SiV Grafi sk AT april 2011 Kvalitetsstrategi for 2011-2015
Kvalitetsstrategi for SiV 2011-2015 2
1. Innledning. Styret ved Sykehuset i Vestfold behandlet forslag til kvalitetsstrategi 17. mars 2011. Styrets vedtak 1. Forslag til kvalitetsstrategi for SiV 2011-2015 vedtas. 2. Styret forutsetter at kvalitetsstrategien legges til grunn for kvalitetsarbeidet ved SiV. 3. Styret forutsetter at det kan ivareta sitt ansvar for kvalitetsnivået og utviklingen ved SiV gjennom gjennom orienteringer, rapporteringer og ved ledelsens gjennomgang. Oppdraget om å utarbeide forslag til kvalitetsstrategi ble gitt av styret i deres vedtak 20. oktober 2010: Styret ber administrerende direktør legge fram forslag til kvalitetsstrategi og handlingsplan for pasientsikkerhet i marsmøtet 2011. Det har vært et omfattende arbeid på alle organisatoriske nivå for å utvikle kvalitetsstrategien. Administrerende direktør har lagt dette arbeidet til grunn for forslaget som ble framlagt styret, men har også bygget kvalitetsstrategien på styringsbudskapet som blant annethelseforetakets eiere har formidlet gjennom oppdragsdokumenter og foretaksmøter. Forslaget til kvalitetsstrategi har samme perspektiv på kvalitetsutvikling som eierlinjen fra Stortinget via Helseministeren til Helse Sør-Øst har. Strategien legger derfor til grunn at de temaene/områdene planen bygger på, skal kunne stå fast over 3 til 4 år, mens tiltaksplaner for områdene må utvikles og følges opp som del av den løpende driftsplanleggingen og oppfølgingen. Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen ble lansert i 2011. Den legger grunnlaget for oppfølging også i Sykehuset i Vestfold, og sammen med de mål-styringskriteriene Helse Sør-Øst legger til grunn, er innsatsområdene og kravene til helseforetakene tydeliggjort. Det innebærer at handlingsplanarbeidet knyttet til den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen ikke blir et dokument som styrebehandles, men at resultatene av arbeidet rapporteres i ledelseslinjen og overfor styret i ordinære plan- og rapporteringsprosesser. Helse Sør-Øst har presisert i sitt styringsbudskap til Sykehuset i Vestfold at styring og kontroll med pasientsikkerhet og kvalitet må ikke stå i motsetning til styring og kontroll med ressursbruken. En likeverdig vektlegging av disse områdene er en forutsetning for riktige faglige prioriteringer og høy kvalitet på pasientbehandlingen. 2. Grunnlag for kvalitetsstrategien. Pasientbehandlingen den viktigste oppgaven Virksomheten til Sykehuset i Vestfold HF er basert på lover og forskrifter, med særlig vekt på helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Rammene for virksomheten er nærmere definert i vedtekter og avtaler. Den nasjonale helsepolitikken og oppgavene til det regionale helseforetaket konkretiseres og utdypes i Nasjonal helseplan, oppdragsdokument og foretaksmøter. Fremtidig utvikling og omstilling i Sykehuset i Vestfold handler først og fremst om å styrke tjenestenes kvalitet og sikre riktig prioriteringer. Skal pasientenes behov dekkes både nå og inn mot 2020 må det skje en kontinuerlig kvalitetsforbedring, både for å gi et kunnskapsbasert godt og et likeverdig faglig tilbud. Dette er nødvendig for å kunne utvikle helsetjenesten videre og sikre at de økonomiske rammene utnyttes til beste for pasientene. God og riktig pasientbehandling er den viktigste oppgaven for Sykehuset i Vestfold. Denne oppgaven skal løses innenfor et sett av lover, regler og krav om måloppnåelse. Samtidig skal SiV gjennomføre prosesser for å endre og utvikle sykehusdriften, holde 3
orden på økonomien også videre. For å få til dette må det være styring og kontroll (internkontroll og risikostyring) med hva som gjøres, hvordan det gjøres og hvordan de samlede ressursenes disponeres. Den overordnede visjonen for SiV er: Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. De overordnede målene i den nasjonale kvalitetsstrategien er også Sykehuset i Vestfolds overordnede mål for kvalitetsstrategi: Våre kvalitetsmål innebærer at tjenestene skal Være virkningsfulle (føre til helsegevinst) Være trygge og sikre (unngå utilsiktede hendelser) Involvere brukerne og gi dem innflytelse Være samordnet og preget av kontinuitet Utnytte ressursene på en god måte Være tilgjengelig og rettferdig fordelt Det er Faglige avveininger og beslutninger ved valg av kvalitetsnivå må bygge på relevant, pålitelig og oppdatert kunnskap og erfaring. Resultater må kunne dokumenteres. Sannsynlighet for feil og uheldige hendelser skal reduseres til et minimum gjennom risikostyring og avviksbehandling. Ved valg av kvalitetsnivå skal det tas hensyn til pasientens sikkerhet. Pasientens erfaringer og synspunkter er viktige faktorer for utvikling av kvalitetsnivået i helsetjenesten. Samtidig må pasientens ansvar for eget liv og helse tydeliggjøres. På individnivå skal epikrise til pasienter og individuell plan vektlegges. På systemnivå skal brukerne og deres organisasjoner trekkes inn i planlegging og evaluering av helsetilbudene. Alle tiltak skal være samordnet og preget av kontinuitet. Arbeid med pasientforløp, tverrfaglighet og pasientansvar skal vektlegges. Rett tjeneste skal tilbys rett bruker på rett måte til rett tid. Brukerens behov, tilstandens alvorlighetsgrad, forventet helsegevinst og nytte av behandlingen samt kostnader (prioriteringskriteriene) skal hensyntas når kvalitetsnivå for behandlingstiltak settes. Brukere med like behov skal få et tilbud med samme innhold og kvalitet. Tilgjengelighet skal vektlegges. Strategiarbeid i sykehus Strategiarbeid i sykehus er en arbeidsmetodikk som ledere bruker for å beslutte hva virksomheten skal satse på innenfor et avgrenset tidsrom for eksempel to, tre eller fem år. Fokus på strategiarbeid synes spesielt viktig i store og tunge virksomheter med mange ansatte fordi resultater av noe betydning først synes mulig å skape gjennom vedvarende oppmerksomhet over lengre tid. Hensikten med strategiarbeid er troen på at det er mulig å finne fram til noen få overordnede grep som kan bidra til en positiv utvikling for sykehuset, fordi det er ledelsesmessig krevende å ha oppmerksomhet på mange områder samtidig. Erfaring viser at i store virksomheter som sykehus, må det holdes fokus over tid for å skape resultater som betyr noe. 4
Strategiarbeidet bygger på noen enkle erkjennelser: for å sikre sykehusets utvikling som fullverdig akuttsykehus, må strategier være offensive, fordi stillstand vil være det samme som tilbakegang det er vanskelig å skape et systematisk forbedringsarbeid i sykehus dersom ikke styre og ledelse gir arbeidet mål og retning det er vanskelig å skape resultater av noen betydning dersom ikke utviklingsarbeidet har en tidshorisont godt utover et vanlig budsjettår de valgte strategier må være lette å kommunisere, enkle å forstå og oppleves som relevante blant virksomhetens ansatte. Skal strategisk arbeid lykkes som metode for å nå vedtatte mål, må strategiene som det satses på: være de rette fokusområdene og de må være relativt få holdes fast ved over tid finne klangbunn blant virksomhetens ansatte. Strategisk arbeid er krevende fordi sammenhengen mellom strategier og måloppnåelse kan være svært komplisert i den forstand at det ofte kreves et innfløkt samspill mellom en rekke virkemidler for å skape et gitt resultat. Det kan også være slik at måloppnåelse krever at en rekke grunnleggende forutsetninger må være på plass, uten at disse i seg selv er nok til å utløse de resultater som ønskes. Trolig er evnen til å lykkes i strategiarbeid og strategisk ledelse avgjørende for Sykehuset i Vestfolds videre utvikling også innenfor kvalitet og pasientsikkerhet. Strategiarbeidets suksess består ikke av en skriftlig strategiplan. Det er prosessene både under planarbeidet og i gjennomføringen av planen som er avgjørende, fordi det gir mulighet til involvering, erkjennelse, forankring og eierskap rundt satsningsområder som enten overordnede instanser pålegger SiV, eller som SiV gjennom egne beslutninger velger å prioritere. Strategiarbeid er krevende fordi det dreier seg om virksomheters evne til positivt å forme egen utvikling. Det er vanskelig å se hvordan helseforetak skal utvikles, uten at virksomhetens styre og ledelse bruker tid og ressurser på å drøfte hvor en vil og hva som praktisk må gjøres for å komme dit, for deretter målbevisst og fokusert gjennomføre det som er besluttet. Årsbudsjettene skal forankres i strategiene og at være redskap til å realisere den. På den måten skapes konsistens og sammenheng. En god strategi er å sette inn innsatsen og satse på de rette områdene. Det er komplisert i enhver strategisammenheng. I et sykehus er utviklingen enten den er god eller dårlig som regel et komplisert samspill mellom mange faktorer. Å gripe de rette fokusområdene til rett tid er et sentralt tema i alt strategiarbeid. Det har vist seg at virksomheter kan ha gjort de rette tingene, men til feil tid og da med meget negativt resultat. Strategisk ledelse er ikke bare evnen til å sette fokus over tid, men også evnen til å foreta snuoperasjoner rimelig raskt og til rett tid dersom forholdene krever det. En strategiplan har lett for å bli et statisk dokument som glemmes fordi grunnleggende betingelser endres underveis, og nye temaer fanger oppmerksomheten. Strategiarbeid bør bære preg av dynamiske lederprosesser der justeringer og tilpasninger kan skje raskt, men der selve prosessen gjentas innenfor forutsigbare tidsintervaller. Det overordnede strategiske ansvaret i sykehuset tilligger styret og administrerende direktør. Godt strategiarbeid må være forankret på alle ledelsesnivåer, og må vinne gjenklang blant de ansatte. Alle resultatansvarlige ledere har ansvar for å realisere strategier og tiltaksområder innenfor sine resultatenheter. 5
God virksomhetsstyring: Helse Sør-Øst har gjort prinsippene for god virksomhetsstyring gjeldende for Sykehuset i Vestfold gjennom vedtak i Foretaksmøte 03.02.11. Med virksomhetsstyring menes prosessene og aktivitetene som det regionale helseforetaket og helseforetakene gjennomfører for å sette mål. Dette innebærer å Definere oppgaver for å nå målene Måle resultater mot målene Bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten. Helse Sør-Øst-styresak 016-2010 God virksomhetsstyring og intern kontroll i Helse Sør- Øst beskriver utvikling av et helhetlig opplegg for å sikre god virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst. Dokumentet beskriver et rammeverk og felles begrepsapparat for å etablere intern styring og kontroll relatert til all virksomhet i Helse Sør-Øst og er forutsatt å dekke alle lovområder og mål, krav og føringer gitt av lovgiver og eier. Sykehuset i Vestfold må sørge for at det på tvers i organisasjonen arbeides systematisk med å lære av de avvikene som avdekkes. - Styret skal påse at helseforetaket har god internkontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Risikofaktorer som kan medvirke til at målene til det regionale helseforetaket og helseforetaksgruppen ikke nås, skal identifiseres og korrigerende tiltak som med rimelighet kan redusere sannsynligheten for manglende måloppnåelse skal iverksettes. Styringssystemene skal tilpasses risiko og vesentlighet i forhold til virksomhetens målsetninger, og ha nødvendig ledelsesmessig forankring i hele organisasjonen. - Styret skal minimum en gang per år ha en samlet gjennomgang av tilstanden i helseforetaket med hensyn til risikovurdering, oppfølging av internkontrollen og tiltak for å følge opp avvik.det skal redegjøres for styrets arbeid i årlig melding. - Ved omstilling av virksomheten må det foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. - Det legges til grunn at helseforetaket sikrer en systematisk oppfølging av rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter, for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. Prinsippene omfatter intern styring og kontroll i et vidt perspektiv og tar således opp i seg definisjonene og innholdet i internkontroll som følger av ulike forskrifter som for eksempel 3 og 4 i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, 3 og 5 i Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter m.fl. Det understrekes at det ikke er noen motsetninger mellom definisjonene. Intern styring og kontroll handler blant annet om ansvar. Selv om det i siste instans er et styre- og ledelsesansvar, forventes det at alle medarbeidere tar medansvar i arbeidet med å sikre god intern styring og kontroll. Det er viktig at det skapes gjennomgående holdninger og kultur for å sikre at mål og metoder er formidlet og forstått blant alle ansatte, og at ledelsen underbygger denne tenkningen gjennom beslutninger, kommunikasjon og daglige handlinger. 6
En effektiv virksomhetsstyring forutsetter at det er etablert en god internkontroll i virksomheten som kan bidra til å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Med intern styring og kontroll menes: prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at helseforetaket når sine målsettinger om målrettet og effektiv drift, pålitelig styringsinformasjon og etterlevelse av lover og regler Definisjonen gjenspeiler at internkontroll er å ha styring og kontroll ikke bare kontroll. Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktmessig opplegg for internkontroll innebærer derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko, det vil si risikostyring. Med risikostyring menes prosesser som gjennomføres av styret, ledelsen og ansatte, anvendt i fastsettelse av strategi og på tvers av virksomheten, for å identifisere potensielle hendelser som kan påvirke virksomheten. Hensikten er å håndtere risiko slik at den er i samsvar med virksomhetens aksepterte risikonivå, for derigjennom å gi rimelig grad av sikkerhet for virksomhetens måloppnåelse Risikostyring kan dermed beskrives som en praktisk tilrettelegging av en metode for å ivareta kravene om etablering og gjennomføring av internkontroll og risikostyring fra Helse- og omsorgsdepartementet. 1 Elementene i figuren nedenfor danner grunnlaget for den videre beskrivelse av innholdet i god intern styring og kontroll og som igjen er en forutseting for å ha god virksomhetsstyring i Sykehuset i Vestfold: - Velge ut kontrolltiltak som er tilpasset risiko og integrere dem i risikostyringen - Retningslinjer, rutiner m.v. - IT-kontroller - Styringsinformasjon - Intern kommunikasjon - Ekstern kommunikasjon Oppfølging Tiltak for å ha styring og kontroll - Løpende oppfølging av om tiltak for å ha styring og kontroll virker som forutsatt - Frittstående evalueringer - Verdier og holdninger - Integritet og etiske verdier - Styrets tilsyns- og kontrollansvar - Ledelsens filosofi og driftsform - Organisasjonsstruktur - Kompetanse - Fordeling av ansvar og myndighet - Utvikling av menneskelige ressurser Etablering av målsettinger og risikostyring Styrings- og kontrollmiljø - Målsettinger for utvikling og drift - Identifikasjon, vurdering og prioritering av risiko - Håndtering av risiko 7
Følgende prinsipper, virkemidler og tiltak er utledet og etablert for den praktiske håndtering av virksomhetsstyringen i foretaksgruppen: Styrings- og kontrollmiljøet setter tonen for arbeidet med intern styring og kontroll i foretaket. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på effektiviteten i dette. Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer: Verdier og holdninger Integritet og etiske verdier Styrets tilsyns- og kontrollansvar Ledelsens filosofi og driftsform Organisasjonsstruktur Kompetanse Fordeling av ansvar og myndighet Utvikling av menneskelige ressurser 3. Strategiske utfordringer for kvalitetsarbeidet i Siv Kvalitetsarbeidet i Siv bygger på nasjonal kvalitetsstrategi. Det innebærer at tjenestene skal være Virkningsfulle Trygge og sikre Involvere brukerne og gi dem innflytelse Samordnet og preget av kontinuitet Utnytte ressursene på en god måte Tilgjengelige og rettferdig fordelt I likhet med norsk helsetjeneste generelt har SiV et betydelig forbedringspotensiale innen kvalitet. Kvalitetsstrategiarbeidet ved SiV kategoriseres i henhold til følgende hovedinnsatsområder: Elektronisk kvalitetssystem Organisering av kvalitetsarbeidet Organisering av pasientbehandlingen Informasjon fra behandler til pasient Brukermedvirkning Medisinsk faglig kvalitet Kompetanse 4. Innsatsområdene i kvalitetsstrategien 4.1. Elektronisk kvalitetssystem Mål: Kvalitetssystemet for SiV skal være et dynamisk rammeverk som skal sikre kvalitet og legge til rette for kvalitetsforbedring i alle deler av virksomheten. Ansatte ved SiV skal ha god tilgjengelighet til skriftlig, oppdatert informasjon om sentrale forhold ved virksomhetens organisasjon og oppgaveløsning, sentrale arbeidsprosesser, rutiner og behandlingsprosedyrer. Dokumentasjonen skal være organisert slik at den er logisk og lett å finne fram i. 8
Status: SiV Tønsberg og Larvik har EK som overordnet kvalitetssystem og TQM som avvikshåndteringssystem. Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering har EQS som sitt kvalitets-/avvikssystem, og det er delvis samordnet med EK. I tillegg benytter SiV prosedyreverktøyet PPS for sykepleieoppgaver. EK er pr i dag preget av mangelfullt vedlikehold, der mange prosedyrer har passert revisjonstidspunktet. I tillegg er det manglende systematisering mellom nivåene og flere parallelle prosedyrer om samme tema. Strategi: Det er lite hensiktsmessig at helseforetaket har to ulike elektroniske kvalitetssystem, i tillegg et eget system for avvikshåndtering. Elektronisk avviksrapportering som kan kobles direkte med dokumentdelen i kvalitetssystemet kan effektivisere arbeidsflyten og gjøre dokumenter og meldinger lett tilgjengelig. Et elektronisk avvikshåndteringssystem bør også kunne håndtere avviksmeldinger mellom de ulike nivåene i helsetjenesten, f eks avviksmeldinger fra fastlege eller sykehjem, for også å bruke disse i kvalitetsforbedrende hensikt. Det bør tas en beslutning på hvilket system man vil satse videre på, og dernest starte det systematiske arbeidet med rydding og oppdatering av prosedyreverket. 4.2. Organisering av kvalitetsarbeidet Mål: Målet for SiVs organisering av kvalitetsarbeidet er en struktur der overordnede føringer smelter sammen med forslag til kvalitetsforbedrende tiltak nedenfra i organisasjonen. Sammen skal dette gi grunnlaget for kvalitetssatsningen ved SiV. Det er vesentlig at meldingsog varslingskulturen utvikles, og at meldinger og varslinger brukes for å utvikle Sykehuset i Vestfold. De etablerte utvalgene skal ha tre hovedinnfallsvinkler til sitt arbeid: 1. Overordnede føringer for satsningsområder, nedfelt i lederavtaler og / eller gitt som oppdrag fra adm.dir. 2. Avviksmeldinger og pasientklager knyttet til pasientbehandling og / eller drift av enheten 3. Leders og medarbeideres identifikasjon av risikoområder innen egen enhet og forslag til kvalitetsforbedrende tiltak for å minske risiko og heve kvalitet ( Hvor trykker skoen hos oss? ) Status: Alle ledere har ansvar for pasientsikkerhet og kvalitet, og gis myndighet til å følge opp dette ansvaret gjennom lederavtalene. For at foretaksledelsen skal kunne ivareta sitt ansvar, er det vesentlig at kvalitetsstrategi og kvalitetsplaner sikrer enhetlig praksis og rutiner, og at kompetanse ett sted i organisasjonen, brukes på tvers. SiV har etablert en råd- og utvalgsstruktur bestående av Hovedkvalitetsutvalget (HKU), med pasientsikkerhetsutvalget (PSU) som underordnet utvalg - på foretaksnivå Klinikkenes kvalitetsutvalg (KKU) på klinikknivå Kvalitetsråd - på avdelingsnivå Kvalitetsgruppe på enhetsnivå 9
Det foregår et systematisk arbeid for å nå målene innenfor overordnet besluttede satsningsområder, selv om det er mye arbeid som gjenstår. Kvalitetsgrupper og råd har etablert praksis for behandling og lukking av avvik, men det er varierende i hvilken grad en klarer å utnytte avvik og tilbakemeldinger fra pasienter til systematisk forbedringsarbeid. Fra PSU rapporteres at det er stor variasjon i hvor godt sakene er forberedt fra kvalitetsrådene. HKU og KKU har oversikt over og følger trender i hovedgrupper av avvik, følger styrings- og kvalitetsindikatorene og gjennomfører ledelsens gjennomgang med utgangspunkt i oppdragsdokumentet, men har per i dag et noe mangelfullt system for å identifisere kritiske områder i deler av pasientbehandlingen og sette dem inn i rammen for et systematisk forbedringsarbeid. Det er ikke etablert gjennomgående revisjonsplaner p.t. og det mangler et årshjul som ville lettet planleggingen og koordineringen av de ulike nivåenes arbeid. Brukerrepresentasjon er etablert i HKU, men i varierende grad på nivåene nedover i organisasjonen og fraværende på kvalitetsgruppenivå. Strategi: I det videre kvalitetsstrategiarbeidet vil SiV : Utarbeide planer for gjennomgående internrevisjoner Utarbeide årshjul for kvalitetsarbeidet Sikre at representantene i de ulike råd og utvalg har riktig kompetanse og nødvendige verktøy for å utføre de oppgavene de er tillagt i det systematiske kvalitetsforbedringsarbeidet I samarbeid med brukerutvalget vurdere brukerrepresentasjon i alle KKU Utvikle Sykehuset i Vestfold som lærende organisasjon, herunder utvikle melde- og varslingskulturen 4.3 Organisering av pasientbehandlingen Mål: SiVs tjenester skal være a. samordnet og preget av kontinuitet, b. tilgjengelige og rettferdig fordelt og bidra til at ressursene utnyttes på en god måte. Målene krever ledelses- og organisasjonsfokus. Delmål a: Samordnet og preget av kontinuitet Status: SiVs tjenester er, slik det er vanlig for øvrig spesialisthelsetjeneste i Norge, organisert ut fra ulike spesialiteter og grenspesialiteter. Tilbakemeldinger fra pasienter viser at samhandlingen mellom enheter ikke alltid fungerer på sitt beste og at informasjonen kan glippe underveis i behandlingskjeden. Sett fra pasientens ståsted handler dette om samhandlingen innad i sykehuset så vel som samhandlingen eksternt,mot førstelinjetjenesten og andre sykehus. SiV har, i tråd med overordnede føringer, vedtatt pasientforløpsmetodikk som et førende prinsipp i arbeidet med å forbedre kvaliteten i tjenesten, og har utarbeidet pasientforløp for ulike pasientgrupper. Det er imidlertid fortsatt et potensiale for å utforme pasientforløp for store grupper av pasienter, og for å implementere og sikre praksis i henhold til allerede utarbeidede pasientforløp. Mange pasienter ved SiV opplever også manglende kontinuitet innad i en enhet grunnet møtet med mange ulike behandlere og fravær av en pasientansvarlig lege. Vaktordninger, veksling mellom poliklinikk, operasjon og arbeid på sengepost, i tillegg til arbeid ved ulike 10
geografiske lokasjoner, stiller store krav til organisering for å gi pasienten den nødvendigekontinuitet i behandlingen. Strategi: For å oppnå dette vil SiV I samarbeid med førstelinjetjenesten og brukere utarbeide pasientforløp for nye pasientgrupper fra hjem til hjem Implementere, oppdatere og sikre etterlevelsen av allerede utarbeidede pasientforløp Styrke samarbeidet på tvers mellom ulike enheter, avdelinger og klinikker Ha kontinuitet for pasienten som overordnet prinsipp ved organisering av arbeidsprosesser, og sørge for etterlevelse av spesialisthelsetjenesens krav til at det utpekes en pasientansvarlig lege dersom det ikke er klart unødvendig. (Jfr spes helsetjenesteloven 3.7 med tilhørende forskrift) Arbeide for å styrke IKT- tjenester som understøtter god samhandling og sikrer kontinuitet i informasjonsflyt mellom ulike instanser internt og eksternt Arbeide for å få pasientforløp integrert i et elektronisk kvalitetssystem som understøtter prosessmodellering. Delmål b: Tilgjengelige og rettferdig fordelt og bidra til at ressursene utnyttes på en god måte Status: SiV arbeider målrettet med å få ned ventetider og sikre nødvendig kapasitet til nyhenviste pasienter. Prioriteringsveilederne er implementert, men det krever kontinuerlig arbeid å sikre riktig og lik prioritering og overholdelse av frister. Strategi: For å nå dette målet vil Siv: Sørge for kontinuerlig fokus på prioritering av nyhenviste i henhold til nasjonale prioriteringsveiledere Styrke og vedlikeholde god samhandling med primærhelsetjenesten for å sikre at SiVs kapasitet utnyttes optimalt for de pasienter som er i behov av spesialisthelsetjenester Ha et sterkt lederfokus på å holde ventetider nede og unngå fristbrudd Kontinuere arbeidet for å gi pasientene timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Sørge for ledelsesfokus og opplæring av ledere og ansatte i god ressursstyring og arbeidet for effektiv drift og riktig liggetid. Minske risiko for feilbehandling og komplikasjoner med de økte kostnader det påfører 4.4 Informasjon fra behandler til pasient Mål: Pasienten ved SiV skal få tilfredsstillende informasjon om sin sykdom og vårt tjenestetilbud, og om sine rettigheter i kontakt med spesialisthelsetjenesten. Informasjonen skal være lett tilgjengelig, forståelig og målrettet og bli gitt på en omsorgsfull og respektfull måte. Målet er å skape forutsigbarhet og trygghet og dermed gjøre det mulig for pasienten å ta ansvar for eget liv og helse. Status: Mangelfull informasjon og dårlig kommunikasjon utgjør pr i dag et viktig element i et flertall av tilbakemeldingene SiV mottar som klager på pasientbehandlingen. 11
Strategi: For å bedre kvaliteten innenfor dette området, vil SiV systematisk og gjennomgående arbeide med Å videreutvikle og kvalitetssikre skriftlig informasjon gitt i brev, brosjyrer og på nettsider Å tilrettelegge for at pasientens behov for informasjon fra behandler blir ivaretatt som en integrert del av pasientforløpet Tilbakemeldinger fra pasienter, pasientombud og helsetilsynet, samt meldte avvik skal benyttes i det kontinuerlige forbedringsarbeidet for å nå målet, samtidig som det skal tilrettelegges for mer systematisk innhenting av tilbakemelding fra brukerne (se nedenunder). 4.5.Brukermedvirkning Mål: Pasienten ved SiV skal oppleve å bli respektert og ivaretatt på en god måte, og han eller hun skal ha innflytelse på ulike forhold som gjelder seg selv og egen behandling. Pasientenes erfaringer og synspunkter skal brukes for å bedre kvaliteten i det helhetlige pasienttilbudet ved SiV. Status: SiV har i dag et brukerutvalg og brukerrepresentasjon i de ulike klinikkenes ledergrupper. Det er imidlertid et klart forbedringspotensiale i forhold til å gi brukerne innflytelse på tjenestetilbudet innenfor mange områder, både på individuell og generell basis. Strategi: For å oppnå dettevil SiV tilrettelegge for Systematisk innhenting av informasjon fra brukerne om forhold vedrørende tjenestetilbudet med kvantitative (f eks spørreskjema) og/ eller kvalitative metoder (f eks intervjuer) Ulike måter å bruke denne informasjonen på for å bedre helsetilbudet ( f eks brukerpanel, work shops eller brukerdeltagelse ved utarbeidelse av behandlingslinjer,) At Sivs brukerutvalg og brukerrepresentanter får innflytelse på utformingen av tjenestetilbudet Bruk av erfaringer fra andre sykehus med overføringsverdi til SiV At den enkelte pasient blir involvert i aktuelle behandlingsvalg og planlegging av eget behandlingsforløp i tråd med pasientens ønsker og behov. Å ivareta og videreutvikle tilbudet ved lærings- og mestringssenteret og arbeide for å styrke likemanns- og selvhjelpsarbeidet i Vestfold. Tilbakemeldinger fra enkeltpasienter, pasientombud og helsetilsynet, så vel som meldte avvik og andre tilbakemeldinger fra ansatte, er viktige kilder til informasjon om forbedringspotensiale. En bred involvering av de ansatte sammen med brukerne vil være avgjørende i det kontinuerlige forbedringsarbeidet for å nå disse målene. 12
4.6 Medisinskfaglig kvalitet Mål: Å bedre pasientsikkerheten er et overordnet mål for SiV. Dette målet innbefatter at pasienten får stilt rett diagnose uten unødig forsinkelse, at behandling gis i henhold til relevant, pålitelig og oppdatert kunnskap og erfaring og at risiko for feil og komplikasjoner minimaliseres. Status: SiV har per i dag intet systematisk, gjennomgående system for registrering av behandlingskvalitet. Dette er en utfordring som SiV deler med de fleste norske sykehus. Innenfor deler av pasientbehandlingen rapporteres behandlingsresultater og komplikasjoner til sentrale kvalitetsregistre, og enkelte komplikasjoner, så som f eks sykehusinfeksjoner, overvåkes via egne prevalens- og insidensregistreringer. I SiVs avvikshåndteringssystem TQM rapporteres regelmessig avvik innen blant annet medikamenthåndtering og fall, mens forsinket eller feildiagnostikk så vel som komplikasjoner til medisinsk og kirurgisk behandling er sannsynligvis betydelig underrapportert. Selv der registrering foregår, har SiV til nå i liten grad nyttiggjort seg denne informasjonen i et systematisk kvalitetsforbedringsarbeid. For at SiV til en hver tid skal kunne tilby pasienten tjenester basert på relevant, pålitelig og oppdatert kunnskap og erfaring, må vi kjenne resultatet av den medisinske virksomheten, kunne identifisere områder med særskilt risiko og sette inn målrettede tiltak der behovene er størst. Strategi: SiV skal Ha fokus på systematisk registrering av behandlingskvalitet, herunder rapportere til sentrale kvalitetsregistre og vurdere egen kvalitetsregistrering på utvalgte områder. Arbeide med meldekultur og presisering av meldekriterier slik at avvikssystemet i større grad enn i dag speiler virksomhetens utfordringer innen medisinsk kvalitet og pasientsikkerhet Systematisk bruke registrerte data i kvalitetsforbedrende arbeid Arbeide aktivt for stabil rekruttering og vedlikehold av medisinskfaglig kompetanse Sørge for god tilgang på oppdatert kunnskap om diagnostikk og behandling, og praktisk trening i nødvendige prosedyrer og ferdigheter, herunder bruk av simuleringsbasert læring. Sikre at pasienten møter riktig medisinskfaglig kompetanse i ulike faser av pasientforløpet, herunder sikre tilgang på høy medisinsk kompetanse knyttet til spesielt risikoutsatte deler av pasientforløpet, så som f eks akuttmottak og på overvåkningsenheter for de mest kritisk syke Ha gode rutiner og beskrivelser av de mest kritiske rutinene, og at disse er lett tilgjengelige Sikre etterlevelse av disse rutinene, ved kompetansehevende og ledelsesmessige grep Sikre gode pasientforløp som ivaretar god arbeidsflyt og samhandling internt og eksternt Ha gode og sikre IKT-systemer som støtter kliniske prosesser internt og mellom ulike nivåer og aktører i helsevesenet Den nasjonalesikkerhetskampanjen I trygge hender har valgt ut 3 hovedsatsningsområder innenfor somatisk helse som får konsekvenser også for Sivs pasientsikkerhetsarbeid i 2011-2012. Disse satsningsområdene er legemiddelskader, 13
sykehusinfeksjoner og slagbehandling. Verktøy som Sjekkliste for trygg kirurgi og Global trigger tool (GTT) innføres ved SiV i tråd med beslutning tatt nasjonalt i forbindelse med kampanjen, og SiV vil planlegge og gjennomføre tiltak og målinger i tråd med kampanjens program. 4.7 Helhetlig kompetanse Mål: For at SiV skal kunne tilby befolkningen virkningsfulle og trygge tjenester på rett måte og til rett tid og utnytte ressursene på en god måte, må SiVs medarbeidere ha høy kompetanse innenfor profesjonsfaglige områder, nødvendig formidlingskompetanse og tilstrekkelig kunnskap om pasientens rettigheter og helsepersonells plikter i henhold til lov- og regelverk. Status: For en kunnskapsbedrift som SiV med mange ansatte og mange ulike profesjoner kreves det et kontinuerlig fokus på kompetansebygging og vedlikehold for å sikre riktig kompetanse i ulike ledd av behandlingskjeden og alle dens tilknyttede støttefunksjoner. Tilbakemeldinger fra pasienter tyder forbedringpotensale når det gjelder kommunikasjon og formidling, og større bevissthet i organisasjonen om pasientens rettigheter og helsepersonells plikter. Strategi For å oppnå dette, vil SiV arbeide for å: Sikre gode opplæringsrutiner for alle nytilsatte og rutiner for kontinuerlig vedlikehold og oppdatering av kunnskap, herunder gode rapporteringsrutiner samt rutiner og trening knyttet til bruk av medisinsk teknisk utstyr Sikre de ansatte tilgang på oppdatert kunnskap innen ulike fagområder Sikre god utdanning av helsepersonell i samarbeid med universitet og høyskoler og andre skoler, herunder tilby nødvendig veiledning og supervisjon innenfor kommunikasjon og informasjonsformidling så vel som innen medisinsk og sykepleiefaglig utdanning Sikre god lederutdanning og - utvikling Sikre at etiske overveielser og nødvendig kunnskap om pasienters rettigheter og helsepersonells plikter inkluderes i opplæring for ulike personellgrupper Tilby nødvendig veiledning og supervisjon Beholde en stabil arbeidskraft, øke andelen heltidsstillinger og minimalisere bruk av eksterne vikarer, som ikke kjenner rutiner og lokaliteter. 14
Kvalitetsstrategi for 2011-2015