Fagsjef Stab Helse Christian Fossum Sykehuset Innlandet HF Lovisenberg, 8. april 2015 Gjennomgang av mottatte innspill pa utkast til revisjonsrapport SIHF Rehabilitering Aller først må vi berømme den innsats de reviderte enhetene har lagt ned i gjennomgangen av utkastet til revisjonsrapport og i de tiltak enhetene skisserer for å forbedre sin kodepraksis, sjelden vi ser et så grundig arbeid i etterkant av en revisjon. 1. Generelt 1.1 Koding av rehabilitering Den største utfordringen ved koding på rehabiliteringsområdet er å forstå og akseptere skillet mellom: 1. Hva som er en god medisinskfaglig og forventet rehabilitering av en pasienten som denne har en lovfestet rett til å motta fra spesialisthelsetjenesten, og 2. Hvilke opphold som i tråd med Retningslinjene for medisinsk koding i Norge kan rapporteres/kodes med hhv. Z50.89 Enkel Rehabilitering, Z50.80 Kompleks Rehabilitering og Z50.9 Behandling som omfatter bruk av uspesifisert rehabiliteringstiltak (= Poliklinisk rehabilitering) Enkelt sagt er det slik at Z50.89, Z50.80 og Z50.9 i Norge er koder som fungerer som en god gammeldags takst dvs. gir oppholdet en særskilt finansiering. Denne særskilte finansieringen er forbeholdt enheter i spesialisthelsetjenesten som organiserer rehabiliteringen av en pasient etter et sett med helt spesifikke krav satt av Hdir. Basert på tidligere standarder satt av Hdir gjennom nasjonale eksterne revisjoner (bl.a. revisjonen av dagrehabilitering noen år tilbake) forventes det at ALLE krav til bruk av disse kodene er dokumentert oppfylt i pasientens journal. Det har aldri vært og er fortsatt ikke meningen at denne særskilte finansieringen gjelder for hele bredden av rehabiliteringstilbud gitt i regi av spesialisthelsetjenesten og som pasientene har en lovfestet rett til å motta fra spesialisthelsetjenesten. I denne koderevisjonen har vi som nevnt innledningsvis i revisjonsrapporten primært hatt et fokus på om den foreliggende dokumentasjon i tilknytning til et aktuelt opphold/serie av opphold synliggjør at ALLE krav gitt for bruk av de aktuelle rehabiliteringskodene er oppfylt. Der vi ikke har funnet at dokumentasjonen synliggjør at alle krav til koden er oppfylt er kodingen av rehabiliteringsinnsatsen endret til Z50.8 Behandling som omfatter bruk av annet spesifisert rehabiliteringstiltak. Dette er den
ordinære internasjonale koden i ICD-10 som beskriver rehabilitering. Til denne koden er det ikke knyttet noen spesifikke krav ut over at det skal fremkomme av journaldokumentasjonen at rehabilitering er gjennomført under oppholdet. I de aller fleste tilfellene hvor vi har endret kodingen av rehabiliteringsinnsatsen til Z50.8 er vi imidlertid ganske sikre på at enhetene ved en komplett dokumentasjon ville kunne rapportert rehabiliteringsinnsatsen ved hjelp av de særnorske ICD-10 kodene hhv. Z50.89 Enkel rehabilitering og i noen tilfeller ganske sikkert også Z50.80 Kompleks rehabilitering, samt ICD-10 koden Z50.9 Behandling som omfatter bruk av uspesifisert rehabiliteringstiltak som i hht. det norske regelverk for medisinsk koding er en kode reservert for poliklinisk rehabilitering (med tilhørende krav til tjenestetilbudets innhold og dokumentasjon) Det er altså ikke slik at vi som revisorer mener at så godt som alle tjenestetilbud innen rehabilitering ved SIHF skal kodes med Z50.8 det vi påpeker i revisjonsrapporten er at den foreliggende journaldokumentasjon ikke gir grunnlag for å benyttet andre koder enn denne generelle internasjonale koden for rehabilitering 1.2 Tverrfaglig vs. flerfaglig utredning og bruk av prosedyrekoder Igjen er det viktig å skille mellom de definisjoner som Helsedirektoratet legger til grunn for rapportering av tverrfaglig utredning med prosedyrekodene WMAA00 Samtidig tverrfaglig utredning og WMAB00 Sekvensiell tverrfaglig utredning, og den mer romslige kliniske bruken av begrepet tverrfaglig utredning. På side 33-34 i ISF-2015 heftet gir Hdir en rimelig entydig beskrivelse av når og hvordan disse to prosedyrekodene skal brukes. Det er selvfølgelig berettiget å ha en oppfatning av at reglene burde vært annerledes, men det er ikke mulig å la egne meninger styre hvorledes en vil lage nasjonal statistikk ved ikke å følge de retningslinjer som er gitt. Det vil kun medføre at den nasjonale statistikken ikke kan brukes til noe, hverken faglig utvikling, forskning eller for den saks skyld finansiering. Slik Hdir har definert bruken av begrepet «tverrfaglig utredning» i kode-/klassifikasjonsmessig sammenheng så er det et uttrykk for en spesiell arbeidsmetodikk, i forhold til en avgrenset gruppe pasienter, forut for en endelig diagnose. De to prosedyrekodene WMAA00 og WMA00 er ment å bidra til en nasjonal statistikk på de tilfellene der en gruppe på minst 3 ulike faggrupper (hvorav minst en er lege evt. psykologspesialist i tilfeller der dette er en like relevant fagperson), på forhånd møtes for å lage en tverrfaglig individuell utredningsplan, sammen gjennomfører en utredning (samtidig eller sekvensielt), der teamet etter endt utredning igjen samles for å trekke de endelige diagnostiske konklusjoner og legge en plan for evt. videre rehabilitering. Dette til forskjell fra en «flerfaglig» arbeidsmetodikk der en primært baserer seg på at de ulike faggruppene «rekvireres inn» av lege/psykologspesialist for å utføre ulike deloppgaver i tilknytning til en utredning, og hvor legen til slutt trekker de diagnostiske konklusjoner og evt. legger opp en plan for videre rehabilitering. Igjen er det viktig å forstå at retningslinjene for medisinsk koding ikke begrenser når en kan og skal jobbe tverrfaglig. Det retningslinjene sier noe om er i forhold til hvilke utredninger staten har besluttet at kodene WMAA00 og WMAB00 skal brukes.
1.3 Krav til oppfølging og samarbeid med andre For å kunne rapportere polikliniske rehabilitering er det et eksplisitt krav at det i plan beskrives hvordan primærhelsetjeneste/primærleger involveres i videre oppfølging av pasienten. I retningslinjene for medisinsk koding er samarbeidsravet for å kunne rapportere Z50.89 Enkel rehabilitering og Z50.80 Kompleks rehabilitering formulert som samarbeid med relevante etater utenfor institusjonen. Det er svært vanskelig å se at dette ikke også innebærer et krav om samarbeid med primærhelsetjeneste/primærleger. Rehabilitering er et ansvar som påligger primærhelsetjenesten/kommunene. Spesialisert rehabilitering innen spesialisthelsetjenesten er, som all annen spesialisthelsetjeneste, ment som en supplerende støttefunksjon der krav til utredning og kompetanse overstiger de tjenestetilbud en kommune er pålagt å kunne stille. 1.4 Utredning vs. rehabilitering Hdir har i de senere års veiledninger poengtert at det går et kodemessig skille mellom hva som er regnes som utredning og hva som regnes som rehabilitering. I en kliniske hverdag, spesielt innen rehabiliteringsfeltet, skjer utredning/rehabilitering ikke utelukkende sekvensielt (dvs. først utredning så rehabilitering) men like gjerne i parallelt. Det som har vært vesentlig for Hdir å få frem er at det i en kodemessig sammenheng, når en «teller» antall helsefaggrupper mht. om kriteriene for bruk av ICD-10 kodene Z50.9, Z50.89 eller Z50.80 er oppfylt, så går det et skille mellom de helsefaggrupper som primært kun bidrar til utredning og de helsefaggruppene som også får en aktiv rolle i selve rehabiliteringen gjennom nærmere definerte oppgaver/mål i den tverrfaglige vedtatte individuelle behandlingsplan, som skal regnes med. Dvs. dersom en for å skaffe seg oversikt over pasientens samlede rehabiliteringsutfordringer f.eks. finner det indisert med en utredning hos logoped, og denne utredningen munner ut i at det ikke er behov for å legge inn noen spesifikke rehabiliteringsoppgaver utført av logoped i den individuelle behandlingsplanen så skal ikke logoped telles med når en vurdere om kravene til antall helsefaggrupper er oppfylt mht. de aktuelle ICD-10 kodene. Kun helsepersonellgrupper som i hht. den individuelle behandlingsplanen har fått tildelt spesifiserte oppgaver/tiltak i den videre rehabilitering av pasienten, skal telles med. 1.5 Krav til dokumentasjon ved Poliklinisk rehabilitering (Z50.9) For å kunne rapportere Z50.9 ved Poliklinisk rehabilitering er det et krav at innholdet i programmet skal være individrettet. Inntil 80 prosent av tjenesteinnholdet kan gjennomføres som individrettet behandling i gruppe. Dette betyr at selv om store deler av rehabiliteringen skjer som gruppeaktivitet, så skal det også for gruppeaktiviteten fremkomme av journal en individuell plan. Denne planen kan og vil naturlig nok i praksis for en stor del være bygget på en felles lest/plan for denne type gruppebehandling, men det forventes i tillegg en kort dokumentasjon som synliggjør den individuelle tilpasningen av gruppetreningen mht. hvilke tiltak og omfang av disse som er viktige og riktige for nettopp denne pasienten.
1. februar 2008 sendte Hdir ut en foreløpig veileder Om poliklinisk rehabilitering og dagrehabilitering i ordningen med Innsatsstyrt finansiering (ISF) 2008. Her omtales under Pkt. 3.3 Dokumentasjon i journal som følger: Dokumentasjonskravet er hjemlet i lov om helsepersonell (LOV-1999-07-02-64). I lovens 39 fremkommer bl.a.: Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell. Og om krav til innhold i 40 fremkommer videre: Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen. Hovedsaken er at relevante opplysninger som har betydning for undersøkelse, diagnose og behandling av pasienten nedtegnes. Der hvor helsepersonell inngår i et arbeidsfellesskap vil det være behov for en samordning av de nedtegnelser som gjøres, og at noen har et overordnet ansvar for journalen. Fra 39: I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen. Lovverket og journalforskriften er overordnet og førende, men en praktisk tilnærming kan være følgende: - Lege skriver/godkjenner notat fra legekonsultasjon, men ansvarlig lege kan delegere til en av faggruppene som deltar i gjennomføringen av programmet å koordinere journalføringen. - Ansvarlig lege har godkjent det faglige programmet. - Det skal fremgå hvilke tiltak som skal gjennomføres (programmets innhold) og hvordan de ulike faggruppene skal inngå. - Den som er ansvarlig for journalføringen skal på vegne av deltakende faggrupper nedtegne helsehjelpen i journal. - Det skrives ett journalnotat ved oppstart av programmet og ett ved avslutning av programmet. - Dersom programmet er delt opp i to bolker, f.eks. 5 opphold før sommeren og 5 opphold etter, skal de skrives notat før og etter hver bolk. - Avvikende forløp underveis i programmet skal journalføres.
1.6 Spesialist eller LIS lege under veiledning av spesialist. I regelverk for medisinsk koding er det gjennomgående et krav mht. Z50.9, Z50.89 og Z50.8 at arbeidet skal ledes av spesialist i FMR evt. nevrologi, revmatologi eller pediatri og at denne i tillegg til å ha overordnet ansvar også fysisk skal ha kontakt/konsultasjon med pasienten. Det er uklart om Hdir her aksepterer at oppgaven som «legespesialist» kan ivaretas av LIS-lege under supervisjon av spesialist i de aktuelle fag. Vi vil i løpet av våren treffe Hdir for uformelle samtaler rundt erfaringer/utfordringer med disse og andre retningslinjer i tilknytning til ISF-ordningen og vil da ta opp denne problemstillingen.
2. Spesielt 2.1 Revmatologisk avd. Kongsvinger Det anmerkes at revisjonen ikke kan ha lest sykepleiers behandlingsplan ved innkomst. Dette er selvfølgelig en del av pasientens journaldokumentasjon og vil i de tilfeller der denne dokumenterer gjennomførte rehabiliteringstiltak kunne tjene som dokumentasjon på sykepleiers innsats i rehabiliteringen. Sykepleiers individuelle behandlingsplan ved innkomst kan imidlertid ikke erstatte den TVERRFAGLIGE individuelle behandlingsplanen som teamet i fellesskap skal utarbeide og dokumentere i pasientens journal. Hvor i pasientens journal sykehuset velger å arkivere teamets TVERRFAGLIGE individuelle behandlingsplan er opp til journalutvalget/journalansvarlig person for DIPS ved SIHF I de 5 oppholdene som var rapportert som sekundær rapportering (opphold 31-35) har det i kommentarene sneket seg inn en skrivefeil (copy-paste frase) der vi i tillegg til å endre rehabiliteringskoden, også feilaktig skriver at denne skal rapporteres som ny hovedtilstand. Dette er selvfølgelig ikke tilfelle. Disse 5 oppholdene skal ikke rapporteres som primær rehabilitering med rehabiliteringskoden om hovedtilstand. Dreier seg fortsatt om sekundær rehabilitering (som imidlertid ikke kan kodes med annet enn Z50.8 som annen tilstand i hht. den foreliggende journaldokumentasjon). Pasientens grunnlidelse, som denne er inne for behandling av, skal for disse 5 oppholdene fortsatt være hovedtilstand. Beklager den forvirring skrivefeilen her har bidratt til. Kommentarene for de 5 oppholdene er korrigert i tråd med dette i den endelige versjonen av revisjonsrapporten. Sist stilles det et spørsmål ved om rapportering av dagrehabilitering kan være et alternativ til rapportering av poliklinisk rehabilitering. Til dette er det bare å si at kravene for rapportering av evt. dagbehandling er adskillig strengere. For dagopphold innen rehabilitering er det fra Helsedirektoratets side spesifisert at det for hvert eneste dagopphold skal være minst 4 helsefaggrupper involvert i rehabiliteringsarbeidet for å kunne oppfylle kravet til dagrehabilitering. Ved poliklinisk rehabilitering er kravet at minst 3 ulike typer helsepersonell relevant for aktuell tilstand skal være involvert i programmet og det skal være et tverrfaglig samarbeid om rehabiliteringen mellom de involverte helsepersonellgruppene. Det er imidlertid ikke et krav at alle 3 helsepersonell deltar i rehabilitering hver dag. Oppsummert er den praktiske konklusjon gjort ved de fleste rehabiliteringsenheter at kravene til både plan, deltakelse og dokumentasjon knyttet til dagrehabilitering er så strenge at det i praksis ikke er hensiktsmessig å by frem et slikt tilbud. I stedet organiseres tilbudene innenfor rammene av Poliklinisk rehabilitering.
2.2 Medisinsk poliklinikk Kongsvinger Det stilles spørsmål ved om en oppfyller kravet til individuell kontakt mellom pasient og ansvarlig spesialist ved at spesialist deltar med gruppeundervisning 1,5 timer. Kontakt mellom lege og pasient i gruppe kan vanskelig oppfattes som en individuell kontakt. Kravene om individuell kontakt er å oppfatte som et krav om kontakt på 2-mannshånd (ordinær konsultasjon) og er ganske entydig definert som følger: Programmet skal inneholde minst en individuell kontakt med lege for samtale og/eller behandling. Lege skal være ansvarlig for innhold og gjennomføring. Det skal fremgå av journalen hvilken lege som er ansvarlig. Ansvarlig lege skal ha hatt personlig kontakt med pasienten. Dette kan skje i sammenheng med den individuelle legekontakt alle pasienter skal ha, jfr forrige punkt. 2.3 Poliklinikk Ottestad Det stilles eksplisitt spørsmål om hvorvidt WMAB00 Sekvensiell tverrfaglig vurdering kan brukes i forbindelse med førerkortvurdering. Dette er ikke mulig jmfr det som er skrevet under pkt. 1.2 ovenfor.