Ledelsens rolle i HMS-arbeidet Geir Skyvulstad Hilde Vestheim Nordh (1) Internal, 2011-05-02
1 Norsk Hydro Organisasjon (2) Internal, 2011-05-02
Norsk Hydro Bauxite & Alumina Energy Primary Metal Metal Markets Global leverandør av aluminium og aluminiumsprodukter Aktiviteter langs hele verdikjeden 22,000 ansatte i 40 land. 40,000 kunder i 110 land Årlig omsetning NOK 91 mrd (2011) Rolled Products Extruded Products SAPA avtale Orkla/Hydro 14 000 employees 22 countries (3) Internal, 2011-05-02
Hydro Energi Kraftproduksjon Den nest største strømprodusenten i Norge Sogn Telemark 19 kraftstasjoner i Norge. Røldal-Suldal Årlig middelproduksjon 9,5 TWh, tilsvarende strømforbruket til 350.000 husstander 33 aggregat / 1880 MW 110 ansatte (Energi totalt 190) (4) Internal, 2011-05-02
Energi Kraftproduksjon Kraftproduksjon Jan Helge Mårdalen Performance Management Olav Aarseth Leif Ragnar Strand Administrasjon Elisabeth Winge Spesielle Prosjekter Terje I. Johnsen HSE/CSR Energi Hilde Vestheim Nordh Telemark Pål Thorud Sogn Oddgeir Steinheim Røldal-Suldal Tor Inge Havrevoll Teknisk støtte og Prosjektledelse Erik Frantzen Thor Petter Pedersen Wenche Hebnes Eik Mats Sørensen 1) 1) innleid (5) Internal, 2011-05-02
2 Good is not good enough! (6) Internal, 2011-05-02
En del av Hydros historie N2 på Herøya Entreprenør Teeside Nesflaten (7) Internal, 2011-05-02
Hydro Monthly HSE Report September 2012 SAFETY TRI Rate Contractors: Numbers might raise over the year because reporting of TRI (not only LTI, but now also MTC + RWC) 6 Month 5 10 TRI cases + 5 contractor TRI cases (last year: 15+2) 4 7 LTI, 2 RWC, 6 MTC (combined) 3 Year-to-date 2 107 TRI cases + 48 contractor TRI cases (last year: 126+23) 1 83 LTI, 16 RWC, 56 MTC (combined) 0 9 8 7 3,8 TRI 2011 YTD 2012 3,8 3,8 3,4 3,7 3,7 3,5 3,5 3,5 3,4 3,4 3,5 3,4 Oct Nov Development of the TRI rate Dec Jan Feb Mar Mar May Jun Jul Aug Sep 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2012 Target YTD Performance 2,85 3,4 12m Performance 3,4 TRI rate 12 months rolling (own employees) TRI rate per month (own employees) TRI target 2012 own employees (2,85) TRI rate 12 months rolling (contractors) TRI rate per month (contractors) (8) Internal, 2011-05-02
Svært gode sikkerhetsresultat i 2007 og 2008 Lokal ledelse, gode relasjoner til lokale myndigheter og omgivelser. Synlig ledelse. Gode sikkerhetssystem, resultater, planlegging og oppfølging. Hva kunne gå galt? (9) Internal, 2011-05-02
9. Mai 2009, kl 14: Telefon fra ansvarshavende vakt: Dette er ikke en øvelse! En person er bekreftet omkommet og en er fortsatt savnet på Svandalsflona. (10) Internal, 2011-05-02
Svandalsflona tunnelulykke kl 13:23 9. Mai 2009 (11) Internal, 2011-05-02 Omkommet Omkommet [22 år] [49 år]
Beredskapsplaner Organisasjon Alarminstruks Security (12) Internal, 2011-05-02
Dokumentasjon på plass før Svandalsflona-ulykken: Arbeidstilsynet mandag 11. mai: Hvor er risikovurderingen og arbeidsbeskrivelsen? Signert kontrakt HMS-plan og prosjekthåndbok Signerte avtaler med prosjektleder og HMS-koordinatoror Prosedyre for tømming og sikring av tunnell Byggemøter Organisasjonskart eier/entreprenør To ROV inspeksjonsrapporter fra sjakta Tunnell inspeksjon juni 2008 og april 2009 Geolog brukt i forberedelsene Fysisk inspeksjon av sjakt Avvikssystem og SJA system på plass hos entreprenør (13) Internal, 2011-05-02
Svandalsflonaulykken oversiktsbilde fra interngranskningen juni 2009 900 m 3 steinmasser. 300 m 3 når ulykken intraff Ca 600 m 3 vann frigitt (14) Internal, 2011-05-02
Hydros prosjektorganisasjon fikk status som mistenkt! Entreprenørens anleggsledelse ble intervjuet som vitner i mai 2009 Telefon fra politiet i slutten av mai: 3 personer med ansvar i Hydros prosjektorganisasjon skal avhøres som mistenkte. Hydro som selskap fikk også status som mistenkt. Rystende melding! Hvorfor? Hva er vi mistenkte for å ha gjort? Økonomiske motiv? Å ikke ha kommunisert kjente risiki? Eier Eiers representant Prosjektleder Entreprenør (15) Internal, 2011-05-02
Avhør som mistenkt 16. juni 2009 (16) Internal, 2011-05-02
Status til slutt Politiet avslutter saken 27.04.2010 Hordaland politidistrikt har ikke funnet straffbare forhold etter ulukka i Svandalsflona der to arbeidere omkom (BT 30.04.2010) Hovedbegrunnelsen for henleggelsen var at det var vanskelig å se hva Hydro og selskapets ansatte - rent praktisk/faktisk, og ikke bare teoretisk - kunne gjort for å hindre ulykken. Pårørende klager 24.05.2010 Politiet opprettholder sin avgjørelse 26.05.2010, og sender saken videre til statsadvokaten i Hordaland Statsadvokaten slutter seg til Politiet sin konklusjon 24.06.2010 Fra Varden (lokal Telemarksavis) 26. mars 2011 Vi har tilbudt de etterlatte en symbolsk kompensasjon. Den er ment å avhjelpe de etterlatte økonomisk, som en erkjennelse av at ulykken skjedde i Hydros anlegg. De etterlatte har via sin advokat akseptert dette tilbudet, sier informasjonsdirektør Halvor Molland i Norsk Hydro. (17) Internal, 2011-05-02
Refleksjoner En førstehjelps- eller fraværsskade er en uønsket opplevelse for ansatte, ledere og hele organisasjonen. Dødsulykker er noe helt annet. Da handler det om personer og deres familie. Organisasjonelle og materielle konsekvenser blir helt uviktige. Alvorlige skader og dødsulykker må forhindres for enhver pris. (18) Internal, 2011-05-02
3 Læring etter Svandalsflona: - Ledelsens ansvar - Risikostyring - Fokus på forebyggende aktiviteter (19) Internal, 2011-05-02
Byggherre / Owner / Bauherr / - Directive Council Directive 92/57/EEC of 24 June 1992 on the implementation of minimum safety and health requirements at temporary or mobile construction sites I Norge: Byggherreforskriften - 1995 / 2010 Koordinering Eiers ansvar Planlegging-organisering-oppfølging Arbeidsstyrke (20) Internal, 2011-05-02
0-skade plattformen Forbedre risikoanalyser vær forberedt på det utenkelige (21) Internal, 2011-05-02
(22) Internal, 2011-05-02
Energikontroll Farer, barrierer Prosedyrer Risikoregister, energi kontroll, arbeidsbeskrivelse Arbeidsbeskrivelser Detaljerte risikoanalyser Høyspent- system (23) Internal, 2011-05-02
Arbeidstillatelse (AT) Alt arbeid krever arbeidstillatelse AT skal sikre koordinering av aktiviteter og er en sjekk at arbeidene er tilfredsstillende forberedt før oppstart Entreprenør fyller ut AT skjema som leveres til Hydros anleggskontor for godkjenning Arbeidet må være spesifisert med metodebeskrivelse og/el prosedyrer. Det må også foreligge et risikoregister for området/aktiviteten. Risikoreduserende tiltak skal spesifiseres Varighet på AT er opptil en uke, men kan forlenges med en uke. (24) Internal, 2011-05-02
(25) Internal, 2011-05-02
Sikker Jobb Analyse Et av de viktigste HMSverktøyene. Baseres på risikoregisteret Gjennomføres av arbeidsgruppen som skal utføre arbeidet. Hele gruppen skal delta. Arbeidslaget bevisstgjøres om farlige forhold ved oppgaven, og risikoreduserende tiltak konkretiseres Viktig å bryte arbeidsoperasjoner ned i deloppgaver (26) Internal, 2011-05-02
Oversikt over prosjektoppgaver Rjukan 2011-2015 Krokan Såheim Kraftstasjon Dam Mæland Dam Dale Frøystul Kraftstasjon Tunnel arbeid Mæl Kraftstasjon Tunnel arbeide Skarsfoss Dam Vemork Kraftstasjon Tunnel arbeide Tunnel arbeide Moflåt Kraftstasjon Tunnel arbeide 14 områder mellom Møsvatn og Tinnsjøen Aktiviteter på alle områdene i 2012 (27) Internal, 2011-05-02
HMS resultater hittil i prosjektet TRI Klemt finger HRI 10. Juni - Arbeid på spenningssatt utstyr uten vernehansker 15. Juni - Arbeid på spenningssatt anlegg uten AT el SJA 10. August Montør fikk strømgjennomgang 130V 18. August Kobberskinne falt ned 1 etg. Alvorlige og repeterende RUH er Manglende bruk av fallsikring Blokkering av rømningsveier Mangel på bruk av verneutstyr Mangler arbeidstillatelse Mangel på forståelse for behov for AT og SJA Alvorlige feil på nytt 10 kv anlegg (varmgang, feil isolatorer, manglende beregninger, store jordstrømmer, store elektromagnetiske felt, dårlige kapslinger, sprekk i skinner) Kan ikke stole på at avvik har blitt rettet opp selv om det rapporteres som ferdig Manglende HMS ledelse Utvisning av anleggsleder Skriftelig advarsel til uttestingsleder Underleverandører klager på dårlig HMS ledelse fra hovedleverandør Likegyldig holdning til HMS regler og systemer Manglende oppfølging av HMS - planer og risikoregister (28) Internal, 2011-05-02
Hva er konsekvensen.. Konsekvensen for selskapet som fikk elektropakken er at de fikk beskjed om å pakke sammen 1 år før kontraktperioden er avsluttet samt at de mistet opsjonen et økonomisk tap for dem på ca. 140 MNOK I 2010 Et firma som drev med fjellsprenging på et prosjekt ved rehabilitering av en dam, ble bortvist etter flere tilsnakk. Får trolig ikke flere oppdrag i Hydro Flere møter bl.a. på direktørnivå med Nordens største leverandører på generator og turbinvedlikehold, på grunn av flere alvorlige tilløp og brudd på prosjektets SHA plan ALLE hadde HMS systemer, ISO sertifikater osv. men forståelsen av det praktiske HMS arbeidet og evnen til å korrigere manglet (29) Internal, 2011-05-02
KPI 5: HMS Forebyggende aktiviteter C E Mål: Oppnå HMS 0-strategi KPI beskrivelse Klar fokus på å oppnå 0-strategien innen HMS 0 TRI 0 nye arbeidsrelaterte sykdommer meldt 0 kritiske miljøhendelser 0 kritiske securithendelser Målt som: 626 HMS hendelser 550 SJA 56 securityhendelser 75 miljøhendelser %-forbedring i WERA 5 av 5 mål må oppnås Aktiviteter: En handlingsplan som underbygger KPIen er laget, og vil bli fulgt opp av ledelsen og AMU. De følgende 5 aktivitetene må også oppnås for å sikre en grønn KPI: Plan for interne revisjoner skal være gjennomført Årlig revisjon av miljøaspekter skal være gjennomført Forbedring av risikostyring iht detaljert plan Felles policy og standard for LOTO skal være etablert Planer for beredskaps- og førstehjelpstreninger skal være gjennomført Status / korrektive tiltak: 1000 800 600 400 200 60 40 20 0 0 # of Incidents '09 '10 '11 '12 J F M A M J J A S O N D Prev. Yrs Actual Target # of Security incidents J F M A M J J A S O N D Prev. Yrs Actual Target 1000 800 600 400 200 10 0 140 120 100 8 6 4 2 0 80 60 40 20 0 # of SJA (Safe Job Analysis) '09 '10 '11 '12 J F M A M J J A S O N D Prev. Yrs Actual Target # of Environmental incidents '09 '10 '11 '12 J F M A M J J A S O N D Prev. Yrs Actual Target WERA Improvement in % J F M A M J J A S O N D Prev. Yrs Actual Target (30) Internal, 2011-05-02
Synlig ledelse Gjør vi det vi har planlagt? (31) Internal, 2011-05-02
www.hydro.com (32) Internal, 2011-05-02