Forslag til risikostyring av styringsmål HFD 2015: Styringsmål 1 Delmål 1 Kritisk suksessfaktor 1.1A Risikoelement 1.1A sansvarleg sansvarleg Talet på skader som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan 2017 Program for pasienttryggleik i Helse Vest 2013-2017 er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen. Leiarar i Helse Førde har god kunnskap om og forståing for Program for pasienttryggleik m/bakgrunn, innhald og samanhengar. Tilsette har fått informasjon om programmet Mange leiarar i Helse Førde har ikkje god kunnskap om og forståing for Program for pasienttryggleik med bakgrunn, innhald og samanhengar. Mange tilsette har ikkje fått informasjon om programmet. Alle avdelingar har tiltak i programmet som ein del av sin handlingsplan for 2015. Program for pasienttryggleik i Helse Vest 2013-2017 er i stor grad forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen. Klinikkdirektørar KIR/MED/PHV Informasjon til avdelingane, samt rapportering om resultat og framdrift. Implementering av tiltaka i programmet i avdelingane. Leiar program for Pasienttryggleik i Helse Førde Avdelingssjefar Rapportere framdrift implementering av programmet Driftsrapportere implementering av dei ulike tiltaka Delmål 2 Kritisk suksessfaktor 1.2A Risikoelement 1.2A i programmet blir implementert lokalt i helseføretaka så snart dei blir overleverte frå prosjekt til linje. Det er etablert plan for implementering frå prosjekt til linje/drift. Planen vert følgd opp av leiarane. Det er ikkje etablert plan for implementering frå prosjekt til linje/drift Planen vert ikkje følgd opp av leiarane. Fleire tiltak i program for pasienttryggleik er sett drift i fleire avdelingar. Alle klinikkar har program for pasienttryggleik m/tiltak som del av klinikk- og avdelingsvise handlingsplanar for 2015. Det er planlagt implementeringsplan i samarbeid mellom avdelingane og programmet v/programleiar.
sansvarleg sansvarleg Alvorleg Klinikkdirektørar KIR/MED/PHV Programmet og avdelingane utarbeider plan for implementering av dei ulike tiltaka i programmet, med prioritert rekkjefølgje. Leiar program for Pasienttryggleik i Helse Førde Avdelingssjefar Rapportere på framdrift implementering av programmet Driftsrapportere implementering av dei ulike tiltaka Indikatorar i styringsportalen (kvalitet) som i tillegg til resultat også vil syne kva avdelingar som har starta med tiltaka. Risikomatrise Styringsmål 1 delmål 1 & 2 «Program for Pasienttryggleik» 1. tertial Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Alvorleg Svært alv./kritisk 1.1.A 1.2.A Risikomatrise Styringsmål 1, delmål 1 &2 2. og 3. tertial Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Alvorleg Svært alv./kritisk Styringsmål 2 Delmål 1 Helse Vest har eit kvalitativt godt og heilskapleg behandlingstilbod innan psykisk helsevern og rusbehandling/tsb I psykisk helsevern og rusbehandling/tsb får pasientane tilfredsstillande oppfølging for å ivareta kontinuitet og for å unngå brot i behandlinga.
Kritisk suksessfaktor 2.1A Risikoelement 2.1A sansvarleg sansvarleg Der er standardisert behandling/pakkeforløp som tek i vare individorientert undersøking, diagnostisering og behandling. Ikkje standardisert behandling/pakkeforløp og som ikkje tek i vare individorientert undersøking, diagnostisering og behandling Det ligg ikkje føre standardiserte pakkeforløp for behandling. Felles prosedyrar for undersøking og diagnostisering, som siktar mot felles problemforståing med brukarparspektivet i sentrum, er under utvikling Ikkje alvorleg Klinikkdirektør PHV Innføring av standardisert undersøking og diagnostisering som tek i vare brukarorientering Fagsjef PHV/Avdelingssjefar PHV Framdrift utvikling og implementering av standardiserte pakkforløp Kritisk suksessfaktor 2.1B Risikoelement 2.1B sansvarleg sansvarleg Brukar er involvert i eiga behandling, og opplever den meiningsfull Brukarar er ikkje i tilstrekkeleg grad involvert i eiga behandling eller opplever den meiningsfull Under kartlegging. Alvorleg Klinikkdirektør PHV Prosjekt for innføring av kliniske tilbakemeldingssystem - eit verktøy for å få tilbakemelding frå brukar inn i eit kvalitetsregister, nytta som grunnlag for kvalitetsarbeid i behandlinga. Prosjektleiar/Avdelingssjefar PHV/Fagsjef Framdrift prosjekt
Delmål 2 Kritisk suksessfaktor 2.2A Risikoelement 2.2A sansvarleg sansvarleg Pasientar med samtidig rusliding og psykisk liding får eit samordna og integrert behandlingstilbod. Tverrfagleg kompetanse på rus og psykisk liding er i team rundt brukar Tverrfagleg kompetanse på rus og psykisk liding er ikkje i team rundt brukar Organisering av psykisk helsevern i Helse Førde er slik at ruskompetansen er ein del av DPS einingane Klinikkdirektør PHV Bevare dagens organisering som sikrar måloppnåing Avdelingssjefar PHV Monitorere organisering Delmål 3 Kritisk suksessfaktor 2.3A Risikoelement 2.3A sansvarleg Barn og unge som har behov for det, blir møtt med tidleg hjelp tilpassa situasjonen deira. Har standardisert pakkeforløp for lik oppstart av behandling Har ikkje standardisert pakkeforløp for lik oppstart av behandling Har standardisert «Minste standard kartlegging» som utgangspunkt for vurdering av kva behandling som skal iverksetjast. Ikkje alvorleg Klinikkdirektør PHV Implementere standardisert pakkeforløp for lik oppstart Avdelingssjefar PHV Framdrift impelemtering standardisert pakkeforløp Styringsinformasjon ventetider T e sansvarleg Klinikkdirektør PHV
Kritisk suksessfaktor 2.3B Risikoelement 2.3B sansvarleg sansvarleg Har systematisk rutine/fokus for å sikre tidleg hjelp Har ikkje systematiske rutine/tilstrekkeleg fokus som sikrar tidleg hjelp Ikkje fristbrot på undersøkingar eller behandling Mindre alvorlig Klinikkdirektør PHV Oppretthalde systematisk rutine/tilstrekkeleg fokus på viktigheita av å møte born og unge med tidleg hjelp (fagleg kvalitet) Oppfølging av styringsinformasjon for ventetider/fristbrot i PHV. Bruk av prioriteringsrettleiar Avdelingssjefar PHV Ikke fristbrot på vurderingsfrist, vidareføre som i dag Klinikkdirektør PHV Delmål 4 Det skal vere større vekst innan psykiatri og rus enn innanfor somatikk (Den gyldne regel) Kritisk suksessfaktor 2.4A Satsinga/fokus på psykisk helsevern vert halde ved like. Behalde låge ventetider for og gode tilbakemeldingar på teneste i psykisk helsevern. Risikoelement 2.4A Satsinga/fokus på psykisk helsevern vert ikkje halde ved like. Fokus på å få ned samla ventetider i Helse Førde, gjer at det vert risiko for at meir ressursar vert dreia mot somatikk og mindre fokus på PHV Budsjett 2015 inneber auke til psykisk helsevern (frå rekneskap 2014). Per april 2015 er det sett negativ prognose i dei somatiske klinikkane, men positiv prognose i PHV. AD/klinikkdirektørane Halde budsjetta, slik at psykisk helsevern får nytta sin tiltenkte auke i behandling. (Styre/sikre ikkje få negativ budsjettavvik i dei somatiske klinikkane). sansvarleg Avdelingssjefar Styringsinformasjon økonomi + oppfølging i månadleg økonomifora Terti al 2
sansvarleg Klinikkdirektør Psykisk Helsevern Risikomatrise styringsmål 2 delmål 1 til 4 «Psykisk Helsevern» 1.tertial Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Alvorleg Svært alv./kritisk 2.4.A 2.1.B 2.3.A 2.3.B 2.1.A 2.2.A Risikomatrise 2. og 3. tertial Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Alvorleg Svært alv./kritisk Styringsmål 3 Delmål 1 Kritisk suksessfaktor 3.1A Redusert venting for diagnostikk og behandling i Helse Vest Faglege retningslinjer og standardiserte pasientforløp skal implementerast (Ref. m.a pakkeforløp kreft) Utøvande avdelingar kjenner til og nyttar eksisterande og nye faglege retningslinjer, inkludert nye prioriteringsrettleiiarar og nye kreftpakkeforløp som kjem framover i 2015
Risikoelement 3.1A justeringar. sansvarleg sansvarleg Utøvande avdelingar kjenner ikkje nok til og nyttar ikkje i stor nok grad eksisterande og nye faglege retningslinjer, inkludert nye prioriteringsrettleiiarar og nye kreftpakkeforløp som kjem framover i 2015 Dei 4 første og dei neste 10 kreftpakkeforløpa er under implementering i Helse Førde, førebels lite rapportering på området. Nye prioriteringsrettleiarar er nyleg ferdigstilte og skal implementerast. Prio 2 er førebels delvis kjent i Helse Førde. Utval for kliniske fagprosedyrer er etablert og har starta arbeidet med å koordinere blant anna nasjonale fagprosedyrer frå Helsebiblioteket. Alvorleg Klinikkdirektørar/Fagdirektør Implementere nasjonale fagprosedyrer frå Helsebiblioteket, evt etter mindre lokale justeringar. Imlementere Helsedirektoratet sine kliniske retningslinjer, særleg viktige er dei nye prioriteringsrettleiiarane innan dei ulike fagområda. Innføre kreftpakkeforløp i tråd med regionalt innføringsprosjekt og ved lokal gruppe med tilsett felles forløpskoordinator. Undervisningsdag om Prio 2 til prioriteringsansvarlege. Avdelingssjefar i klinikkane/klinikkdirektørar/ Fagdirektør Rapportering på kreftpakkeforløp, rettleiarar, overvåking av ventelister Rapport frå Utval og Kvalitetshandboka for implementerte prosedyrer Delmål 2 Kritisk suksessfaktor 3.2A Risikoelement 3.2A Flaskehalsar i pasientbehandlinga, og konkrete tiltak for å avhjelpe desse skal identifiserast Avdelingane identifiserer dei største flaskehalsane og det blir sett inn tiltak som reduserer ventetidene. Avdelingane identifiserer ikkje dei største flaskehalsane og det blir ikkje sett inn tiltak som reduserer ventetidene. Avdelingane i somatikken har gjennomført ei kartlegging og forslag til tiltak for kva som skal til for å redusere ventetidene til under 60 dagar. Prosjekt «Alle Møter» arbeider kontinuerleg med å kartlegge flaskehalsar. Alvorleg Klinikkdirektørar/VAD
sansvarleg sansvarleg Gjennomføre tiltak i alle avdelingar ut i frå kartlegginga av korleis ventetida for kvar avdeling skal ligge stabilt under 60 dagar. Blant tiltaka er «rydding» av ventelister, bruk av ekstra vikarressursar på kort sikt og aktiv rekruttering på lang sikt, langtidsplanlegging av ressursar, redusere tal kontrollpasientar, kveldspoliklinikk, opplæring av LIS-legar mv. Gjennom prosjekt «Alle møter» er nokre flaskehalsar identifiserte og tiltak sett i verk. Avdelingssjefar Utvikling av ventetider, ventelister og tal polikliniske konsultasjonar Delmål 3 Kritisk suksessfaktor 3.3A Risikoelement 3.3A sansvarleg sansvarleg Det skal visast tiltak for betre planlegging og organisering slik at kapasiteten ved operasjonsstover blir utnytta så optimalt som mogeleg gjennom døgnet Forbetringspunkt er kartlagt og tilstrekkelege tiltak identifiserte. Der ligg føre forslag til ny organiseringsstruktur og plan for implementering av tiltak, som sikrar optimal bruk av operasjonsstover Forbetringspunkt er ikkje kartlagt og det er ikkje identifisert rette tiltak. Der ligg ikkje føre forslag til ny organiseringsstruktur og ingen plan for implementering av tiltak, som sikrar optimal bruk av operasjonsstover Det er kartlagt forbetringspunkt og fungerande tiltak for tilsvarande problemstilling ved prosjekt dagkirurgi på Eid, som ein kan gjere erfaringsoverføring frå til FSS. Kirurgisk klinikk er i tidlegfase for å forme forslag til ny organisering av operasjonsstover i forløp som gjev optimal bruk. Når forslag er landa, blir det utarbeidd plan for implementering av forbetringstiltak. Alvorleg Klinikkdirektør kirurgisk klinikk Utarbeide framlegg til ny organisering av pasientforløp som gjev optimal utnytting av operasjonsstover gjennom døgnet. Utarbeide implementeringsplan for tiltak og følgje denne opp. Avdelingssjef dagkirurgisk senter/klinikkdirektør kirurgisk klinikk/avdelingssjefar
Delmål 4 Kritisk suksessfaktor 3.4A Risikoelement 3.4A sansvarleg sansvarleg i prosjekt «Alle møter» skal implementerast a i prosjekt «Alle møter» er godt forankra i leiinga og har tilslutnad i fagmiljøet a i prosjekt «Alle møter» er ikkje godt forankra i leiinga og har ikkje tilslutnad i fagmiljøet a er godt forankra i leiinga i føretaket, men det må arbeidast vidare for å få tilslutnad til alle elementa i prosjektet i organisasjonen. Alvorleg Klinikkdirektørar Ta i bruk tiltaka i prosjekt «Alle møter»: Elektronisk brukardialog, avansert oppgåveplanlegging, betre planlegging og gjennomføring av poliklinikk mv. Avdelingssjefar Prosjektleiar «Alle møter» Rapportering på framdrift implementering av tiltaka i prosjektet Risikomatrise Styringsmål 3 delmål 1 til 4 «ventetider diagnostikk &behandling» 1. tertial Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Alvorleg Svært alv./kritisk 3.1A 3.2.A 3.3.A 3.4.A Sann synle Risikomatrise 2. og 3.tertial Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Alvorleg Svært alv./kritisk
Styringsmål 4 Delmål 1 Kritisk suksessfaktor 4.1A Risikoelement 4.1A sansvarlig sansvarleg Pasientane til Helse Førde har tilgang til helsetenester av rett kvalitet og på rett nivå Aktuell oppgåveoverføring til primærhelsetenesta er synleggjort og følgd opp Lovverket og intensjonane i samhandlingsreforma er klargjort, og det er inngått avtalar om relevant oppgåveoverføring som blir følgd opp. Partane har oversyn over eigen praksis samanlikna med føresetnadene og samanlikna med andre. Partane har interne system for å sikre at tilsette følgjer god praksis og fastsette rutinar. Føresetnadene i lovverk og sentrale føringar er ukjente. Føresetnadene i lovverk og sentrale føringar er ikkje aksepterte. For lite tydelege føresetnader om oppgåveoverføring i avtalar og fastsette rutinar. For liten kjennskap til inngåtte avtalar og fastsette rutinar hos partane. Ikkje datagrunnlag for å kunne halde oversikt over eigen praksis. Ikkje intern styring som sikrar einsarta praksis. variasjon i kjennskap til føresetnadene i lovverk, sentale føringar og avtaleverket. Føresetnader for oppgåveoverføring til kommunane er til ein viss grad ikkje aksepterte (for utydelege, kommunane har ikkje økonomisk grunnlag). Nokre inngåtte avtalar er for vage. Dei fleste samarbeidsavtalane og mange rutinar er for lite kjente både i kommunane og i helseføretaket. Det er for lite medvit om variasjonar i forbruk av spesialisthelsetenester og kva kommunane tilbyr i eigen regi. Mange kommunar har ikkje system som bidreg til lik praksis. Klinikkdirektørar/samhandlingssjef Plan for revisjon av samarbeidsavtalar og rutinar med nye føresetnader om oppgåvefordeling. Plan for betre implementering av avtalar (sjå delmål 2) Etablering av kunnskapsgrunnlag og tilrettelegging for refleksjon over variasjonar i praksis (Samhandlingsbarometeret, Nasjonalt helseatlas). Informasjon og haldningsarbeid ved bruk av praksiskonsulentane og aktuelle samhandlingsfora. Samhandlingssjef/avdelingssjefar i klinikkane Utarbeiding av aktuell statistikk-pakke for å kunne vurdere utviklinga T e
Delmål 2 Kritisk suksessfaktor 4.2A Risikoelement 4.2A sansvarleg sansvarleg Avtalte tiltak i samarbeidsavtalane er kjende og implementerte i Helse Førde Avtaleprosessane inkluderer aktuelt personale i helseføretaket. Avtaleverket er lett tilgjengeleg og det er system for gjennomgang i klinikkane. Det er system for opplæring av alle tilsette, og nye leiarar særskilt. Fungerande avviksordning. Avtalearbeidet er ikkje kjent for leiarar og ressurspersonar før avtalane er underskrivne, inneber risiko i høve kvalitet og oppfølging. Det er vanskeleg å finne oppdatert informasjon om avtalane. Avtalesystemet vert ikkje prioritert av leiarane. Kunnskap om samarbeidsavtalane inngår ikkje i grunnopplæringa for nye leiarar. Tilsette får ikkje jamleg oppfrisking i systemet med samarbeidsavtalar og samhandlingsstruktur. Avvik frå avtalte tiltak og rutinar vert ikkje fanga opp og følgd opp. Mange i helseføretaket har lite kjennskap til samhandlingsstrukturen, i hovudsak på grunn av faktorar nemnde under risikoelement over. Klinikkdirektørar/samhandlingssjef Høgare prioritering av avtaleprosessar og deltaking (men må prioritere kva avtalar ein treng) Tilgjengeleggjering av avtalar på internettsider og i styringssystemet (kvalitetshandboka). Inn i grunnopplæringa for nye leiarar. Obligatorisk e-læringskurs for alle tilsette Avvikssystemet ver gjort kjent gjennom leiaropplæring og eige e-læringskurs Samhandlingssjef/ avdelingssjefar i klinikkane Undersøkingar blant leiarar og andre tilsette Rapportering til føretaksleiinga Risikomatrise Styringsmål 4 «Samhandling» delmål 1 & 2 - Tertial
Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Alvorleg Svært alv./kritisk 4.1.A 4.2.A Risikomatrise 2. og 3. tertial Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Alvorleg Svært alv./kritisk Styringsmål 5 Delmål 1 Kritisk suksessfaktor 5.1A Risikoelement 5.1A sansvarleg sansvarleg Helse Førde har ein god og effektiv bruk av personal og økonomiske ressursar Personalkostnader overstig ikkje budsjettet Alle leiarar har tilstrekkeleg opplæring og kompetanse i bruk av styringsverktøy, samt tilgang til oppdatert styringsinformasjon. Alle leiarar har ikkje tilstrekkeleg opplæring og kompetanse i bruk av styringsverktøy, og ikkje tilgang til oppdatert styringsinformasjon. Per no overstiger ikkje personalkostnadane det som er budsjettert. Det er behov for ytterlegare opplæring og betra styringsverktøy for å ha god styring av personalkostnader i tida framover ut 2015. Alvorleg Klinikkdirektørar/VAD Opplæring og ferdigstilling av nytt verktøy for styringsinformasjon slik at leiarane blir satt i stand til å gjennomføre heilskapleg leiing. ØK (rådgjeving/styring) Klinikkdirektørar/avdelingssjefar (oppfølging/linjeleiing) Møte for oppfølgjing mellom AD og klinikkdirektørar, tiltak ut i org. Drifts-/verksemdsrapportering
Delmål 2 Kritisk suksessfaktor 5.2A Risikoelement 5.2A sansvarleg sansvarleg Helse Førde dokumenterer bruk av inngåtte rammeavtalar Innkjøpssystemet er oppdatert og tatt i bruk av aktuelle ressursar Innkjøpssystemet er ikkje oppdatert og ikkje tatt i bruk av aktuelle Usikkerheit om kor mykje gjeldande avtalar blir brukt, då innkjøpssystemet ikkje er tilstrekkeleg oppdatert Klinikkdirektørar/VAD Innkjøpssystemet må oppdaterast med gjeldande avtalar. Det må sikrast at avtalar er kjente og vert nytta av aktuelle ressursar, samt at bruken vert dokumentert gjennom innkjøpssystemet. Drift- og eigendom/innkjøpsavdelinga Avdelingssjefar Dialogmøter mellom ØK og Drift og Eigedom Styringsinformasjon frå innkjøpssystem Delmål 3 Helse Førde behandlar fleire pasientar innan rammene Kritisk suksessfaktor 5.3A for effektivisering blir implementert. Risikoelement 5.3A for effektivisering blir ikkje implementert Budsjettert med vekst på 4% polikliniske konsultasjoner i 2015. Vekst på 1 % etter 4 mnd. Klinikkdirektørar Ta i bruk vertkøy for planlegging, etablere planleggingsteam, ta i bruk rutine for planlegging, gjennomføre langtidsplanlegging for legar mv. Utføring av særskilte prosjekt, som td.hofteprosjektet (inneber ei prossesskartlegging for å finne tiltak som fører til ny organisering slik at det kan gjennomførast 1 ekstra hofteoperasjon per dag). sansvarleg Avdelingssjefar i klinikkane Styringsinformasjon planleggingsgrad, etc.
sansvarleg Delmål 4 Kritisk suksessfaktor 5.4A Risikoelement 5.4 A sansvarleg sansvarleg Verksemdsmessig utviklingsplan og arealplan for Helse Førde si framtidige sjukehusteneste er gjennomført innan vedtekne fristar i 2015 Prosjektet vert gjennomført på ein måte som ikkje medfører forseinkingar eller for stor avstand mellom dei verksemdsmessige behova, og mogelegheitene i arealplanane Risiko for at ein ikkje greier å planlegge godt nok den tenesteutviklinga som krevst for å møte framtidige utfordringar, og at verksemdsmessig utviklingsplan krev meir/anna areal enn det som er i eksisterande planar Prosjektet er starta opp, og det vert arbeidd parallellt med verksemdsmessig og bygningsmessig plan Klinikkdirektørar/VAD Gjennomføre prosjekta innan vedtekne planar og fristar FAU v/utviklingsdirektør Drift og eigedom v/direktør/prosjektleiar Jamnleg rapportering om framdrift og risiko til styringsgruppa Sannsynleghei t Risikomatrise Styringsmål 5 «ØK, HR» delmål 1 til 4 1. tertial Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Alvorleg Svært alv./kritisk 5.2.A
5.4.A 5.1.A 5.3.A Risikomatrise 2. og 3. tertial Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Alvorleg Svært alv./kritisk