SEPREP som middel til mindre tvang av Trond F. Aarre og Arne Eriksen Vi må arbeide på brei front dersom vi skal greie å redusere bruken av tvunge psykisk helsevern. Denne artikkelen oppsummerer korleis Helse Bergen har tenkt å gå fram, med særleg vekt på organisering av tenestene og verdien av langsiktig, tverrfagleg og tverretatleg arbeid i regi av SEPREP. Psykiatrisk divisjon, I opptaksområdet til Psykiatrisk divisjon, er det 6 DPS: Bjørgvin DPS, Kronstad DPS og Øyane DPS inngår i Psykiatrisk divisjon, Betanien DPS og Solli DPS er private, ideelle DPS. På Voss er DPS-oppgåva delt mellom Voss Sjukehus (poliklinikk) og Bjørkeli vaksenpsykiatriske senter (døgntilbod). Sentralsjukehusfunksjonane ligg på Haukeland og i Sandviken og gjev tenester til alle dei seks DPSa. Føretaket har i tillegg regionale funksjonar, mellom anna for alvorlege spiseforstyrringar og tryggleikspsykiatri. Helse Bergen nyttar høvesvis mykje tvunge psykisk helsevern. Tvangsbruken er så høg at det naudsynt å redusere den, men ikkje så høg at det tyder på at føretaket har heilt spesielle problem i så måte. Ein kan seie at vi ligg der det er rimeleg å vente for helseføretak med ein stor by i opptaksområdet. Det er ikkje noko som tyder på at bruken av tvang vert redusert av seg sjølv, heller ikkje i Helse Bergen. Skal ein oppnå meiningsfulle endringar, lyt ein gjere noko aktivt og målretta som femnar om alle dei som har med saka å gjere. Tvangsreduksjon i Helse Bergen Divisjonsdirektøren sette hausten 2010 ned ei arbeidsgruppe med mandat å utarbeide mål og tiltaksplan for rett og redusert bruk av tvang. Planperioden er på tre år. Gruppa, som er sett saman av representantar for dei kliniske miljøa, brukarane, divisjonsleiinga og kommunane, lagar årlege handlingsplanar med konkrete tvangsreduserande tiltak. 32
Arbeidsgruppa tok utgangspunkt i krava som vart stilte i brev frå Helse- og omsorgsdepartmentet til dei regionale helseføretaka 19. mars 2010. Det var semje om at ein del av tiltaka som vert pålagde i dette brevet er å sjå på som oppfylte i føretaksområdet vårt, så som verdige transportordningar, dialog med statlege etatar og tidsmessig bygningsmasse. Hovudutfordringa i vårt område er nok heller samhandling, oppfølging og tilgjenge til tenestene. Dei fleste vedtaka om tvunge psykisk helsevern, tvangsmedisinering og bruk av tvangsmiddel vert fatta i sjukehusavdelingar i samband med akuttinnleggingar. Tvangen er i hovudsak knytt til legevakta, sjukehuset og akuttpsykiatrien. Skal me kome nokon veg, lyt me syte for at pasientane får så gode og tilpassa tenester at dei slepp å kome til sjukehuset for snøgghjelp. Arbeidsgruppa vår meiner difor at den viktigaste innsatsen er den som førebyggjer akuttinnleggingar. Det ligg i dette at sjukehuset sjølv ikkje kan gjere så mykje med omfanget av tvangsvedtak. Sjølvsagt kan endra haldningar og prosedyrar gjere sitt, men dette vil fyrst og fremst føre til kvalitetssikring av tvangen. Skal ein redusere bruken av tvunge psykisk helsevern monaleg, lyt ein setje inn tiltaka mykje tidlegare i forløpet av ei psykisk liding. Divisjonen vår arbeider med dette på mange vis, mellom anna med å lage ei psykoseløype som skal syne korleis partane vil samarbeide og forplikte seg slik at folk får tenester på rette nivå når dei treng det. Nesten ingen vert akutt psykisk sjuke. Dei aller fleste som blir innlagd utan eige samtykke, har kjende psykiske lidingar som ikkje kan kallast akutte. Når dei likevel kjem til akuttinnlegging, er dette ofte eit uttrykk for at dei andre tenestene våre ikkje har vore gode nok. Konklusjonen vår vart at oppfølginga frå DPS og kommunen må bli betre dersom me skal oppnå mindre bruk av tvang. Dette inneber at tvangsreduksjon også er ei utfordring for samhandlinga mellom tenestenivåa. Og det er her SEPREP kjem inn. Men fyrst må vi ta ein avstikkar til samhandlingspartane våre. Samhandling Det er psykisk helsevern som fattar tvangsvedtaka, men dei tilsette der har ikkje alltid så mange val. Når pasienten vert tilvist frå legevakta, av ein lækjar han aldri har møtt før, på ei tid på dagen då ingen andre tilbod er tilgjengelege ja, då ligg det i korta at det vert fatta dei vedtaka som trengst for å få situasjonen under kontroll. Utfordringa vår er at vi alt for ofte kjem inn i saka når den alt er satt på spissen og noko må skje, straks. Arbeidsgruppa konkluderte med at det er i kommunane det heile startar, 33
og det er her endringane må skje dersom me skal kome tidleg til med vel tilpassa tenester. Me søkte Helse Vest om samhandlingsmidlar, og fekk ein slump pengar for å samle representantar frå kommunar og spesialisthelseteneste til eit todagars seminar for å finne fram til konkrete samhandlingstiltak som kunne føre oss mot målet. Etter gode drøftingar samla møtelyden seg om nokre få gode tiltak. Det må gjerast noko for personar som er definerte som «storbrukarar». Dei er ofte innlagde, ofte på tvang, treng koordinerte tenester og ei tverrfagleg tilnærming. Psykoseløypa vil vere til hjelp, likeins arbeidet vårt for å styrke tilgjenget til DPS etter vanleg arbeidstid. I handlingsplanen for 2012 skal vi arbeide med fleire tiltak for denne gruppa. Kunnskapen om handtering av akuttpsykiatriske problemstillingar er mangelfull i kommunehelsetenesta. Det var stor oppslutnad om å lage eit kurs for fastlegar som siktar mot å gjere dei betre kjende med lov og føresegner, betre kjende med tenesteapparatet og betre i stand til å gje praktisk og nyttig hjelp ved kriser og forverringar av psykiske lidingar. Dette har vi enno ikkje fått gjennomført, men det vert arbeidd med saka. Når perspektivet er å førebyggje innleggingar er det viktig å sikra at pasientane kan delta i meiningsfylde aktivitetar. I Bergen finst Noregs einaste brukarstyrte idrettslag Psykiatrialliansen. Med utgangspunkt i fotballinteressa hjå pasientar og fagfolk har idrettslaget utvikla eit spekter av treningstilbod for både kvinner og menn. Her kan alle vere med uavhengig av fysisk form eller tekniske ferdigheiter og fokus på deltaking, sosial kontakt og meistring er berande prinsipp. På seminaret var det semje om å utvida Psykiatrialliansen sitt tilbod til også å omfatte nabokommunane til Bergen i vest. Også her har samhandlingsmidlar hjelpt tiltaket i gang. Vert det mindre tvang av dette, spør du? Vi trur det fører til mindre isolasjon og vonløyse og at det slik sett har ein førebyggjande effekt. Dei fleste som var med på seminaret, var samde om at bruk av tvang har mykje å gjere med haldningar og kultur. Det går fint an å vere saman på seminar og vedta at det skal innførast ny kultur, men det får sjeldan konsekvensar når ein kjem heim. Ein kultur vert skapt av menneske som arbeider i lag og har felles mål og verkemiddel. Her greier vi ikkje å stå i mot freistinga til å sitere Nils Arne Eggen, som i Godfoten seier desse kloke orda: «For sannheten er at det er varige, grunnleggende verdier som i første rekke bærer lagprestasjonen fremover. Verdier nedfelt i en samlende filosofi, som over tid skaper en 34
kultur av og for mennesker som sammen er villige til å utføre prestasjonshandlinger gjennom et samarbeid som kommer innenfra samhandling.» Er det råd å skape slike prestasjonsgrupper som vert haldne i hop av felles verdiar? Tanken om eit opplæringsprogram á la SEPREP kom snart. Røynslene våre tilseier at SEPREP sine utdanningsprogram er ideelle for å etablere felles kultur på tvers av tenestenivåa. Sjølve formatet til SEPREP, med rettleiingsgrupper, felles teoretisk opplæring kombinert med klinisk praksis er ideelt for dette føremålet. I tillegg har SEPREP tradisjon for å lære opp folk på tvers av profesjonsgrenser og tenestenivå. Modellforsøket Eit program á la SEPREP var ein god ide. Men kvifor ikkje ta steget heilt ut og droppe SEPREP-hybriden og heller utfordre SEPREP til å gjere det i sin regi? Føremonene er mange. SEPREP er ein gjev merkevare som har høg prestisje i fagfeltet. SEPREP har ein infrastruktur å byggje på, som gjer at dei ikkje må byrje på nytt kvar gong. SEPREP har mengdetrening i dette arbeidet og veit kva som skal til både for fiasko og triumf. Så kvifor skulle me rote med dette som SEPREP kan så godt? Slik tenkte vi, og det skulle syne seg at det var klokt. Vi kontakta dagleg leiar i SEPREP, Gunnar Brox Haugen. Han møtte oss med den velviljen som er så typisk for han og bad oss søkje skriftleg om løyve til å gjennomføre eit modellforsøk. Søknaden vart innvilga og arbeidet sett i gong. Programmet vårt byggjer på den same lesten som den vanlege opplæringa i psykosebehandling, men det er retta særskilt inn mot mindre bruk av tvunge psykisk helsevern. Innrettinga skjer dels gjennom undervisinga og rettleiinga, dels ved at mykje av den valfrie delen av pensum dreier seg om emnet vårt. Opplæringsprogrammet vart lyst ut, og det vart som vanleg her vest overteikna. Fyrste kursdagen var 14. februar, og alt er no i godt gjenge. Me ventar oss store ting av dette. Avslutning Ovanfor har me skildra korleis tiltak på systemnivå kan vere til hjelp. God oppfølging kan bli strukturert med prosedyrar, rutinar eller pasientløyper. Dette er verdfullt, men ikkje nok. Vi må óg sikre oss nok fleksibilitet og involvering frå tenesteytarane. Det er her SEPREP kjem inn. Solide opplæringsprogram for heile behandlingskjeda, der ein får kunnskap om fakta og trening i fleksibel praksis og blir kjende med kvarandre, gir betre oppfølging. Då blir det færre pasientar som ikkje kan få den hjelpa dei treng på DPS. Dette må føre til mindre snøgghjelp, færre sjukehusinnleggingar og mindre tvang. 35
Psykiatrisk divisjon i Helse Bergen er takksame for velviljen SEPREP har vist. Vi trur programmet blir eit viktig verkemiddel. Målet står fast; tenester som er på brukarane sine premiss og så tilgjengelege og koordinerte at det berre er i heilt spesielle høve det er trong for tvang. Det er for tidleg å vite om tiltaka våre faktisk fører til mindre bruk av tvang. Men vi gjer oss aldri. Uansett. Trond F. Aarre trond.aarre@helse-forde.no Arne Eriksen arne.eriksen@helse-bergen.no 36