Styresak Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Bergen HF Dato: 08.12.2014 Sakshandsamar: Saka gjeld: Gunn Synnøve Dahl Overordna risikostyring 2014 - oppsummering Arkivsak Styresak 85/14 A Styremøte 17.12.2014 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Bergen tar oppsummeringa av måloppnåing for risikostyring i 2014 til orientering. 2. Når det gjeld rapportering på risikostyring i kommande år, først i 2015, ønskjer styret i tråd med «Retningslinjer for risikostyring i Helse Vest», statusorientering etter 1. og 2 tertial og oppsummering av måloppnåing for året som heilskap ved årsslutt. 1
Bakgrunn I tråd med styringsdokumentet for 2014 og vedtekne retningslinjer for risikostyring i Helse Vest RHF kjem det her ei oppsummering av måloppnåing for dei risikoområda som Helse Vest RHF og Helse Bergen har definert for 2014. Retningslinjer for risikostyring i Helse Vest RHF blei revidert i desember 2013. I samsvar med desse retningslinjene skal styret i føretaket orienterast om status for risikostyring etter 1. og 2. tertial, i tillegg skal det presenterast ei oppsummering av måloppnåing på slutten av året. Helse Bergen har diverre ikkje rapportert til styret i 2014 slik retningslinene seier, dette blir difor den første presentasjonen til styret om risikostyring i 2014. Dette beklagar vi. Det vil difor i dette dokumentet i tillegg til ei oppsummering av måloppnåinga for 2014, også bli orientert om utfordringar ein har hatt og tiltak som er sett i verk undervegs i året. For 2014 har Helse Vest RHF vedteke tre felles mål med delmål for risikostyring (Styresak 134/13). I tillegg vil det her bli presentert to verksemdsspesifikke styringsmål med delmål som administrerande direktør i Helse Bergen la inn i bestillinga til avdelingane på starten av året. Frå Helse Vest RHF (Styresak 134/13 B): Styringsmål 1 Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan 2017. Delmål 1. Program for pasienttryggleik i Helse Vest 2013-2017 er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen 2. Tiltak i programmet blir implementert lokalt i helseføretaka så snart dei blir overleverte frå prosjekt til linje. Styringsmål 2 Helse Vest har eit kvalitativt godt og heilskapleg behandlingstilbod innan psykisk helsevern og rusbehandling/tsb. Delmål 1. I psykisk helsevern og rusbehandling/tsb får pasientane tilfredsstillande oppfølging for å ivareta kontinuitet og for å unngå brot i behandlinga. 2. Pasientar med samtidig rusliding og psykisk liding får eit samordna og integrert behandlingstilbod 3. Barn og unge som har behov for det, blir møtt med tidleg hjelp tilpassa situasjonen deira. Styringsmål 3 Pasientar skal få tilgang til spesialisthelsetenester i samsvar med lov og forskrift. Delmål 1. Helseføretaka må sikre god utnytting, organisering og bruk av poliklinikkane. Verksemdsspesifikke styringsmål med delmål for 2014 Styringsmål 4 Vi skal gi ei samanhengande, koordinert pasientbehandling saman med kommunane. Delmål 1. Alle epikriser er ferdige innan 7 døgn 2. Alle pasientar som blir skrivne ut til kommunale helse- og omsorgstenester har epikrise med ved utskriving. 3. Alle pasientar har oppdatert legemiddelliste ved utskriving etter døgnopphald 2
Styringsmål 5 Vi skal ha ei ansvarleg ressursforvaltning som understøtter kjerneverksemda. 85 % av innkjøp føregår via etablerte innkjøpsavtalar. Gjennomføring Ansvaret for måloppnåing og gjennomføring av dei ulike tiltaka ligg hos leierane i linja i føretaket. To av styringsmåla i 2014 har vore understøtta av eigne prosjekt organisert frå stabsavdelingar i Helse Bergen. Dette gjeld styringsmål 1. Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan 2017, som blir understøtta av «Program for pasienttryggleik», og styringsmål 3. Pasientar skal få tilgang til spesialisthelsetenester i samsvar med lov og forskrift som blir understøtta av prosjektet «Alle møter». Begge desse styringsmåla har utspring i regionale prosjekt. Som beskrive over har ikkje rapportering av styringsmåla for Helse Bergen følgt retningslinjer for risikostyring i Helse Vest RHF i 2014. Dei aktuelle tema er likevel blitt arbeidd godt med. Med utgangspunkt i dei stega som blir skissert i retningslinjene for risikostyring vil det i denne saka bli gjort greie for kritiske suksessfaktorar, risikoreduserande tiltak og oppsummering og måloppnåing for alle delmåla. Styringsmål 1 Talet på skadar som kan unngåast i helsetenesta i Helse Vest skal halverast innan 2017 Delmål 1.1. Program for pasienttryggleik i Helse Vest 2013-2017 er godt forankra i leiargrupper og kjend i resten av organisasjonen Helse Bergen har vidareført organiseringa frå pasienttryggleikskampanjen til pasienttryggleiksprogrammet. Det utøvande ansvaret for programmet ligg i seksjon for pasientsikkerheit. Programmet er gjort kjent for alle nivå 2- og nivå 3-leiarar samt verneombod og tillitsvalde igjennom informasjonsmøte i løpet av 2013/2014. Samstundes er intranettsida i Helse Bergen eit medium som er brukt for å formidla informasjon og sette fokus på temaet. Delmål 1 er nådd. Delmål 1.2. Tiltak i programmet bli implementert lokalt i helseføretaka så snart dei blir overlevert frå prosjekt til linje. Kritiske suksessfaktorar (føresetnadar som må vere på plass for å nå delmålet): Kvar enkelt klinikk må ha god oversikt over tiltak i eiga eining som er sette i verk. Føretaket må å ha styringsdata som viser at dei implementerte tiltaka har den ønska effekten slik at ein kan nå styringsmålet. Det må finnast gode rapportar og klare indikatorar, og leiar må etterspørje resultat. Kvar enkelte leiar på nivå 2 vurderer relevansen for kvart innsatsområde/prosjekt (18 prosjekt) for si eining, og tar stilling til kva som skal implementerast, og når dette skal gjerast. 3
Spesifikk datafangst pr. tema og pr. avdeling. Dette gjer det mogleg å berre hente ut rapportar der det er sett i verk tiltak. For å hjelpe einingane til å halde oversikt over alle tiltak som er sette i verk er det utarbeidd eit verktøy som hjelper klinikkane å halde oversikt over framdriftsplanen for dei ulike tiltaka. Verktøyet blir klart i desember 2015. Fortsetje med rådgiving frå Seksjon for pasienttsikkerheit i programperioden også etter at det einskilde tiltaket er iverksett og ansvaret er overtatt av linjeleiar. Dei risikoreduserande tiltaka er gjennomførde. Pasienttryggleiksprogrammet krev mykje forarbeid, rettleiing og fasilitering. Ting tar tid, før det viser resultat. Det viktigaste er forankring i kvar enkelt klinikk og at det er eigarskap til dei tiltaka som skal setjast i verk. Alle planlagde tiltak i programmet er sette i verk. Delmål 2 er nådd. Styringsmål 2 Helse Vest har eit kvalitativt godt og heilskapleg behandlingstilbod innanfor psykisk helsevern og rusbehandling/tsb Delmål 2.1 I psykisk helsevern og rusbehandling/tsb får pasientane tilfredsstillande oppfølging for å ivareta kontinuitet og for å unngå brot i behandlinga. Delmål 2.2. Pasientar med samtidig rusliding og psykisk liding får eit samordna og integrert behandlingstilbod. Tett samarbeid mellom Avdeling for rusmedisin og Divisjon psykisk helsevern Godt og variert tilbod Tilstrekkeleg kapasitet God kompetanse hos personalet Godt samarbeid med kommunane Kunnskap om pasientforløp hos alle aktuelle aktørar Kunnskap om tenesteavtalar hos alle aktuelle aktørar Kontaktpunkt på alle nivå mellom Avdeling for rusmedisin og Divisjon psykiatrisk helsevern Revidert samarbeidsavtale mellom sjukehuset og kommunane (tenesteavtale 3 og 5) Bruke etablerte forløp (Rop-forløpet, Psykoseforløpet og Akuttforløpet) Brukarstyrte senger Utbygging og reorganisering av ambulante tenester 4
Dei risikoreduserande tiltaka er gjennomførte. Det er tett samarbeid på alle nivå. Både innanfor psykiatri og rus er det etablert gode og robust strukturar i samsvar med myndigheitskrava. Det er gode fagleg tilbod der oppmerksemda er på tiltak som kan bidra til å halde på og utvikle kompetanse. Måla er nådd. Men dette er område som må forbetrast kontinuerleg. Årets tiltak må følgjast opp og supplerast, og det er framleis behov for å styrke kompetansen på området. Samarbeidet med kommunane bør også styrkast. Delmål 2.3. Barn og unge som har behov for det, blir møtt med tidleg hjelp tilpassa situasjonen deira. Tilgang og kort ventetid Samarbeid med kommunane og BUF-etat Desentraliserte tenester (BUP) Rett kompetanse Hindre at pasienten droppar ut Formidle informasjon om tilbodet til samarbeidspartnarar Formidle kunnskap om tenesteavtalar internt og eksternt Større merksemd på gruppa under 7 år i tråd med regional plan Utvikling av, og etablering av pasientforløp (tidleg psykose /ADHD) Formidle kunnskap om pasientforløp internt og eksternt BUSP-planlegging - auke i døgnkapasitet frå 2016 Dei risikoreduserande tiltaka er gjennomførte. Det er ein god og robust desentralisert struktur i samsvar med myndigheitskrava. Det er utfordringar knytt til for få spesialistar i barne- og ungdomspsykiatri. På Helse Bergen sine internettsider er det god informasjon om tenestetilbodet som er tilpassa målgruppa. Tilbodet til barn og unge er avhengig av BUSP (Barne og ungdomssenteret i 2016) for å få ei fullt utbygd teneste. Målet er nådd for 2014, men dette er område som må forbetrast kontinuerleg. Årets tiltak må følgjast opp og supplerast. Styringsmål 3. Pasientar skal få tilgang til spesialisthelsetenester i samsvar med lov og forskrift Delmål: Helseføretaka må sikre god utnytting, organisering og bruk av poliklinikkane. Dette målet er blant anna knytt til det regionale prosjektet «Alle møter» der Helse Bergen har etablert lokalt prosjekt med fleire delprosjekt. 5
God forankring av aktuelle planar og tiltak hos leierar på alle nivå og ute i avdelingane. Pilotavdelingane set av tilstrekkeleg med tid og ressursar både til implementerings- og utviklingsarbeid. Gjennomføre kartlegging både på førehand og i starten av prosjektperioden. Få hjelp frå støttefunksjoner i føretaket etter behov Ressursane i poliklinikkane er avpassa talet på pasientar som skal inn til time innan behandlingsfristane som er sett ut frå lov og forskrift. Gjentatt og god informasjon om kva som er planlagt og kvifor på alle nivå Gode innføringsprosjekt God opplæring og oppfølging når det blir innført ny praksis Tilstrekkeleg med ressursar i klinikken Tilstrekkeleg med støtteressursar Gode elektroniske verktøy Dei risikoreduserande tiltaka er sett i verk. Målet for 2014 er nådd. Helse Bergen er i rute med det lokale prosjektet Alle møter. Prosjektarbeidet vil fortsette med like stor innsats i 2015. Ein antar at vinsten av prosjektet vil bli større i 2015, når ulike verktøy er samkøyrde og tekne i bruk i fleire avdelingar. Nokre tal: Auke i polikliniske konsultasjonar i sjukehuset på 7,7 % samanlikna med 2013. Nedgang i talet på «ikkje-møter» i somatikk frå 5,2 % til 4,6 %. Styringsmål 4. Vi skal gi ei samanhengande, koordinert pasientbehandling saman med kommunane Delmål 4.1. Alle epikriser er ferdige innan 7 døgn. Det finst gode rapportar/oversikter over epikriseprosessen og restansar (epikriser som ikkje er sende). Leiinga har gode rutinar for å følgje opp epikrisetal på føretaks-, avdelings- og individnivå. Behandlarar skriv epikrisene sine sjølve eller nytter talegjenkjenning for å redusere tida frå påbyrja dokument til ferdig godkjent. Svar frå supplerande undersøking ligg føre på utskrivingstidspunkt Utarbeide «verktøykasse» for korleis leiarane kan møte utfordringar knytt til oppfølging av epkrisetal på avdelings- og individnivå. 6
Administrerande direktør tar opp temaet i nivå 2 og 3-leiarmøte Vurdere behovet for optimalisering av arbeidsprosessar ved supplerande undersøkingar. Temaet har hatt stort merksemd heile året og ein kan sjå ei betring. Men målet om alle epikriser ferdige innan 7 døgn er framleis ikkje nådd. Somatikk: 89 %, Rus: 92 % og psykiatri 71 %. Arbeidet med å få 100 % av epikrisene ferdige innan 7 dagar vil fortsette neste år. Delmål 4.2. Alle pasientar som blir skrivne ut til kommunale helse- og omsorgstenester har epikrise med ved utskriving. Gode interne rutinar og arbeidsprosessar på kvar einskild klinisk eining når pasientar skal skrivast ut til oppfølging i helse- og omsorgstenester. Alt helsepersonell forstår, og tar ansvar for at epikriser er klare når pasienten skal reise frå avdeling. Behandlarar skriv epikrisene sine sjølve eller nytter talegjenkjenning for å redusere tida frå påbyrja dokument til ferdig godkjent. Utarbeide «verktøykasse» for korleis leiarane kan tilnærma seg utfordringar knytt til oppfølging av «epkrisetal» på avdelings- og individnivå. Leiinga på kvar eining følgjer tett opp praksis med «epikrise i handa» for dei aktuelle pasientane. Gå gjennom avvik som blir meldt frå kommunar om manglande informasjon ved overføring til kommunen i interne fellesmøter Vurdere behov for optimalisering av arbeidsprosessar ved supplerande undersøkingar. Tiltaka er delvis sette i verk. Det er variasjonar mellom einingar i praksis, men det er ikkje mogleg å hente ut tal for «epikrise i handa» (berre for epikrise innan 7 dagar). Men det er grunn til å tru at målet om «epikrise i handa» for alle pasientar som skal følgjast opp i førstelinjetenesta enno ikkje er nådd. Det er planlagt eit prosjekt i Helse Bergen i 2015 som har som mål å betre kvaliteten på informasjonen som følgjer pasientar frå sjukehuset til kommunen. Delmål 4.3. Alle pasientar har oppdatert legemiddelliste ved utskriving etter døgnopphald Avdelingane innfører og følgjer opp rutinar for oppdatering av legemiddellister via verktøy for samstemming frå innlegging til utskriving i e-resept. Det må stengast for mogelegheita til å skrive reseptinformasjon i andre system. Gode rutinar for gjenbruk av legemiddelinformasjon til PLO-meldingar og ved innføring av ny elektronisk kurve. 7
Gode rapportar som viser godkjenning av legemiddellister ved innlegging og utskriving, og i tillegg gjennomført samstemming og utskrift av legemiddelliste til pasient. Implementert e-resept i alle einingar i Helse Bergen pr. juni 2014. Informasjon til avdelingane om legemiddelsamstemming, og nødvendigheita av å etablere rutinar. Formidle «suksesshistorier» frå dei einingane som har gode rutinar og kultur for aktuell måloppnåing. Lagt til rette for standardisering av legemiddelinformasjon i epikrise og utskrift til pasient via e-reseptmodulen. Dette gjev moglegheit for å vise endringar som er gjort under opphaldet og gir samstemte medikamentlister ved utreise. Utvikla og implementert instruksjonsfilm (e-læringskurs), utvikla kort, laminert brukarmanual til kvar behandlar. Oppdatere EK-legemiddelhandtering sine rutinar for opptak av legemiddelhistorikk (anamnese) og samstemming av legemiddellister ved innkomst og utskriving til nytt omsorgsnivå i forhold til e-resept (blir ferdigstilt ved årsskiftet 2014/2015). Oppsummering og konklusjon Alle legar i Helse Bergen har tilgang til å bruke e-resept, og dei fleste nyttar dette ved utskriving av reseptar. Det er ulik praksis mellom avdelingane når det gjeld samstemming av legemiddellister ved hjelp av forskrivningsmodulen. Pilotavdelingane (Revmatologisk avdeling og Voss sjukehus), og i tillegg nokre einingar i Divisjon psykisk helsevern nyttar verktøyet for å lage oppdaterte legemiddellister. Verktøy for samstemming er på plass, men det trengs gode rapportar som tydeleg viser bruken og sørgjer for at implementeringa blir optimal slik at ein får ut gevinstane i det nye systemet. Her er det fortsatt ein god del arbeid igjen og det krev oppfølging frå leiarane i einingane. Styringsmål 5. Vi skal ha ei ansvarleg ressursforvaltning som understøtter kjerneverksemda Kritiske suksessfaktorar Produkt og tenester blir bestilt via eksisterande avtalar. Det blir oppretta avtalar på område der ein i dag manglar avtalar. Avdekker område der det er behov for avtalar. Dei som kjøper inn bruker varekatalog der det er mogeleg. Rett avtale blir registrert ved fritekstbestillingar. Risikoreduserandetiltak Opprydding i fullmaktshierarkiet i MERIDA (logistikksystemet som Helse Bergen bruker til bestilling av varer og tenester). Dette var ferdig hausten 2014 og legge til rette for betre styring og opplæring av dei som bestiller varer. Fortsette arbeidet med etablering av varekatalogar, og formalisere intensjonskunngjeringar for fleire eineleverandørar. 8
Seksjon for økonomistyring involvert i verksemdsrapportering for avtaledekningsnivå for nivå2-einingane. Implementert elektronisk anskaffingsprotokoll i MERIDA for handtering av kjøp i tråd med avtalar. Implementert algoritme for betre identifisering av fritekstbestillingar knytt til overordna katalogbestilling. Gjennomført tilpassa opplæring for alle sentrale godkjenningsutøvarar. Gjennomført leiaropplæring for fleire einingar. Arbeide vidare med kategoristrategiar og datafangst for fleire område. Gjennomført spissa opplæring for prosjekteining, knytt til rett registrering av investeringskjøp. Oppsummering og konklusjon Tiltaka er gjennomførte. Nye målemetodar frå 2014, gir noko lågare avtaledekningsgrad. I tillegg har kapasitet på avtaleproduksjon vore for lav til å ekspedere samla volumsutfordring. Elles har eit breitt tiltaksspenn på dei andre områda gitt merkbar effekt, særlig merkbart er effekten av involvering av controllarane og verksemdsrapporteringane som er gjort. Målet er nådd med 87,1 % avtaledekning pr. 1. desember 2014 (i januar 2014 var det 85 %). 9