Utsatt eksamen m/sensorveiledning, MEDSEM9, grunnstudiet i medisin våren 2007 Onsdag 15. august 2007, kl. 9.00-14.00 Oppgavesettet består av 10 sider Viktige opplysninger: Hjelpemidler: Ingen Oppgave 1 Gynekologi og oppgave 2 Fødselshjelp (samlet vekttall 0,4) Oppgave 1 Gynekologi 1 Julie kommer til deg som er fastlege i Lørenskog. Julie er 40 år. Hun føler at magen har vokst. a) Nevn fire vanlige årsaker til økende bukomfang hos en kvinne på 40 år. Julie har også fått kraftigere og mer smertefull menstruasjon. b) Hva er da den mest sannsynlige diagnosen? c) Hvilke undersøkelser kan du gjøre på ditt kontor? d) Hvilke ytterligere undersøkelser kan gjøres i spesialisthelsetjenesten? Din tentative diagnose bekreftes i spesialisthelsetjenesten Julie synes at blødningen er mest plagsom og ønsker behandling for dette. e) Hvordan kan Julies kraftige blødning behandles? Nevn mulige ikke-operative behandlingsalternativer Etter noen måneder kommer Julie tilbake. Hun synes at hun ikke er blitt bedre med hensyn til blødningene og synes dessuten av magen er stor. Du, som fastlege, sier at hun kan opereres. f) Nevn operative behandlingsalternativer for Julie sin tilstand. Sensorveiledning a) Vektøkning pga. ubalanse mellom matinntak og energiforbruk. Avleiring av fett. Graviditet Myoma uteri Ovarialtumores Ascites b) Myoma uteri Side1 av 10
c) Gynekologisk undersøkelse med palpasjon av det lille bekkenet, hemoglobin d) (Vaginal) ultralyd lille bekken. Eventuelt CT abdomen e) Fibrinolysehemmer (anti-fibrinolytisk behandling, Cyclokapron ) Gestagener/gestagen intrauterint implantat Levonova IUD Eventuelt jerntilskudd Eventuelt smertestillende til bruk under menstruasjon (NSAID) f) Fjerning av myom (myomenuclasjon) Avhengig av myomets lokalisasjon og størrelse: ved åpen abdominal kirurgi ved laprascopi ved hysteroscopi Fjerning av uterus (hysterectomi) Avhengig av myomets lokalisasjon og størrelse ved åpen abdominal kirurgi: total eller supravagial hysterectomi ved vaginal kirurgi ved laprascopi Oppgave 2 Fødselshjelp Marie er 26 uker gravid. Hun er førstegangsgravid, 37 år. a) Hvor mange uker er det igjen av hennes svangerskap, hvis hun føder til termin? Termin oppgis som en dato. b1) Hvor stor er sannsynligheten for at Marie vil føde mer enn to uker før termindato? b2) Hvor stor er sannsynligheten for at Marie vil føde mer enn tre uker før termindato? c) Nevn tre svangerskapskomplikasjoner som er hyppigere hos gravide eldre enn 35 år sammenliknet med gravide rundt 25 år. d) Hos en kvinne på Marie sin alder, omtrent hvor stor andel av erkjente svangerskap ender i spontanabort før svangerskapsuke 12? Ved undersøkelsen ved fullgåtte 26 svangerskapsuker, forteller Marie at hun hadde friskt blod i trusa, samt en del utflod dagen før. Hun har også murrende underlivssmerter. e) Hva kan være differensialdiagnoser? f) Hva kan du gjøre for Marie på ditt kontor for å avkrefte at blødningen skyldes noe alvorlig og hun dermed slipper henvisning til sykehus. Sensorveiledning oppgave 2 fødselshjelp a) 40 uker (fullgått svangerskap) -26 uker =14 uker b) 1) 9-10%, 2) 4-5% c) Svangerskapsforgiftning (preeklampsi), svangerskapsdiabetes, dødfødsel, spontanabort, keisersnitt (operative forløsninger), flerlingesvangerskap d) 10-30% Side2 av 10
e) Infeksjon i skjede/mormunn/urinveier. Hemoroider. Blødende slimhinner vagina/cervix (var blødning i forbindelse med samleie?). Placenta praevia. Premature rier/åpning av mormunn/tegningsblødning. Placentaløsning f) Ta opp anamnese. Vaginal inspeksjon, se etter blødningsfokus i vaginalslimhinner/cervix. Se etter hemoroider. Urinprøve (urinstix, evt. dyrkning av urin). Oppgave 3 Pediatri (0,35) 3a) Petter ble født 15. september ved normal fødsel etter normalt svangerskap. Fødselsvekten var 3420 g, fødselslengden 50 cm. Nyfødtperioden var helt ukomplisert. Han har en bror, 2 år gammel som går i barnehage. Foreldrene er stort sett friske, mor har høysnue med bjørkepollenallergi. Far røker. Etter oppstart i barnehagen etter jul, blir Petters bror forkjølet, og etter noen dager får Petter snue, det renner fra nesen og han begynner å hoste. Etter to dager hører foreldrene surkling når han puster, og det kommer gradvis økende respirasjonsbesvær med hurtig pust. Fastlegen blir kontaktet og undersøker pasienten. Hva vil du som fastlege overveie som sannsynlig diagnose for Petter, og hva er differensialdiagnosene? Fastlegen velger å legge Petter inn i sykehus, og du tar i mot Petter på barneavdelingen som vakthavende lege. Ved undersøkelsen finner du at Petter er subfebril, temp. 37,9 C. Han er blek, litt stille, med rask respirasjon; 72 per minutt. Hjertefrekvens: 128 per minutt. Det er tydelige respiratoriske inndragninger i jugulum, intercostalt og costodiafragmalt (subcostalt). Respirasjonen er pressende med forlenget ekspirium. Ved perkusjon finner du sonor perkusjonslyd, ingen unormal dempning. Ved auskultasjon er respirasjonslyden vesikulær av normal styrke uten sideforskjell, ekspiriet er forlenget. Det er hørbare pulmonale fremmedlyder: Spredte grove slimlyder sentralt over luftvegene, lenger ut hører du pipelyder (rhonchi og sibilerende rhonchi) over alle lungeflater uten sideforskjell, samt enkelte svake krepitasjoner. Du kjenner leveren to fingerbredder under høyre costalbue, ellers intet å anmerke. Hva er din kliniske diagnose? Hvilke andre tilstander tenker du på? Vil du utføre supplerende laboratorie- eller røntgenundersøkelser? Hvilke i så fall? Hvordan behandler du pasienten? 3b) Kari, en 8 år gammel pike, skriker opp, og foreldrene observerer et insekt, liknende en veps eller en bie, fly bort. Det er et stikkmerke på høyre overarm. I løpet av noen få minutter hovner armen opp. Det blir også hevelse med et elveblestliknende utslett på den andre armen, på halsen og i ansiktet. Kari utvikler også pustebesvær med hørbar inspiratorisk stridor og samtidig astmaliknende pust. Hun blir kvalm og kaster opp. Foreldrene blir meget engstelige og drar straks til nærmeste legevakt. Du er vakthavende lege og finner at Kari har kombinert ekspiratoriskog inspiratorisk stridor. Hun har elveblestliknende utslett på begge armer, hevelse i ansiktet og på halsen. Ved inspeksjon Side3 av 10
av munnhulen ser du at tungen er hoven. Over lungene hører du pipelyder (sibili og rhonchi). Hun er meget slapp. 1. Hvilken tilstand foreligger? 2. Hvordan behandler du Karis akutte tilstand? 3. Hvordan vil du utrede Kari etter at hennes akutte tilstand er behandlet? 4. Hvordan vil du forebygge at Kari får flere slike episoder? Sensorveiledning: Oppgave 3a: 1. Sannsynlig diagnose: Akutt bronkiolitt. Differentialdiagnoser: Pneumoni, Astma 2. Klinisk diagnose; Akutt bronchiolit. Differentialdiagnose: Pneumoni, asthma, andre årsaker til akutt obstruksjon: Akutt atelectase, fremmedlegeme. (Akutt tracheobronchit) Supplerende undersøkelser: Vanlig laboratoriediagnostikk med Hgb, hvite med differentialtelling, CRP Nasofarynxaspirat til virologisk hurtigdiagnostikk. For overvåkning: Kontroll av arteriell O 2 -metning med subcutan monitoriering (SpO 2 ). Astrupstatus (U.s. av blodgasser) Rtg. Thorax ved mistanke om pneumoni, atelectase. Behandling: Inhalasjon av bronchdilaterende medikamneter. Beta-2- agonister oftest lite effektive. Racemisk adrenalin eller adrenalin inhalasjon gir symptomatisk bedring. Racemisk adrenalin mest effektiv på grunn av effekt både på muskelspasme, reduksjon av slimskresjon, reduksjon av ødem. Racemisk adrenalin mest ofte gitt til akutt bronkiolitt i 1. eller 2. leveår. Racemisk adrenalin bedrer ikke langtidsprognosen. Systemsteroider har vørt gitt, men ikke holdepunkt for bedret langtidsprognose. På grunn av kortvarig effekt må pasienten kontrolleres nøye og ny dosering kan bli nødvendig etter 45 til 60 minutter.hvis pasienten blir sliten eller får komplikasjon som akutt atelektase, kan CPAP eller respiratorbehandling bli nødvendig 3b): 1. Det foreligger akutt anafylaksi (allergisjokk). 2. Behandlingen består i meget raskt å gi adrenalin intramuskulart. Man benytter adrenalin 1mg/ml; 0,1 ml per 10 kg kroppsvekt (Dosen kreves ikke). Stikkstedet kan infiltreres med samme mengde adrenalin. Dette er en straksbehandling som bør gies meget hurtig. Frie luftveger må sikres hvis det er behov for dette. I tillegg kan det gies antihistamin og eventuelt injeksjon av hydrocortison, men dette kommer etter adrenalin. Ved uttalte tilfelle kan det bli nødvendig med ny adrenalindose etter 30 60 minutter, da adrenalinvirkningen går hurtig ut. 3. Det bør gjøres en allergologisk utredning med prikktest mot veps og bi, samt bestemme spesifikt serum IgE mot veps og bi. Utredningen er en spesialistoppgave, og Kari bør henvises spesialist i barnesykdommer med allergologisk kompetanse. Side4 av 10
4. For å behandle senere episoder bør Kari utstyres med adrenalin til injeksjon, helst i form av Epipen autoinjector, en selvdrivende sprøyte med adrenalin som kan bæres i medfølgende etui i beltet. Epipen finnes i to utgaver: Epipen med adrenalin 0,3 mg og Epipen jr. med adrenalin 0,15 mg. Hvis det foreligger allergi mot veps og/eller bi, bør Kari henvises regional barneavdeling for vurdering om det skal gjøres immunoterapi (hyposensibilisering) med insektsgiftekstrakt. Oppgave 4 Anatomi (0,1) Kryss av for riktig(e) svar (flere svar kan være riktige): 1) Prostata a) Innerveres parasympatisk fra S2-S5-segmentene b) Ligger direkte over diaphragma urogenitale c) Ligger direkte under diaphragma urogenitale d) Ligger halvt retroperitonealt e) Ligger intraperitonealt f) Ligger mellom levator-bukene g)tømmer sitt sekret øverst i trigonum vesicae h) Består av tallrike (ca. 40) tubuloalveolære enkeltkjertler i) Skilles fra rectum ved excavatio rectovesicalis j) Kjertelens bakside ligger an mot ampulla recti k) Endrer stilling etter urinblærens fyllingsgrad. 2) Leydig-cellene i testis a) ligger i det interstitielle bindevevet i testis b) ligger i tubuluslumen c) er differensiert allerede ved fødselen d) produserer testosteron e) produserer ACTH f) danner en blod-testis-barriere g) stimuleres av LH h) stimuleres av FSH i) har fagocyterende egenskaper, j) er støtteceller for spermatocyttene, k) er støtteceller for spermatogoniene. 3) Sett navn på de nummererte strukturene på denne tegningen av placenta-tverrsnittet. Pilene indikerer retningen på den placentære blodstrømmen. Side5 av 10
A E F B G C D H I J Sensorveiledning oppgave 4: 1) Riktige svar: a, b, f, h, j. 2) Riktige svar: a, c, d, g. 3) A: Chorionplaten, B: Det intervilløse rom, C: Basalplaten, D: Myometriet, E: Amnion, F: Extraembryonalt mesoderm, G: Terminale villi, H: Maternelt blod, I: Uterinvene, J: Spiralarterie. Oppgave 5 Patologi (0,1) 1) Hvilke a) årsaker og b) risikofaktorer til dysplasi-utvikling i cervix kjenner du? 2) a) Definer carcinoma in situ, og b) beskriv hvordan epitelet i cervix ser ut ved denne tilstanden. Lag gjerne en tegning. 3) Hva er koilocytose? Side6 av 10
4) Hvordan bør en pasient med H-SIL(høygradig skvamøs intraepitelial lesjon), tidligere CIN II-CIN III, i et celleutstryk håndteres av deg som fastlege? 5) Gjør kort rede for anbefaling for cervixscreening i Norge. 6) a) Hvilke sykelige forandringer i endometriet er relatert til langvarig forhøyede østrogennivåer? b) Hvilke kliniske situasjoner/årsaker kjenner du til som årsaker til disse endometrieforandringene? 7) Hva er dysfunksjonelle uterinblødninger? Sensorveiledning oppgave 5 1a) Onkogene subtyper av humant papillom virus (HPV) ansees som en nødvendig, men ikke tilstrekkelig faktor i utvikling dysplasi og cancer i cervix. De viktigste onkogene subtyper er: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 59, og 68. 1b) Risikofaktorer er tidlig seksual debut og mange partnere. Herpes simplex virus er en mulig kofaktor for cancerutvikling. Redusert immunstatus øker cancerrisikoen. 2) a) Carcinoma in situ betyr intraepitelialt carcinom, dvs et carcinom som ikke har brudt igjennom epitelets basalmembran og derfor ikke har kontakt med kar og følgelig ikke kan metastasere. b) Epitelet i cervix mangler normal lagdeling og er uryddig, og en ser atypiske, pleomorfe celler med mitoser helt opp mot overflaten, modning til store keratiniserte celler mangler nesten helt. 3) Koilocytose betegner epiteliale celleforandringer etter HPV påvirkning, og innebærer en oppklaring rundt kjernen (halo), som er forstørret, ofte flerkjernet og kantet med fortettet kromatin (hyperkromasi). Forandringene er prinsippielt de samme for alle subtyper. 4) Pasienten henvises til spesialist i gynekologi/gynekologisk poliklinikk for biopsitaking fra cervix under kolposkopisk veiledning. Hvis det cytologiske funnet konfirmeres, dvs hvis biopsien viser moderat eller grov dysplasi (CIN II eller CIN III), utføres konisering, vanligvis med laserteknikk. 5) Hvis det ikke foreligger resultat fra cervixutstryk fra en kvinne ved Sentralenheten for masseundersøkelse i løpet av de siste 3 år, blir kvinner mellem 25 og 69 år tilskrevet og anmodet om å oppsøke sin lege for prøvetaking. Anbefalingen fra sentrale helsemyndigheter er således kontroll av cervix hvert 3. år. 6a) Ulike former for hyperplasier og carcinomer. i) simpel hyperplasi (tidl. cystisk hyperplasi ) ii) kompleks hyperplasi (tidl. adenomatøs hyperplasi uten atypi) iii) atypisk hyperplasi (tidl. komplex hyperplasi med atypi). Side7 av 10
iv) adenocarcinomer. Simpel og komplex hyperplasi kalles også lavgradig hyperplasi, mens atypisk hyperplasi kalles høygradig hyperplasi. Lavgradige hyperplasier utvikler seg meget sjeldent til adenocarcinomer (ca 5%), mens høygradige hyperplasier har en betydelig større risiko for carcinomutvikling (ca 25% ). De fleste adenocarcinomer er er differensiert i kjertler av ulik differensieringsgrad (85%) (høyt, middels, lite). I tillegg finnes adenoskvamøse carcinomer med plateepiteldifferensiering, papillære serøse carcinomer og klarcellede carcinomer, De to sistnevnte typer er mer agressive enn de øvrige. 6b) Hyperplasier sees ofte rundt menopausen og ved anovulatoriske sykler hos unge kvinner. Sees også ved polycystisk ovariesyndrom (PCOS, Stein Leventhals syndrom), hormonproduserende ovarialsvulster, langvarig eksogen østrogentilførsel og ved kraftig fedme. Da adenocarcinomer ofte utvikler seg fra hyperplasier, har de felles patogenese. Adenocarcinomer er uvanlig hos kvinner under 40 år, og er assosiert med fedme, diabetes mellitus, hypertensjon og infertilitet. Sammenhengen mellem infertilitet og carcinomutvikling antas å være økede østrogennivåer knyttet til anovulatoriske sykler, ved fedme antas det å være økt omsetning av androgener til østrogen i fett hos menopausale kvinner. 7) Uterine blødninger uten organisk årsak. Dvs blødninger som følge av forstyrret hormonell regulering av oppbygning og nedbrytning av endometriet som det skjer i en normal syklus. Organisk betinget blødning er blødning fra hyperplasi, polypp, adenocarcinom eller andre morfologiske forandringer i uterus. Side8 av 10
Oppgave 6 Reseptoppgave (0,05) Du er lege Anna Lovinda, Id-nr. 1234 567, kontoradresse Pæreveien 15, 2004 Lilleland. Telefon 67 07 88 99, kontortid mandag-torsdag 10-16. Du oppsøkes av en av dine faste pasienter, Klara Klok, personnr. 030933 22456, Epleveien 16, 2004 Lilleland. Klara har høyt blodtrykk. Etter å ha prøvd ulike blodtrykkssenkende preparater har hun nå oppnådd en tilfredsstillende effekt med amlodipin 5 mg daglig. Hun trenger ny resept. Forrige gang hun var på apoteket fikk hun utlevert et synonympreparat, og det vil hun ikke ha, da hun fikk uttalte plager i form av svimmelhet og ankelødem. Hun insisterer derfor på å få resept på Norvasc, som hun tidligere har brukt. a) Hva svarer du, og hva gjør du? b) Skriv resept som skal gjelde for ett år. Preparatopplysninger finnes nedenfor. c) Hva er trinnpris? Preparatopplysninger hentet fra Norsk legemiddelhåndbok: Amlodipin Rp. C Ref. 9 pkt. 12 Amlodipin «Actavis» o tabletter 5 mg. 30 stk. kr 120,30 (Trinnpris kr 53,10), 100 stk. kr 318,70 (Trinnpris kr 148,40). Amlodipin «Alpharma» o tabletter 5 mg. 30 stk. (enpac) kr 120,30 (Trinnpris kr 53,10), 100 stk. (enpac) kr 318,70 (Trinnpris kr 148,40). Amlodipin «Copyfarm» o tabletter 5 mg. 30 stk. (enpac) kr 120,30 (Trinnpris kr 53,10), 50 stk. (enpac) kr 173,10 (Trinnpris kr 74,20), 100 stk. (enpac) kr 318,70 (Trinnpris kr 148,40). Amlodipin «GEA» o tabletter 5 mg. 30 stk. (enpac) kr 120,30 (Trinnpris kr 53,10), 50 stk. (endos) kr 173,10 (Trinnpris kr 74,20). Side9 av 10
Amlodipin «HEXAL» o Norvasc «Pfizer» o tabletter 5 mg. 30 stk. (enpac) kr 120,30 (Trinnpris kr 53,10), 50 stk. (endos) kr 173,10 (Trinnpris kr 74,20), 100 stk. (enpac) kr 318,70 (Trinnpris kr 148,40), 200 stk. (dosedisp) kr 603,00 (Trinnpris kr 296,80). tabletter 5 mg. 30 stk. (enpac) kr 120,30 (Trinnpris kr 53,10), 50 stk. (endos) kr 173,10 (Trinnpris kr 74,20), 100 stk. (enpac) kr 318,70 (Trinnpris kr 148,40) Sensorveiledning oppgave 6 a) Legen bør forklare Klara at generisk likeverdige preparater inneholder samme virkestoff, i samme legemiddelform og dose, og har samme biotilgjengelighet. De forventes derfor å ha sammenlignbar effekt. I dette tilfellet mener Klara at hun får mer uttalte bivirkninger av synonympreparatet enn originalpreparatet. Da foreligger det en medisinsk grunn til å motsette seg generisk bytte. Denne skal journalføres. Resepten skal skrives på egen blankett (blå resept, ikke utlevert med oppgaven). b) Resepten kan se slik ut: Blå resept, egen blankett. Lege Anna Lovinda, Id-nr. 1234 567 Pæreveien 15, 2004 Lilleland Telefon 67 07 88 99. Kontortid mandag-torsdag 10-16. Klara Klok (K), 030933 22456 Epleveien 16, 2004 Lilleland # Rp Norvasc tabletter 5 mg no 100 Dssn. Mot høyt blodtrykk. En tablett daglig Reit 3 -tre Ikke generisk substitusjon. Refusjonspunkt: 12 Lilleland 10/6-2007 Anna Lovinda (egenhendig underskrift + stempel). c) Trinnpris er den maksimalprisen som dekkes av Folketrygden for legemidler som omfattes av ordningen. (Hvis rekvirenten motsetter seg generisk bytte kan imidlertid Folketrygden dekke inntil legemidlets faktiske utsalgspris). Side10 av 10