STYRESAK: DATO: SAKSHANDSAMAR: Tone Nordtveit Dale SAKA GJELD: Overordna risikostyring tertialrapportering STYREMØTE:

Transkript

1 1 STYRESAK GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Bergen HF DATO: SAKSHANDSAMAR: Tone Nordtveit Dale SAKA GJELD: Overordna risikostyring rapportering STYRESAK: 77/15 A STYREMØTE: FORSLAG TIL VEDTAK 1. Styret i Helse Bergen tek oppsummeringa av av overordna risikostyring i til orientering. 2. I tråd med Retningsliner for risikostyring i Helse Vest blir det gjort ei oppsummering av måloppnåing for året som heilskap.

2 2 Fakta Helseføretaka skal årleg gjennomføre risikovurdering av minimum fire overordna styringsmål som skal følgjast særskild opp gjennom året. Helse Vest vil årleg definere minimum to av desse måla, som skal vere felles for sjukehusføretaka i regionen. Føretaket må sjølve definere minst to eigne verksemdsspesifikke styringsmål (Reviderte retningsliner for risikostyring, styresak 134/13 B). Felles styringsmål og delmål i for Helse Vest er: Hovudmål 1 Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan Program for pasienttryggleik i Helse Vest er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen. 2. Tiltaka i programmet blir implementerte lokalt i helseføretaka så snart dei blir overleverte frå prosjekt til linje. Hovudmål 2 Helse Vest har eit kvalitativt godt og heilskapleg behandlingstilbod innanfor psykisk helsevern og rusbehandling/tsb. 1. I psykisk helsevern og rusbehandling/tsb får pasientane tilfredsstillande oppfølging for å ivareta kontinuitet og for å unngå brot i behandlinga. 2. Pasientar med samtidig rusliding og psykisk liding får eit samordna og integrert behandlingstilbod. 3. Barn og unge som har behov for det blir møtt med tidleg hjelp tilpassa situasjonen deira. 4. Det skal vere større vekst innanfor psykiatri og rus enn innanfor somatikk (Den gylne regel). Hovudmål 3 Redusert venting for diagnostikk og behandling i Helse Vest. 1. Faglege retningsliner og standardiserte pasientforløp skal implementerast (ref. m.a. pakkeforløp kreft). 2. Flaskehalsar i pasientbehandlinga, og konkrete tiltak for å avhjelpe dei, skal identifiserast. 3. Det skal visast tiltak for betre planlegging og organisering slik at kapasiteten ved operasjonsstover blir utnytta så optimalt som mogeleg gjennom døgnet. 4. Tiltak i prosjektet Alle møter skal implementerast. Leiinga i Helse Bergen har vidare valt to verksemdsspesifikke styringsmål med tilhøyrande delmål: Hovudmål 4 Betre omdømme, auka pasientmedverknad og tilgjengelegheit. Leveransane i Etikk og kommunikasjonsprogrammet skal implementerast i føretaket. Hovudmål 5 Smittevern og antibiotikabruk skal vere på agendaen i det daglege arbeidet i dei kliniske einingane. Handlingsplan for smittefritt skal implementerast i føretaket Gjennomføring Føretakssekretariatet og Forskings- og utviklingsavdelinga har hatt ansvar for å understøtte gjennomføring av risikovurdering. Arbeidet er utført av same arbeidsgrupper som ved

3 3 rapportering. Metoden legg opp til at ein operasjonaliserer styringsmåla i delmål, bestemmer føresetnader (kritiske suksessfaktorar/risikoelement) som må vere til stades for å oppnå delmåla, for så å risikovurdere desse. I tråd med retningslinja for risikostyring i Helse Vest skal ein ved rapportering til styret følgje opp risikovurderinga frå. Ein må ta stilling til om tiltaka har hatt effekt. I denne rapporteringa er det derfor eit særskilt fokus på suksessfaktorane/risikoelementa frå. Vidare skal ein leggje særskilt vekt på kva effekt dei vedtekne risikoreduserande tiltaka har hatt, og gjere ei ny vurdering av risiko knytt til kvart styringsmål. I det følgjande blir det vist korleis dei ulike kritiske suksessfaktorane er risikovurdert i 1. og. Vidare blir det presentert ei samla oversikt over planlagde risikoreduserande tiltak for kvart delmål, og ei oppsummering frå på vurderinga av tiltaka og status. 1 Vurderinga ved viser at tiltaka har medverka til redusert risiko, og ingen av dei kritiske suksessfaktorar/risikoelementa blir no vurdert som høgrisiko-område. Nokre av suksessfaktorane ber preg av å vere langsiktig arbeid og er gjerne ikkje løyst i inneverande år. Desse blir normalt vurdert til å liggje innanfor gult risikoområde då ein må akseptere ei viss usikkerheit knytt til måloppnåing. Fleire av dei kritiske suksessfaktorane/risikoelementa er no vurdert til å ha liten risiko og ligg innanfor grønt område. Hovudmål 1 Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan Kommentar: Dei same kritiske suksessfaktorane gjeld for delmål 1 og Program for pasienttryggleik i Helse Vest er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen. 2. Tiltak i programmet blir implementert lokalt i helseføretaka så snart dei blir overleverte frå prosjekt til linje. Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 og 2, hovudmål 1 1.tertial mai A. Ei teknisk løysing for indikatorar er på plass A1 A2 B. Når indikatorane er sett i drift blir dei tatt inn i verksemdsrapporteringa B1 B2 C. Ein oppdatert kommunikasjonsplan er på plass og blir følgd opp C1 C2 D. Føretaket sin koordinator er godt kjent i organisasjonen og kjent med D1 D2 forbetringsarbeid E. Avdelingane sørgjer for nødvendige ressursar for å halde framdrift i tiltaka E1 E2 2.tertial Tett dialog mellom programsekretariatet og samarbeidsorganet (DFU) Aktiv bruk av styringsportalen Sikre god overføring av oppgåver til ny koordinator Spesifisere kompetansekriterium for koordinator Sikre dokumentasjon, bruk av Ephorte Utvikle rettleiing til forbetringsagentar Utarbeide kommunikasjonsplan Vidareutvikling av nettside Den datatekniske løysinga for å få ut rapportar på trygg kirurgi, trygg pleie og slag er på plass. Utviklingsarbeid er i gang på dei andre fire indikatorane som Helse Bergen har eit regionalt utviklingsansvar for; overdose, handhygiene, SVK, legemiddelsamstemming. 1 Dei ulike elementa som er risikovurdert er merka i kvar enkelt risikomatrise med eit eit-tal for 1 tertial og eit to-tal for 2 tertial.

4 Sannsynlegheit 4 Erfaringa hittil viser oss at når indikatorane er klare er det uproblematisk å ta dei inn i verksemdsrapporteringa. Kommunikasjonsstrategi for programmet er på plass. Status på oppfølginga av programmet har vore fremma både i Føretaksleiinga og på nivå 2/3 møte. For å styrke arbeidet med implementeringa er det etablert ein ny rutine der programmet er på agendaen på kvart nivå 2/3-leiarmøte inntil måla er nådd. På møte mellom styret i Helse Vest og administrerande direktør i Helse Bergen blei oppfølginga av programmet sett på agendaen. På bakgrunn av dette møtet er det no planlagt fleire enda tiltak for å oppnå måla i programmet innan fristane. Helse Bergen har i dag programkoordinator på plass med rett kompetanse. Avløysar for koordinator er også på plass. For å sikre oppdatert rapportering på prosjektdirektiv og på framdrift av prosjekta skal ephorte nyttast for å arkivere dei sentrale dokumenta. Det er starta eit arbeid med å kartlegge kva for dokumentasjon som skal arkiverast i ephorte for dette føremålet. Det er jobba mykje med nettsidene til programmet, og det er eit godt samarbeid med Kommunikasjonsavdelinga i dette arbeidet. Tiltaka som er sett i gang for at dei kritiske suksessfaktorane skal vere på plass ser no ut til å vere under kontroll. God kommunikasjonsstrategi, gode tekniske løysingar for indikatorane og forankring og ressursstyring hos dei kliniske einingane er særskilt viktig for implementeringa av programmet. Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Svært stor Stor A1, E1 Moderat A2, E2 Liten B1, C1 Svært liten B2, D2 D1, C2 Tabell 1. Risikomatrise for hovudmål 1 Hovudmål 2 Helse Vest har eit kvalitativt godt og heilskapleg behandlingstilbod innanfor psykisk helsevern og rusbehandling/tsb. Kommentarar: Dei same kritiske suksessfaktorane gjeld for delmål 1 og I psykisk helsevern og rusbehandling/tsb får pasientane tilfredsstillande oppfølging for å ivareta kontinuitet og for å unngå brot i behandlinga. 2. Pasientar med samtidig rusliding og psykisk liding får eit samordna og integrert behandlingstilbod. 3. Barn og unge som har behov for det blir møtt med tidleg hjelp tilpassa situasjonen deira. 4. Det skal vere større vekst innanfor psykiatri og rus enn innanfor somatikk (Den gylne regel). Vidare utvikling av gode forløpsrutinar Kontaktpunkt på alle nivå mellom Avdeling for rusmedisin og Divisjon psykisk helsevern Gjennomgang av avviksmeldingar for å lære av når forløp ikkje gjekk som forventa Utbygging og reorganisering av ambulante tenester Oppfølging SEPREP tverrfaglege kompetansebyggingsprogram Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 og 2, hovudmål 2 mai A. Gode forløp for pasientar med samtidig rusliding og psykisk liding (felles forståing A1 A2

5 5 av ressursfordeling) B. Felles kompetansebygging og kompetansedeling B1 B2 C. Godt samarbeid og koordinering mellom PAM og avdeling for rusmedisin C1 C2 Det er bygd opp eit godt samarbeid mellom Avdeling for rusmedisin og Divisjon psykisk helsevern for å gje samordna og integrert behandlingstilbod til pasientar med samtidig rusliding og psykisk liding. Regelmessige møte er etablert i ulike arbeidsgrupper, blant anna i rus og psykiatriforløpa (ROP). Gode forløp er etablert for pasientgruppa samtidig som ein ser behovet for å styrke arbeidet meir, blant anna for pasientar som er innlagt under tvang. Ein har gode rutinar for kompetansebygging og kompetansedeling på tvers av dei to nivå 2-einingane, og eit pågåande arbeid for til dømes å utvikle felles internundervisning. Nytt SEPREP-program (Senter for psykoterapi og psykososial rehabilitering ved psykosar) startar hausten i regi av Kronstad DPS. Fokus i utdanningsprogrammet vil vere menneske med alvorleg psykisk liding (ikkje berre psykosar), og alvorleg rusliding/rusproblematikk. Føretaket har også ei sentral stipendordning for vidareutdanning av sjukepleiarar innanfor rus og psykiatri. Det eksisterer fleire ambulante team både innanfor psykiatri og rus. Felles ambulante tenester for rus og psykiatri er ikkje etablert, men er eit langsiktig utviklingsarbeid. Det er eit pågåande arbeid i ROP-forløpa å gå gjennom hendingar der forløp ikkje gjekk som forventa. Dei tre suksessfaktorane er prega av å vere langsiktige føresetnader som må vere på plass for å sikre at delmåla blir oppnådd. Difor vil ein fortsetje å halde jamn overvaking av desse. Kritiske suksessfaktorar for delmål 3, hovudmål 2 mai D. Tidleg intervensjon D1 D2 E. Godt samarbeid mellom PUT og poliklinikkar E1 E2 F. Tilstrekkeleg kapasitet i poliklinisk oppfølging F1 F2 G. Rett kompetanse G1 G2 Ustrakt samarbeid med kommunane Formidle informasjon om tilbodet til samarbeidspartnarar Formidle kunnskap om tenesteavtalar internt og eksternt Større merksemd på gruppa under 7 år i tråd med regional plan Utvikling av og etablering av pasientforløp (tidleg psykose/adhd) Formidle kunnskap om pasientforløp internt og eksternt BUSP-planlegging - auke i døgnkapasitet frå 2016 Tiltak i ulike prosjekt (Tilvising, Alle møter og Vestlandspasienten) følgjast opp Auking i utdanningskapasitet for legar langsiktig arbeid Samarbeidet med kommunane er eit pågåande arbeid som blir vurdert som godt. Døme på tiltak her er ei samling med barnevernet hausten som sikrar erfaring og kompetansedeling. Større merksemd på gruppa under 7 år er eit langsiktig tiltak, men eit godt og utstrakt samarbeid med desse aktørane vil vere medverkande for å oppnå tidlegare behandling og intervensjon. TIPS er døme på eit program som skal fange opp ungdom tidleg i sjukdomsforløpa. Døme på tiltak som skal sikra tidleg intervensjon i rusfeltet: - Familie ambulatorium for gravide og deira barn under 5 år - Tidleg ut: tiltak der ungdom blir prioriter til behandling - Lavterskelinngang til LAR for ungdom - Narkotikabehandling med domstolskontroll (endeprosjektet)

6 Sannsynlegheit 6 - Ungdomsstraff: behandling som alternativ til straffereaksjonar Det er ikkje etablert ADHD-forløp i føretaket. Ein har ein pågåande fagleg diskusjon med tanke på dette. Tenesteavtalane med kommunane er på plass og kjende både intern og eksternt. Dette sikrar og kommunikasjonsformidling omkring pasientforløpa for pasientgruppa. Auking av utdanningskapasitet for legar er eit langsiktig arbeid, men to nye LIS-stillingar er etablert i BUP. Det blir vurdert at ein i psykisk helsevern har den rette kompetansen på plass. Den nye spesialiseringa innanfor rus og avhengigheitsmedisin er nyetablert og fleire frå Avdeling for rusmedisin har starta utdanningsløpet, men det er framleis noko som er uklart knytt til godkjenninga av utdanninga. Implementeringa av tiltak i dei ulike prosjekta som til dømes Alle møter, er under kontroll. Når det gjeld vurdering av tilstrekkeleg kapasitet i poliklinisk oppfølging, blir alle pasientar i psykisk helsevern for barn behandla innan gitte fristar. På rusfeltet er det heller ingen fristbrot. Dersom føretaket skal redusere sengekapasitet må ein auke det polikliniske tilbodet. Det blir difor vurdert at tilstrekkeleg kapasitet i poliklinikk er ein suksessfaktor som fortsatt må overvakast. Det er vurdert til å vere eit godt samarbeid mellom poliklinikk for ungdom i AFR og poliklinikkar for ungdom i Divisjon psykisk helsevern. Auke i døgnkapasitet er avhengig av BUSP-planlegginga som er utsett til Kritiske suksessfaktorar for delmål 4, hovudmål 2 mai H. Halde budsjettet H1 H2 I. God økonomistyring, disponere ressursar I1 I2 J. Gjennomføre planlagde investeringar J1 J2 Tett oppfølging av nivå 2-einingar som er i risiko for å overskride budsjettet Aktiv styring frå Drift-teknisk divisjon når det gjeld gjennomføring av planlagde investeringar Følgje opp rapportering til administrerande direktør og styret Tiltaka frå førre tertial blir kontinuerleg følgt opp. Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Svært stor Stor G1, Moderat G2 F1, F2 Liten A1, B1, C1, D1, H1, I1 A2, B2, C2, D2, H2, I2 Svært liten E2 J1,J2 E1 Tabell 2. Risikomatrise for hovudmål 2 Hovudmål 3 Redusert venting for diagnostikk og behandling i Helse Vest. 1. Faglege retningsliner og standardiserte pasientforløp skal implementerast (ref. m.a. pakkeforløp kreft)

7 7 2. Flaskehalsar i pasientbehandlinga, og konkrete tiltak for å avhjelpe dei, skal identifiserast 3. Det skal visast tiltak for betre planlegging og organisering slik at kapasiteten ved operasjonsstover blir utnytta så optimalt som mogeleg gjennom døgnet 4. Tiltak i prosjektet Alle møter skal implementerast Kommentar: I Helse Bergen vil ein i ha eit auka fokus på standardisering av akuttforløpa og innføring av pakkeforløp for kreft. Nye akuttforløp skal vere innført i løpet av første tertial Dei to første delmåla vel Helse Bergen å sjå under eitt då ein vurderer at dei same kritiske suksessfaktorane gjeld for å nå delmåla. Kritiske suksessfaktorar for delmål 1 og 2, hovudmål 3 mai A. Det er utpeikt ein forløpsleiar/medisinsk ansvarleg for kvart forløp A1 A2 B. Det er utpeikt ein forløpskoordinator for kvart pakkeforløp for kreft B1 B2 C. Einingar som er involvert i forløpa deltek i arbeidet med å utvikle og innføre dei, slik at C1 C2 ein sikrar god koordinering på tvers av einingane D. Kvart forløp blir monitorert med eigne nøkkeltal D1 D2 E. Det føreligg ein plan for å gjere forløpa kjende blant dei tilsette, og at dei tilsette som E1 E2 er direkte involverte i forløpa blir sikra tilstrekkeleg opplæring og trening. F. Faglege retningsliner er implementert i føretaket, og skal leggjast til grunn ved utvikling F1 F2 av dei ulike standardiserte pasientforløpa G. Kvar nivå-2 eining skal i løpet av året innføre minimum eit standardisert forløp G1 G2 Forskings- og utviklingsavdelinga støttar og rådgir einingane Utvikle kommunikasjonsplan Gjennomføre internrevisjon på implementering av faglege retningsliner Utvikle nettside Utarbeide styrande dokumentasjon Alle pakkeforløpa for kreft har no både ein forløpsleiar og forløpskoordinator. Det har vore eit informasjonsmøte for alle nye forløpskoordinatorar på førsommaren og eit på hausten. Hausten blei det halde ein regional konferanse for forløpskoordinatorane. Kommunikasjonstiltak er utført og ein vidare plan for ytterligare tiltak er under utvikling. Det er utarbeidd ei eiga nettside, og det er etablert eit godt samarbeid med Kommunikasjonsavdelinga for formidlingsføremål i dette arbeidet. Det er også i gang eit arbeid med deling av informasjon om pakkeforløpa på Helse Bergen sine heimesider, og informasjonen vil bli lagt opp etter ny nasjonal mal om pasientinformasjon på nett. Kvar månad blir alle forløp monitorert med nøkkeltal og presentert for forløpskoordinator, og dessutan for alle nivå 2-eiingane. I tillegg er ein i ferd med å fullføre ein tilgangsstyrt web-rapport for forløpskoordinatorane, som vil vere til hjelp med å fylgje pasientane i deira pakkeforløp. Det er planlagd revisjonar hausten og Føretaket vil dermed få nyttig kunnskap om korleis og i kva grad faglege retningsliner blir implementert og lagt til grunn for utviklinga av pakkeforløpa. Det er no gode føresetnader på plass for implementeringa av pakkeforløpa, men det er eit langsiktig arbeid der resultata vil visast på sikt. Kritiske suksessfaktorar for delmål 3, hovudmål 3 mai H. Styringsrapporten er oppdatert til ei kvar tid for heile føretaket H1 H2 I. Kvar einskild eining i samarbeid med KSK, bruker styringsrapporter til betre I1 I2 planlegging og monitorering av kirurgisk kapasitet J. Kontinuerlege samarbeidsmøte mellom KSK og kvar einskild operative eining med J1 J2 tanke på forbetring av kapasitetsutnytting K. Etablering av program for kirurgi, kor kapasitetsutnytting blir det sentrale med tanke på både analyse- og forbetringsprosjekt K1 K2

8 Sannsynlegheit 8 Gjere operasjonsdata frå Orbit meir tilgjengeleg i ulike rapportar Kirurgisk aktivitet (styringsrapporten) blir oppdatert kvar månad, og dette blir vurdert som tilfredsstillande. Styringsrapporten blir brukt til betre planlegging og monitorering og ein har god måloppnåing. Samarbeidsavtalar mellom Kirurgisk serviceklinikk (KSK) og dei operative einingane blir reviderte jamleg. Samarbeidsmøte mellom seksjonane i KSK og brukarklinikkane blir gjennomført kontinuerleg og det blir rapportert at desse møta fungerer etter hensikta. Kritiske suksessfaktorar for delmål 4, hovudmål 3 mai L. Klar plan for innføring og oppfølging av ulike tiltak i dei ulike einingane L1 L2 M. Følge med på nøkkeltall, og analysebatteriet er kjent og tatt i bruk i dei M1 M2 ulike einingane N. Ved hjelp av simuleringsmodell har ein funne ulike policyar/grenseverdiar for tildeling av timer til ulike kategoriar av pasientar N1 N2 Følgje opp kommunikasjonsplanen Nøkkeltal inngår i månadsrapporteringa til nivå 2-einingane Klar ansvarsfordeling mellom involverte einingar Prosjektet Alle møter har vore presentert på alle nivå 2/3-møte. Det blir publisert nyhendessaker og det er jamleg oppdatering av nettsida for prosjektet. Alle underprosjekter er i rute i fylgje milepælplanen. Analysebatteriet er tatt i bruk, men det er fortsatt behov for styrking av dette arbeidet. Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Svært stor Stor C1 Moderat D1, A1, C2 Liten D2 E1, F1,M1, E2, F2, M2 Svært liten I1, J1, K1, N1, G1 A2, B2, G2 H2, I2, J2, K2, L2, N2 B1, L1, H1 Tabell 3. Risikomatrise for hovudmål 3

9 9 Hovudmål 4 Betre omdømme, auka pasientmedverknad og tilgjengelegheit. Leveransane i Etikk- og kommunikasjonsprogrammet skal implementerast i føretaket. Kritiske suksessfaktorar for delmål til hovudmål 4 mai A. Programmet er godt forankra i leiargruppene og kjent i føretaket A1 A2 B. Tverrfagleg kompetansemiljø til kvart av prosjektområda B1 B2 C. God program- og prosjektstyring C1 C2 D. Aktuelle einingar deltek i utvikling av leveransar og på kompetansehevande tiltak D1 D2 Risikoreduserande tiltak som føretaket vil setje i verk/ har sett i verk for å nå måla Utarbeide og følgje opp kommunikasjonsplan Vidareutvikling av programside Informasjon på nivå 2/3-leiarmøte Etablere prosjektleiarar Etablere rekrutteringskriterium for prosjektleiarar/prosjektmedarbeidarar Leggje til rette for kompetanseutvikling Praktisk tilrettelegging for deltakarane i prosjekta (tidsperiode og prosent av arbeidstid, eventuelt frikjøp) Kontakt med kompetansemiljø Bruke ulike kjelder i forbetringsarbeidet (uønskte hendingar, tilsynssakar, NPE, Lytteposten med meir) Kommunikasjonsstrategi for Etikk- og kommunikasjonsprogrammet er på plass og ein plan for kommunikasjonstiltaka er sett i gang. Representant frå Kommunikasjonsavdelinga deltar i arbeidet med programmet. Prosjektgruppene skal utarbeide kommunikasjonsplanar for dei underliggande prosjekta. Programside på intranett er under utvikling. Gjennomgang av programmet på nivå 2/3-leiarmøte har vore utsett men er no planlagt våren Dei tre innsatsområda Likeverdig Helsetjeneste, Klinisk Kommunikasjon og Pasientservice er er prosjektorganisert og prosjektleiarar er på plass. Rekruttering av ressursar til desse prosjekta ser ein no som under kontroll. Dei to andre innsatsområda Organisasjonskultur og Klinisk etikk vil ikkje bli prosjektorganisert, men tiltak blir retta særleg mot leiaropplæringa, i tillegg skal nokre tiltak følgjast i linja. Med auka ressursar inn i prosjekta og dei andre tiltaka på plass blir det no vurdert at ein har ei god program- og prosjektstyring. Når det gjeld å etablere tverrfagleg kompetansemiljø er dette eit langsiktig arbeid og det er etablert kontaktar både internt og eksternt. Særskilt innanfor klinisk etikk og klinisk kommunikasjon er dette eit pågåande arbeid. Per i dag er det i gang ei pilotering innanfor klinisk etikk på nyføddeininga. Eit ytterlegare tiltak er å utarbeide visjon for korleis sikre at måla og tiltaka i programmet blir ivaretatt etter at programmet er avslutta. Med dei gjennomførde og planlagde tiltaka i programmet er føresetnaden for leveranse frå aktuelle einingar i rute. Forankring i kvar aktuell eining og eigarskap til tiltaka som skal setjast i verk er særskilt viktig.

10 Sannsynlegheit Sannsynlegheit 10 Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Svært stor Stor Moderat C1, D2 B1, D1 Liten C2 A1, A2, B2 Svært liten Tabell 4. Risikomatrise for hovudmål 4 Hovudmål 5 Smittevern og antibiotikabruk skal vere på agendaen i det daglege arbeidet i dei kliniske einingane. Handlingsplan for «smittefritt» skal implementerast i føretaket. Kritiske suksessfaktorar for delmål til hovudmål 5 mai A. Handlingsplanen er godt forankra i leiargruppene og kjent i føretaket. A1 A2 B. Alle dei kliniske einingane vel innan utgangen av eit innsatsområde og B1 B2 held framdrift i tiltaka. C. Smittevernpersonell frå Seksjon for pasientsikkerheit er tilgjengelege for og C1 C2 fasiliterar dei kliniske einingane. D. Det blir etablert ein lett tilgjengeleg og systematisk oversikt over relevante data D1 D2 Nyhendesak via intranett våren Invitasjon våren til nivå 2-leiarane med førespurnad om utveljing av innsatsområde Utvikle eit standardopplegg for oppfølging av einingane Utarbeide kommunikasjonsplan Saksframlegg om status til føretaksleiinga mot slutten av året Handlingsplanen blei vedtatt mars, og sjølve implementeringsarbeidet er akkurat starta. Dette er eit langsiktig kvalitetsarbeid og det er for tidleg å seie noko om resultata enno, men suksesskriteriene må følgjast tett for at ein skal kunne implementera handlingsplanen. Handlingsplan for smittefritt har vore presentert på alle nivå 2-3 møte. Smittevernpersonell har vore på dei fleste kliniske nivå-2 leiargrupper for å setje i gang implementeringsarbeidet, og det er nokre få einingar att. Kommunikasjonsplanen er utarbeidd og nettside er tilgjengeleg og under utvikling. Nyhendesak har vore publisert i august. Det er utvikla eit standardopplegg for oppfølging av einingane. 12 nivå-2 einingar har pr. 30 valt ut innsatsområda sine. Arbeidet med felles presentasjon av data er eit kontinuerleg utviklingsarbeid der einingane skal kunne sjå sine eigne tall samt samanlikne seg med andre. Svært stor Stor Moderat Konsekvens Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Moderat Alvorleg Svært alv./kritisk Liten D1, D2 A1, A2, C2 B1, B2, C1 Svært liten

11 11 Tabell 5. Risikomatrise for hovudmål 5 Konklusjon I tråd med retningslinja vil styret få ei kort evaluering av måloppnåing for året som heilskap.