Forebygging av opioidoverdoser med utlevering av nasal Nalokson Vurdering av utdeling av Nalokson nesespray i Asker kommune 2016-2017
NALOKSON Forebygging av opioidoverdoser med utlevering av nasal Nalokson Bakgrunnen for notatet: Styringsgruppa skal ta stiling til Asker kommune, virksomheten Psykisk helse- og rustjenester deltagelse i prosjekt for utlevering av nasal nalokson i regi av Nasjonal overdosestrategi 2014-2017. Beskrivelse av prosjektet: Nasjonal overdosestrategi 2014 17 har som mål i å redusere antallet overdosedødsfall årlig med en langsiktig nullvisjon. Helsedirektoratet som er ansvarlig for overdosestrategien, har gitt SERAF, Senter for rus- og avhengighetsforskning ansvar for et forskningsprosjekt i Oslo og Bergen for utdeling av nalokson, «motgift», i nesespray til brukere og andre som kan tenkes å være tilstede når overdose(r) skjer. Dette prosjektet ble startet i 2014 og skal vare ut overdosestrategiens prosjektperiode. Et viktig mål for overdosestrategien er myndiggjøring av brukerne og deres syn på seg selv. De er ofte tilstede ved livstruende overdose før ambulansen kommer. Strategien vil gi brukerne kunnskap og redskap til å bidra selv slik at en situasjon kan snu fra hjelpeløs tilskuer til myndig aktør. Opplæring i livreddende førstehjelp (kameratredning) og nasal nalokson nevnes som aktuelle tiltak i strategien. Nalokson er et effektivt middel ved livstruende opioidoverdose, bådeintravenøs og intramuskulært. Nalokson er standard motgift og brukes i hele verden av ambulanse og annet helsepersonell ved livstruende overdoser. Nalokson er uskadelig selv i store doser, og kan ikke påføre noen annen skade enn en kraftig abstinens. Nalokson har ingen misbrukspotensiale. 1
Nalokson som nesespray suges opp gjennom neseslimhinnen. Dette gir rask effekt. Nesesprayen er lettere å administrere og kan gjøres lettere tilgjengelig enn Nalokson i sprøyteform. Ulike forskningsprosjekter peker i samme retning, nemlig at Nalokson nesespray gir rask klinisk respons (dvs normalisering av åndedrett) og blir tatt godt imot av brukergruppen. Kombinasjonen av opplæring supplert med «take-home-naloxone» fører til synkende overdose-dødsfall ( EMCDDA 2016). Flere land i Europa og andre land har introdusert «take-home naloxone»- programmer, første gang i 1996. I WHO sine retningslinjer fra 2014, anbefales det at take-home naloxone» burde være tilgjengelig for alle som er trolige vitner til en overdose. Hvordan naloksonprosjektet skal videreføres ved strategiens avslutning er ikke besluttet. Helsedirektoratet skal gi Helsedepartementet anbefalinger om dette seinest i løpet av første halvdel av 2017. Slike anbefalinger vil blant annet omfatte hvorvidt utdeling av nasal nalokson bør skje nasjonalt. Ring etter ambulanse Gjennomfør lungeredning Bruk nalokson nesespray Medisinen: Pakningen inneholder 1 sprøyte med 2ml oppløsning (5 doser, markert med målestreker på utsiden av sprøyten) og 1 neseforstøver. 1 dose(0,4ml) inneholder 0,4 mg naloksonhydroklorid og hjelpestoffer. Legemiddelet kan kun brukes til én pasient. Oppbevares utilgjengelig for barn. Oppbevares ved høyst 25 grader C. Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys.» Det er ingen instruksjon om at den skal kastes på noen spesiell måte. Når holdbarheten går ut ønsker man at SERAF får sprøytene tilbake, evt at man bruker de utgåtte i opplæringsøyemed, som instruksjonssprøyter. Holdbarheten står på boksen og naloksonen har en holdbarhet på 2-3 år. 2
Prosess: Helsedirektoratet annonserte på kommunenettverk november 2015 en mulig nasjonal utvidelse av utlevering av nalokson nesespray. De oppfordret pilotkommunene til å søke om å bli innlemmet i denne utvidelsen. Dette ble behandlet i prosjektgruppa og styringsgruppa i Asker på nyåret 2016. Styringsgruppa tok en beslutning om å «vise sin interesse» for tiltaket overfor Helsedirektoratet i februar 2016. Brevet ble formulert som en interesse fordi de rammene på dette tidspunktet var lite beskrevet fra Helsedirektoratet sin side. I april 2016 foreslo SERAF en utvidelse til Asker, Drammen, Stavanger, Trondheim og Sandnes som et resultat av en halvveisevaluering for Nalokson nesespray pilotprosjekt. Helsedirektoratet og Helseog omsorgsdepartementet godtok det våren 2016. Den offisielle invitasjonen fra SERAF til Asker kommune om deltagelse i prosjekt for utlevering av nasal nalokson i regi av Nasjonal overdosestrategi 2014-2017 kom i juni 2016. Det er avklart av prosjekteier at en eventuell deltagelse ikke krever en politisk beslutning. Det er dermed styringsgruppa sin oppgave å ta en avgjørelse om denne deltagelsen. Deltagelsen er behandlet i prosjektgruppa etter at Asker kommune ble pekt ut som den nasjonale utvidelsen og prosjektgruppa anbefaler at Asker kommune å takke ja til dette. Rammer: SERAF legger til grunn at kommunen peker ut et lavterskeltiltak som skal ha ansvaret for utdeling av nasal nalokson og for opplæring av brukerne i de enkelte kommunene. Overdosestrategien vil dekke alle utgifter til nasal nalokson i 2016 og 2017. Det samme gjelder opplæring av ansvarlige i kommunene. Det er ansatt ansvarlige koordinatorer for naloksonprosjektet som ivaretar Oslo og Bergen kommuner. Disse personen skal også ivareta de andre kommunene i forhold til opplæring av kommunens ansatte. Overdosestrategien 2014-2017 har ikke midler til å lønne kommunalt ansatte for å gjøre arbeidet, men anser at dette arbeidet vil inngå naturlig i kommunens generelle lavterskeltilbud til brukerne. Det er ikke satt noen tidspunkt hvor de forslåtte kommunene må ha startet opp sin eventuelle deltagelse. 3
Organisering: Det skal pekes ut et lavterskel tiltak som utleveres nalokson- sprayen, og som skal stå for opplæringen av målgruppa. Tiltaket skal være en del av det allerede eksisterende hjelpeapparatet. Det er ingen krav om at ansatte som veileder og utleverer Nalokson- nesespray til brukere har helsefaglig utdanning. En lege må være bindeledd mellom utleveringsstedet/opplæringen og sykehusapoteket på Ullevål. Det trengs ikke resept fra lege for de som får sprayen, da nesesprayen ikke er reseptbelagt. Vanligvis er dette den legen som er knyttet til lavterskeltiltaket allerede. Denne legen skal stå for bestilling av medisinen. I Oslo er det eksempelvis en lege som bestiller for ulike enheter organisert under velferdsetaten, mens Kirkens bymisjon bruker sin egen lege. Vanligvis bestilles 20 til 100 spray per gang. Opplæringen av ansatte gjøres ved et 2- timers kurs fra de ansvarlige koordinatorene. Ansatte i kommunen leverer ut sprayen til målgruppa. Det er anonymt hvem som får med seg medisinen, men alle skal ha vært gjennom en prat/kort kurs/opplæring i hva man gjør i en overdosesituasjon, HLR, overdoseforebyggende tiltak og naloksonens begrensninger. Alle får forespørsel om de ønsker å delta i forskningsbiten, men dette er frivillig. Hvis man er med på forskningsbiten må man skrive under med personnummer og fullt navn. Dette anonymiseres til forskningsbruk. Målgruppe: SERAF mener at brukerne er den viktigste målgruppe for utlevering på dette tidspunktet og at denne utleveringen bør prioriteres i oppstartsfasen. I Oslo kommune vurderes dette av leder på det enkelte tjenestested om de ansatte skal bruke sprayen. Ved Sprøyterommet i Oslo brukes ikke nesesprayen av de ansatte, og begrunnelsen er at Ambulansetjenesten er stasjonert geografisk nært. Overdosetall i Asker: Tallene for dødelige overdoser i Asker varierer fra år til år. Slik er det også for sammenlignbare kommuner. 4
Tabell 1: Antall narkokautløste dødsfall i Asker i perioden 2009-2014 etter bostedsadresse. Folkehelseinstituttet 2016. 6 5 4 3 2 1 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 I forhold til tall på ikke-dødelige overdoser vet vi lite om dette fra tidligere. Det finnes noen tall fra Ambulansetjenesten tilbake i tid. Feltsykepleien og Ambulansen har nå et samarbeid hvor alle overdoser blir registrert, med eller uten personalia (avhengig av samtykke). Dermed vil tallet på pasienter med overdoser som Ambulansen behandler vil bli mer sikkert fremover. Omfang av distribusjon i Asker: SERAF legger til grunn i sine beregninger at det er 60 nesesprayer som er nødvendig for å nå brukerne i målgruppa. Det opplyses om fra SERAF at dette estimatet er basert på antall dødsfall i Asker og / eller befolkningstall og må ansees som "educated guess". Utpekte et tjenestested som skal stå for opplæring og distribusjon i Asker: Tiltaket skal implementeres i de den allerede eksisterende hjelpeapparatet uten ekstra ressursbruk. Feltsykepleien utøver stor fleksibilitet i forhold til når og hvor de utøver sine arbeidsoppgaver. Den er organisert i en avdeling hvor store deler av brukermålgruppa får tjenester. Feltsykepleien i Asker holder kurs i HLR for brukere allerede. Det er en legeressurs på 10% knyttet til Feltsykepleien 5
Feltsykepleien er den tjenesten som møter flest brukere i aktiv rus og som til tider har store helseutfordringer. Samtidig har Feltsykepleien lite pårørendekontakt. Feltsykepleien samarbeider tett med andre lavterskeltiltak, både ideelle og kommunale tiltak. Utlevering av nasal Nalokson innebefatter samme målgruppe som favner annet forebyggende arbeidet som Feltsykepleien allerede gjør; utdeling av sprøyter, røykefolie, ernæringsdrikker osv. Avdelingen Mestringshuset har et pårørendetilbud både for psykisk helse og rus. Disse behandlerne sier det er få pårørende som er i målgruppen for nasal Nalokson det vil si at de lever nært på familiemedlemmer som er i aktiv rus og utsetter seg for overdosefare over tid. ROP, poliklinikken i spesialisthelsetjenesten sier de har lite kontakt med målgruppe av brukere og av pårørende. HLR- kurs og nalokson- utlevering må ikke finne sted i isolasjon fra øvrige tjenester. Det er livstruende og traumatiske hendelser som ikke skal passere uten samtale og motivasjon til endring. Innspill: Prosjektgruppa bestående av Asker kommune; kommuneoverlegen og Fleksible Ambulante Tjenester, Politiet i Asker, Ambulansetjenesten i Asker, poliklinikken i Asker (ROP) og LAR-Nett Asker anbefaler prosjektet og mener det er viktig at det legges noen føringer i forhold til bruk av sprayen for ansatte. Kirkens Feltarbeid i Asker er utelukkende positive til prosjektet og ønsker på sikt muligheten til å kunne bidra. Mestringshuset er positive til prosjektet, og har noen innspill i forhold til epilepsi og barn. Dette er ivaretatt. A-LARM sier at dette prosjektet ikke favner deres målgruppe og har dermed ingen innspill. Vurdering: Prosjektrapporten til SERAF sier det ikke er rapportert inn uventede alvorlige hendelser knyttet til bruken av nesespray. Den viser også at Ambulansen bare tilkalles i litt over halvparten av overdosehendelsene, mens opplæringen av brukerne anbefaler klart at Ambulansen alltid skal tilkalles. Ambulansen har meldt inn en ny bekymring: den kliniske vurderingen på stedet når nesesprayen er brukt og pasienten ikke ønsker mer helsehjelp. Anbefalingen om å bruke nesepray i tillegg til profesjonell hjelp opprettholdes.det er rapportert inn et høyt antall «påfyll», det vil si at brukere kommer tilbake til utleveringsstedet for å få ny spray. Det er for tidlig å si noe om effekten på mortalitet da data fra dødsårsregistre for 2015 ikke er tilgjengelig før slutten av 2016. SERAF oppsummerer prosjektrapporten 2015 med et inntrykk av at pilotprosjektet er utelukkende positivt, fordi det «styrker brukermedvirkning, øker livskvalitet og verdighet i en marginalisert gruppe og potensiale for å redde liv» (Prosjektrapport 2015,s. 7. Senter for rus- og avhengighetsforskning, UIO). Opplæringen inneholder også en opplæring i førstehjelp og mulighet til å formidle mer kunnskap om overdoseforebygging. 6
Tilbudet med utdeling av nasal Nalokson til målgruppa er å ansees som en ikke-lovpålagt tjeneste. Det må derfor vurderes opp mot andre lavterskel -helsetiltak i kommunen, og i praksis prioriteres fremfor noe annet. Samtidig har kommunen forpliktet seg til å ha et ekstra fokus på overdoser ved å være en del av den nasjonale overdosestrategien og deltager som pilotkommune. Foreløpig er dette et tiltak som ikke vil kreve mye ressurser opp mot målet om færre overdoser. Det implementeres i det eksisterende hjelpeapparatet og sprayen og opplæringen av ansatte vil bekostes av SERAF ut 2017. Situasjonen vil se noe annerledes ut etter 2017. Sluttevaluering fra Seraf må avventes før pilotprosjektet blir besluttet avsluttet eller om det videreføres nasjonalt..det opplyses fra Feltsykepleien om at det er mye heroin i Asker. De hører det fra pasientene og de ser det på hva de deler ut av sprøyteutstyr. Tallene i forhold til dødelige overdoser er usikre, og kan være vanskelige å tolke. Vi vet derfor ikke med sikkerhet om tendensen er stigende eller synkende. Asker kommune er eneste pilotkomme med høyere tall på dødelige overdoser etter oppstart i strategien (tall fra FHI for 2014). Det understrekes at disse tallene og vurdering av tendenser er vanskelige. Prosjektleder har fått bekreftet at Drammen kommune har behandlet saken i styringsgruppa og de starter opplæring av ansatte i løpet av august 2016. Anbefalinger: Prosjektleder anbefaler styringsgruppa å ta en avgjørelse om at Asker kommune, virksomheten Psykisk helse og rus skal ta imot tilbudet fra SERAF om å innføre utdeling av nasal Nalokson til målgruppa og at utdeling av nesesprayen skal i første omgang rettes mot brukerne i lavterskelmiljøet. Prosjektleder anbefaler at tjenestestedet Fleksible ambulante tjenester, Feltsykepleien, står for opplæring av målgruppa og utlevering av nesesprayen og pekes ut som ansvarlig for utlevering av nasal Nalokson. Dette ut i fra vurderingen om å prioritere brukerne i miljøet. Prosjektleder anbefaler at brukerne i det aktive rusmiljøet prioriteres til å få utlevert sprayen. Prosjektleder anbefaler styringsgruppa å avgjøres hvordan eller om andre målgrupper, som pårørende og ansatte, skal få utlevert nesesprayen til eget bruk. 7
Kilder: Amundsen EJ. Rusmiddelutløste dødsfall i Norge i 2014. Artikkel 15.1.2016. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2016. (FHI 2016) Brosjyre laget av Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) UiO. Strang J, McDonald R. Preventing opioid overdose deaths with take-home naloxone, EMCDDA- rapport 20 ISSN 2314-9264 (EMCDDA 2016) Helsedirektoratet. Ja visst kan du bli rusfri- men først må du overleve. Nasjonal overdosestrategi 2014-2017. IS-0418. Oslo; Helsedirektoratet. 2014. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-overdosestrategi- 20142017/Sider/default.aspx Lobmaier P, Madah-Amiri D., Clausen T. Nalokson med neseforstøver i Oslo og Bergen; Halvveisrapport. prosjektrapport for 2015, Senter for rusog avhengighetsforskning UiO, ( SERAF 2016) NALOKSON- KAMERATREDNING Ved mistanke om overdose av opioider: Stimulere Ring 113 Pustehjelp Stabilt sideleie Nalokson Møter med mulighet for innspill fra Mestringshuset, A-LARM, Boteamet, Feltsykepleien og Kommuneoverlegen, Politiet, Ambulansetjensten i Asker, Informasjon fått fra Philip Lobmaier, forsker, SERAF. www.stoppoverdoser.no. Innspills møter med tjenestene 8
9