PERSONOPPLYSNINGER Hjemmesie: norspis.no E-post: norspis@nlsh.no Pasientata Navn øselsnr. (11 siffer) Dato for innhenting av personopplysninger Datoen a personopplysningene i ette skjemaet ble hentet inn. å å å å m m Nasjonalitet Lan Norsktalene Kan pasienten forstå og gjøre seg forstått på norsk? Delvis Ukjent Aresse og kontaktinformasjon Aresse Postnummer Postste Alternativ aresse Mobilnummer Alternativt telefonnummer Epostaresse
REGISTRERINGSTYPE Hjemmesie: norspis.no E-post: norspis@nlsh.no Pasientata Navn øselsnr. (11 siffer) 1. Dato Skriv inn ato for henelsen (utrening, behanlingsstart, behanlingslutt, avbrutt behanling). Ve utrening, skriv ato for første utreningskonsultasjon. å å å å m m 2. Registreringstype Velg type registrering/henelse som skal opprettes (ette avgjør hvilke skjema som skal besvares). or pasienter uner 18 år, som mottar behanling ve en enhet for voksne, velg registreringstypen voksen. Motsatt, for pasienter på 18 år eller elre, som mottar behanling ve en enhet for barn og unge, velg registreringstypen ungom/barn Utrening voksen Utrening ungom/barn Startregistrering voksen Startregistrering ungom/barn Sluttregistrering voksen Sluttregistrering ungom/barn Avbrutt behanling voksen Avbrutt behanling ungom/barn 3. Henvisning mottatt ato (besvares kun ve utrening og startregistrering) Skriv inn ato a henvisningen ble mottatt. å å å å m m 4. Henvisene instans (besvares kun ve utrening og startregistrering) Pasienten selv astlege/primærlege Øvrige primærhelsetjeneste Spesialisthelsetjeneste Barnehage/skolesektor/PPT Sosialtjeneste/barnevern Politi/fengsel/rettsvesen Rehabiliteringsinstitusjon/sykehjem Privatpraktiserene spesialister Annet
DIAGNOSER Voksne Hjemmesie: norspis.no E-post: norspis@nlsh.no Pasientata Navn øselsnr. (11 siffer) i Diagnoser (ICD-10) Registrer ut fra pasientens tilstan ve behanlingsstart, selv om man i NorSpis foretar registreringen ve slutten av behanlingen. Spiseforstyrrelsesiagnose i ICD-10 Skriv inn en gylig spiseforstyrrelsesiagnose. Ve manglene eller ufullstenig informasjon kan en Z iagnose være et alternativ. ICD-10-koe Beskrivelse Anre -iagnoser i ICD-10 oreligger et anre psykiske lielser eller atfersforstyrrelser, skal isse fylles inn her. ICD-10-koe Beskrivelse Relevante somatiske iagnoser Malabsorpsjonstilstaner Diabetes Alternativer: Ingen, ett eller to kryss. SNU
E-post: norspis@nlsh.no Hjemmesie: norspis.no i DSM-5 spiseforstyrrelsesiagnose (valgfritt å registrere) Registrer ut fra pasientens tilstan ve behanlingsstart, selv om man i NorSpis foretar registreringen ve slutten av behanlingen. Det er kun mulig å registrere én DSM-5-iagnose. Kryss av for en aktuelle iagnosen, og eretter subtype, alvorlighetsgra og hvorvit sykommen er i remisjon eller ikke. 307.52 Pica 1. I remisjon 2. Ikke i remisjon 307.53 Drøvtygging 1. I remisjon 2. Ikke i remisjon 307.59 Unnvikene/restriktiv matinntaksforstyrrelse 1. I remisjon 2. Ikke i remisjon 307.1 Anorexia nervosa Subtype Alvorlighetsgra 1. Restriktiv form 1. Lett tilstan BMI 17 2. Overspisings-/tømningsform 2. Moerat tilstan BMI: 16-16,99 3. Alvorlig tilstan BMI: 15-15,99 4. Ekstrem tilstan BMI < 15 1. I elvis remisjon 2. I full remisjon 3. Ikke i remisjon 307.51 Bulimia nervosa Alvorlighetsgra 1. Lett tilstan Kompenserene atfer: 1-3 episoer per uke 2. Moerat tilstan Kompenserene atfer: 4-7 episoer per uke 3. Alvorlig tilstan Kompenserene atfer: 8-13 episoer per uke 4. Ekstrem tilstan Kompenserene atfer: > 13 episoer per uke 1. I elvis remisjon 2. I full remisjon 3. Ikke i remisjon 307.51 Overspisingsforstyrrelse Alvorlighetsgra 1. Lett tilstan Overspisingsepisoer: 1-3 per uke 2. Moerat tilstan Overspisingsepisoer: 4-7 per uke 3. Alvorlig tilstan Overspisingsepisoer: 8-13 per uke 4. Ekstrem tilstan Overspisingsepisoer: > 13 per uke 1. I elvis remisjon 2. I full remisjon 3. Ikke i remisjon 307.59 Annen spesifisert ernærings- eller spiseforstyrrelse 1. Atypisk anorexia nervosa 2. Subterskel bulimia nervosa(lav hyppighet eller varighet) 3. Subterskel overspisingsforstyrrelse (lav hyppighet eller varighet) 4. Tømningsforstyrrelse 5. Nattspisingssynrom 307.50 Uspesifisert ernærings- eller spiseforstyrrelse
BEHANDLING Avbrutt behanling Hjemmesie: norspis.no E-post: norspis@nlsh.no Pasientata Navn øselsnr. (11 siffer) i Avbrusgrunn * yll ut ette skjemaet ve avbrutt behanling. Hvis behanlingsforløpet har blitt fullført, gjennomfør en orinær sluttregistrering og fyll ut en egen utgave av skjemaet. Stjerne (*) inikerer obligatoriske spørsmål. Årsak til avbrutt behanling. Pasientinitiert avbru Behanlerinitiert avbru Annen grunn Hvis annen grunn, skriv inn avbrusårsak helst me et beskrivene or (maks. 120 tegn) Avbrusårsak Oppfølgingstilbu * Ble pasienten tilbut oppfølging ve eres enhet etter avbrutt behanling?, men pasienten avstår Døsfall uner behanling * Døe pasienten i behanlingsperioen? Ukjent Hvis ja, ato for øsfall * å å å å m m Tvungent psykisk helsevern * Ble et brukt tvungent psykisk helse-vern uner behanlingsperioen? Hvis ja, kryss av for en eller e paragrafene som ble benyttet uner behanlingsperioen. 3-2 jf. 3-5 1. le Tvungen observasjon m/øgnopphol 3-2 jf. 3-5 3. le Tvungen observasjon u/øgnopphol 3-3 jf. 3-5 1. le Tvungent psykisk helsevern m/øgnopphol 4-4 a Behanlet me legemiler uten eget samtykke 4-4 b Ernæring uten eget samtykke Alternativer: Ingen, ett eller to kryss. 3-3 jf. 3-5 3. le Tvungent psykisk helsevern u/øgnopphol 4-4 a Behanlet me legemiler uten eget samtykke 4-4 b Ernæring uten eget samtykke Alternativer: Ingen, ett eller to kryss. Registrering av tiltak * Ble behanlingstiltak satt i gang? Hvis ja, registrer tiltak(ene) på neste sie. Hvis nei, avslutt registreringen.
E-post: norspis@nlsh.no Hjemmesie: norspis.no Tiltak 1 Tiltak 2 Behanlingstiltak Registrer et eller e tiltakene pasienten har hatt. Spørsmål 1-7 utgjør ett tiltak. Stjerne (*) inikerer obligatoriske spørsmål. hatt flere tiltak, registrer et som egne tiltak uner. Utrening Poliklinisk behanling Intensiv poliklinisk behanling Minst to ganger per uke i minst én måne Dagbehanling Døgnbehanling 2. Type * Velg én eller flere typer. Mulighetene avhenger av hva u svarte i spm. 1. Inivi Gruppe amilie lerfamilie 5. Vurering av utfall * Hvoran vurerer u utfallet av behanlingstiltaket? Klar bering Noe bering Uenret orverring 3. Hovetilnærming * Ve annen, spesifiser hvilken. Bytter man hovetilnærming i løpet av tiltaket, må man registrere et som et eget tiltak uner. 6. Start tiltak (ato) å å å å m m 7. Tiltak slutt (ato) å å å å m m hatt flere tiltak, registrer et som egne tiltak uner. Utrening Poliklinisk behanling Intensiv poliklinisk behanling Minst to ganger per uke i minst én måne Dagbehanling Døgnbehanling 2. Type * Velg én eller flere typer. Mulighetene avhenger av hva u svarte i spm. 1. Inivi Gruppe amilie lerfamilie 5. Vurering av utfall * Hvoran vurerer u utfallet av behanlingstiltaket? Klar bering Noe bering Uenret orverring 3. Hovetilnærming * Ve annen, spesifiser hvilken. Bytter man hovetilnærming i løpet av tiltaket, må man registrere et som et eget tiltak uner. 6. Start tiltak (ato) å å å å m m 7. Tiltak slutt (ato) å å å å m m
E-post: norspis@nlsh.no Hjemmesie: norspis.no Tiltak 3 Tiltak 4 hatt flere tiltak, registrer et som egne tiltak uner. Utrening Poliklinisk behanling Intensiv poliklinisk behanling Minst to ganger per uke i minst én måne Dagbehanling Døgnbehanling 3. Hovetilnærming * Ve annen, spesifiser hvilken. Bytter man hovetilnærming i løpet av tiltaket, må man registrere et som et eget tiltak uner. hatt flere tiltak, registrer et som egne tiltak uner. Utrening Poliklinisk behanling Intensiv poliklinisk behanling Minst to ganger per uke i minst én måne Dagbehanling Døgnbehanling 3. Hovetilnærming * Ve annen, spesifiser hvilken. Bytter man hovetilnærming i løpet av tiltaket, må man registrere et som et eget tiltak uner. 2. Type * Velg én eller flere typer. Mulighetene avhenger av hva u svarte i spm. 1. Inivi Gruppe amilie lerfamilie 2. Type * Velg én eller flere typer. Mulighetene avhenger av hva u svarte i spm. 1. Inivi Gruppe amilie lerfamilie 5. Vurering av utfall * Hvoran vurerer u utfallet av behanlingstiltaket? Klar bering Noe bering Uenret orverring 6. Start tiltak (ato) å å å å m m 7. Tiltak slutt (ato) å å å å m m 5. Vurering av utfall * Hvoran vurerer u utfallet av behanlingstiltaket? Klar bering Noe bering Uenret orverring 6. Start tiltak (ato) å å å å m m 7. Tiltak slutt (ato) å å å å m m
E-post: norspis@nlsh.no Hjemmesie: norspis.no Tiltak 5 Tiltak 6 hatt flere tiltak, registrer et som egne tiltak uner. Utrening Poliklinisk behanling Intensiv poliklinisk behanling Minst to ganger per uke i minst én måne Dagbehanling Døgnbehanling 3. Hovetilnærming * Ve annen, spesifiser hvilken. Bytter man hovetilnærming i løpet av tiltaket, må man registrere et som et eget tiltak uner. hatt flere tiltak, registrer et som egne tiltak uner. Utrening Poliklinisk behanling Intensiv poliklinisk behanling Minst to ganger per uke i minst én måne Dagbehanling Døgnbehanling 3. Hovetilnærming * Ve annen, spesifiser hvilken. Bytter man hovetilnærming i løpet av tiltaket, må man registrere et som et eget tiltak uner. 2. Type * Velg én eller flere typer. Mulighetene avhenger av hva u svarte i spm. 1. Inivi Gruppe amilie lerfamilie 2. Type * Velg én eller flere typer. Mulighetene avhenger av hva u svarte i spm. 1. Inivi Gruppe amilie lerfamilie 5. Vurering av utfall * Hvoran vurerer u utfallet av behanlingstiltaket? Klar bering Noe bering Uenret orverring 6. Start tiltak (ato) å å å å m m 7. Tiltak slutt (ato) å å å å m m 5. Vurering av utfall * Hvoran vurerer u utfallet av behanlingstiltaket? Klar bering Noe bering Uenret orverring 6. Start tiltak (ato) å å å å m m 7. Tiltak slutt (ato) å å å å m m