Bruk av medisinske kodeverk i fagområdene psykisk helse og rus (PHBU, PHV-V og TSB) Avdeling helsefaglige kodeverk Regionale informasjonsmøter november 2016 Versjon 2 rettet oktober 2017
Innledning Formål med denne presentasjonen: Om bruk av prosedyrekoder Kodingsregler for ICD-10 Alle kodeverk finnes på FinnKode Hjemmesiden til Direktoratet for e-helse FinnKode.no Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 2
Om bruk av prosedyrekoder Krav om obligatorisk prosedyrekoding for rapportering til NPR fra 2010 (Hdir 09/1904) Døgnopphold, dagopphold, poliklinikk for PHV-V og TSB (PHBU er unntatt fra krav til rapportering av prosedyrer) Formål: Lokal og nasjonal statistikk for planlegging, styring, evaluering og forskning Koder fra alle kapitler i prosedyrekodeverket kan brukes av alle fagmiljø når det er aktuelt PHBU kan også bruke prosedyrekodene, om de ønsker Noen behandlingssteder har gode rutiner for registrering av prosedyrekoder Bra! Viktig nå: Korrekt bruk av ICD-10-koder Det er ingen nye prosedyrekoder spesielt beregnet på PHV eller TSB Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 3
Om de siste endringene i kapittel I i NCMP Kapittel I inneholder prosedyrekoder hovedsakelig til bruk for PHV og TSB Kapittel I revidert i 2015 Hensikt med revisjonen redusere omfang av arbeid med koding konsentrere registreringen til det som er av nasjonal interesse å følge med på Dagens koder i kapittel I er ikke egnet for finansieringsformål Og skal heller ikke brukes til dette Med noen ganske få unntak se ISF-heftet Dersom prosedyrekoder skal innføres for finansiering må kodeverket gås gjennom på nytt, med solid deltakelse fra fagmiljøet Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 4
Kort om ICD-10 ICD-10 er delt inn i kapitler Kapitlene er organisert etter problemstillinger og kroppsorganer Mest aktuelle kapitler for PHV-V og TSB Kapittel F: Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser «Blåboka»: ICD-10 Kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer (kapittel F) Kapittel R: Symptomer, tegn, unormale kliniske funn og laboratoriefunn, ikke klassifisert annet sted Kapittel Z: Faktorer som har betydning for helsetilstand og kontakt med helsetjenesten ICD-10 forvaltes av WHO Endringer av koder og kapitler i ICD-10 må gjøres i regi av WHO Nasjonalt kan vi kun lage frivillige 5-tegnskoder Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 5
Generelle kodingsregler i ICD-10 Reglene for bruk av ICD-10-koder ved innleggelse er i prinsippet de samme som for polikliniske kontakter Alle kontakter skal registreres med ICD-10-kode som kode for hovedtilstand Uavhengig av hvor kontakten foregår Hovedregel: Som hovedtilstand velges kode for det helsehjelpen hovedsakelig er gitt for Kode for Annen tilstand registreres bare når den tilstanden har hatt betydning for den helsehjelpen som er gitt Det er ikke et mål å registrere mest mulig Samtidige tilstander pasienten har, som ikke er vurdert eller behandlet, skal ikke registreres Det skal være samsvar mellom det som står i journal og de koder som er registrert Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 6
Mens pasienten er under utredning R-koder for symptom benyttes som kode for hovedtilstand inntil pasienten er ferdig utredet og det er mulig å bruke en sykdomskode Dersom utredning ikke er ferdig ved utskrivelse fra døgnopphold benyttes R-kode for alle dagopphold/polikliniske kontakter inntil en har tilstrekkelig informasjon til å benytte sykdomskode Kapittel R i ICD-10: Symptomer, tegn, unormale kliniske funn og laboratoriefunn, ikke klassifisert annet sted Kapitlet innbefatter symptomer, tegn og unormale resultater av kliniske eller andre undersøkelser, og ufullstendig angitte tilstander der det ikke foreligger en diagnose som kan klassifiseres annet sted R-kapitlet er ikke beskrivende for alle typer symptomer. Hvis ingen egnet symptomkode finnes bruk en kode med siste tegn 8 R4x.x8 Andre spesifiserte symptomer og tegn med tilknytning til --- Se beskrivelse for tre-tegnskoden i Finnkode for å finne riktig 8-tegns-kode Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 7
Bruk av Z-koder Z-koder for kontaktårsak skal som en hovedregel være koder for Annen tilstand Hvis pasienten har et symptom på en psykisk lidelse eller en etablert diagnose skal dette kodes som hovedtilstand med en R-kode eller F-kode og Z-koden kan brukes som kode for Annen tilstand Z03-kodene brukes ved observasjon og vurdering av person som fremviser symptomer eller tegn på en unormal tilstand som krever nærmere utredning, men som etter undersøkelse og observasjon ikke har behov for ytterligere behandling Z03.2 Observasjon ved mistanke om psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser benyttes bare når konklusjonen er at det ikke dreier seg om en psykisk lidelse som har behov for behandling Og da bare som kode for annen tilstand Som kode for hovedtilstand brukes i slike tilfelle en R-kode for det aktuelle symptomet Dersom det er mulig å bruke en sykdomskode (eks.en F-kode) er det uaktuelt å bruke Z03.2 Det er da ikke lenger mistanke Dersom det foreligger en psykisk lidelse, men pasienten ikke ønsker behandling Benyttes aktuelle F-kode som kode for hovedtilstand Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 8
Om bruk av Z-koder (forts) For PHV-V/TSB kan disse to være aktuelle som kode for hovedtilstand, når det ikke foreligger symptomer eller etablert diagnose: Z00.4 Generell psykiatrisk undersøkelse, ikke klassifisert annet sted Ved undersøkelse for helseattest o.l. (eks. trafikkflygere og andre som har spesielle yrkeskrav til helse) Z04.6 Generell psykiatrisk undersøkelse, begjært av myndigheter Psykiatrisk undersøkelse begjært av rettsmedisinske årsaker, eller som ledd i barnevernets saksbehandling Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 9
Nytt fra 2017 for psykisk helsevern barn og unge (PHBU) Hovedregel: Alle polikliniske kontakter må registreres med en meningsbærende kode på minst én av aksene 1-5, inntil det kodes på alle akser x999 og x000 er ikke meningsbærende koder og kan ikke brukes som den eneste koden for kontakten Koder for symptomer («R-koder») er meningsbærende koder på akse 1 og 4, og kan brukes under utredning Bruk av symptomkoder er ikke diagnoser: Symptomkoder beskriver symptomer som kan være tilstede ved flere sykdommer Bruk av symptomkoder forutsetter at behandler selv har møtt barnet og at barnet har symptomer som er mulige å beskrive For de minste barna skal en være tilbakeholden med å bruke koder for symptomer eller psykisk sykdom Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 10
Flytskjema for koding på akse 1 - BUP 1. Grunnlag for F-kode? 2. Grunnlag for R-kode? 3. Grunnlag for Z-kode? Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 11
Gyldige Z-koder på akse 1 Z00.4 Generell psykiatrisk undersøkelse, ikke klassifisert annet sted Skal bare brukes for frisk person uten symptomer og/eller registrert diagnose Z03.2 Observasjon ved mistanke om psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser Skal bare brukes etter fullført utredning, når mistanke er utelukket og det konkluderes med at det ikke er behov for ytterligere utredning eller behandling. Koden skal i tilfelle registreres som kode nr 2 på akse1. Som kode nr 1 brukes R-koden for det aktuelle symptomet. Z13.3 Populasjonsbasert screeningundersøkelse med henblikk på psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser Skal bare brukes når undersøkelsen er ledd i en befolkningsundersøkelse, ikke ved undersøkelse av enkeltpersoner Z13.4 Populasjonsbasert screeningundersøkelse med henblikk på enkelte utviklingsavvik i barneårene Skal bare brukes når undersøkelsen er ledd i en befolkningsundersøkelse, ikke ved undersøkelse av enkeltpersoner Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 12
Z70 Kontakt med helsetjenesten for rådgivning i forbindelse med holdning til seksualitet, seksuell atferd og orientering Z70.0 Rådgivning i forbindelse med holdning til seksualitet Z70.1 Kontakt med helsetjenesten for rådgivning i forbindelse med holdning til seksualitet, seksuell atferd og orientering Z70.3 Rådgivning i forbindelse med bekymring innen flere områder med hensyn til holdning til seksualitet, atferd og orientering Z70.8 Annen spesifisert rådgivning i seksuelle spørsmål Z70.9 Uspesifisert rådgivning i seksuelle spørsmål Z71 Kontakt med helsetjenesten for annen veiledning og medisinsk rådgivning, ikke klassifisert annet sted Z71.0 Kontakt på vegne av annen person (som ikke er tilstede) Z71.1 Frykt for lidelse der ingen diagnose er stilt Z71.2 Kontakt for å få forklaring på undersøkelsesresultater Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 13
Nytt fra 2017 for psykisk helsevern barn og unge (PHBU) (forts) For barn kan kode Z76.2 Helsemessig tilsyn med og pleie av annet friskt spedbarn eller barn benyttes ved medisinsk omsorg og pleie av friskt barn ved spesielle forhold som: antall barn i hjemmet er til hinder for eller vanskeliggjør vanlig omsorg sykdom hos mor ugunstige sosioøkonomiske forhold i hjemmet venter på plassering i fosterhjem eller bortadoptering Dersom barnet har behov for helsehjelp i form av tiltak som går ut over vanlig medisinsk omsorg og pleie skal Z76.2 ikke benyttes Vurder å bruke kode på akse 5 i stedet Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 14
Presisering av regler for bruk av ICD-10-koder poliklinikk i PHV-V og TSB Kodingsreglene for ICD-10 er presisert og eksemplifisert i kliniske scenarier Samsvar med generelle ICD-10-regler og føringer i «blåboka» Brev om dette er sendt ut til fagdirektørene på RHF, HF og private sykehus 10.10.2016 Viktig at alle fagmiljøene er godt kjent med innholdet i brevet til fagdirektørene, før januar 2017 ICD-10-reglene som gis her legges til grunn for DRG-grupperingen Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 15
Spesielt for PHV-V og TSB Alle ROP-pasienter skal registreres med to koder - en kode for rusmisbruk, og en kode for den psykiske lidelsen Hva som skal registreres som hovedtilstand må bestemmes ut fra innholdet i den helsehjelpen som er gitt Jmf generelle regler i ICD-10 for registrering av hovedtilstand Pasienter som kommer på institusjonen i spesialisthelsetjenesten kun for å få LARlegemiddel skal registreres med ny norsk kode (hovedtilstand) Z50.30 Oppmøte for utlevering av legemiddel i legemiddelassistert rehabilitering (LAR), uten samtidig konsultasjon Minner om at det er viktig å bruke de administrative kodeverkene korrekt: Alle pasienter som er i LAR skal registreres med fagområdekode 365 «LAR- Legemiddelassistert rehabilitering» Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 16
Spørsmål til kodehjelp Skal vi DRG-kode? Det er ikke noe som heter DRG-koding. ICD-10 bruker vi for å klassifisere pasientens problemstilling, først og fremst for å få god virksomhetsstatistikk. Prosedyrekodene bruker vi for å beskrive hvilken behandling pasienten har fått. DRG-systemet forutsetter at all registrering av koder er i samsvar med reglene for bruk av kodeverkene. Skal alle kontakter ha en kode fra ICD-10? Ja, alle kontakter skal kodes med minst kode for hovedtilstand, med kode fra ICD-10. Skal R-koder brukes under utredning? Ja, inntil en har tilstrekkelig informasjon til å bruke en F-kode. En skal ikke registrere tentative diagnoser. Ved utredning i TSB skal vi bruke R-koder eller F-koder? Utredning i TSB kan også ha til formål å finne riktig behandling for et kjent misbruksproblem. Hvis en har tilstrekkelig informasjon til å bruke en F-kode bør den brukes også under utredning i TSB. Koder for «Skadelig bruk» eller «Avhengighetssyndrom» vil være aktuelle. Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 17
Kan andre enn leger og psykologer bruke R-koder? Ja, alle som har selvstendig pasientkonsultasjon og som skal registrere en kode for hovedtilstand for den aktuelle kontakten, kan bruke R-koder. R-koder er uttrykk for symptomer, ikke en diagnose. Jeg finner ikke en passende R-kode for min pasient. Hva gjør jeg da? Bruk en R-kode for «Andre spesifiserte symptomer og tegn» med siste tegn.8 Se Finnkode. Vil de kodingsreglene som er sendt ut i oktober også gjelde for innleggelser? Ja, de generelle kodingsreglene, og reglene for bruk av Z-koder og R-koder gjelder også for inneliggende pasienter. Hvordan koder jeg pårørende til ruspasienter som kommer til konsultasjon for belastningsproblemer fordi de er pårørende? Bruk R-kode eller F-kode for hovedtilstand, etter vanlige regler. Bruk som kode for Annen tilstand «Z63.7 Andre stressende livsopplevelser som påvirker familie og husstand» eller en annen egnet kode fra kategori «Z63 Andre problemer med primærkontaktene, inkludert familieforhold». Se Finnkode.no Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 18
Kodeverk er ferskvare Retting av feilkoding er tidkrevende, kjedelig og koster penger Kun gyldige koder, det vil si siste utgave av kodeverkene, skal være tilgjengelig i kliniske systemer Klinikerne bør ha tilgang til FinnKode.no fra PAS Kodebøker må ikke benyttes. Siste bokversjoner ble utgitt i 2011, og de er nå helt utdaterte Oppdaterte PDF-utgaver av kodeverkene finnes på www.ehelse.no fra januar 2017 Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 19
Ønsker om endringer i de kliniske kodeverkene Alle ønsker sendes inn via kodehjelp@ehelse.no Frist for endringer som ønskes gjennomført fra kommende årsskifte: ICD-10, NCSP og NCMP: 1. mai NCRP: 1. mars Disse opplysningene må følge med: Et fagmiljø må stå bak. Kontaktperson må oppgis Begrunnelse for endringsønsket må ligge ved, ev. operasjonsbeskrivelse Dersom koden gjelder prosedyre, må det fremkomme om det gjelder for en utprøvende eller etablert behandling Må beskrive om det er ønske om ny kode endring i kodetekst endring i undertekst endring i inklusjonskriterier endring i eksklusjonskriterier Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 20
Oppsummering PHBU skal fra 1/1-2017 registrere en meningsbærende kode på minst én akse fra og med første kontakt Alle akser 1-5 er likeverdige Regler for bruk av ICD-10-koder er presentert i rundskriv til foretakene Må være godt kjent før januar -17 Hvis rutinene for prosedyrekoding ikke er som ønsket: Prioriter gjennomføring av korrekt bruk av ICD-10-koder og administrative registreringer før det legges arbeid i korrekt prosedyrekoding Bruk Finnkode! Informasjon fra Avdeling helsefaglige kodeverk november 2016 - rettet Side 21
Takk for oppmerksomheten!