Sykehuset Innlandet HF.

HØRINGSSVAR TIL VEILEDER TIL FORSKRIFT OM HABILITERING OG REHABILITERING, INDIVIDUELL PLAN OG KOORDINATOR FRA Sykehuset Innlandet HF. Kap 1 Tema: Om habilitering og rehabilitering 1.1. Formål, virkeområde og definisjon Kommentarer tekst evt. konkret forslag til ny tekst 1.1.1: God utdyping av definisjonen, og er koblet mot formålet. Bra! 1.1.1.2: Pkt 1.1.1.2: Fin presisering i siste avsnitt under samhandling. Første avsnitt under samhandling bør det kanskje stå tjenesteyterne imellom på samme nivå og ulike nivå. 2. avsnitt:..meningsfylt sammenheng.. bør kobles mot pasienten og brukerens sine egne mål...ikke slipper ansvaret.. bør problematiseres opp mot 1.1.2: 5. avsnitt;..innebærer ikke at.. har ansvar for å utøve andre tjenester.. enn det som følger av...: I praksisfeltet oppleves det i blant at kommunehelsetjenesten ikke følger opp anbefalinger fra spes.he.tjenesten som da tar oppgavene selv, langt inn i kommunens ansvarsområde. I andre tilfeller jobber man sammen om løsninger/tiltak på tvers av nivåer. 1.1.3: Bra at forskjell på hab og rehab tydeliggjøres. Forøvrig en bra beskrivelse av hva habilitering er. Funksjon kartlegges også, noe som igjen fører til behov for tiltak s. 17: Meget positivt at det fremheves at habilitering er en helhetlig tilnærming som også omfatter en sosialfaglig tilnærming, og ikke bare en medisinsk tilnærming. Tjenestemedvirkning er et godt begrep og mer dekkende enn brukermedvirkning 1.1.1.3: Det som står under nærhetsprinsippet

er veldig bra støtter opp under ambulant virksomhet 1.1.4.1 Bra at man har fått med at habilitering kan knyttes mot livsløp 1.1.5.1: Viktig presisering at hab og rehab er et selvstendig ansvarsområde. Arbeidsrettet rehabilitering er ikke et eget område, men spesielle tiltak knyttet til deltakelsesdimensjonen i ICF. Slike tiltak bør knyttes tettere opp til NAV enn til helsetjenesten...miljøforandring er mer en flukt fra problemene, enn å arbeide med dem. Tiltak bør skje i nærmiljøet. 1.2 Pasient- og brukermedvirkning 1.2.2.3: Medvirkning. Man beskriver brukere som ønsker IP og koordinator. Det bør presiseres at det også skal foreligge en rett. 1.3 Taushetsplikt 1.4 Samtykke til helsehjelp 1.4: S. 29 Viktig og nyttig presisering av hvem som skal avgjøre om samtykkekompetanse er tilstede. 1.5 Ansvarsavklaring 1.5.4: S. 32 Helsedirektoratet bør mene noe om hvordan IS-1947, del 2 skal følges opp videre; forslag til virkemidler for å få overført kommunale re/hab.-oppgaver fra private institusjoner (finansiert av spes.helsetjenesten gjennom avtaler) til kommunene. Modellen på s. 32 viser en ansvarsavklaring mellom kommunene og spes.helsetjenesten. Det er stort behov for å konkretisere hva som ligger i breddekompetanse i kommunene og spesialisert kompetanse i spesialisthelsetjenestene. S. 33: Hva menes med negativ avgrensning? En nylig gjennomført undersøkelse blant alle landets HABUer (AU med midler fra Hdir) vedr kompetanse, bekrefter store forskjeller mellom hab.tjenestene. Det er ønskelig med en noe mer konkret avklaring om retningen videre ifht fordeling av oppgaver.

1.6 Samarbeidsavtaler s. 34 Samarbeidsavtaler. Meget positivt at det beskrives at det er behov for supplerende delavtaler mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten når det gjelder ekstra sårbare grupper. Målgruppene til habiliteringstjenestene faller inn under sårbare grupper. Det er behov for mer konkrete delavtaler med kommunene. Viktig å beskrive partenes felles ansvar for å motvirke at pasienter blir kasteballer mellom nivåene. 1.7 Pasientforløp 1.8 Kvalitet, faglig forsvarlighet og internkontroll

Kap 2 Tema: Habilitering og kommune Kommentarer tekst evt. konkret forslag til ny tekst 2.1. Lovgrunnlaget 2.1.1: Bør presiseres at kommunene kan selv velge organisasjonsform, men innenfor rammen av..et samlet tverrfaglig re/habiliteringstilbud. ( 5). 2.1.4 Veldig bra presisering nederst på side 46; så langt det er mulig Generell oversikt over behov: hvordan skal behovet vurderes og av hvem 2.1.5: Hvordan skal behovet vurderes? 2.2 Utredning av behov 2.2.2.2: Gjerne eksempler på hvordan man kan fange opp behov tidlig; hjemmehjelpsordning, fastlege, NAV, barnehage, skole, helsestasjon 2.2.2.3: s 50 viktig presisering at tilbud må skaffes til veie 2.3 Kompetanse og faglig innhold 2.4 Koordinerende enhet for habilitering og kommunen 2.2.4.1: Viktig at det står at det er behov for breddekompetanse ved bemanning av kontorene i kommunen 2.3.1: Viktig det som skrives om behovet for robuste fagmiljøer ute i kommunene. I daglig arbeid for ansatte i habiliteringstjenesten oppleves det at fagmiljøene er svake, det er mangel på grunnleggende kompetanse. Det er i mange tilfeller et lite kompetent miljø som kan ta i mort veiledning fra habiliteringstjenesten. 2.3.2.2: S.58 Samtidighet; Fordrer samarbeid som avklarer tverrfaglig konsensus for prioritering og rekkefølge for aktuelle tiltak. Brukerens målsetting avgjør. 2.3.2.4-6: Kjennetegn: Utredning/kartlegging bør inngå som en del av tilbudet i tabellen. Koordinatorer bør oppnevnes ved behov.. 2.4.3.1: Bør være krav til søkbar side på kommunens nettsider. 2.4.3.6: S.68. Avtaler mellom KE og enheter bør konkretisere hvilket mandat KE har til at det oppnevnes koordinatorer innenfor andre

lederes områder (unngå kamp om ressurser). 2.5 Melding om mulige behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering 2.6 Hjelpemidler og ergonomiske tiltak 2.7 Særlig om habilitering i kommune 2.4.3.9: Under oppramsing av hvem som bør være sentrale bidragsytere i koordineringen bør PPT være med i oppramsingen 2.6.4: Avklaring av behov: her bør det nevnes at spesialisthelsetjenesten ofte er en samarbeidspart eks i sitteklinikkarbeidet 2.7.4.2 Her skjer arbeidet i en annen sektor, og man har et ansvar som koordinator. Bør tydeliggjøres hvordan det kan håndteres. Kap 3 Tema: Habilitering og spesialisthelsetjenesten 3.1 Det regionale helseforetakets ansvar for habilitering og rehabilitering Kommentarer tekst evt. konkret forslag til ny tekst 3.1.5: S.84. Grenseoppgang på systemnivå avklares gjennom dialog; Hvordan, når HFet har 48 kommuner å bli enige med: Gjerne eksempler på gode tiltak. s. 85 beskrives samtidig tverrfaglig bredde og høy intensitet i intervensjon fra spesialisthelsetjenesten. Dette er en arbeidsform som i mange tilfeller er effektiv og den beste måten å løse alvorlige problemer på. MEN den er meget ressurskrevende. Det er meget viktig at habiliteringstjenestene disponerer nok ressurser slik at de har mulighet til å sette i verk slike tiltak i avgrensede perioder. 3.1.5 under ansvarsavklaring: Kulepkt. høy intensitet over kortere perioder dette er svært ressurskrevende for spes h.tj spesielt i de fylkene med lange reiseavstander. Det bør ikke stå daglig intensitet i sammenheng med spes.h,tj. Kan stå hyppig? 3.1.7.1-2: Bør Helsedirektoratet ha en mening

3.2 Koordinerende enhet for habilitering og spesialisthelsetjenesten 3.3 Melding om mulige behov for habilitering og spesialisthelsetjenesten 3.4 Oppgaver som krever spesialisert tilrettelegging 3.5 Råd, veiledning og samarbeid om hva som anbefales som organisasjonsform for hab/rehab? Organisering som bidrar til samlet tverrfaglig ( 5) er like viktig i spes.helsetjenesten som i kommunene. 3.1.7.5: S.87. Samarbeid mellom barn- og voksen hab løses godt med felles organisering, sikrer kontinuitet i overganger, jfr livsløperspektivet for disse brukerne. S.88. Risiko at fastlegen ikke involveres; Gjerne eksempler på hva som kan/bør gjøres for å forebygge dette. 3.1.7.5: Under avsnittet om henvisning til hab tj i spes.helsetj.: veldig bra at det står så konkret hva kommunene bør gjøre selv før de sender en henvisning videre 3.2.2.9: Det er vanlig praksis i HF at meldinger sendes som sekundærhenvisning til avd. for hab eller rehab. eller til private institusjoner, og at meldingene ikke går via KE. 3.3.3: Er teksten i samsvar med overskriften? Eller mangler det noe om systematisk registrering? 3.5.5: Under 5. avsnitt, om fagnettverk; her burde det vært ett eks. fra Hab også ASK nettverket for eksempel. 3.6 Ambulant tjenester 3.6.2: Avklaring av begrepet ambulant behandling. Videokonferanser betegnes som ambulant tjeneste av enkelte aktører. Er det behandling eller en utvidet telefonkontakt/samarbeidsmøte? Kap 4 Tema: Individuell plan og koordinator Ambulant tjeneste er svært ressurskrevende for sykehusområder med lange avstander. Kommentarer tekst evt. konkret forslag til ny tekst 4.1 Rett til individuell plan 4.1.2: Bør tydeliggjøre plikten til å igangsette IP

når kriteriene er innfridd og pasient/bruker ikke motsetter seg IP. 4.1.4: Bør tydeliggjøre hva som er én tjeneste: f.eks ergo og fysio er to typer tjenester, ofte organisert i samme enhet/tjeneste i kommunen. Uklarheten benyttes av kommuner til å definere at behovet for koordinerte tjenester ikke er tilstede, og IP blir ikke igangsatt. 4.2 Samtykke 4.2.1: Det bør tydeliggjøres at helsepersonell skal ha en proaktiv rolle for å igangsette IP/koordinator, slik at koblingen mellom 17 og 18 korresponderer. 18 tilsier plikt til å igangsette IP forutsatt at bruker/pasient ikke 4.3 Ansvar for å utarbeide individuell plan 4.4 Innholdet i individuell plan motsetter seg dette. 4.3.1: Bør tydeliggjøre at plikten er å igangsette IP. Utfordringen i praksisfeltet ligger i en for passiv tilnærming fra helsepersonell, som kan gi uttrykk for at IP er enda et papir å holde orden på, enda en ressurskrevende oppgave. Pasienten kan bli påvirket til ikke å ønske IP. Fordelene med IP for pasienten bør tydeliggjøres. 4.4.1: Bør tydeliggjøres at IP ikke skal være en detaljert beskrivelse av behandlingsplan og tiltak, men skal utgjøre en oversikt til nytte for bruker/pasient, og at man heller kan ha detaljerte tiltaksbeskrivelser som vedlegg fra ulike tiltaksområder. 4.4.2.2: Målutredningsprosess og metodekompetanse for målutredning bør vies noen setninger. 4.4.2.4: Det står at det anbefales å sette en dato for oppstart av arbeidet med planen her bør det stå at det skal stå dato for her blir vi gjennom DIPS nødt til å registrere oppstartsdato hvis ikke er registrert, blir IP en ikke med i tellingen 4.5 Koordinator Generelt beskriver veilederen en koordinator i spesialisthelsetjenesten som er en koordinator som har forløpsansvar og samordningsansvar ift. tjenestetilbud, og har nedtonet ansvaret for koordinering av utredning, behandling og medisinsk informasjon til pasienten. En slik

koordinator kan trolig med fordel være av annen profesjon enn lege. Er det ikke meningen at koordinatoren skal sørge for at pasienter med sammensatte lidelser skal få en tverrfaglig og helhetlig behandling, få enhetlig informasjon og kunne ha god brukermedvirkning for behandlingen? 4.6 Ansvar for å melde om behov for individuell plan Spesielt i forhold til habilitering /rehabilitering bør helseforetakene/spesialisthelsetjenesten oppnevne en koordinator for oppholdet, som skal ivareta pasientens behov for kontinuerlig og helhetlig behandlingsforløp, samt samordne tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsoppholdet, samt sikre at pasienter som allerede har en individuell plan får oppfølging av denne også under oppholdet. Legen som har hovedbehandlingsansvar for pasienten under oppholdet/innleggelsen må i sin ansvars og funksjonsbeskrivelse ha et punkt som ivaretar: Å bidra til et sammenhengende, koordinert og helhetlig behandlingsforløp, dvs. å avdekke rehabiliteringsbehov/gi nødvendig veiledning/ oppfølging/sørge for koordinering av tjenestetilbudet /medvirke til pasientens rehabilitering, og til god kontinuitet videre i behandlingskjeden. 4.6.3: God avklaring av meldeplikten for spesialisthelsetjenesten Spørsmål 5: Bidrar veilederen som helhet til å styrke habiliterings- og rehabiliteringsfeltet? Det er gjort et veldig godt arbeid, derfor vesentlig støttende kommentarer i tabellen. Veilederen blir viktig for feltet. Den gir oss en presisering knyttet til samhandlingsreformens intensjon om at kommunene bør ha et større ansvar. Dette forutsetter virkemidler øremerket feltet slik at ansvarsområdet kan fylles med kompetanse. Kommer forhåpentligvis i opptrappingsplanen. Spesialisthelsetjenesten har behov for avklaring av ansvar, fordeling av oppgaver; Hva skal spesialisthelsetjenesten gjøre for å bistå kommunene til å gi sine brukere og pasienter et best mulig tilbud. Tydeliggjøring av samhandling og avtaler er viktig. Forslag til endringer:

Gjerne enda flere eksempler er til god hjelp. Det vil gjøre veilederen til et matnyttig søk i favoritter. Veilederen er blitt svært omfattende med mye tekst som kanskje kan strammes opp og kortes ned noe. Andel IP er lav. Dette viktige redskapet vil være nyttig for de fleste innen habilitering og rehabilitering som pr definisjon har behov for koordinerte tjenester over tid. IP bør presenteres som en standard arbeidsmetode for koordinator i samarbeid med pasienten, en metode som kun unntaksvis ikke tas i bruk (dersom pasienten motsetter seg) Spørsmål 6: Gir veilederen et tilstrekkelig handlingsrom for utvikling av feltet fremover? Forslag til endringer: Dilemmaer for prioritering av ambulant tjeneste opp mot poliklinisk tjeneste berøres i for liten grad. Lange avstander medfører stor ressursbruk til færre pasienter/brukere.