Utvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern Novembermøtet 2014 Ingrid Espe Heikkilä Gardermoen, 18.11.14 www.nrpa.no
19: Varslingsplikt ved ulykker og unormale hendelser Virksomheten skal straks varsle ulykker og unormale hendelser til Statens strålevern. Skriftlig rapport skal sendes fra ansvarlig virksomhet til Statens strålevern så snart som mulig og senest innen 3 dager. Med ulykker og unormale hendelser menes: a) hendelser som forårsaker eller kunne ha forårsaket utilsiktet eksponering av arbeidstakere, pasient eller andre personer vesentlig utover normalnivåene b) tap eller tyveri av strålekilder c) utilsiktet utslipp av radioaktive stoffer til omgivelsene d) hendelser som medfører bestråling til allmennheten slik at individ kan bli eksponert for mer enn 0,25 msv/år e) vesentlig teknisk svikt av strålevernmessig betydning ved strålekilden f) vesentlig avvik fra adekvat dose/aktivitet til behandlet vev hos pasient g) alvorlig radioaktiv forurensning av virksomhetens område eller utstyr h) funn av eierløse strålekilder.
I tillegg skal det varsles til: Kunnskapssenteret, www.melde.no Dette skjer ofte automatisk fra sykehusenes kvalitetssystemer ved at det krysses av i en boks DSB dersom det er feil på teknisk utstyr Helsetilsynet dersom det har/eller man med en viss grad av sannsynlighet vil oppstå en skade som følge av feilen NB! Pasient eventuelt pårørende skal alltid få informasjon dersom det har skjedd en feil
Hvorfor et slikt varslingskrav? Generelle strålevernmotiv - sikre raske, skadebegrensende tiltak ved uhell og uønskede hendelser Overvåkingsmotiv - Statens strålevern overvåker naturlig og kunstig stråling i miljø og yrkesliv. gi informasjon til allmennheten ved behov Læringsmotiv - Samlet kunnskap fra flere virksomheter avdekke svakheter virksomhetenes systemer (rutiner og prosedyrer), utstyr, i regelverk eller i lokal kompetanse. Forvaltningsmotiv oppfølgning av virksomheten, analyse av hendelsen, reaksjoner mot virksomheten, behov for endring av regelverk..
Bakgrunn for Strålevernets arbeid Lovpålagt krav: 18 Varslingsplikt ved ulykker og unormale hendelser Strålevernet får generelt få varsler om uhell og uønskede hendelser innenfor området medisinsk strålebruk: Underrapportering? Gjennom tilsyn var det avdekket at hendelser som burde ha vært varslet til Strålevernet, ikke var blitt varslet Usikkerhet om hva som skal varsles? Redd for medieoppslag? Dårlig meldekultur?
Mandat for arbeidet Januar 2014: Gruppen skal utarbeide et system for varsling og håndtering av strålerelaterte uhell og uønskede hendelser som skal omfatte: Nasjonale retningslinjer for hvilke hendelser som skal meldes Kategorisering av hendelser/uhell (med alvorlighetsgrad) Utvikle et skjema for varsling av hendelser Etablering av forvaltningspraksis Felles system for varsling av all strålebruk
Føringer for arbeidet Samarbeid/koordinering med andre relevante nasjonale meldeordninger: DSB, Kunnskapssenteret, Arbeidstilsynet, Helsetilsynet, etc.) Internasjonale frivillige meldeordninger innen strålevern Pågående arbeid i arbeidsgruppe for etablering av nasjonal klassifisering av uønskede hendelser i regi av Kunnskapssenteret KVIST-avviksdatabase Sykehusenes interne, generelle avviksmeldingssystemer
Status for arbeidet Sett på hva som tradisjonelt er varslet til Strålevernet: Områder/virksomheter som har meldt (medisinsk/ikke-medisinsk) Omfang (antall pr år) Hvordan er de meldt inn? Hvem har meldt de inn? Identifisert andre nasjonale meldeordninger DSB, Kunnskapssenteret, Helsetilsynet,.. Identifisert internasjonale frivillige meldeordninger: Med: HERCA, SAFRON, SAFRAD, WHO, EU Ikke-med: IDTB, NEWS, USI
Status for arbeidet forts. Eksempler på uønskede hendelser der pasient er involvert: Undersøkelse/behandling av feil pasient Undersøkelse/behandling av feil område Feil dose til behandlet vev Utilsiktet eksponering av foster Teknisk system- eller brukerfeil som kan påvirke stråledoser eller pasientsikkerhet Ikke-påregnelig stråleskade
Skjema for varsling Defineres også et utvalg parametre som ønskes registrere i rapporten til Strålevernet: Kontaktinfo til melder Hvor Når Hva er skjedd Omfang Årsak Bakenforliggende årsak Tiltak Mottak av varsel: Vakttelefon, epost eller web-basert Det har vært diskutert mulighet av å varsle anonymt.
Kategorisering og alvorlighetsgrad Vi har sett litt på muligheten av å benytte allerede eksisterende systemer for kategorisering og klassifisering i alvorlighetsgrad: Kanskje mulig å få til én felles for medisinsk bruk Og én for ikke-medisinsk bruk Det er mulig å klassifisere årsakstyper for ulike hendelser uavhengig av område de har oppstått: Manglende prosedyre Manglende etterlevelse av prosedyre Manglende opplæring Feil på utstyr Kommunikasjonssvikt mm
Gjenstående arbeid Skriftlig rapport om gruppens arbeid, konklusjoner og anbefalinger Første halvdel av 2015 Kanskje utarbeide stråleverninfo til de ulike aktørene Vedlegg til rapport Utarbeide elektronisk ny varslingsordning: På bakgrunn av anbefalingene Kanskje EMS kan brukes eller sykehusenes interne varslingssystemer? Vi ser på tekniske løsninger for varsling etter Skal oversikter over varslede hendelser publiseres på Strålevernets nettsider?
Hvordan vet man at man har hatt en uønsket hendelse/uhell/avvik? 1. Man må vite hva som er det korrekte: Man må ha prosedyrer og rutiner for handlinger/aktiviteter Prosedyrene og rutinene må være kjent blant brukerne Prosedyrene og rutinene må revideres jevnlig 2. Man må gjøre kvalitetskontroller for å sikre at prosedyrene og rutinene blir fulgt: Sammenligne det som gjøres/er gjort opp mot «fasitverdier» eller «forventede verdier» 3. Man må ha rutiner for å gjøre korrektive tiltak dersom det avdekkes et avvik i en kvalitetskontroll 4. Man må ha arbeidstakere som har kunnskap til og tør å melde fra om de oppdager et avvik System for å sikre kvaliteten