Nr. 01/2017. Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten

Transkript

1 Nr. 01/2017 Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Analysenotat SAMDATA Spesialisthelsetjenesten 2016

2 Publikasjonens tittel: Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Analysenotat SAMDATA Spesialisthelsetjenesten 2016 Nr: 00/2017 Utgitt av: Helsedirektoratet Avdeling: Økonomi og Analyse Kontaktperson: Lars Rønningen Ansvarlig: Beate M Huseby Postadresse: Besøksadresse: Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Sluppenveien 12 C, Trondheim Tlf.: Faks: Forfattere: Illustrasjon: Kari Hårstad Mehus Bente Restad

3

4 FORORD INNHOLD SAMMENDRAG Færre mottar rehabilitering i spesialisthelsetjenesten I 2016 var det rehabiliteringspasienter i spesialisthelsetjenesten av disse mottok rehabilitering i sykehusene, mens fikk rehabilitering i private rehabiliteringsinstitusjoner. Samlet sett er dette en nedgang på 2,1 prosent fra Nedgangen i pasienter kommer for rehabilitering i sykehus, mens det er en økning i antall rehabiliteringspasienter i de private institusjonene. For sykehusene kommer nedgangen for alle typer rehabilitering, med unntak av primær kompleks døgnrehabilitering som er tilnærmet stabil. De private rehabiliteringsinstitusjonene har en vekst i pasienter både for døgnrehabilitering og dag- og poliklinisk rehabilitering, men er størst for sistnevnte. I likhet med tidligere år er det flest pasienter som mottar rehabilitering i Helse Midt-Norge og færrest i Helse Vest. I Helse Nord er det flere pasienter som mottar rehabilitering i de private institusjonene. I 2016 stod de private aktørene 1 for om lag 65 prosent av den totale aktiviteten innen døgnrehabilitering. Den øvrige døgnrehabiliteringen ble utført ved de offentlige helseforetakene. Innen dag- og poliklinisk rehabilitering stod de private aktørene for om lag 59 prosent av den totale aktiviteten. I følge Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 2 er det svært viktig at pasienter som har hatt et hjerneslag kommer i gang med rehabiliteringsprosessen så fort som mulig, og helst allerede første dag etter slaget. Analysene av pasientdata fra sykehusene viser at i 2016 fikk 22,3 prosent av alle pasienter med en hjerneslagdiagnose oppstart av rehabilitering allerede mens de var innlagt for behandling av hjerneslaget. Dette er imidlertid en nedgang fra tidligere år, da andelen var oppe i nesten 29 prosent. Det er flest slagpasienter som får samtidig rehabilitering i Helse Midt- Norge og færre i Helse Vest og Helse Sør-Øst. 1 I tillegg til de om lag 50 private rehabiliteringsinstitusjonene, inkluderer disse private aktørene ni private avtaleinstitusjoner og to private LHL-sykehus. 2 Helsedirektoratet (2010): Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. IS

5 REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN Innledning Tilbudet om rehabilitering i spesialisthelsetjenesten er organisert på ulike måter. I sykehusene finnes det egne avdelinger for rehabilitering, samtidig som rehabilitering også i stor grad foregår i andre avdelinger parallelt med at pasienten mottar annen behandling. I tillegg er det et stort omfang av private rehabiliteringsinstitusjoner som utfører rehabilitering etter avtaler med de regionale helseforetakene. I sykehusene skilles det mellom primær døgnrehabilitering, sekundær døgnrehabilitering og dag- og poliklinisk rehabilitering 3. Primær døgnrehabilitering vil si at det er rehabiliteringen som er hovedårsak til innleggelsen. Her skilles det videre mellom primær kompleks og primær vanlig rehabilitering avhengig av grad av kompleksitet. De vanligste diagnosegruppene innenfor primær døgnrehabilitering er sykdommer i muskel- og skjelettsystemet, sykdommer i sirkulasjonssystemet, sykdommer i åndedrettsystemet og sykdommer i nervesystemet 4. Figur 1 viser at rundt 70 prosent av pasientene innen disse rehabiliteringsformene er under 67 år. Sekundær døgnrehabilitering vil si at pasienten mottar rehabilitering ved siden av behandling for hovedårsaken til innleggelsen. Innen denne rehabiliteringsformen er sykdommer i sirkulasjonssystemet den klart største diagnosegruppen, med en andel på over 43 prosent og hvor hjerneslag er den største enkeltdiagnosen. Figur 1 viser at pasientene som mottar sekundær døgnrehabilitering er eldre enn pasientene som mottar primær døgnrehabilitering. 66 prosent av pasientene innen denne rehabiliteringsformen er 67 år eller eldre. Dag- og poliklinisk rehabilitering er rehabilitering hvor pasienten ikke er innlagt, men ofte møter opp til en serie med behandlinger. Disse behandlingsseriene kan både skje individuelt og i grupper. Innen denne rehabiliteringsformen er sykdommer i muskel- og skjelettsystemet den klart største diagnosegruppen med en andel på rundt 37 prosent. Sykdommer i sirkulasjonssystemet og endokrine ernæringssykdommer er andre store diagnosegrupper. Figur 1 viser at pasientene som mottar dagog poliklinisk rehabilitering er relativt unge sammenliknet med de andre rehabiliteringsformene. 83 prosent av pasientene var under 67 år i Se datagrunnlag bakerst i notatet for detaljerte definisjoner. 4 Helsedirektoratet (2016): SAMDATA spesialisthelsetjenesten IS

6 Rehabilitering hos private rehabiliteringsinstitusjoner kan skje både som døgnrehabilitering og dagog poliklinisk rehabilitering. Den klart største diagnosegruppen er sykdommer i muskel- og skjelettsystemet for begge disse rehabiliteringsformene. Også hos de private institusjonene er pasientene som mottar dag- og poliklinisk rehabilitering yngre enn de som mottar døgnrehabilitering. Figur 1: Aldersfordeling for pasienter som mottar ulike typer rehabilitering i spesialisthelsetjenesten i Prosentandel Over 80 år år år år 0-15 år I dette analysenotatet vil vi se på utvikling og variasjon i bruk av ulike typer rehabilitering de siste fem årene både i helseforetakene og i de private institusjonene. I tillegg vil vi se på forholdet mellom offentlig og privat rehabilitering, omfanget i bruk av ambulant virksomhet, samt rehabilitering for pasienter som er innlagt på sykehus for hjerneslag. Utviklingstrekk de siste fem årene Tabell 1 viser utviklingen i antall rehabiliteringspasienter i sykehusene og de private rehabiliteringsinstitusjonene i perioden 2012 til Totalt har det vært en nedgang i antall pasienter som har mottatt rehabilitering i spesialisthelsetjenesten både i femårsperioden og siste år. 3

7 REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN I 2016 var det til sammen rehabiliteringspasienter i sykehusene og de private institusjonene, noe som tilsvarer en nedgang på pasienter eller 2,1 prosent fra året før. Nedgangen i antall pasienter siste år kommer for rehabilitering i sykehus. Fra 2015 til 2016 var det en reduksjon på pasienter, eller 7,1 prosent, som mottok rehabilitering i sykehusene. Nedgangen kommer for alle typer sykehusrehabilitering, med unntak av primær kompleks døgnrehabilitering som er tilnærmet stabil. For primær vanlig døgnrehabilitering har det vært en reduksjon på seks prosent, mens sekundær døgnrehabilitering har den største nedgangen på 10,5 prosent. Antall pasienter som har mottatt dag- og poliklinisk rehabilitering har gått ned med 8,5 prosent. Denne nedgangen i rehabilitering i sykehus kan muligens ha sammenheng med at en større del av den «lette» rehabiliteringen overføres til kommunene, hvor det særlig har vært en vekst i rehabilitering i institusjon 5, jamfør politiske intensjonene om oppgaveoverføring av tjenester til kommunesektoren 6. For de private rehabiliteringsinstitusjonene har det vært en vekst i antall pasienter fra 2015 til I 2016 var det pasienter som mottok rehabilitering hos private institusjoner, noe som tilsvarer en økning på 3,9 prosent fra året før. Veksten kommer både for døgnrehabilitering og dag- og poliklinisk rehabilitering, men er størst for sistnevnte. Den store veksten i antall pasienter innen dagog poliklinisk rehabilitering fra 2013 til 2014 skyldes delvis endret og mer korrekt registreringspraksis (pasienter som tidligere var feilaktig registrert som døgnpasienter blir nå registrert som dag/polikliniske pasienter), samt at en ny institusjon, Diabetikersenteret, rapporterte pasientdata for første gang i Denne institusjonen driver utelukkende med dag- og poliklinisk aktivitet og hadde pasienter i I tillegg hadde Nimi Ringerike (tidl. Nimi hjelp24) en veldig stor vekst i antall dag- og polikliniske pasienter fra 2013 til 2014 (fra 207 til 2355 dag- og polikliniske pasienter) 7. 5 Helsedirektoratet (2017): SAMDATA kommune. IS Meld. St. 14 ( ): Kommunereformen nye oppgaver til større kommuner. Særtrykk til Prop. 1 S ( ): Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering ( ). 7 Vi er imidlertid usikre på kvaliteten på data som ble rapportert inn fra denne institusjonen i disse årene. 4

8 Tabell 1: Antall rehabiliteringspasienter i spesialisthelsetjenesten Institusjon Sykehus Private rehab.inst Type rehabilitering Antall pasienter Primær kompleks døgnrehabilitering Primær vanlig døgnrehabilitering Sekundær døgnrehabilitering Dag- og poliklinisk rehabilitering Sykehusrehabilitering totalt Døgnrehabilitering Dag- og poliklinisk rehabilitering Private rehab.inst. totalt Spesialisthelsetjenesten totalt Figur 2 og 3 viser utvikling i antall rehabiliteringspasienter etter aldersgrupper i perioden 2012 til For rehabilitering i sykehus viser figuren at det har vært en nedgang i antall pasienter for alle aldersgruppene i perioden. Den største nedgangen kommer for den yngste aldersgruppen. Fra 2012 til 2016 har det vært en nedgang på 30 prosent i antall pasienter mellom 0-15 som har mottatt rehabilitering i sykehus. Samtidig har befolkningsveksten i denne aldersgruppen vært i underkant av én prosent i femårsperioden. Også for den aller eldste aldersgruppen, pasienter som er 80 år eller eldre, har det vært en tydelig nedgang med drøyt 20 prosent i perioden. Nedgangen i antall pasienter for aldersgruppene år og år har omtrent fulgt utviklingen totalt, mens det er aldersgruppen år som har hatt minst nedgang med 8 prosent. Dette kan ha sammenheng med at det er befolkningen i denne aldergruppen som har økt mest med over 20 prosent i perioden. For de private rehabiliteringsinstitusjonene har utviklingen i antall pasienter i de ulike aldersgruppene fulgt forskjellige mønstre. Mens det var en tydelig nedgang i antall rehabiliteringspasienter mellom 0-15 år i sykehus, har denne gruppen hatt en stor prosentvis vekst i de private institusjonene fra 2012 til Det er imidlertid ikke et stort antall pasienter i denne aldersgruppen, slik at den prosentvise endringen må tolkes med forsiktighet. Også antall pasienter i aldersgruppen år har økt relativt mye med 20 prosent. Den store veksten i denne aldersgruppen kommer særlig hos to institusjoner; Diabetikersenteret rapporterte pasientdata for 5

9 REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN første gang i 2014 (751 pasienter i denne aldersgruppen i 2014), samt at Nimi Ringerike 8 hadde en veldig stor vekst i antall pasienter i denne aldersgruppen (fra 317 pasienter i 2013 til 1551 i 2014). Antall rehabiliteringspasienter mellom år har gått noe opp, mens pasienter i aldersgruppen ligger på tilnærmet samme nivå i 2016 som i Dette til tross for at det har vært en vekst i befolkningen i denne aldersgruppen på over 20 prosent. For den aller eldste aldersgruppen, pasienter som er 80 år eller eldre, har det vært en tydelig reduksjon i femårsperioden med en nedgang på 26 prosent. Befolkningen 80 år og eldre har holdt seg tilnærmet stabil i perioden. Figur 2 og 3: Prosent utvikling i antall rehabiliteringspasienter etter aldersgrupper i Sykehus 140 Private institusjoner år år år 0-15 år år år år Over 80 år Totalt år Over 80 år Totalt Figur 4 viser utviklingen i antall pasienter for ulike typer rehabilitering i perioden 2012 til 2016 kontrollert for befolkningsutvikling. Antall pasienter innen primær kompleks døgnrehabilitering i sykehus har holdt seg stabilt på 1,2 pasienter per innbyggere i hele perioden, mens antall pasienter som har mottatt primær vanlig døgnrehabilitering har gått jevnt ned fra 0,9 i 2012 til 0,6 i Antall pasienter som har mottatt sekundær døgnrehabilitering økte svakt fram mot 2014, da det var 1,7 pasienter per innbyggere som mottok denne typen rehabilitering, men har de siste årene gått ned. I 2016 var det 1,3 pasienter per innbyggere som mottok sekundær 8 Vi er imidlertid usikre på kvaliteten på data som ble rapportert inn fra denne institusjonen i disse årene. 6

10 rehabilitering. For dag- og poliklinisk rehabilitering har det vært en reduksjon i antall pasienter per innbyggere i hele perioden og siste år. Tallene må imidlertid tolkes med forsiktighet da det har vært endringer/presiseringer i ISF-regelverket 9 i perioden som påvirker utviklingstallene. For døgnrehabilitering i private institusjoner har det vært en reduksjon i antall pasienter per innbyggere i femårsperioden. Fra 2014 til 2016 har imidlertid nivået vært stabilt på 4,2 pasienter per innbyggere. For dag- og poliklinisk rehabilitering hos de private har det vært en vekst i antall pasienter i perioden fra 0,4 til 1,2 pasienter per innbyggere. Den største veksten kom fra 2013 til 2014, men skyldtes delvis at registreringspraksisen for dag- og poliklinisk rehabilitering i de private institusjonene ble endret. Tidligere ble dagbehandlinger i serie ofte registrert som ett døgnopphold, mens dette nå er i ferd med å endres slik at hvert enkelt opphold/konsultasjon blir registrert, i tråd med ønsket innrapporteringsformat (jf. NPR-meldingen). Pasienter som tidligere var feilregistrert som døgnpasienter blir derfor nå registrert som dag- og polikliniske pasienter. I tillegg kom det inn en ny institusjon i 2014, Diabetikersenteret, som kun har dag- og polikliniske pasienter. I tillegg hadde også Nimi Ringerike 10 en veldig stor vekst i antall pasienter som mottok dag- og poliklinisk rehabilitering fra 2013 til ISF er en forkortelse for innsatsstyrt finansiering. ISF er en aktivitetsbasert finansieringsordning for somatisk spesialisthelsetjeneste, samt for polikliniske tjenester innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Regelverket regulerer overføringer på drøyt 34 milliarder kroner fra staten til de regionale helseforetakene. Det beskriver hvilke vilkår som skal være oppfylt for at midler via ISFordningen kan bli utbetalt. 10 Vi er imidlertid usikre på kvaliteten på data som ble rapportert inn fra denne institusjonen i disse årene. 7

11 REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN Figur 4: Antall pasienter per innbyggere for ulike typer rehabilitering i Primær kompleks døgnrehabilitering Primær vanlig døgnrehabilitering Sekundær døgnrehabilitering Dag- og poliklinisk rehabilitering Døgnrehabilitering private Dag- og poliklinisk rehabilitering private Variasjon i bruk av rehabilitering Pasienter Figur 5 viser variasjon mellom regioner i antall rehabiliteringspasienter totalt i spesialisthelsetjenesten (sykehus + private institusjoner) i 2012 til Figuren viser at det er Helse Midt-Norge og Helse Nord som har høyest nivå med henholdsvis 12,3 og 12,8 pasienter per innbyggere i Helse Vest har til sammenlikning 7,9 pasienter per innbyggere og har hatt lavest nivå i hele perioden. Alle regionene har hatt en reduksjon i antall pasienter fra , men den har vært minst hos Helse Nord. Helse Midt-Norge hadde 14,1 pasienter per innbyggere i 2012, men i de siste årene har raten stabilisert seg i overkant av 12. Det er kun Helse Midt-Norge og Helse Nord som har hatt en vekst i antall rehabiliteringspasienter siste år. I de videre analysene vil vi se på variasjon mellom regioner og bostedsområder i antall pasienter innenfor de ulike rehabiliteringsformene. 8

12 Figur 5: Antall rehabiliteringspasienter per innbyggere i spesialisthelsetjenesten totalt etter region i Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt-Norge Helse Nord Tabell 2 viser at antall pasienter som mottar ulike typer sykehusrehabilitering varierer mellom regionene når vi kontrollerer for befolkningsgrunnlag 11. For primær døgnrehabilitering har det vært en reduksjon i antall pasienter for alle regioner i perioden 2012 til Dette har muligens sammenheng med at noe av den enklere rehabiliteringen blir overført til kommunene. Det er flest pasienter som mottar denne typen rehabilitering i Helse Sør-Øst med 2,2 pasienter per innbyggere i 2016, og det er særlig bostedsområdene Innlandet og Vestfold som har et høyt nivå (hhv. 4,2 og 3,9 pasienter per innbyggere). Disse bostedsområdene er ganske forskjellige både med tanke på sykehusstruktur og geografi, men helseforetakene her har store rehabiliteringsavdelinger 12. Det er færrest pasienter som mottar primær døgnrehabilitering i Helse Vest med 0,8 pasienter per innbyggere i 2016, og det er også denne regionen som har hatt den største nedgangen i pasienter siden Tallene i tabellen er ikke korrigert for forskjeller i kjønns- og alderssammensetning, men analyser viser at disse faktorene ikke kan forklare variasjon mellom regionene. 12 Helse Sør-Øst kommenterer samtidig at det er satt i gang prosesser med å overføre noe av denne virksomheten til kommunene. 9

13 REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN Når det gjelder sekundær døgnrehabilitering, har regionene hatt en noe ulik utvikling i antall pasienter i femårsperioden. Det har vært en reduksjon i antall pasienter i Helse Sør-Øst, Helse Vest og Helse Midt-Norge, mens Helse Nord har hatt en ganske tydelig vekst. Helse Nord er også regionen hvor flest pasienter mottar denne typen rehabilitering med 2,8 pasienter per innbyggere i Det er særlig bostedsområdene Helgeland og UNN-området som drar opp snittet for regionen. Til sammenlikning er det kun 0,9 pasienter per innbyggere i Helse Sør-Øst som mottar sekundær rehabilitering. For dag- og poliklinisk rehabilitering har det vært en nedgang i antall pasienter for alle regionene i perioden. Nivået i antall pasienter varierer imidlertid en del mellom regionene. I Helse Midt-Norge var det 3,9 pasienter per innbyggere som mottok dag- og poliklinisk rehabilitering i 2016, og det er særlig St- Olavs-området (som inkluderer FysMed-Klinikken 13 ) som har et høyt nivå. Også bostedsområdene Sørlandet og Vestfold i Helse Sør-Øst har et høyt nivå i antall pasienter som mottar dag- og poliklinisk rehabilitering (hhv. 8,5 og 5,8 pasienter per innbyggere). Det er færrest pasienter som mottar dag- og poliklinisk rehabilitering i Helse Nord med et nivå på 1,0 pasienter per innbyggere i Tabell 2: Antall pasienter per innbyggere for ulike typer sykehusrehabilitering etter region i Primær døgnrehabilitering Sekundær døgnrehabilitering Dag- og poliklinisk rehabilitering Region Helse Sør-Øst 2,4 2,2 2,2 1,2 1,2 0,9 3,7 3,5 2,9 Helse Vest 1,3 1,1 0,8 2,1 2,5 1,2 2,2 2,0 2,1 Helse Midt-Norge 1,7 1,4 1,3 2,3 1,9 1,9 5,6 4,1 3,9 Helse Nord 1,9 1,9 1,7 1,9 2,3 2,8 1,7 1,4 1,0 Totalt 2,0 1,8 1,7 1,6 1,7 1,3 3,4 3,1 2,7 13 FysMed-Klinikken er en privat institusjon som har avtale med Helse Midt-Norge RHF om poliklinisk rehabilitering av pasienter med blant annet muskel- og skjelettlidelser og overvektsproblematikk. I tillegg er den med i ordningen «Raskere tilbake». 10

14 Tabell 3 viser variasjonen mellom regionene i antall pasienter som mottar rehabilitering i de private institusjonene 14. Tabellen viser at det er flest pasienter som mottar rehabilitering hos private institusjoner i Helse Nord med 8,1 pasienter per innbyggere i Dette er det samme nivået som i Tabellen viser også at hovedtyngden av disse pasientene er døgnpasienter, selv om det har vært en vekst i antall dag- og polikliniske pasienter. Det er færrest pasienter som mottar rehabilitering i private institusjoner i Helse Vest med 4,2 pasienter per innbyggere i Dette er en vekst fra 3,6 tidligere i perioden. I Helse Sør-Øst kan det se ut som at det er noe vanligere å gi dag- og poliklinisk rehabilitering i de private institusjonene enn i de andre regionene. I 2016 hadde regionen 1,5 pasienter per innbyggere som mottok denne typen rehabilitering, mens nivået for de andre regionene var 1,0 eller lavere. Tabell 3: Antall pasienter per innbyggere i private rehabiliteringsinstitusjoner etter region i Region Døgnrehabilitering Dag- og poliklinisk rehabilitering Totalt Helse Sør-Øst 4,7 3,9 3,8 0,6 1,7 1,5 5,2 5,5 5,0 Helse Vest 3,4 3,3 3,6 0,4 0,4 0,7 3,6 3,6 4,2 Helse Midt-Norge 4,9 4,6 5,0 0,2 0,8 0,9 5,1 5,3 5,7 Helse Nord 8,0 7,5 7,1 0,0 0,2 1,0 8,1 7,7 8,1 Totalt 4,8 4,2 4,2 0,4 1,1 1,2 5,1 5,2 5,2 Oppholdstid Tabell 4 viser at det er pasienter som mottar døgnrehabilitering i private institusjoner som i gjennomsnitt har lengst liggetid. Gjennom hele perioden har liggetiden vært på om lag 21 dager eller tre uker. Den gjennomsnittlige liggetiden varierer fra nesten 18 dager i Helse Nord til 22 dager i Helse Sør-Øst. I sykehusene er det ikke overraskende pasientene som mottar primær kompleks døgnrehabilitering som har lengst gjennomsnittlig liggetid med 16,5 dager i Dette er stabilt fra 2015, men en nedgang fra 2012 da det var 18 dager. Det er imidlertid relativt stor variasjon mellom regionene. 14 Tallene i tabellen er ikke korrigert for forskjeller i kjønns- og alderssammensetning, men analyser viser at disse faktorene ikke kan forklare variasjon mellom regionene. 11

15 REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN Helse Vest og Helse Midt-Norge har en gjennomsnittlig liggetid for primær kompleks døgnrehabilitering på om lag 21 dager, mens Helse Nord har en tilsvarende liggetid på 12,7 dager. I Helse Nord er det Nordland-området som ligger lavest med et gjennomsnitt på 10,3 dager. Noe av forklaringen på at Helse Nord har så kort liggetid for kompleks døgnrehabilitering, kan være at Nordlandssykehuset HF nesten utelukkende koder sin døgnrehabilitering som kompleks. Når tilnærmet all døgnrehabilitering er kodet som kompleks og ikke vanlig, bidrar dette mest sannsynlig til at den gjennomsnittlige liggetiden for kompleks døgnrehabilitering blir kortere. For primær vanlig døgnrehabilitering er den gjennomsnittlige liggetiden nasjonalt 10,9 dager, noe som er en nedgang fra 12 dager i Også for primær vanlig døgnrehabilitering er det relativt stor variasjon mellom regionene. Helse Midt-Norge har hatt en vekst i liggetid i perioden, og i 2016 var gjennomsnittlig liggetid for primær døgnrehabilitering 17,6 dager. Det er imidlertid svært stor variasjon innad i regionen. I 2016 hadde bostedsområdet Møre og Romsdal en gjennomsnittlig liggetid på 18,5 dager, mens Nord-Trøndelag kun hadde 4,4 dager. Noe av forklaringen på dette kan kanskje være at pasientene som mottar primær vanlig døgnrehabilitering i Nord-Trøndelag er mye yngre enn de tilsvarende pasientene i Møre og Romsdal. I Møre og Romsdal er 40 prosent av pasientene over 67 år, mens dette kun gjelder 21 prosent i Nord-Trøndelag. Regionen med kortest gjennomsnittlige liggetid for primær døgnrehabilitering i 2016 var Helse Sør-Øst med 8,7 dager. Gjennomsnittlig liggetid i Helse Nord var 13 dager, noe som faktisk er lengre enn for primær kompleks døgnrehabilitering. Tabell 4: Gjennomsnittlig liggetid for ulike typer døgnrehabilitering etter region i Primær kompleks døgnrehabilitering Primær vanlig døgnrehabilitering Døgnrehabilitering private institusjoner Region Helse Sør-Øst 17,7 16,6 15,9 9,5 10,0 8,7 21,8 21,9 22,0 Helse Vest 19,3 19,3 21,0 15,2 11,9 13,1 19,7 20,2 20,7 Helse Midt-Norge 20,6 21,2 21,1 16,2 15,9 17,6 21,3 19,2 19,1 Helse Nord 15,3 14,6 12,7 15,0 14,7 13,0 18,5 20,3 17,7 Totalt 18,0 17,1 16,5 12,0 11,9 10,9 20,9 21,0 20,7 12

16 Konsultasjoner per pasient Figur 6 viser variasjon mellom regioner og bostedsområder i antall dagopphold og polikliniske konsultasjoner per rehabiliteringspasient i sykehusene i På landsbasis fikk hver rehabiliteringspasient i gjennomsnitt 7,3 dagopphold eller konsultasjoner. Dette er en liten økning fra de siste årene hvor nivået har ligget stabilt på sju. Regionen hvor hver pasient i gjennomsnitt får flest opphold/konsultasjoner er Helse Midt-Norge. I 2016 hadde regionen et gjennomsnitt på 9,3 opphold/konsultasjoner per pasient. I andre enden er det Helse Nord som har færrest dagopphold/konsultasjoner per pasient med et gjennomsnitt på seks. I Helse Sør-Øst er der særlig ett bostedsområde som skiller seg ut med å ha svært mange opphold/konsultasjoner per pasient; i Vestre Viken fikk hver pasient i gjennomsnitt 15,4 opphold/konsultasjoner i Forklaringen til at dette bostedsområdet ligger så høyt er at Unicare Friskvernklinikken AS 15 inngår her, og ved denne institusjonen fikk hver pasient i gjennomsnitt 21,6 konsultasjoner i 2016, noe som drar opp snitt for hele bostedsområdet. 15 Unicare Friskvernklinikken AS er en privat institusjon som har avtale med Helse Sør-Øst RHF om poliklinisk rehabilitering av pasienter med blant annet muskel- og skjelettlidelser, CFS/ME og overvektsproblematikk. I tillegg er den med i ordningen «Raskere tilbake». 13

17 REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN Figur 6: Antall dagopphold og konsultasjoner per pasient i sykehusene etter bostedsområder i Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt-Norge Helse Nord Totalt Østfold Ahus-området OUS-området Lovisenberg-området Diakonhjemmet-området Hovedstadsområdet samlet Innlandet Vestre Viken Vestfold Telemark Sørlandet Helse Stavanger-området Helse Fonna-området Helse Bergen-området Sogn og Fjordane Møre og Romsdal St. Olavs-området Nord-Trøndelag Helgeland Nordland-området UNN-området Finnmark For de private rehabiliteringsinstitusjonene viser figur 7 at hver rehabiliteringspasient i gjennomsnitt fikk 11 dagopphold/konsultasjoner i Det er imidlertid store forskjeller mellom regionene og bostedsområdene. Helse Midt-Norge er regionen som i gjennomsnitt har flest konsultasjoner per pasient, og her er det særlig bostedsområdet Nord-Trøndelag som ligger høyt med et gjennomsnitt på over 20. Også Helse Stavanger-området ligger høyt med 20,5 opphold/konsultasjoner per pasient. 14

18 I den andre enden får pasientene i Telemark og Helgeland henholdsvis 3,1 og 2,6 opphold/konsultasjoner per pasient. Figur 7: Antall dagopphold og konsultasjoner per pasient i de private rehabiliteringsinstitusjonene etter bostedsområder i Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt-Norge Helse Nord Totalt Østfold Ahus-området OUS-området Lovisenberg-området Diakonhjemmet-området Hovedstadsområdet samlet Innlandet Vestre Viken Vestfold Telemark Sørlandet Helse Stavanger-området Helse Fonna-området Helse Bergen-området Sogn og Fjordane Møre og Romsdal St. Olavs-området Nord-Trøndelag Helgeland Nordland-området UNN-området Finnmark

19 REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN Ambulant virksomhet Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 16 slår i 15 fast at habiliterings- og rehabiliteringstjenester i spesialisthelsetjenesten skal gis ambulant dersom slike tjenester ikke mest hensiktsmessig kan gis i institusjon. I Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering ( ) 17 slår regjeringen tydelig fast at den ønsker mer ambulant virksomhet innenfor disse tjenesteområdene i spesialisthelsetjenesten enn det er i dag. I planen fokuseres det på at ambulante tjenester muliggjør samhandling og at spesialisthelsetjenesten får utført sin veiledningsplikt til kommunene. På denne måten kan ambulante tjenester gi kommunene tilgang på den kompetansen de trenger for å sikre at pasienter kan bo hjemme og mestre livet med sykdom. I Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering ( ) presiseres det også at ambulant aktivitet i spesialisthelsetjenesten må synliggjøres gjennom koding og rapportering. I rapporteringen av pasientdata til Norsk pasientregister er det en variabel (stedaktivitet) som forteller hvor kontakten har funnet sted. Her skilles det mellom om kontakten har vært på egen institusjon eller om den har funnet sted ambulant. Det har tidligere ikke vært publisert mange analyser basert på denne variabelen. Det er derfor usikkerhet knyttet til kvaliteten på den da man ikke vet i hvor stor grad institusjonene faktisk koder sted for aktivitet. Figur 8 viser fordelingen i hvor dag- og poliklinisk rehabiliteringsaktivitet i sykehusene ble utført i Figuren viser at nesten 97 prosent av alle kontakter var kodet som at de var utført ved egen institusjon. Kun tre prosent av aktiviteten ble gjort ambulant. Det er vanskelig å si om og i hvor stor grad dette tegner et riktig bilde av realiteten, men gjennom å publisere og sette fokus på tallene kan vi få en mer korrekt rapportering. 16 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator: 17 Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering ( ). Særtrykk til Prop. 1 S ( ). 16

20 Figur 8: Sted for dag- og poliklinisk rehabiliteringsaktivitet i sykehus i Prosentandel. 3,1 På egen helseinstitusjon Ambulant sted 96,9 Tabell 5 viser at det er rehabiliteringspasienter i Helse Sør-Øst som i størst grad har fått behandling ambulant. Slik data er rapportert inn ble nesten sju prosent av alle dag- og polikliniske konsultasjoner for rehabilitering gjort ambulant i denne regionen i Dette er en vekst fra 2014 og I Helse Vest er det svært liten andel av aktiviteten som blir gjort ambulant. I 2016 gjaldt dette kun 0,2 prosent av all dag- og poliklinisk rehabilitering. I Helse Midt-Norge ble 3,2 prosent av aktiviteten utført ambulant, mens den tilsvarende andelen i Helse Nord var 4,5 prosent. Tabell 5: Andel dag- og poliklinisk sykehusrehabilitering gjort ambulant i Prosentandel. Region Andel ambulant virksomhet Helse Sør-Øst 5,0 7,3 4,8 5,8 6,8 Helse Vest 0,5 0,6 0,5 0,4 0,2 Helse Midt-Norge 2,5 4,7 3,8 3,2 3,2 Helse Nord 3,1 0,7 1,0 3,9 4,5 Totalt 2,7 3,5 2,6 2,9 3,1 17

21 REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN På regionnivå varierer det altså fra nesten ingen ambulant virksomhet i Helse Vest til nesten sju prosent i Helse Sør-Øst. På helseforetaksnivå er imidlertid variasjonen mye større. 18 helseforetak rapporterer ingen eller svært liten andel ambulant virksomhet, mens sykehuset Innlandet i den andre enden har nesten 19 prosent ambulant virksomhet i Variasjonene er altså veldig store og det er mye som tyder på at dette ikke viser det reelle bildet. Det er derfor ønskelig at regionene og helseforetakene følger opp dette slik at registreringen blir mer riktig og enhetlig. Hjerneslag I følge Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 18 vil om lag en tredjedel av de som hvert år får hjerneslag gjenvinne full eller tilnærmet full funksjon, samtidig som en tredjedel vil dø. Den siste tredjedelen vil ha en varig funksjonshemming som påvirker dagliglivets aktiviteter. Funksjonsutfallet av et hjerneslag er avhengig av hvor i hjernen skaden inntreffer og hvor omfattende blødningen eller infarktet er. Tidlig behandling kan imidlertid begrense skadeomfanget og tidlig stimulering/rehabilitering kan fremme reparasjons- og behandlingsprosessene. Hva som er den mest ideelle form for slagrehabilitering er ikke avklart, men forskning viser at tidlig og aktiv rehabilitering øker sjansene for å gjenvinne tapte funksjoner. Samtidig er det viktig at prosessen tilpasses den enkeltes behov både med tanke på mengde, intensitet og varighet, enten det dreier seg om rehabilitering i sykehus, i annen institusjon eller i hjemmet. For en slagpasient betyr dette at rehabiliteringsprosessen må være målrettet og begynne allerede første dag etter slaget. For pasienter som er innlagt på en slagavdeling vil derfor mange ha behov for å starte rehabiliteringsprosessen allerede mens de er innlagt. I dette avsnittet vil vi derfor se på hvor stor andel av slagpasientene som er innlagt til døgnbehandling som samtidig er registrert med at de mottar rehabilitering. Dette kan være med på å si noe om kvaliteten på behandlingen pasientene får. Figur 9 viser at det er relativt store forskjeller mellom regionene i hvor stor grad de innlagte slagpasientene også er registrert med en rehabiliteringskode. Med tanke på at forskjellene er så store og at det er slagenheter i alle regioner, kan det muligens tyde på at kodekvaliteten ikke er lik ved alle helseforetakene. Tallene må derfor tolkes med forsiktighet. I 2016 var 22,3 prosent av de innlagte slagpasientene registrert med at de mottok rehabilitering mens de var innlagt. Dette er imidlertid en nedgang fra tidligere år da andelen var oppe i nesten Helsedirektoratet (2010): Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. IS

22 prosent. I Helse Midt-Norge hadde 46 prosent av de innlagte slagpasientene også en rehabiliteringskode, og det er særlig Helse Nord-Trøndelag HF som har en høy andel med 62 prosent. Dette står i kontrast til helseforetakene i Helse Sør-Øst 19 og Helse Vest der henholdsvis 16 og 17 prosent av slagpasientene er registrert med at de mottar samtidig rehabilitering. Helse Sør-Øst har ligget i underkant av 20 prosent i hele perioden, mens Helse Vest har hatt en tydelig nedgang de siste to årene. Fra 2014 er andelen innlagte slagpasienter som er registrert med en rehabiliteringskode mer enn halvert. Reduksjonen kommer for alle helseforetak i regionen med unntak av Helse Førde HF. I helseforetakene i Helse Nord er 30 prosent av alle pasienter som er innlagt med en slagdiagnose også registrert med en rehabiliteringskode. Figur 9: Andel døgnopphold for hjerneslag med sekundær rehabilitering i Prosentandel Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt-Norge Helse Nord Totalt Offentlig versus privat rehabilitering I tillegg til de offentlige helseforetakene, står de private aktørene for en betydelig del av aktiviteten innenfor rehabiliteringsfeltet i spesialisthelsetjenesten. I dette avsnittet vil vi se på hvor stor andel de private sitt bidrag utgjør av den totale rehabiliteringsaktiviteten. Tidligere i dette kapitlet ble det skilt 19 Helse Sør-Øst kommenterer at dette sannsynligvis skyldes kodefeil. 19

23 REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN mellom sykehusrehabilitering og private rehabiliteringsinstitusjoner, der tallene for sykehusrehabilitering også inkluderte rehabiliteringsaktivitet i en del private sykehus. I dette avsnittet vil vi forsøke å rendyrke skillet mellom ulike offentlige og private institusjoner i større grad. I tillegg til de om lag 50 private rehabiliteringsinstitusjonene omtalt tidligere i kapitlet, vil derfor private aktører i dette avsnittet også inkludere private avtaleinstitusjoner som mottar oppdragsdokumenter fra de regionale helseforetakene og til dels har egne opptaksområder, samt private LHL-sykehus som genererer ISF-inntekter til de regionale helseforetakene på linje med helseforetak og avtaleinstitusjoner. Figur 10 viser antall døgnopphold og dagopphold og polikliniske konsultasjoner per innbyggere for helseforetak og private aktører i perioden 2012 til Figuren viser av det i femårsperioden har vært en reduksjon i antall døgnopphold både for helseforetakene og de private aktørene. Samtidig ser vi også at de private rehabiliteringsaktørene står for en større del av den totale døgnrehabiliteringen i spesialisthelsetjenesten enn de offentlige helseforetakene. I 2016 hadde de private rehabiliteringsinstitusjonene 4,9 døgnopphold per innbyggere, mens helseforetakene hadde 2,9. Når vi også inkluderer avtaleinstitusjonene og de private LHL-sykehusene, utgjorde de private aktørene sitt bidrag 65 prosent av den totale døgnaktiviteten. Da er det ikke tatt hensyn til at døgnopphold kan ha ulik lengde og pleietyngde. Dag- og poliklinisk rehabilitering har tradisjonelt vært vanligere i de offentlige helseforetakene enn hos de private aktørene. I 2012 hadde de offentlige helseforetakene 19,8 konsultasjoner per innbyggere, mens de private aktørene til sammen hadde 10. Dette bildet har endret seg noe i årene fram mot Det har vært en økning i poliklinisk aktivitet hos de private aktørene, som delvis er påvirket av at rapporteringskvaliteten har blitt bedre, samtidig som at det har vært en nedgang i dagog poliklinisk rehabiliteringsaktivitet i de offentlige helseforetakene. Figuren viser at både helseforetakene og de private rehabiliteringsinstitusjonene hadde 13,4 dagopphold og polikliniske konsultasjoner per innbyggere i Samtidig hadde de private avtaleinstitusjonene 6,3 konsultasjoner per innbyggere. Dette gjorde at de private aktørene sitt bidrag til sammen utgjorde 59 prosent av den totale aktiviteten. 20

24 Figur 10: Antall døgnopphold og dagopphold/polikliniske konsultasjoner for rehabilitering per innbyggere for helseforetak og private aktører i ,1 5,9 6,2 13,4 5,5 6,3 5,4 19,8 4,8 4,9 15,8 13,4 3,4 3,4 2, Døgnopphold Dagopphold og poliklinikk Helseforetak Avtaleinstitusjoner Private sykehus LHL Private institusjoner Figur 11 viser at det er til dels store regionale variasjoner i nivået av rehabiliteringsaktivitet, samt hvor stor andel de private aktørene sitt bidrag utgjør. For døgnrehabilitering viser figuren at det er Helse Nord som hadde det høyeste nivået med totalt 12,9 opphold per innbyggere i Av denne aktiviteten stod de private aktørene, i all hovedsak de private rehabiliteringsinstitusjonene, for 63 prosent. Helse Vest er regionen med minst døgnaktivitet for rehabilitering. Til sammen hadde regionen 6,0 døgnopphold per innbyggere i 2016, hvor de private aktørene sitt bidrag utgjorde 70 prosent. For dagopphold og polikliniske konsultasjoner er Helse Midt-Norge regionen med desidert størst aktivitet. I 2016 hadde regionen 53,6 dagopphold og konsultasjoner per innbyggere, og det er særlig de private aktørene sitt bidrag som er med på å dra opp nivået. I 2016 var det nesten 21 dagopphold og konsultasjoner ved avtaleinstitusjonene, i dette tilfellet FysMed-klinikken, og 17,6 ved de private rehabiliteringsinstitusjonene. Den dag- og polikliniske rehabiliteringsaktiviteten i Helse Sør-Øst ligger omtrent på landsgjennomsnittet, mens Helse Nord har lav aktivitet sammenliknet med de andre regionene. Både helseforetakene og de private aktørene sine bidrag til aktivitet er lavere 21

25 Dagopphold og poliklinikk Døgnopphold REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN her enn i de andre regionene. Dette har nok sammenheng med at Helse Nord er en region med store reiseavstander og at rehabiliteringstilbudet i større grad er rettet mot døgnrehabilitering. Figur 11: Døgnopphold og dagopphold/polikliniske konsultasjoner for rehabilitering per innbyggere etter region og institusjon i Helse Sør-Øst 2,9 4,4 Helse Vest 1,8 3,8 Helse Midt-Norge 3,4 6,2 Helse Nord 4,8 7,9 Totalt 2,9 4,9 Helse Sør-Øst 13,2 6,1 13,9 Helse Vest 16,0 11,4 Helse Midt-Norge 15,2 20,8 17,6 Helse Nord 6,2 8,8 Totalt 13,4 6,3 13,4 Helseforetak Avtaleinstitusjoner Private sykehus LHL Private institusjoner Datagrunnlag I forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator defineres habilitering og rehabilitering slik 20 : «Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen 20 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator: 22

26 innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet.» Data i dette notatet kommer fra Norsk pasientregister (NPR). Notatet inneholder informasjon om rehabilitering som skjer i regi av de regionale helseforetakene eller ved de private rehabiliteringsinstitusjonene. Befolkningstall brukt til rateberegning er hentet fra SSB og er fra 1. januar påfølgende år. Sykehusrehabilitering er definert som alle opphold og konsultasjoner med hoveddiagnose Z50 i ICD- 10, med unntak av Z50.1 Annen fysikalsk behandling. Dette inkluderer også private avtaleinstitusjoner som ikke er anbudsutsatte og som mottar oppdragsdokumenter fra de regionale helseforetakene, samt private sykehus som genererer ISF-inntekter til de regionale helseforetakene på linje med helseforetak og avtaleinstitusjoner. I dette notatet omtaler vi primær kompleks døgnrehabilitering, primær vanlig (enkel) døgnrehabilitering, sekundær døgnrehabilitering og dag- og poliklinisk rehabilitering. Definisjonene av disse rehabiliteringsformene er: Primær kompleks døgnrehabilitering Primær kompleks døgnrehabilitering er rehabilitering der diagnosekoden Z50.80 står som hoveddiagnose i det pasientadministrative systemet. Denne rehabiliteringsformen omfatter målrettet arbeid med bruk av individuell behandlingsplan, samarbeid med relevante etater utenfor institusjonen og minimum seks spesialiserte helsefaggrupper i tverrfaglig team. I tillegg er det krav om at arbeidet foregår store deler av dagen/døgnet fram til utskrivning eller minimum fem virkedager, at pasienten har minimum én overnatting og at pasienten i tillegg har funksjonstrening, trening i kompenserende teknikker og tilpasning av hjelpemidler/miljø. Det skal også foretas en vurdering av tiltak i forhold til personlig mestring i hjem, skole, arbeid eller fritid. Arbeidet skal ledes av legespesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering. Innen fagområdene revmatologi, geriatri, nevrologi eller pediatri kan rehabilitering ledes av spesialist innen nevnte områder. Spesialisten skal ha hatt personlig kontakt med pasienten i sanntid under oppholdet. Primær vanlig (enkel) døgnrehabilitering Primær vanlig eller enkel døgnrehabilitering er rehabilitering der diagnosekoden Z50.89 står som hoveddiagnose i det pasientadministrative systemet. Denne rehabiliteringsformen omfatter 23

27 REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN målrettet arbeid med bruk av individuell behandlingsplan, samarbeid med relevante etater utenfor institusjonen og minimum fire spesialiserte helsefaggrupper i tverrfaglig team. Arbeidet skal ledes av legespesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering. Innen fagområdene revmatologi, geriatri, nevrologi eller pediatri kan rehabilitering ledes av spesialist innen nevnte områder. Spesialisten skal ha hatt personlig kontakt med pasienten i sanntid under oppholdet. Sekundær døgnrehabilitering Sekundær døgnrehabilitering er opphold der en av rehabiliteringskodene Z50.80 (kompleks døgnrehabilitering) eller Z50.89 (vanlig døgnrehabilitering) er satt som bitilstand i det pasientadministrative systemet. Dette skal i henhold til definisjonen gjøres når samme opphold omfatter både akuttbehandling (for eksempel for hjerneslag eller skader) og rehabilitering. Den akutte sykdommen skal i disse tilfellene kodes som hovedtilstand, mens rehabilitering skal kodes som bitilstand. Dag- og poliklinisk rehabilitering Opphold og kontakter med en rehabiliteringskode i ICD-10 som har null liggedager og over fem timers varighet, er definert som dagrehabilitering. Kontakter med null liggedager og under fem timers varighet eller ICD-10-kode Z50.9 er definert som poliklinisk rehabilitering. I analysene i denne artikkelen blir disse to kategoriene slått sammen. Ambulant virksomhet Analysene av andel ambulant virksomhet er basert på variabelen som heter stedaktivitet. Denne variabelen består av kategoriene «egen helseinstitusjon», «hos ekstern instans», «telemedisinsk behandling der behandlende lege er», «hjemme hos pasienten», «annet ambulant sted», «telemedisinsk behandling - der pasienten er» og «annet sted». Ambulant virksomhet er definert som de seks siste kategoriene. Hjerneslag Pasienter med hjerneslag er definert ved hjelp av hovedtilstandskodene I60.x-I64.x, jf Samdata spesialisthelsetjenesten Helsedirektoratet (2016): SAMDATA spesialisthelsetjenesten IS

28 Private aktører I 2016 var det 48 private rehabiliteringsinstitusjoner som rapporterte aktivitetsdata til NPR. Dette er en gruppe private rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner som har avtaler med de regionale helseforetakene. Disse avtalene har ulik form og varighet og er anbudsutsatte. Når man i rapporten i denne artikkelen opererer med skillet mellom sykehusrehabilitering og rehabilitering i private institusjoner, er det disse institusjonene som inngår. I avsnittet som heter Offentlig versus privat rehabilitering er definisjonen av private aktører utvidet til også å gjelde private avtaleinstitusjoner og private LHL-sykehus, i tillegg til de private rehabiliteringsinstitusjonene omtalt ovenfor. Private avtaleinstitusjoner er i denne sammenhengen private institusjoner som kjennetegnes ved at de ikke har vært anbudsutsatte etter foretaksreformen i Videre har de inngått i de regionale helseplanene i fra tiden før foretaksreformen. En del av avtaleinstitusjonene har opptaksområder (befolkningsansvar), og mottar oppdragsdokumenter fra de regionale helseforetakene. Avtaleinstitusjonene består av Diakonhjemmet Sykehus, Haraldsplass Diakonale Sykehus, Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Martina Hansens Hospital, Revmatismesykehuset, Betanien Hospital, FysMed-Klinikken og Unicare Friskvernklinikken. De private LHL-sykehusene består av Feiringklinikken og Glittreklinikken. Dette er private sykehus som har avtaler med de regionale helseforetakene som reforhandles jevnlig. 25

29 [OVERSKRIFT] Postadresse: Pb. 7000, St. Olavs plass, 0130 Oslo Telefon: Faks: E-post: [Tittel] 26