i den elektroniske kvalitetshandboka i sjukehuset. Det er også sett i verk spesifikke oppfølgingstiltak for sjukepleiargruppa i Akuttmottak. Legar i dei aktuelle einingane, har fått inngåande opplæring både i det nye sepsisforløpet og i dei oppdaterte kriteria for å stille sepsisdiagnosen. direktoratet Tilsyn ved Laboratorieklinikken, Hormonlaboratoriet etter Genteknologiloven 21.11.16 1 avvik 1 merknad 01.07.17 Brev av 10.08.16. med varsel om tilsyn 17. 19.10.16. må sende inn informasjon innan den 23.09.16. Tilsyn 17.10.16. Rapport mottatt den 21.11.16. Det er mottatt kopi av svar som vart sendt frå Det medisinske fakultet, UiB den 23.06.17., med tilbakemelding om at avviket og merknaden er følgt opp med tiltak. Datatilsynet Brevkontroll med helseføretaka si behandling av helseopplysningar til intern kvalitetssikring etter personelloven 26. Brev av 24.10.16 med varsel om at det skal gjennomførast brevkontrollar. Spørsmåla må svarast på innan 25.11.16. Brev mottatt den 24.11.16 med informasjon om utsett svarfrist til 22.12.16. Brev sendt den 22.12.16 med svar på det som var etterspurt i brevkontrollen. tilsynet Tilsyn med: - handtering av blod og blodkomponentar - handtering av celler og vev, inkludert smittetesting av donorar - aktivitet knyta til 15.05.17 3 avvik 15.10.17 Brev mottatt den 09.01.17 med varsel om tilsyn som vil bli gjennomført 7. - 16.03.17. Tilsynet blei gjennomført som planlagt, På sluttmøtet den 16.03.17. ble følgjande presentert: tilsynets konklusjon: Eit avvik handtering av blod og blodkomponentar To avvik handtering av celler og vev 4
FOR organdonasjon Ein merknad handtering av celler og vev. Tilsynsrapporten er ikkje mottatt. Den 09.05.17. sendte tilbakemelding på den foreløpige rapporten. Endeleg rapport vart mottatt den 16.05.17. og det vart avdekka 3 avvik: 1. har overordna retningsliner for blodtransfusjon og undersøkjer jamleg om etablerte rutinar blir følgde i praksis for å sikre at rett blod blir gitt til riktig pasient. Mangelfull identitetskontroll i samband med blodtransfusjon viser likevel at retningslinene ikkje er implementert i heile helseføretaket. 2. sikrar ikkje at humant beinog hudvev, som er anskaffa frå leverandørar innafor EØS/EU, oppfyller norske myndigheitskrav for donorutvelging og obligatoriske smittetestar. føretaket har heller ikkje etablert tilstrekkelege rutinar for dokumentert kontroll av bein- og hudvev før det blir frigitt for bruk. 3. har mangelfull kontroll med at beinvev, hudvev, hornhinner, sklera, amnionhinner og kraniebein blir oppbevart under vilkår som krevjest for å oppretthalde kvaliteten frå donor til mottakar. Riksrevisjonen Forvaltningsrevisjon om effektiv bruk av legeressursar E-post motteatt den 11.09.17 om gjennomføring av forvaltningsrevisjon hausten 2017. Det er bedt om å få informasjon om organisering og kapasitet ved poliklinikkane på sjukehuset innan fagområda nevrologi, gastroenterologi, gastrokirurgi og ortopedi, svarfrist 29.09.17. E-post sendt den 06.10.17 med informasjon om kontaktpersonar ved dei enkelte einingane og hovudkontaktperson for føretaket. KLAGE (Ingen nye hendingar) 5