Organisatorisk læring Jan Erik Hidle
Bakgrunn I fjor gjennomførte Petroleumstilsynet et seminar og en serie tilsyn hvor temaet var Organisatorisk læring. Fokus på hvordan kulturelle og organisatoriske faktorer blir vektlagt i granskningsrapporter Min bakgrunn: Skole: Hovedfag i administrasjon og organisasjonsvitenskap (UiB) 1998 Erfaring: Konsulent, HR og HMS
Agenda Organisatorisk læring hva mener vi med det? Ulike perspektiv på organisatorisk læring og endring Å lære av egne hendelser Å lære av andres hendelser Noen praksiser som kan hjelpe oss å lære 3
Organisatorisk læring hva er det? Relativt permanent Må gjøres mer enn over en kort periode Relativt permanent endring av atferd på grunnlag av erfaring - S.P. Robins, 1993, Organizational Behaviour. Concepts, Controversies, and Applications Atferd Endring av handlinger, ikke bare ideologi og retorikk/snakk Erfaring Reaktiv eller Proaktiv 4
Ulike perspektiver på organisatorisk læring - og endring 5
Et instrumentelt perspektiv Organisasjoner er verktøy for å nå et mål Endring sett som nødvendige justeringer Organisatorisk læring om designarbeid eksempelvis at vi endrer en prosedyre, kommuniserer endringen, lager opplæringsmateriell og lærer opp utvalgte organisasjonsmedlemmer i den nye måten å gjøre noe på. Læring og endring er utfordrende ofte på grunn av manglende ressurser. Vi vet hva som er galt, vi vet hva som må gjøres, men vi har ikke folk og penger til å gjøre det. Store byråkratiske organisasjoner er vanskelig å endre og nye prosedyrer blir ofte resultatet av læring Manglende incentivsystemer for læring? Nei! Mellomleder Ansatt Stab Mellomleder Ansatt Idé! Sjef Mellomleder Ansatt Å få den gode ídeen til beslutningstakeren kan være utfordrende i store organisasjoner 8
Et politisk perspektiv Endring sett som politisk prosess hvor man inngår allianser, selekterer informasjon, influerer og påvirker, samler oppslutning for å få gjennsomslag for sine interesser Autoritet (legitim makt) må i mange tilfeller til for å gjennomføre en endring og det trenger ikke nødvendigvis være negativt Niccolò Machiavelli 1469-1527 [Den som ønsker endring] ( ) får fiender blant alle dem som hadde det godt under de gamle ordningene, og bare lunken støtte fra dem som får det bedre under den nye ( ) fordi mennesker er generelt mistenkelige, og stoler aldri på nye ting uten at de har erfart dem. - Fyrsten, 1532 Organizations are tools and power is what makes them work. - Charles B. Perrow 1972, Complex Organizations A Critical Essay 9
Et institusjonelt perspektiv Organisasjoner er mer enn verktøy de får over tid en verdi i seg selv og blir institusjoner Tuberkoløses Hjelpeorganisasjon (1943) blir til LHL Institusjoner er vanskelig å endre, men læring kan finne sted dersom man får en krise som truer institusjonens eksistens Verdier, forventninger, normer det som utgjør en kultur tar tid å endre Dette passer ikke her hos oss Hykleri vi snakker som vi har lært (for å få fred), men handler like ens? Det er alltid en reform! Man blir lei av konstante endringer og forbedringer og fortsetter i samme tralten Endringer som bryter sosiale bånd, erstatter kjente normer etc. kan være vanskelige å håndetere 10
Et tillitsperspektiv Tillit kan defineres som en forventing om at andre vil handle passende på et fremtidig tidspunkt Forskning viser at organisasjoner/samfunn blir mer effektive hvis graden av tillit er høy Mindre behov for å kontrollere hverandre Motiver blir i mindre grad mistenkeliggjort I en høytillitskultur ligger forholdene bedre til rette for læring enn i en lavtillitskultur Man er kanskje ikke så lysten på å ta en god idé med til sjefen dersom det er slik man opplever sin egen organisasjon?
Et spredningsperspektiv Diffusjon fra innovativt senter til andre organisasjoner Imitasjon vi kopierer hverandre og endrer til det som er gjeldende mote Kopierende organisasjon Kopierende organisasjon Endringen må passe med våre institusjonaliserte omgivelser Innovativt senter Kopierende organisasjon Organisasjonsoppskrifter: Fra Taylorisme til Målstyring, Balanced Scorecard og TQM. Virusteorien endringen har inkubasjonstid Kopierende organisasjon Kopierende organisasjon Powell and DiMaggio, 1991
Et tilfeldighetsperspektiv Læring og endring skjer tilfeldig temporal logikk Garbage Can Theory March og Olsen Styringspessimisme? Fire strømmer: Problemer Løsninger Bestlutningstakere Steder å møtes Beslutningstaker Problem Endring! Løsning Sted
Å lære av egne hendelser 14
Å lære av egne hendelser Man kan også lære av tilsyn/revisjoner! Fordrer god rapportering Gransker man hendelser på norsk sokkel opplever man at det ikke sjelden har vært liknende hendelser i nær fortid, men tiltakene etter tidligere hendelser har ikke blitt implementert. Uavhengighet? Organisatoriske og kulturelle forhold kan være vanskelig å adressere i en intern granskning Å få lærdommen ut helt ut, offshore til alle skift er krevende Sekvensiell oppmerksomhet Hvordan verifiseres godheten av tiltak som er iverksatt? Hvordan sikre erfaringsoverføring fra Operatør til Leverandør? 15
Viktig å tenke både aktør, struktur og teknologi Tiltak rettet mot Teknologi ender ofte opp med fysisk arbeid (modifikasjoner, reparasjoner etc) Teknologi 100% T Ventilen virket ikke i hht design RC1 Aldri bare her RC2 RC3 Aldri bare her Tiltak rettet mot Menneske ender ofte opp med påminnelser på allerede kjent kunnskap og sjeldnere advarsler Aktør (Menneske) RC4 Vedkommende utviste særdeles dårlig dømmekraft da han brukte slegge for å åpne ventilen RC9 RC5 RC7 RC8 RC6 100% M 100% O Tiltak rettet mot Organisasjon ender ofte opp med prosedyre- og systemendringer Struktur (Organisasjon) Ventilen var ikke med i vedlikeholdsprogrammet og var ikke vedlikeholdt på to år
Menneskelig feil? 18. januar 2010 PSV Far Grimshader kolliderer med boreriggen Songa Dee Far Grimshader blir sittende fast i en PCP (wire koblet til ankerkjetting) i to timer Kapteinen velger en drift on rute Hva lærer vi hvis vi sier Han skulle simpelthen ha valgt en sikker rute? Wind: 28 to 33 kn Swell Direction 4 m
Å lære av andres hendelser 18
Å lære av andres hendelser Ikke så nært en selv og med unntak av de mest dramatiske hendelsene, kan man tenke seg at de blir mindre interessante Man lærer mer av det man selv erfarer. Er hendelser på eget skift mer relevant enn hendelser på andre skift, installasjoner, operasjonsområder, utenfor industrien etc.? Hvem har egentlig ansvaret for å lære av andres hendelser? Gitt den store informasjonsmengden (safety alerts) kreves det betydelig ressurser og energi for å lære av andre Får man tilstrekkelig informasjon? Macondo 2010. En svært alvorlig ulykke som får oppmerksomhet. 19
Egne begrensninger Herbert Simon (1916 2001). Nobelprisvinner i økonomi 1978 Economic Man Optimaliserer og maksimere Tar rasjonelle valg i betydningen: Vet hva målet er Søker god informasjon - kjenner alternativene Velger det alternativet som gir best måloppnåelse Administrativ Man Velger det tilstrekelige Er begrenset rasjonell i betydningen: Er ikke alltid sikker på hva målet egentlig er Klarer ikke å prosessere all informasjonen, usikkerhet om alternativene (årsak virkning) Man velger det kjente 20
Safety Alerts Hvor effektive er de? Kommer de til rette vedkommende? Blir de lest av travle beslutningstakere? Hvem har egentlig ansvaret for å evaluere dem? Blir de oppfattet som relevant for din virksomhet? Flare Knock Out Drum Oktober 2008 Får de en grundig behandling internt? Er årsaker (root cause) og tiltak klart kommunisert? Er informasjonen etterettelig? Sammenliknet med egne hendelser får de tilstrekkelig oppmerksomhet? Fallende gjenstand April 2011 21
Noen verktøy og praksiser som kan hjelpe oss å lære 22
Lessons Learned 23
Lessons Learned 24
Lessons Learned 25
Ledelsens vurdering 26
vpsi Marathon anvender en metode for å evaluere anbefalte tiltak etter hendelser eller for å korrigere forhold avdekket i forbindelse med revisjoner Verley s Problem Solving Index (vpsi) Scorer tiltak fra 0 til 3 0 = ingen skikkelig plan (mangler planelement eller at tiltaket ikke hindrer gjentakelse) 1 = tiltak som forhindrer gjentakelse utført av en selv (sperre av et farlig område) 2 = tiltak som forhindrer gjentakelse utført av andre (modifisere utstyr/trening) 3 = tiltak som forhindrer gjentakelse flerbruksplan (modifisere PTW systemet) vpsi score indekseres og inngår som en del av selskapets KPIer Score 3 kan kun krediteres etter at tiltaket er implementert For mer informasjon se: www.vpsigroup.com 27
Takk for oppmerksomheten! 28