SENSIBILITETSTRENING Sensory re-education etter nervesutur Haukeland Universitetssykehus Ergoterapiavdelingen Innhold og bilder er hentet fra brosjyre utarbeidet av ergoterapeut Birgitta Rosén, Avd for Handkirurgi, Institutionen för Kliniska vetenskap, Malmö, Lunds Universitet, 2006 Oversatt av ergoterapeut Anette Gamst, Ergoterapiavdelingen, Universitetssykehuset Nord-Norge
Hva skjer etter en skadd nerve er sydd? Etter en nerveskade får man problemer med håndens sensibilitet (berøringssans) og grepsfunksjon, og man blir ofte overfølsom for kulde. Etter operasjonen når nervens hylster er tilhelet, vokser det ut nye nervetråder til huden og håndens muskler. Overfølsomhet ved berøring er normalt når nerven vokser, men kan minske med f.eks herdingsøvelser. Det tar lang tid før nervetrådene er vokst ut, ca 1 mm pr døgn, og man får et nytt berøringsinntrykk som man må lære seg å tolke. Man bruker å si at hånden snakker et nytt språk til hjernen. I hjernen finnes et detaljert kart av kroppen der berøring registreres og tolkes, fremfor alt i den motsatte hjernehalvdelen. Men begge hjernehalvdelene er aktive ved berøring, og alle sansene samarbeider. Ved berøring kan syn og hørsel f.eks forsterke sensibilitetsinntrykket. En nerveskade innebærer at programmet for tolking av berøringsimpulser fra hånden for en tid blir satt ut av spill ettersom hånden helt eller delvis mangler følelse (fase 1). I denne tiden forandres kartet raskt og håndens område i hjernen okkuperes av inntilliggende områder. Når de nye nervetrådene vokser ut til hud og muskler blir kartet igjen forandret ettersom de ikke vokser i eksakt samme spor som før skaden. Håndens kart forvandles nå til et ustrukturert mosaikkaktig mønster, og følelsen i hånden er dårligere og forandret. Det kan derfor bli nødvendig å anvende seg av synet for å forstå hva hånden berører (fase 2). Dette er en naturlig prosess avhengig av hjernens evne til å tilpasse seg når kroppen sender endrede signaler. Under rehabiliteringen følger vi opp hvordan sensibilitet og håndfunksjon forbedres. Gjenvinning av berøringssansen etter er nerveskade er en prosess som tar lang tid, og med trening kan man se forbedringer flere år etter skaden. Lykke til med treningen! Eksempel på hvordan håndens kart forandres ved skade på medianusnerven Hentet fra: Handkirurgi Skader, sykdommer, diagnostikk och behandling. Lundborg, 1999
Gjør det til en vane å tenke på hvordan berøringen kjennes i den del av hånden som han nedsatt berøringssans, særlig når du anvender hånden i daglige gjøremål. Anvend treningsprinsippene og tenk på størrelse, form, overflate og hardhet. Hvorfor trenger man å trene sensibiliteten? Gjennom å trene regelmessig på en strukturert måte kan man lære seg det nye språket fra hånden. Om man ikke trener i det hele tatt blir det en tilfeldig tolkning i hjernen og den enkleste berøring kan kjennes merkelig. Det er viktig å ha kontroll over sensibiliteten i hånden for å få en bra grepsfunksjon og for å kunne anvende hånden til det man vil. Hentet fra: Handkirurgi Skader, sykdommer, diagnostikk och behandling. Lundborg, 1999 Prinsippet for sensibilitetstrening etter medianusnerveskade (a) viser et sterkt skjematisk normalt kart av en kule i den sensoriske hjernebarken. Etter nerveavskjæring og utvekst av nervefiber forandres kartet pga feilvekst og påfølgende funksjonell omorganisering (b). Man kombinerer nå synsinntrykk og sensibilitetsinntrykk for å trene hjernen i å forstå håndens nye språk (c og d)
Sensibilitestrening - Sensory re-education Du og din ergoterapeut setter sammen et treningsprogram for sensibilitet, basert på hvor langt nerven har vokst. Et tips er å ha noen passelig store og noen passelig vanskelige gjenstander i lommen som du kan trene med. Tenk på hvordan størrelse, form, struktur, hardhet m.m kjennes og hvilken gjenstand du berører. Et treningsopplegg innebærer at du i 5-10 minutter flere ganger om dagen konsentrert, stille og rolig, arbeider med din sensibilitet på en bevisst måte. Trening i fase 1 I fase 1 er hånden uten berøringssans og håndens kart i hjernen har forsvunnet. Denne fasen varer i opp til 3 måneder etter en skade i håndleddsnivå, og omfatter perioden direkte etter nerven er sydd og fram til nervetrådene har vokst ut en del i håndflaten. I denne fasen når du ikke har noe beskyttelsessans, er det viktig å beskytte hånden fra skade gjennom å se på hånden når du bruker den. Sensibilitetstrening i denne tidlige fasen, sammen med treningen av håndens bevegelser, sørger for å opprettholde håndens kart i hjernen for å gjøre sensibilitetstreningen enklere når nervetrådene vokser ut. Treningen innebærer at i den perioden da hånden mangler berøringssans gir man hjernen en illusjon av berøring i den skadede hånden. Anvend alle sansene for å forsterke sanseinntrykket. F.eks når du spiser en frukt tenk både på smak, lukt, lyd og farge når du ta på den. Det taktile måltidet Slik foregår treningen: Når du ser andre berører et objekt, skal du selv tenke på hvordan det bruker å kjennes. Gjennom berøring av områdene i hånden uten sensibilitet i kombinasjon med å konsentrert se, aktiverer man hjernens sensibilitetsområde. Dette gjentas flere ganger om dagen. Du kan f.eks be noen andre berøre fingrene som mangler sensibilitet samtidig som motsvarende finger på den andre hånden berøres. Du ser og kjenner (bilde 1). Du kan også selv røre ved fingeren uten følelse med tilsvarende finger på den andre hånden (bilde 2).
Når du har fått litt følelse i fingertuppen kan du starte å trene gjennom å kjenne på ulike former og materiale. Samme prinsipp som tidligere gjelder å vekselvis se og lukke øynene under treningen. En måte å forsterke effekten av treningen på, er å bedøve huden på underarm med bedøvingskrem for at håndens område i hjernen skal få mer plass. Dette hjelper ergoterapeuten din deg med, og det gjøres regelmessig under en periode i kombinasjon med berøringstreningen. Eksempel: Bilde 1. Kjenn på en skjult gjenstand 1 Bilde 2. Kjenn på mønsteret med den friske hånden og den skjulte gjenstanden med den skadede hånden samtidig. 1 Bilde 3. Var det riktig? Du kan også se om det kjennes for vanskelig å forsøke å identifisere gjenstanden uten å se. Bilde 4. Modifisert Rubiks kube der ulike mønster kan vris frem. Bilde 5. Par sammen identiske former eller overflater 1 2 3 2 2 4 5 3 4 En annen måte er å ta et speil der du ser din friske hånd speilvendt. Det du kjenner med den friske hånden oppfattes av hjernen som om du kjenner det med den skadde hånden (bilde 3). Man kan også hjelpe til med andre sanser med en såkalt berøringshanske der hørselen erstatter håndens berøringssans.
Trening i fase 2 Fase 2 innebærer at nervetrådene begynner å vokse ut i hånden og at håndens kart i hjernen begynner å få et nytt mønster. Ca 3 måneder etter en nervesutur i håndleddsnivå har man fått tilbake en viss berøringssans i håndflaten og det er på tide å starte treningsfase 2. Arbeid med noen få områder først til du kjenner deg sikker på dem. Gå deretter videre til flere områder og gjør berøringen mindre hard og mer komplisert. Be gjerne noen hjelpe deg å kontrollere ved hjelp av mønsteret nedenfor om du virkelig kan kjenne berøring på den plassen i hånden du tror du kan uten å se. Slik kan treningen utføres: Å lokalisere berøring. Tenk konsentrert på: HVOR, HVA OG HVORDAN du rører med hånden. Bruk en penn og dra eller trykk med den i ulike områder i hånden. Begynn med å trykke så hardt du trenger for å kjenne tydelig. Sammenlign med et område som har normal følelse. Gjøre dette først med åpne øyne og deretter likedan med lukkede øyne, da du forsøker å kjenne det samme som når du så. Skift mellom å se og lukke øynene inntil berøringen kjennes tydelig.