Søvn og langvarige smerter Henrik Børsting Jacobsen
Hvor vanlig er det? Opptil 70 % av pasienter ved smerteklinikker har rapporterer redusert effektiv søvn og endret søvnmønster 53 % av barn/unge med smerter sier de har problemer med søvn Allesier at søvnproblemenegir øktforekomst og intesitet av opplevd smerte Pilowsky et al 1985; Menefee et al 2000. Valerie et al 2015 A Systematic Review of Sleep in Pediatric Pain Populations
Utredning Objektive ma l: Polysomnografi (PSG) Aktigrafi Observasjoner Subjektive ma l: Søvndagbok Spørreskjema Klinisk intervju NB! Subjektive ma l er nødvendig og tilstrekkelig for diagnose
Insomnia Severity Index Navn: Dato: 1. Vær vennlig å angi hvor store vansker du har med søvnen nå for tiden (de siste 2 ukene)? Ingen Milde Moderate Alvorlige Veldige a. Vansker med å sovne inn: 0 1 2 3 4 b Vansker med å holde meg sovende 0 1 2 3 4 c Vansker med at jeg våkner for tidlig 0 1 2 3 4 2. Hvor fornøyd/misfornøyd er du med ditt nåværende søvnmønster? Veldig fornøyd Fornøyd Nøytral Misfornøyd Veldig misfornøyd 0 1 2 3 4 3. I hvilken grad mener du at ditt søvnproblem forstyrrer din daglige fungering (for eksempel tretthet på dagtid, evne til å fungere på arbeid/daglige gjøremål, konsentrasjon, hukommelse, humør, etc.)? Forstyrrer ikke i Forstyrrer i veldig det hele tatt Litt Noe Mye stor grad 0 1 2 3 4 Normer 0-7normal 8-14subkliniskinsomni 15-28insomni Nytte av behandling Cut-off:11 Endringsnormer >7poeng:Moderat >8poeng:Markert 4. Hvor synlig tror du det er for andre at du har søvnproblemer som svekker din livskvalitet? Ikke synlig i det Synlig i veldig stor hele tatt Litt Noel Mye grad 0 1 2 3 4 5. Hvor bekymret/plaget er du over ditt nåværende søvnproblem? Ikke bekymret i Bekymret i veldig det hele tatt Litt Noe Mye stor grad 0 1 2 3 4
INSOMNIA INTERVIEW SCHEDULE ( C.M. Morin, 1993) Insomnia Interview Schedule 1 Demografisk informasjon: Navn: Adresse: Telefonummer: Kjønn: Sivil status: Yrke: Utdanning: I. Type søvn-våkenhets problem: 1. Har du vansker med å falle i søvn? Ingen Milde Moderate Alvorlige 2. Har du vansker med å sove sammenhengende? Ingen Milde Moderate Alvorlige 3. Har du vansker med for tidlig morgenoppvåking? Ingen Milde Moderate Alvorlige 4. Har du vansker med å holde deg våken på dagtid? Ingen Milde Moderate Alvorlige II. Nåværende søvn-våkenhetsrytme: 5. Når går du vanligvis til sengs på hverdagene? Klokken 6. Når våkner du endelig opp om morgenen? Klokken 7. Når står du vanligvis opp på hverdagene? Klokken 8. Har du samme søvn-våkenhetsrytme i helgene som på hverdagene? Ja Nei 9. Hvor ofte tar du en blund på dagtid (inklusive uintenderte)? dager i uken 10. Sover du noen ganger på upassende steder eller til upassende tidspunkt? Ja Nei 11. Hvor mange netter pr. uke har du vansker med å sovne inn eller sove sammenhengende? netter. 12. På en typisk kveld (i løpet av siste mnd), hvor lang tid tar det deg å sovne etter at lysene er slukket? timer minutter 13. I løpet av en typisk natt (i løpet av siste mnd) hvor mange ganger våkner du opp fra søvnen ganger 14. Hva er det som vekker deg opp om natten? smerte støy late vannet barn husdyr partner spontant 15. I løpet av en typisk natt, hvor lenge er du våken midt på natten (totalt antall timer/min for alle oppvåkninger)? timer minutter 16. Hvor mye søvn pr. natt får du vanligvis? timer minutter
SØVNDAGBOK Bjørn Bjorvatn Navn: 1. Hvordan har du fungert på dagtid? 1 = veldig bra, 2 = bra, 3 = middels, 4 = dårlig, 5 = veldig dårlig Spørsmål 1 og 2 fylles ut før sengetid, resten av skjemaet fylles ut om morgenen. Husk å notere dato. Eksempel Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag 01.01.10 4 2. Har du tatt en eller flere blunder i løpet av dagen? Notér tidspunktene for alle blundene. 3. Har du tatt sovemedisin og/eller alkohol som hjelp til å sove? Notér medikament og dose, samt evt alkoholinntak 4. Når gikk du til sengs? Når skrudde du av lyset? 5. Hvor lang tid tok det fra lyset var skrudd av til du sovnet? 16-16.30 og 18.15-18.30 5 mg Imovane 1 glass rødvin 22.30 23.00 45 min 6. Hvor mange ganger våknet du i løpet av natten? 3 7. Hvor lange var oppvåkningsperiodene (oppgi antall minutter for hver oppvåkning)? 8. Når våknet du opp om morgenen uten å få sove igjen? Notér tidspunktet for din endelige oppvåkning. 15, 30, 80 06.15 9. Når stod du opp? 06.40 10. Hvordan var siste natts søvn totalt sett: 1 = veldig lett, 2 = lett, 3 = middels, 4 = dyp, 5 = veldig dyp. 1
Søvnvaner hos barn (4-12 år) Påstandene under er om ditt barns søvnvaner og mulige søvnproblemer. Tenk på den siste uka i barnets liv når du svarer på spørsmålene. Dersom den siste uken var uvanlig av en eller annen grunn (som for eksempel at barnet var sykt og derfor sov dårlig eller at TV var gått i stykker), tenk da tilbake på uka nærmest i tid som var en vanlig uke. Svar VANLIGVIS dersom noe inntreffer 5 ganger eller oftere i løpet av en uke; svar NOEN GANGER, dersom det inntreffer 2-4 ganger i en uke; svar SJELDEN om noe inntreffer aldri eller 1 gang i løpet av en uke. Vær vennlig også å oppgi om søvnvanen er et problem ved å sette ring rundt Ja, Nei eller ikke aktuelt IA. Leggetidspunkt Skriv tidspunktet for når barnet går til sengs: Vanligvis (5-7) Noen ganger (2-4) Sjelden (0-1) Problem? 1) Barnet legger seg til samme tid hver kveld!!! Ja Nei IA 2) Barnet sovner innen 20 minutter etter at det har lagt seg!!! Ja Nei IA 3) Barnet sovner inn alene i sin egen seng!!! Ja Nei IA 4) Barnet sovner inn i sengen til foreldre eller søsken!!! Ja Nei IA 5) Barnet trenger å ha en av foreldrene til stede i rommet for å sovne inn!!! Ja Nei IA 6) Barnet protesterer mot å legge seg (gråter, nekter å være i sengen etc.)!!! Ja Nei IA 7) Barnet er redd for å sove i mørket!!! Ja Nei IA 8) Barnet er redd for å sove alene!!! Ja Nei IA Søvnatferd Barnes vanlige mengde søvn oppnådd per døgn: timer og minutter (sum av nattesøvn og blunder på dagtid) Vanligvis (5-7) Noen ganger (2-4) Sjelden (0-1) Problem? 9) Barnet sover for lite!!! Ja Nei IA 10) Barnet får tilstrekkelig mengde søvn!!! Ja Nei IA 11) Barnet sover omtrent like mye hvert døgn!!! Ja Nei IA 12) Barnet tisser i sengen om natten!!! Ja Nei IA 13) Barnet snakker i søvne!!! Ja Nei IA 14) Barnet er urolig og beveger seg mye mens det sover!!! Ja Nei IA 15) Barnet går i søvne om natten!!! Ja Nei IA 16) Barnet flytter seg til en annens seng i løpet av natten (foreldre, bror, søster, etc.)!!! Ja Nei IA 17) Barnet skjærer tenner når det sover (tannlegen kan ha informert deg om dette)!!! Ja Nei IA 18) Barnet snorker høyt!!! Ja Nei IA
Sentrale spørsmål Trøtt og uopplagt pa dagen eller sovner pa dagen? Hvorfor mener pasienten han/hun er trøtt pa dagtid? Akutt ( < 4 uker) eller kronisk ( > 4 uker) Organisk eller ikke-organisk
Hva er det som skjer? Dårlig søvn gir økning i både spontan smerterapportering og økt respons på en standardisert smertestimulus Selvrapportert søvnmangel er forbundet med en økt forekomst av smerte Men objektiv rapportering predikerer ikke mer smerte longitudinelt Aktigrafistudier tyder på en subjektiv forskjell
Kognitiv aktiveringsteori (CATS) Load Alarm Stressrespons Stress Stressor Stimuli Forventning om stimuli Trening Stress Forventet utfall fra reaksjon Kort effekt Anabolsk Vedvarende Katabolsk Ursin H and Eriksen HR (2004) The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinology 29: 567-592.
En kognitiv analog Hypotesen om repeterende tanker (Brosschot et al., 2006; 2010)
Hva er en vanlig årsak til søvnmangel?
CBT-I Mer enn 200 studier viser at CBT-I er en effektiv behandling (Belleville et al., 2011) Meta-analyser viser god effektstørrelse, ogsa pa lang sikt (f. eks Okijima et al., 2011) Langtidseffekten er bedre, mer usikkert pa kort tid (Mitchell et al., 2012; Sivertsen et al., 2006)
Hva gjør vi? CBT-I bør være førstevalget for behandling av insomni (American Academy of Sleep Medicine 2005; British Association of Psychopharmacology, 2010; Espie, 2009; Mitchell et al., 2012) Problemet: Nesten ingen kan behandlingen. Søvnproblemer blir ikke prioritert (Rosen et al., 1993; Meltzer et al., 2009). Resulatet: Pasienter fa r ikke anbefalt behandling.
CBT-I Multikomponentbehandling Søvnhygiene Søvnrestriksjon* Stimuluskontroll** Avslapningsteknikker** Kognitiv terapi** Paradoksal intervensjon* American Academy of Sleep Medicine (Sleep, 2006): * Guideline ** Recommended I all kognitiv terapi er det nødvendig a gi rasjonale og motivasjon for behandlingen. - Opplæring om søvn og søvnfysiologi
Restriksjon 1. Ha søvndagbok for siste 14 dager 2. Undersøk gjennomsnittlig antall timer søvn 3. Begrens tiden i seng til antall timer søvn 4. Hvis SE > 85% øke tid i seng med 15-30 min 5. Hvis SE < 85% miske tid i seng med 15-30 min Aldri mindre enn 5 timer Søvneffektivitet (SE) = (Antall minutter søvn) / (Antall minutter i seng)
Restriksjon Mest effektive elementet i CBT-I Adherence kan være lav (mellom 50-90%) Viktig a lage et rasjonale for behandlingen Gå gjennom eventuelle barrierer til gjennomføring (kjedelig, ubehag, etc) 20-25% har ingen effekt selv om de ufører behandlingen Harvey et al., BRAT, 2000; Vincent et al., JCCP, 2008
Stimuluskontroll Hvis du ikke har sovnet innen 15-20 min: Sta opp, gjør noe kjedelig Legg deg når du er trøtt igjen Sta opp til samme tidspunkt hverdag
Paradoksale intervensjoner Jeg ma ha 8 timer søvn for a fungere Hvis jeg legger meg tidlig, vil jeg ha mer tid a sove pa Alle vansker pa dagen skyldes søvnløshet Jeg kommer til a bli gal av søvnløshet Søvnløshet ødelegger livet mitt Sover jeg da rlig en natt blir hele resten av uken ødelagt Sovner jeg ikke innen kl 23, blir jeg liggende hele natten
Fremtidig behandling
Henrik Børsting Jacobsen Avdeling for smertebehandling, OUS Henrik.borsting@gmail.com