Målbilete og modell for ambulansetenesta i Helse Førde 2015-2025 20.10.2014

Målbilete og modell for ambulansetenesta i Helse Førde 2015-2025 20 1

1 Innhald 1 Innhald... 2 2 Samandrag... 3 3 Avgrensing... 4 3.1 Sentrale definisjonar... 4 4 Utfordringsbilete og føresetnader... 5 5 Utviklingstrekk... 6 5.1 Nasjonal og lokal utvikling... 6 5.2 Demografi og pasientgrunnlag i Sogn og Fjordane... 6 5.3 Utvikling i oppgåver og aktivitet i Helse Førde... 9 6 Ambulansetenesta i Sogn og Fjordane i dag status og drøfting... 12 6.1 Responstider... 13 6.2 Vaktordningar og bemanning... 14 6.3 Kompetanse, opplæring og rekruttering... 15 6.4 Samhandling... 16 6.5 Økonomi... 16 6.5.1 Driftskostnader bilambulansetenesta... 17 6.5.2 Driftskostnader båtambulansetenesta... 18 6.6 Økonomiske konsekvensar av endringar i tenesta... 19 6.6.1 Modell etter inntektsmodellen i Helse Vest... 21 6.7 Drøfting av status i ambulansetenesta... 22 7 Mål og kvalitetskrav i framtidig ambulanseteneste i Helse Førde... 23 7.1 Hovudmål... 23 7.2 Konkretisering av målbilete og tiltak... 23 7.3 Tilrådd målbilete endringar i høve organisering i dag... 24 7.3.1 Bil- og båtambulansetenesta framover... 24 2

2 Samandrag Styret i Helse Førde har i sak 034/2013A bedt om ein overordna plan for prehospitale tenester. Administrerande direktør etablerte så ei prosjektgruppe som har utarbeidd eit grunnlagsdokument basert på gitt mandat. Målbiletet for tenesta er formulert sjølv om økonomiske, organisatoriske, og beredskapsmessige tilhøve til ein viss grad kan stå i motsetnad til einannan. Ei god prehospital teneste krev dedikerte tilsette med eit heilskapleg syn på si verksemd som del av spesialisthelsetenesta. I dette ligg ligg samhandling og samarbeid internt i føretaket, men også at vi evnar å få til god samhandling med kommunane våre. Ambulansetenesta i Helse Førde skal geografisk dekkje Sogn og Fjordane med ein populasjon på 109 000 innbyggarar. Målet fram mot 2025 er å syte for ei bil- og båtambulanseteneste som er i samsvar med krav til kvalitet fastsett i lov og forskrift, samt er tilpassa nasjonale og regionale føringar. Tenesta skal sikre befolkninga effektive, likeverdige og framtidsretta prehospitale tenester av høg kvalitet. Det skal prioriterast å sikre at ambulansetenesta har tilstrekkeleg tal faglærte personar med autorisasjon som ambulansearbeidar. Helse Førde si ambulanseteneste består av mange ambulansestasjonar. I tillegg betalar vi beredskap og drift av fire ambulansebåtar, der driftsmodell og anbodsprosess er under vurdering. I nokre samanhengar er det relevant å sjå land, sjø og luftambulanse i samanheng. Det er i dag ingen krav til responstid. Vi har likevel kartlagt responstider i 2013 for kvar kommune. Utdanning til ambulansearbeidar skjer gjennom vidaregåande skule og læretid. Skjerpa krav til kompetanse vil krevje ein plan for kompetanseheving i tenesta. I dokumentet peikar vi på hovudmål og delmål for ambulansetenesta i Helse Førde fram mot 2025. Mange av måla er knytt til kompetanse, opplæring og rekruttering, kvalitet og forsking og samhandling. I tillegg vil det krevje prosessar saman med kommunane og tilsette å utvikle meir robuste stasjonar og sjå beredskapen inn i ein større samanheng. Ein konsekvens av dagens drift og føretaket sin økonomi, er at kostnadsauke i tenesta vil redusere og vri ressursane frå pasientbehandling over til løner for tilsette i vakt og beredskap. Det er ulike syn på kva som skal vektleggast mest når tenester skal moderniserast og tilpassast. Omdømmemessig er dette eit krevjande område å føreta endringar i. Dersom Helse Førde skulle legge regional inntektsmodell til grunn ville ein måtte fjerne fire døgn- og ein dagambulanse og 32 tilsette. Nett no skjer mykje på sentralt hald som direkte og indirekte vil påverke våre tenester og framtidig organisering: Framlegg til ny forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. Høyringsfrist var 16.9.2014 Nytt utval vurderer akutt helsehjelp utafor sjukehus 01.12.2015 Ny utgreiing om primærhelsetenesta ferdig vår 2015 Ny helse- og sjukehusplan, med pasientperspektiv haust 2015 Ny folkehelseplan haust 2015 Nytt naudnett andre halvår 2015 og nytt legevaktnummer 116117 vår 2015 Førsteresponsteneste «mens vi ventar på ambulansen» oppretta i 50 kommunar 8 fylke Politireform Brann-redningsteneste i endring 3

Legevaktorganisering har betydning for dagleg samhandling og beredskap I tillegg er det starta ein prosess på å avklare grunnlaget for verksemdsoverdraging av ambulansestasjonen i Gulen til Helse Bergen. Dette er noko av bakteppet for at adm. direktør meiner at eit målbilete som kan justerast undervegs er det beste for Helse Førde i 2015 og 2016, men at perspektivet likevel skal være 10 år fram i tid. Det vert skissert eit målbilete for framtidig lokalisering og dimensjonering som skal utviklast i høve beredskap, organisering og kvalitet. Dei skisserte utfordringane gjer at ein vanskeleg kjem utanom mindre justeringar. I dag er tenesta organisert i ulike ambulanseområder. Områda er Nordfjord, Sunnfjord, Ytre Sogn og Sunnfjord, og Indre Sogn. Gjennomføring av målbileta vil skje i perioden 2015 2025 under føresetnad av at økonomiske rammer gjev høve til det. Når målbilete er vedteke, må tenesta utvikle ein handlingsplan for prioritering og gjennomføring av tiltaka. 3 Avgrensing Det er lagt til grunn at luftambulansetenesta, redningshelikopter i Florø og naudmeldetenesta held fram som i dag. Framlegg til ny akuttmedisinforskrift 1 kom på høyring i juni 2014. Eit oppretta akuttutval skal greie ut akutt helsehjelp utanfor sjukehus i ein komande NOU-rapport. Vidare ligg det føre ein rapport om kompetansebehov i ambulansefag (Helsedirektoratet juni 2014, IS-0425) med tilrådingar til departementet. Så lenge det ikkje ligg føre endelege forskrifter eller retningslinjer må ein vurdere å legge til grunn intensjonane i ulike framlegg. 3.1 Sentrale definisjonar Nokre sentrale definisjonar Ambulansetenesta omfattar ambulerande helseteneste på veg og sjø og som utgjer ein sentral del av dei prehospitale tenestene og den akuttmedisinske kjeda. Prehospitale tenester er akuttmedisinske tenester utanfor sjukehus, som også omfattar kommunale legevakttenester, luftambulansetenesta og medisinsk naudmeldeteneste, herunder AMK. Akuttmedisin. Medisinsk diagnostikk, rådgjeving, behandling eller overvaking av akutt sjukdom/skade eller forverra sjukdom/skade, der rask hjelp er avgjerande for å ivareta liv og helse. Luftambulanse er eit luftfartøy(fly, helikopter) som er innreia for og brukt til diagnostikk, behandling, overvaking og transport av sjuke eller skadde pasientar. Samhandling. I denne planen blir omgrepet nytta i akuttmedisinsk forstand, altså til å omtale dei tilfelle der ressursar frå spesialisthelsetenesta (ambulanse) og kommunehelsetenesta samarbeider om akuttmedisinske oppdrag. Fleire definisjonar finn ein i definisjonskatalogen for den akuttmedisinske kjede 2 1 Forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus 2 Definisjonskatalog for den akuttmedisinske kjede 4

4 Utfordringsbilete og føresetnader Etter gjeldane lovverk har bil- og båtambulansetenesta desse oppgåvene; Bil- og båtambulansetenestene utgjer saman med kommunal legevaktordning den lokale akuttmedisinske beredskap og skal primært: a) dekke behov for primær diagnostikk og stabilisering og eventuell behandling av akutte skader og sjukdomstilstandar b) bringe sjuke/skadde pasientar til adekvat behandlingsnivå i helse- og omsorgstenesta når pasienten har behov for overvaking og/eller behandling. Frå lovgjevar står forsvarleg beredskap og forsvarlege helsetenester sentralt. I dei tilfelle der tilsynsorgana har vurdert konkrete situasjonar/klager, er det heilskapen i desse omgrepa som har vore avgjerande for konklusjonar. Både helseføretak og kommunar har sjølvstendig ansvar for å vurdere dette løpande. Prehospital responstid er definert som tidsintervall frå AMK-sentralen svarar telefonen til ambulanse er framme hos pasienten. Det er i dag ikkje definerte krav til responstid. I 1998 tilrådde eit akuttutvalet grenser for responstider. NOU 1989:9 definerer responstidene slik: «Akuttoppdrag: Innen tre år skal 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder nås av en ambulanse innen 12 minutter. Innen fem år skal tidsfristen være 8 minutter. Innen tre år skal 90 prosent av befolkningen i grisgrendte strøk nås av ambulanse innen 25 minutter». «Hasteoppdrag: Innen tre år skal 90 prosent av befolkningen nås av en ambulanse innen 30 minutter. Innen fem år skal tidsfristen være 20 minutter. Innen tre år skal 90 prosent av befolkningen i grisgrendte strøk nås av ambulanse innen 40 minutter» Helse Vest har i samla plan for prehospitale tenester lagt føringar for at ambulansetenesta skal lokaliserast og organiserast slik at responstida vert minimalisert: Dei prehospitale tenester skal løpande dokumentere responstid i forhold til dei rettleiande krav som er tilrådd i Stortingsmelding 43. Avvik frå desse skal analyserast. Det skal definerast eit primært dekkingsområde for kvar ambulansestasjon. Det bør vurderast innført responstidskart som verktøy for planlegging og drift av tenestene. Responstider skal ikkje vere dominerande i høve andre aktuelle kvalitetsindikatorar. Formelle kompetansekrav Forskrift om krav til akuttmedisinske tenester utanfor sjukehus set følgjande krav til kompetanse i ambulansetenesta: 17 «Ambulansebiler og -båter som utfører oppdrag som nevnt i 3 2. ledd og 15 skal være betjent av minst to helsepersonell slik at pasienten sikres adekvat behandling og oppfølging under transport. Minst ett av helsepersonellet skal ha autorisasjon eller lisens som ambulansearbeider. Øvrige helsepersonell må kunne dokumentere annen relevant akuttmedisinsk, pleiefaglig og redningsteknisk kompetanse. Minst ett av ambulansepersonellet skal inneha kompetansebevis for fører av utrykningskjøretøy. Ambulansene skal som hovedregel være bemannet med tilstedevakt. Unntak kan gjøres for stasjoner: a) som har et lavt antall akuttoppdrag pr. år b) hvor personell kan være ved ambulansen innen forsvarlig tid etter oppringning. Det er tilstrekkelig at ett av unntaksvilkårene er oppfylt.» 5

Utdanning til autorisert ambulansearbeidar er fire år på vidaregåande nivå, herav 2 års læretid. Framlegg til ny forskrift om akuttmedisinske tenester er til handsaming. I denne forslår regjeringa fleire skjerpa krav til kompetanse, både i kommunale tenester og i ambulansetenesta. 5 Utviklingstrekk 5.1 Nasjonal og lokal utvikling Fleire moment ligg til grunn for framtidige endringar i behov og innhald i ambulansetenesta: Generell folketalsvekst mindre vekst i Sogn og Fjordane enn i landet elles. Også i Sogn og Fjordane vil intern sentralisering medføre at nokre område får auka vekst. Endra demografi med større del eldre menneske vil gje auka trong for akutthjelp og transport. Betre behandlingsmetodar fører til lenger levetid, og vil gje auka etterspurnad etter helsetenester. Endra funksjonsfordeling internt i og mellom sjukehus. Samhandlingsreforma med endra oppgåvefordeling, kort liggetid i sjukehus og fleire oppgåver til kommunane. Kan føre til endringar i transportmønsteret mellom ulike nivå. Sentralisering av kommunale legevakter. Legevaktslegar reiser mindre heim til pasienten enn før. Fører til auka transport med ambulanseressursar. Meir omfattande medisinsk behandling vert sett i verk prehospitalt enn før. 5.2 Demografi og pasientgrunnlag i Sogn og Fjordane Heile 11 av 26 kommunar i fylket har forventa langsiktig nedgang i folketalet. I Sogn og Fjordane ser ein også ei sentralisering ved at fleire buset seg i sentra. Same tendensen ser ein internt i kommunane ved at enkelte kretsar veks medan utkantande minkar. Det tyder på at det også skjer ei sentralisering internt i kommunane 3. 3 Folketalet i Sogn og Fjordane 6

Figur 1: Folketalsutvikling pr. kommune 2007-2014 19 av kommunane i Sogn og Fjordane har høgare snittalder enn landsgjennomsnittet, og 22 kommunar har forholdsvis stor del av innbyggarar i dei eldste årsklassane. SSB sine framskrivingar viser at det i framtida vil bli ein aukande del eldre i befolkninga, og med dette forventa større trong for ulike helse og omsorgstenester. 7

Figur 2: Gjennomsnittsalder i kommunane i Sogn og Fjordane pr. 1.1. 2014 8

5.3 Utvikling i oppgåver og aktivitet i Helse Førde For ambulansetenesta har det vore ein aktivitetsvekst på mellom tre og fem prosent. Nøkkeltal for aktiviteten i 2013: 16 102 utførte oppdrag 1 652 850 kilometer køyring direkte relatert til oppdrag 23,5 prosent av oppdraga var raude (akutt), 41,8 prosent var gule (hasteoppdrag), 21,7 prosent grøne (normaloppdrag) og 13,1 prosent var planlagde transportar. Gjennomsnittsoppdraget hadde ei total kjørelengd på 10,3 mil og samla varigheit på om lag tre timar. Alle transportoppdrag må utførast på ein slik måte at kapasiteten i flåten, inkludert to-båre ambulansar, vert nytta optimalt. Figur 3: Utvikling i køyrelengde Oversikta sortert stasjonsvis viser stor variasjon i tal oppdrag. Dei fleste stasjonane har stabil aktivitet. Stasjonane med høgast aktivitet har samtidig hatt størst auke i siste treårsperiode. 9

Figur 4: Utvikling i oppdrag pr. stasjon Diagrammet nedanfor viser stasjonsvis køyrelengde. Samanlikna med førre diagram har nokre av stasjonane lokalisert langt frå sjukehus, høgare aktivitet. Det er viktig å sjå tal oppdrag og kilometerlengde samla. Figur 5: Utvikling i køyrelengde pr. stasjon Aktiviteten for 2013 viser at fredag har høgast ambulanseaktivitet i Helse Førde. Aktiviteten er lågast laurdag og søndag. 10

Figur 6: Aktivitet 2013 fordelt på vekedagar Forbruk av ambulansetenester i Helse Førde varierer gjennom døgnet. Grafen viser oppstarttidspunkt for alle oppdrag i 2013. Haste- og akuttoppdrag er spreidd over heile døgnet. Planlagde og vanlege oppdrag skjer stort sett på dag og ettermiddag. Figur 7: Døgnkurvevariasjonar 2013 Ein har slikt døgnkurveoversikt over kvar stasjon og ned til den enkelte ambulanseressurs sortert på vekedagar og helg, fordelt på ulike hastegrader. Årleg hentar ein ut slik aktivitetsoversikt og grafar på om lag 160 sider som m.a. utgjer grunnlagsdokumentasjon for ROS analyser. 11

6 Ambulansetenesta i Sogn og Fjordane i dag status og drøfting Ambulansetenesta i Helse Førde har 162 årsverk i 2014. Desse skal til ei kvar tid dekke arbeids- og vaktplanar. I dette talet er det inkludert 7 administrative årsverk. Det er 19 ambulansestasjonar fordelt mellom dei fire områda Nordfjord, Sunnfjord, Ytre Sogn og Indre Sogn. For stasjonen i Gulen er det under vurdering å overføre stasjonen til Helse Bergen. Det er 30 ambulansebilar i dagleg drift fordelt på 22 døgnambulansar og 8 dagambulansar. Seks av dagbilane går måndag fredag. Det er 4 båtambulansar, stasjonert i Solund, Askvoll, Florø og Vågsøy. Det er personell frå bilambulansetenesta som ivaretek krav til medisinsk besetning for båtane. Figur 8: Oversikt over fordeling av ambulanseressursar 1.1.14 Både bil- og båtambulanse vert varsla og koordinert av AMK-sentralen. Luftambulansen har base ved Førde sentralsjukehus. Redningshelikopteret er stasjonert i Florø. Begge basane har eigen legebil som kan supplere ambulansetenesta ved større hendingar. Saman med omkringliggande basar i Bergen, Ål og Ålesund sikrar dette god tilgang til luftambulansetenester i fylket. Helse Førde kjøper tenester til båtambulansetenesta frå ulike reiarlag. For denne delen har det dei siste åra vore stor reduksjon i aktivitet. For dei mest akutte oppdraga har luftambulanse og redningshelikopter siste åra kome til som permanent ressurs. Krav til kompetanse for personell i båttenesta vil utfordre dagens organisering og økonomi. Anbodsprosess er under førebuing, og det er naturleg å avklare anbodsgrunnlaget snarleg for delar av tenesta. 12

6.1 Responstider Tabellen nedanfor viser responstida for kvar kommune i Sogn og Fjordane med bakgrunn i tal for 2013. Responstidene er oppgitt både i gjennomsnitt, median og 90-percentil. 90-percentil er den responstida 90 % av oppdraga vert nådd innanfor. For Helse Førde var gjennomsnittleg responstid i 2013-16,6 minutt, median 13 minutt og 90-percentil 33 minutt. Vi vurderer dette til å vere gode tal sett i lys av fylket sitt busetnadsmønster. Kommune Gjennomsnitt Median 90-percentil Askvoll 19.99 18.00 39.00 Aurland 27.33 26.00 37.20 Balestrand* 19.30 15.00 36.30 Bremanger 24.88 22.00 47.00 Eid 12.76 9.00 24.00 Fjaler 17.07 13.00 34.00 Florø 12.45 8.00 29.00 Førde 10.16 9.00 16.00 Gaular 22.76 22.50 33.20 Gloppen 17.53 13.00 35.20 Gulen 25.52 23.00 42.60 Hornindal 23.47 24.00 33.40 Hyllestad 31.74 32.00 42.40 Høyanger 14.73 12.00 30.00 Jølster 21.44 20.00 34.50 Leikanger 20.71 19.00 27.00 Luster 15.11 14.00 26.40 Lærdal 17.23 13.00 39.60 Naustdal 18.37 17.00 26.20 Selje 17.40 15.50 30.30 Sogndal 11.50 8.00 23.00 Solund ** 64.30 68.00 79.90 Stryn 18.13 15.00 36.00 Vik 16.49 13.00 31.60 Vågsøy 12.60 9.00 21.80 Årdal 14.95 14.00 26.00 Samla 16.62 13.00 33.00 * Balestrand: Ambulanse lagt ned 1.8.2013. Tala viser ikkje heilårsverknad. **Solund vert dekka av ambulansebåt i Askvoll med autorisert ambulansearbeidar. Tabell 1: Responstider 2013 Sogn og Fjordane - kommunevis oversikt 13

Tilsvarande responstider for landet er vist i tabellen nedanfor. Tabell 2: Responstider i Noreg fordelt på AMK dekningsområde Figuren viser skilnad mellom urbane og rurale område når ein ser på 90-percentil. 4 Tabellen viser befolkning og areal innanfor dei ulike dekningsområda. Ein ser at responstid for 90-percentil er gjennomgåande høgare i dei føretaka som har lågt tal innbyggjarar over store areal. I median er tala i stor grad likeverdige og Helse Førde ligg på median tid med andre område, trass i busetnadsmønsteret. Responstidsanalysar vert nytta i Helse Førde i høve å gjere risikovurderingar. 6.2 Vaktordningar og bemanning Ambulansetenesta i Helse Førde har ulike vaktordningar på stasjonane. Mindre stasjonar har kombinasjon av stasjonsvakt på dagtid og heimevakt kveld, natt og helg. Det har vore vanskeleg både å rekruttere og å halde på personell ved stasjonar med heimevaktsordningar. Trongen for bemanning på ambulansane varierer med vaktordninga. Med vakt på vaktrom krev ein døgnambulanse minimum sju årsverk. Døgnambulanse basert heilt eller delvis på heimevakt, krev mellom fire og seks årsverk. Dagambulanse frå måndag til fredag, krev mellom tre og fire årsverk, avhengig av vaktlengd og om det skal vere med helgeberedskap. Heimevakt er framleis mykje brukt som vaktordning på stasjonane i Helse Førde, som eit av få helseføretak i landet. Tolv av dei noverande 19 stasjonane har tilstadevakt med vakt på vaktrom i vekedagar, men i helgane har framleis mange av desse heimevakt. Dei 6 minste stasjonane har stasjonsvakt på dagtid og heimevakt på kveld, natt og deler av helgane. Vaktordningane i 4 90-percentil er den responstida 90 % av oppdraga vert nådd innanfor. 14

ambulansetenesta krev avtalar med arbeidstakarorganisasjonane som gir fritak frå reglane om arbeidstid i arbeidsmiljølova. 6.3 Kompetanse, opplæring og rekruttering I Helse Vest har føretaka kvalitetssikra og vurdert kompetansenivået i tenestene. Dette er delt i hovudsakleg tre kompetansenivå, men visse ulikskapar mellom føretaka: A. Nivå A ufaglært. B. Nivå B autorisert ambulansearbeidar C. Nivå C autorisert ambulansearbeidar med tilleggsutdanning. Kompetansenivået i Helse Førde 2013 er vist i tabellen nedanfor. Den viser at det er fleire autoriserte ambulansearbeiderar enn assistentar (ufaglærte). For vikarar er situasjonen annleis. Vikarane er samla for seg, men til vanleg er mange av desse i kortare eller lengre engasjement ute i stasjonane. Figur 9: Kompetansenivå fordelt på dei ulike stasjonane Ambulansetenesta i Helse Førde har to sertifiseringsnivå, trinn 1 som skal sikre at ufaglært personell stettar minstekrava i forskrifta og trinn 2 som sikrar at autoriserte ambulansearbeidarar mellom anna kan handtere medisinar og iverksette avanserte behandlingstiltak etter definerte behandlingsprotokollar. Den formelle kompetansen er høgast ved dei større stasjonane. Her er tilgangen til fagarbeidarar betre, og bemanninga meir stabil. Stasjonar med låg aktivitet har ofte lang køyretid til sjukehus og skulle ideelt hatt den høgaste kompetansen. Det er også større avstand til legevaktslege særleg på kveld, natt og i helg, og dei må i stor grad jobbe sjølvstendig. Å sikre tilstrekkeleg kvalifisert personell i samsvar med kvalitetskrava er ei stor utfordring for tenesta i Helse Førde. 15

6.4 Samhandling God samhandling mellom spesialisthelsetenesta og kommunane er avgjerande for å tilby brukarane gode og heilskaplege pasientforløp. Samling av legevakt og større distrikt har også ført til endringar i ambulansetenesta. Tidlegare reiste legevaktslegen heim til pasienten. I dag reiser pasienten i stor grad til legevakta. Det har m.a. ført til auka bruk av ambulansar til transport mellom heim og legevaktslokale, eller bruk av ambulansetenesta for å gjere ei førstevurdering av pasienten i heimen. Ambulansepersonellet er ofte dei som møter pasienten først, og må kunne vurdere alvorsgrad og eventuelle tiltak. Intensjonen i akuttforskrifta om lokale akuttmedisinske utrykkingsteam, der legevaktslegen var tenkt som ein sentral aktør, syner i liten grad att i dagens praksis. I tillegg til dette viste Riksrevisjonen si undersøkinga om akuttmedisinsk beredskap i spesialisthelsetjenesten 5 (2005-2006) til problem for AMK-sentral og ambulansetenesta å kome i kontakt med kommunelegar på vakt. Tilsvarande avvik har også blitt rapportert i Helse Førde. Det vert no arbeidd med revisjon av delavtale 11 mellom spesialisthelsetenesta og kommunane om den akuttmedisinske kjeda, noko som kan gje grunnlag for tettare samarbeid og utvikling av gode rutinar og meir konkret samhandling. Ambulansetenesta samarbeider med ei rekkje andre etatar og tenester; politi, brann, luftambulanse mfl. God samhandlingskompetanse er derfor svært viktig for gode og koordinerte helsetenester til sjuke og skadde pasientar. 6.5 Økonomi I 2014 har bil- og båtambulansetenesta i Helse Førde HF ei budsjettramme på 160 mill. Lønsutgifter er den dominerande kostnaden. Frå 2014 har inntektsmodellen i Helse Vest berekna kva ambulansetenesta i Helse Førde HF bør koste utifrå ulike indikatorar, som befolkning, sjukdomsbilete, geografi osv. Utrekninga indikerer at dagens modell er for kostnadskrevjande, og at Helse Førde brukar kring 7,5 millionar kroner meir (i 2013) enn kva inntektsmodellen berekna for tenesta. Vi har derfor sett på kva endring som hadde vore naudsynt om dette vart ramma for tenesta. 5 Riksrevisjonens undersøkelse av akuttmedisinsk beredskap i Spesialisthelsetjenesten (2005-2006) 16

6.5.1 Driftskostnader bilambulansetenesta Driftskostnadene for bilambulansetenesta syner at lønskostnadene utgjer 89 prosent. Dei andre postane fordelar seg med nokre få prosent av totalkostnaden, sjå tabell under. Bilambulanse Rekn 2013 % andel Bud 14 Medikament og med. forbruksvarer 930 0,6 % 972 Kjøp av helsetenester 2 089 1,4 % 1 079 Faste løner 86 685 58,6 % 93 102 Overtid, ekstrahjelp 11 311 7,7 % 8 830 Arbeidsgjevaravgift og pensjon 32 509 22,0 % 32 903 Følgjetenester 5 0,0 % 230 Andre personalkostnader 431 0,3 % 576 Husleige, straum 3 952 2,7 % 4 028 Medisinsk teknisk utstyr 463 0,3 % 248 Arbeidsklær 1 010 0,7 % 536 Inventar, kontor 1 545 1,0 % 1 370 Drift av ambulansar 6 445 4,4 % 5 815 Reisekostnader 434 0,3 % 273 Sum kostnader bilambulanse 147 810 100 % 149 963 Tabell 3: Driftskostnader bilambulansetenesta 2013. Kostnader pr. innbyggar Fordelt på dei fire ambulanseområda ser biletet slik ut: Tabell 4: Driftskostnader bilambulansar fordelt på dei fire ambulanseområda 17

6.5.2 Driftskostnader båtambulansetenesta Tabellen nedanfor viser kostnader med båtambulansetenesta i 2013 og budsjett for 2014 fordelt på dei aktuelle områda (tal i 1 000 kr): Båtambulanse Rekn 2013 % andel Bud 14 Vågsøy 153 1,1 % 204 Flora* 4 194 30,1 % 4 327 Solund 5 601 40,3 % 5 698 Askvoll 4 170 30,0 % 3 883 Refusjon for kommunal bruk av båt - 207-1,5 % Sum kostnader båt 13 911 100 % 14 110 Tabell 5: Driftskostnader båtambulansar *Ambulansebåten i Florø utfører også akuttoppdrag mot deler av Bremanger. Det er vanskeleg å framstille kostnadane for båt tilsvarande som for bil, fordi Helse Førde kjøper tenesta hos ulike reiarlag. Det ligg ulike modellar til grunn for drifta ved dei ulike båtane, noko som også gjer det vanskeleg å samanlikne. Til dømes ser båtambulansen i Vågsøy svært rimeleg ut. Dette skuldast at beredskapskostnadene vert dekka av Redningsselskapet. Båten i Florø driv også ordinær ruteaktivitet og er ei samordna kontrakt med Fylkeskommunen. Felles for båttenestene er at dei treng fagarbeidar frå bilambulansetenesta for å stette kompetansekrava, og at det ikkje er krav til vakt på vaktrom og stasjonsfasilitetar tilsvarande bilambulansetenesta. Når ein ser bil- og båtambulansetenesta samla blir biletet slik for dei fire områda: Tabell 6: Samla kostnader bil- og båtambulansar fordelt på dei fire ambulanseområda 18

6.6 Økonomiske konsekvensar av endringar i tenesta Diagrammet under syner berekna kostnader ved justert organisering, i høve kostnader 2013 og budsjett 2014, ved ein av modellane som prosjektgruppa utgreidde i sitt arbeid. Kostnadane på bilog båtambulanse er splitta. Kostnadsutviklinga kjem av føringar og lovkrav innan kompetanse, personell og materiell. Forventa kostnadsendring ved innføring av revidert modell basert på ein modell 0 som er dagens budsjettramme. Tabell 7: Kostnader til bil- og båtambulansetenesta 19

Modellen som tabellen tek utgangspunkt i, ser slik ut: 2014 Modell 1a Stasjon Tilsette Døgn Dag Tilsette Døgn Dag Nordfjord 40 5 3 43 5 2 Vågsøy 10 1 1 14 2 Selje 4 1 Eid 10 1 1 12 1 1 Stryn 10 1 1 10 1 1 Gloppen 6 1 7 1 Sunnfjord 42 6 1 39 5 1 Florø 14 2 14 2 Svelgen 7 1 7 1 Bremanger 4 1 Førde 17 2 1 18 2 1 Ytre Sogn og Sunnfjord 35 5 2 34,75 5 1 Askvoll 5 1 Fjaler 5 1 14 2 Båtområde sør 3,75 1 Lavik 5 1 Høyanger 10 1 1 10 1 1 Gulen 10 1 1 7 1 Sogn 42 6 2 45 6 1 Vik 4 1 7 1 Sogndal 14 2 14 2 Luster 9 1 1 7 1 Lærdal 9 1 1 10 1 1 Årdal 6 1 7 1 Samla tal 159 22 8 161,75 21 5 Tabell 8: Modell 2014 og framlegg til ny modell 1a. Sjølv om tal ambulansestasjonar, bilar og båtar vert redusert, vil kostnadane auke med ein revidert modell i høve til dagens situasjon. Dette kan truleg justerast noko i høve til grad av nye leigeavtalar/stasjonar, endringar i vaktordningar og kompetansetiltak for tilsette. Tabellen og modellen over viser at endringar i ambulansetenesta vil medføre store økonomiske konsekvensar, og at dei må gjennomførast i eit balansert tempo i høve det samla pasientfokuset i føretaket. Administrerande direktør meiner difor det er rett å fokusere på eit målbilete for tenesta framover, slik at den kan utvikle seg i tråd med det og dei økonomiske rammene i åra som kjem. 20

6.6.1 Modell etter inntektsmodellen i Helse Vest Det er også laga ein modell som viser konsekvensane viss føretaket skal drive i tråd med det inntektsmodellen for prehospitale tenester tilseier. Modell 1a Inntektsmodellalternativet Stasjon Tilsette Døgn Dag Tilsette Døgn Dag Nordfjord 43 5 2 31 4 1 Vågsøy 14 2 7 1 Eid 12 1 1 10 1 1 Stryn 10 1 1 7 1 Gloppen 7 1 7 1 Sunnfjord 39 5 1 32 4 1 Florø 14 2 11 1 1 Svelgen 7 1 7 1 Førde 18 2 1 14 2 Ytre Sogn og Sunnfjord 34,75 5 1 27,75 4 1 Fjaler 14 2 7 1 Båtområde sør 3,75 1 3,75 1 Høyanger 10 1 1 10 1 1 Gulen 7 1 7 1 Sogn 45 6 1 39 5 1 Vik 7 1 7 1 Sogndal 14 2 11 1 1 Luster 7 1 7 1 Lærdal 10 1 1 7 1 Årdal 7 1 7 1 Samla tal 161,75 21 5 129,75 17 4 Tabell 9: Dimensjonering av ambulansetenesta etter inntektsmodellen målt mot justert alternativ 1a Inntektsmodellalternativet inneber ein reduksjon på 32 årsverk, 4 døgnambulansar og 1 dagambulanse i forhold til målbiletet. Fordelinga i modellen er også gjengitt i kartet nedanfor. 21

Figur 10: Fordeling etter inntektsmodell Drift innanfor denne ramma vil føre til ein kostnadsreduksjon på 28 mill. kr. (ut frå samla budsjett i 2014). Dette er omrekning til 33 årsverk. Når det ikkje vert tilrådd å gjere slike tilpassingar, har det samanheng med dei vurderingane som er gjort i grunnlagsdokumentet og i denne planen, og kva føresetnader ein meiner må leggjast til grunn for ei god nok ambulanseteneste i eit område som Sogn og Fjordane. 6.7 Drøfting av status i ambulansetenesta Då Helse Førde i 2005 overtok ambulansetenesta hadde samtlege stasjonar heimevakt. Overgang til tilstadevakt har gitt betre arbeidsplanar og stor omlegging ved mange stasjonar. Dette har gitt høgare løns- og personalkostnader. Fagmiljøet trekkjer fram heimevakt som særleg krevjande. Det er ikkje arbeidsbelastninga under vakt som er utfordringa, men belastning med å gå i vakt over lang tid. Det er også vanskelegare å få vikarar til å ta slike vakter. Attraktive arbeidsplassar som rekrutterer og stabiliserer personell, utdanning, kompetanse og gode fagmiljø vil vere viktig for å sikre ei robust ambulanseteneste. Økonomisk ramme til Helse Førde er basert på objektive kriterier. Føretaket brukar meir til ambulansetenesta enn kva rammene føreset. Ein ytterlegare vekst betyr å prioritere vekk andre tenester. Det er difor ein føresetnad at ambulansetenestene vert planlagde og drifta innan dei økonomiske vilkåra Helse Førde har, og at dei årlege budsjetta også må være meir styrande for omfang på tenestene saman med faglege vurderingar. Det er trong for å gå gjennom den samla båtambulansetenesta, samt inngå nye kontraktar. 22

7 Mål og kvalitetskrav i framtidig ambulanseteneste i Helse Førde 7.1 Hovudmål Innbyggarane i Sogn og Fjordane skal vere sikra fagleg forsvarlege, tilgjengelege, kompetente og føreseielege ambulansetenester. 7.2 Konkretisering av målbilete og tiltak Delmål 1. Berekraftig båtambulanseteneste 2. Tilpassa bilambulansestruktur Tiltak Fastslå rammer for organisering og dimensjonering av båtambulansetenesta som grunnlag for anbodsprosess Det er avklart kompetansebehov og organisering Etablere fylgjeordning på båtambulanse i tråd med gjeldande forskriftskrav Inngå langsiktige og føreseielege kontraktar Utvikle ambulanseområda som samordna einingar i høve beredskap og bemanning Justering av tal ambulansestasjonar vert gjort der området samla får til gode beredskapsordningar, og der ein kan dokumentere kvalitet og stabilitet. Gjennomgå leigeavtalar og lage «stasjonsplanar» Ambulansestasjonane oppfyller myndigheitskrav I større grad bruke rotasjon mellom stasjonar for å sikre kompetansekrav. Det bør være krav til jobbrotasjon og effektive arbeidsplanar. Ha metodar for å overvake responstider og vurdere ROS i høve beredskap Årleg handlingsplan for gjennomføring av endringar og tilpassing til rammeføresetnader Justere tal stasjonar i høve til beredskapsfaglege vurderingar 3. Kompetent personell Kvalitetskontroll (utsjekk) som sikrar at tilsette stettar til ei kvar tid gjeldande kompetansekrav Det er målretta rekrutterings- og stabiliseringstiltak Systematisk re-sertifisering/eigentrening og kvalitetskontroll, m.a. utrykkingskompetanse, instruktørkompetanse Systematisk kompetansestyrking i form av fagdagar, emnekurs, øvingsplan, hospitering, medisinsk simulering, rettleiing, bruk av e-læring i beredskapstid Regelmessige lærling- og rettleiarsamling (ambulansefag) Opplæringsplan for anna helsepersonell (konvertering) Vurdere differensierte kvalifikasjonsnivå Sikre aktivitetsnivå som er tilstrekkeleg for å oppretthalde og vidareutvikle kompetanse, herunder jobbrotasjon Deltaking i leiaropplæring 4. Tilstrekkelig kapasitet og kvalitet Vurdere differensiering av ambulanseoppdrag (transportbilteneste og akuttambulansar) Implementere behandlingsprotokollar Aktiv bruk av teknologi/ IKT Det er ein balansert beredskap i heile fylket, der responstidskart og analyser ligge i botnen 5. Føreseielege Arbeidstid / kalendarplan/ tilpassingar 23

arbeidstidsordningar Planlegge jobbrotasjon mellom stasjonar med høg og låg aktivitet Vurdere nye arbeidstidsordningar. Fleksibilitet 6. God drift og rett utnytting av utstyr og materiell 7. Bidra til heilskaplege pasientforløp gjennom samhandling internt og eksternt God økonomistyring og rapportering Organisasjonen er tilpassa økonomiske rammer Ei utvikling av tenestene i tråd med økonomien i føretaket Plan for utskifting av bilpark og driftsmateriell Standardisere utstyr og materiell i tenesta og regionalt/ nasjonalt der mogeleg. Implementere nødnett/tenleg kommunikasjon Innføre elektronisk pasientjournal etter kvart som løysingane er tilgjengelege Lager/ logistikkløysingar på forbruksmateriell Ta i bruk innovative /gode system for verksemdsregistrering for prehospitale tenester Jamlege samarbeidsmøter AMK / prehospitale tenester og klinikkar/avdelingar Jamlege møter mellom nødetatane Delta i øvingsutvalet i Sogn og Fjordane Delta i regionalt beredskapsutval (Helse Vest) Dialogmøte med kommunane Etterleve delavtale 11 akuttmedisinsk kjede Oppdaterte prosedyrar og planverk Hente erfaringar frå brukarar (undersøkingar, lære av avvik, møte i brukarutval ) Det er avklart og styrka samhandling med kommunane 8. God internkontroll Dokumentasjon Årlege internrevisjonar Med bakgrunn i dette må tenesta lage årleg prioritering og handlingsplan basert på tilgjengelege rammer og rammeføresetnader. 7.3 Tilrådd målbilete endringar i høve organisering i dag 7.3.1 Bil- og båtambulansetenesta framover Båtambulansetenesta Helse Førde kjøper maritime båttenester i Vågsøy, Flora, Askvoll og Solund for utføring av ambulanseoppdrag og pasientreise til sjøs. For å stette myndigheitskrav i akuttforskrifta vert personell frå bilambulansetenesta med ut i oppdrag som er klassifisert som ambulanseoppdrag. Dette skjer både i Måløy, Florø og Askvoll. Solund dekkjer i dag område frå Gulen og nordover, men har ikkje fylgjeteneste som tilfredsstiller krava, og vi kan ikkje omtale tilbodet som eit ambulansetilbod. Tenesta framstår som ei first responder ordning. Inntil vidare vert båt og personell frå Askvoll sendt sørover på ambulanseoppdrag. Det hastar å få avklart vidare organisering av båtambulansetilbodet i Helse Førde: Vågsøy Vidareføring av avtalen med Redningsselskapet. Personell frå bilambulansetenesta i Vågsøy er med ut på oppdrag. Omfanget avgrensar seg til kring 10 oppdrag i året. Florø 24

Det vart inngått samarbeidsavtale mellom Helse Førde og Sogn og Fjordane fylkeskommune om båttenester i 2012. Avtala gjeld i 8+2 år. Avtala vidareførast. Personell frå bilambulansetenesta i Florø er med ut på ambulanseoppdrag. Oppdragsfrekvensen har gått ned som venta etter opninga av Bremanger 2. Ved endringar i båt-tilbodet i Askvoll vil båt frå Florø kunne nyttast sørover som sekundærressurs ved samstundeskonflikter. Båtambulanseområde sør (Askvoll og Solund) Må på ny anbodskonkurranse i haust. Oppdragsfrekvens på båtane har gått kraftig tilbake i kontraktsperioden. Det må vurderast om ikkje volumet kan løysast med ein båt. Dagens tall indikerer at ein ved å samle tenesta på 1 båt vil omfanget bli i underkant av 1 oppdrag pr døgn. Blir ny modell med 1 båt realisert, bør anbodet truleg være for ein fullverdig ambulansebåt, og at lokalisering i område sør vert sett i samanheng med korleis ein vel å organisere heilskapen i tenestene. Det må gjerast eit grundig arbeid fram mot anbodsprosessen, samt at det generelle kravet til responstidsvurdering må ligge i botnen. Bilambulansetenesta Det vert opna opp for at ambulansetenesta kan konsentrere ambulansestasjonane til færre, men større stasjonar enn slik det er i dag. På den måten vil truleg enkelte stasjonar med liten aktivitet bli slått saman slik at einingane vert større. Lokalisering av ressursane må gjerast utifrå omsynet til beredskap og transportlengd. Når ressursane er i oppdrag, vert beredskapen dekka av andre i nærområdet som er ledige. Storleik på dekningsområda blir såleis viktig, saman med responstidsvurderingar. Stasjonane må plasserast etter analyse av oppdragsfrekvens i det enkelte område, slik at det skal være sannsynleg at neste oppdrag kjem nær ein ledig ambulanse. Tilgangen på ambulanse i beredskap i tilstøytande område kan utjamnast ved at AMK dirigerer ledige bilar i posisjon inntil normal beredskap er gjenoppretta såkalla flåtestyring. Flåtestyring er eit viktig verktøy for å sikre beredskapen i det enkelte område. Løysingane må utnytte effektiviseringspotensialet i nye vegsamband som Bremanger 2 og Dalsfjordbrua. Det er lagt til grunn at dagens luftambulanseteneste, redningsteneste og naudmeldeteneste er uendra. Eventuelle meirkostnader må hentast frå det samla rammetilskotet til spesialisthelsetenesta i Helse Førde. Det er difor slik at ei realisering av ambulanseplanen må skje stegvis. Kostnadskrevjande endringar kan ikkje gjennomførast utan at det først er gjennomført tilsvarande kostnadsreduksjonar andre stadar i føretaket. 25