Rapport frå tilsyn med legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang - fastlege Hilde Marie Sund, Legegruppa SMS AS - Postadresse Hans Blomgate 39, 6900 FLORØ Besøksadresse: Hans Blomgate 39, 6900 FLORØ Tidsrom: 28.04.2017 28.07.2017 Kontaktperson: Fastlege Hilde Marie Sund Samandrag Fylkesmannen i Sogn og Fjordane har i perioden 28.04.2017 til 28.07.2017 gjennomført tilsyn med fastlege Hilde Marie Sund, Legegruppa SMS AS. Tilsynet vart gjennomført etter metoden systemrevisjon og hadde som føremål å undersøke om fastlegens praksis som gjeld legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang var i tråd med lovkrava og sikrar at: Fastlegen oppdaterer listepasientens legemiddelliste Fastlegen gir listepasienten kopi av oppdatert legemiddelliste Fastlegen gir andre tenesteytarar kopi av oppdatert legemiddelliste ved behov Fastlegen har oversikt over listepasientar som nyttar fire eller fleire legemiddel Fastlegen vurderer om listepasientar som nyttar fire eller fleire legemiddel har behov for å gå gjennomført legemiddelgjennomgang Fastlegen gjennomfører legemiddelgjennomgang i tråd med god praksis Fylkesmannen avdekte eitt avvik under tilsynet. Avvik: Fastlegen gir ikkje alltid listepasientane ei oppdatert legemiddellista ved konsultasjonar der fastlegen gjer endringar i legemiddelbehandlinga eller ved første konsultasjon etter at fastlegen blir kjent med at andre tenesteytarar har gjort endringar i legemiddelbehandlinga. Dato: 28.07.2017 Jacob Andersen revisjonsleiar Beate Tollefsen revisor Rapporten er elektronisk godkjent og har derfor ikkje underskrifter 1
Innhald 1. Innleiing... 3 2. Omtale av verksemda... 3 3. Gjennomføring... 4 4. Kva tilsynet omfatta... 4 5. Funn... 5 6. Regelverk... 6 7. Dokumentunderlag... 7 8. Deltakarar ved tilsynet... 8 2
1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter tilsyn hjå fastlege Hilde Marie Sund, Legegruppa SMS AS, i perioden 28.04.2017 til 28.07.2017. Tilsynet er eitt av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomfører i 2017. Fylkesmannen i Sogn og Fjordane er gitt mynde til å føre tilsyn med helsetenesta i Sogn og Fjordane, jf. helsetilsynslova 2. Tilsynet vart gjennomført eter metoden systemrevisjon og har blitt gjennomført hjå i alt fire fastlegar i Sogn og Fjordane i løpet av våren 2017 og inngår som eitt av fleire planlagde tilsyn som Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomfører på eige initiativ i 2017. Kriterium for å peike ut tilsynsobjekt var geografisk lokalitet. Det vart særskild ikkje gjort nokon risikoanalyse som bakgrunn for val av tilsynsobjekt. Systemrevisjon er ei tilsynsmetode som tar sikte på å undersøke om tilsynsobjektet arbeider systematisk for å sikre at aktivitetane vert utført i samsvar med lovkrava. Tilsynsmetoden kombinerer gjennomgang av relevante styringsdokument med intervju av relevant personell og stadleg inspeksjon. Rapporten gjer greie for eventuelle avvik og tilhøyrande funn, der eit avvik i denne samanheng er eit brot på lovkrava. 2. Omtale av verksemda Fastlegen Lege Hilde Marie Sund er utdanna lege frå universitet i Norge 15.06.2000. Sund er autorisert som lege i Norge med verknad frå 18.09.2002. Sund er godkjent spesialist i allmennmedisin med verknad frå 04.06.2012. Sund har inngått fastlegeavtale med Flora kommune og har jobba som fastlege i Flora kommune sidan 2002. Sund har pasientliste med listetak på 1.010 listepasientar av desse nyttar 81 fire eller fleire legemiddel. Fastlegekontoret Sund har kontorstad ved Legegruppa SMS AS (Sunnfjord Medisinske Senter). Florø kommune har tretten fastlegeheimlar der alle fastlegar i dag har kontorstad ved Legegruppa SMS AS. Legekontoret og størsteparten av kommunens helsetenester er lokaliserte i same bygg. Sund deltek vidare i kommunal legevaktordning som både innanfor og utanfor vanleg kontortid vert teken i vare av Flora kommune. Det er avtale om kollegial fråværsdekking ved kortvarig fråvær. Kommuneoverlegen, som også er fastlege, fungerer som dagleg leiar ved legekontoret. Journalsystemet Sund nyttar journalsystemet CGM Allmenn som er eit elektronisk journalsystem. Programmet er kopla opp mot nasjonal reseptformidlar gjennom elektronisk identifikasjon med BuyPass. I dette tilsynet er det relevant at det i CGM Allmenn ikkje automatisk blir dokumentert når fastlegen tek ut utskrift av legemiddellista. Samhandling med heimesjukepleien Dersom listepasientane får hjelp frå kommunen (heimesjukepleie) til administrasjon av legemiddel skjer dette gjennom tillaging av og utlevering av doset og i eit samarbeid mellom fastlege og heimesjukepleie. For desse listepasientane må fastlegen sende kopi av oppdatert legemiddelliste til heimesjukepleia. 3
3. Gjennomføring Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar: Tilsynsvarsel og innhenting av dokument Revisjonslaget sendte varsel om tilsynet 28. april 2017 med frist for oversending av eventuelle dokument innan 31. mai 2017. Dokumentgjennomgang Revisjonslaget leste gjennom oversendte dokument i forkant av tilsynsbesøket. Oversikt over tilsendte dokument går fram av avsnitt 7. Tilsynsbesøk Revisjonslaget gjennomførte tilsynsbesøk onsdag 14. juni 2017 på besøksadressa. Tilsynsbesøket tok føre seg startmøte, intervju med fastlegen, journalgjennomgang, oppfølgingsintervju med fastlegen og sluttmøte. I startmøtet informerte revisjonslaget om bakgrunnen for tilsynet, val av tilsynstema, val av tilsynsobjekt og lovgrunnlaget. I intervjuet stilte revisjonslaget spørsmål for å avdekke fastlegen praksis. I journalgjennomgangen leste revisjonslaget gjennom 20 tilfeldige pasientjournalar for listepasientar som nytta fire eller fleire legemiddel. I sluttmøtet informerte revisjonslaget om funna, men fastlegen vart først informert om konklusjonen gjennom telefonmøte måndag 19. juni 2017. Førebels tilsynsrapport Førebels tilsynsrapport vart sendt fastlegen 23. juni 2017 med frist for oversending av eventuelle merknadar innan 14. juli 2017. Endeleg tilsynsrapport Endeleg tilsynsrapport vart sendt fastlegen 28.07.2017. Kopi av tilsynsrapporten vil også rutinemessig bli oversendt Statens helsetilsyn til orientering. Kopi av tilsynsrapporten vil også rutinemessig bli publisert på heimesidene til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane. 4. Kva tilsynet omfatta Ved tilsynet undersøkte vi om fastlegen har ein praksis som sikrar at legemiddelsamstemming (LMS) og legemiddelgjennomgang (LMG) vert utført i samsvar med lovkrava. Vi undersøkte særskilt: Om fastlegen oppdaterer listepasientens legemiddelliste. Om fastlegen gir listepasienten kopi av oppdatert legemiddelliste. Om fastlegen gir andre tenesteytarar kopi av oppdatert legemiddelliste når det er nødvendig. Om fastlegen har oversikt over listepasientar som nyttar fire eller fleire legemiddel. Om fastlegen vurderer om listepasientar som nyttar fire eller fleire legemiddel har behov for å få gjennomført LMG og gjennomfører LMG når det er nødvendig. Om fastlegen gjennomfører LMG i tråd med god praksis. Hovudføremålet med å gjennomføre LMS og LMG er å førebygge legemiddelfeil, bidra til auka pasienttryggleik og å sikre ein hensiktsmessig bruk av legemiddel. Om lag tre fjerdedelar av befolkninga får utlevert minst eitt legemiddel på resept frå fastlegen i løpet av eitt år og legemiddelfeil er blant dei hyppigaste årsakene til feilbehandling innan helseområdet. Det har blitt vurdert at legemiddelfeil er årsak til om lag kvar tiande innlegging av eldre pasientar i sjukehus. Legemiddelområdet er difor eit viktig område når det gjeld pasienttryggleik. Det har blitt vurdert at ei oppdatert legemiddellista truleg er det einskildtiltak som kan bidra mest til auka pasienttryggleik innan legemiddelområdet. LMS og LMG er blant fastlegens kjerneoppgåve, der det nettopp også er gitt eksplisitte lovkrav. 4
Legemiddelsamstemming (LMS) er ei aktivitet der fastlegen kontrollerer at det er samsvar mellom dei legemiddel fastlegen meiner at pasienten skal nytte og dei legemiddel pasienten faktisk nyttar. Legemiddelgjennomgang (LMG) er ei aktivitet der fastlegen vurderer om behandlinga med legemiddel er hensiktsmessig. 5. Funn Revisjonslaget fann grunnlag for å konkludere med eitt avvik under tilsynet. Avvik: Fastlegen gir ikkje alltid listepasientane ei oppdatert legemiddellista ved konsultasjonar der fastlegen gjer endringar i legemiddelbehandlinga eller ved første konsultasjon etter at fastlegen blir kjent med at andre tenesteytarar har gjort endringar i legemiddelbehandlinga. Avvik frå følgjande krav: Helsepersonellova 4 første ledd Fastlegeforskrifta 25 andre ledd første punktum Fastlegeforskrifta 16 første ledd Styringssystemforskrifta 1 Avviket bygger på følgjande: Funn ved intervju: Fastlegen fortel at mange listepasientar, men ikkje alle, får ei oppdatert legemiddelliste når det er gjort endringar i legemiddelbehandlinga og berre når fastlegen vurderer at det er nødvendig. Fastlegen fortel at ho ikkje er kjent med lovkrava om å skulle gi alle listepasientar ei oppdatert legemiddelliste når det er gjort endringar i legemiddelbehandlinga. Funn ved gjennomgang av 20 tilfeldige pasientjournalar for listepasientar som nyttar fire eller fleire legemiddel: Ved gjennomgang av pasientjournalane finn revisjonslaget at fastlegen dokumenterer at ho har gitt listepasienten ei oppdatert legemiddelliste berre når ho også har gjort LMG. Journalsystemet dokumenterer ikkje automatisk når slik liste er gitt. Funn som gjeld styring: Fastlegen er ikkje tilstrekkeleg kjent med aktuelle lovkrav eller tolkinga av lovkrava. Fastlegen har ikkje ein praksis som sikrar at listepasientane alltid får ei oppdatert legemiddeliste når det er gjort endringar i legemiddelbehandlinga. Tilhøve revisjonslaget meiner kan bidra til å førebygge svikt Fastlegen inngår i eit kontorfellesskap med dei andre fastlegane i kommunen. Kommuneoverlegen, som også er fastlege, fungerer som dagleg leiar av legekontoret og skal mellom anna arbeide med kvalitetsforbetring og utvikle eit heilskapleg styringssystem for legekontoret på vegner av fastlegane. Det er per i dag regelmessige møte mellom legane (fagmøte ein gong per veke og kvalitetsmøte ein gong annan kvar veke) og regelmessige møte mellom legane og hjelpepersonellet (driftsmøte ein gong per veke og undervising ein gong annan kvar veke) i tillegg til fast undervisingsmøte med alle tenester i bygget ein gong per månad. Tema på desse møte er driftstilhøve, mellom anna gjennomgang av rutinar og gjennomgang av avvik frå rutinane. Fastlegen deltek vidare i «smågruppe» 4-6 gonger årleg, som er ei obligatorisk møteaktivitet for å oppretthalde spesialistgodkjenning. Fastlegen har 5
per i dag eit samarbeide med heimesjukepleien der legemiddelbehandling er eit sentralt tema. Per i dag møtast fastlegen og heimesjukepleien fast ein gong per veke. Fastlegen gjennomfører LMG på listepasientane, men har til hensikt i større grad å systematisere dette. Legekontoret har i dag rutinar som gjeld reseptfornying som er med til å gi fastlegen oversikt over listepasientar som nyttar legemiddel. Fastlegen har i 2016 teke eit klinisk emnekurs om LMG under SKIL (Senter for kvalitet i legekontor, SKIL AS). Fastlegen er kjent med at det ligg føre nasjonal rettleiar frå Helsedirektoratet og relevante hjelpemiddel som gjeld LMS og LMG. Tilhøve revisjonslaget meiner kan bidra til svikt Når fastlegen gjennomfører LMG dokumenterer han dette ved bruk av ein standardfrase. Dette gjer at det vert vanskeleg for andre å yte helsehjelp, eller vanskeleg for andre som skal etterprøve helsehjelpa som har blitt ytt. Det vil i den anledning være føremålstenleg om vurderingane, men særleg konklusjonen av LMG går fram. 6. Regelverk Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. LOV-1984-03-30-15 (i denne rapporten forkorta HTL - helsetilsynslova) Lov om pasient- og brukerrettigheter LOV-1999-07-02-63 (i denne rapporten forkorta PBRL pasient- og brukarrettslova) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. LOV-2011-06-24-30 (i denne rapporten forkorta HOL helse- og omsorgstenestelova) Lov om helsepersonell m.v. LOV-1999-07-02-64 (i denne rapporten forkorta HPL - helsepersonellova) Forskrift om fastlegeordning i kommunene FOR-2012-08-29-842 (i denne rapporten forkorta FLF - fastlegeforskrifta) Forskrift om pasientjournal FOR-2000-12-21-1385 (i denne rapporten forkorta PJF - pasientjournalforskrifta) Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp FOR-2008-04-03-320 (i denne rapporten forkorta LMHF- legemiddelhandteringsforskrifta) Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten FOR-2016-10-28-1250 (i denne rapporten forkorta SSF - styringssystemforskrifta) I tillegg følgjande rundskriv, rettleiarar mv. Veileder om legemiddelgjennomganger (IS-1998), Helsedirektoratet I tillegg følgjande rettleiingsmateriale Legemiddelgjennomgang (kapittel G24), Norsk legemiddelhåndbok Sjekkliste for legemiddelgjennomgang, Kunnskapssenteret. Lovgrunnlaget for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang I det følgande vert krava som gjeld LMS og LMG skildra nærare med referanse til relevant regelverk (sjå opplistinga øvst i avsnittet). Overordna krav Ein lege som har inngått avtale med ein kommune om å yte fastlegeordning på vegner av kommunen skal organisere verksemda si: Slik at det vert mogleg for fastlegen å oppfylle lovpålagte pliktar, jf. HTL 3 første ledd, jf. HPL 16, jf. FLF 16 første ledd, jf. SSF 1, og Slik at det vert mogleg for fastlegen å yte helsehjelp som er fagleg forsvarleg og som er i tråd med god praksis, jf. HPL 4 første ledd, jf. FLF 16 første ledd, jf. SF 1, og 6
Slik at fastlegen systematisk arbeider for å førebygge svikt, jf. HTL 3 andre ledd, jf. FLF 16 andre ledd, jf. SF 1. Fastlegen skal søke å ha oversikt over listepasientar der medisinskfagleg koordinering er nødvendig, jf. FLF 17, og fastlegen skal koordinere behandlinga med legemiddel til listepasientane, jf. FLF 25 første ledd første punktum. Fastlegen skal altså være den som har oversikt over og koordinerer legemiddelbehandlinga. Krav som gjeld legemiddelsamstemming Fastlegen skal for listepasienten gjennomføre ein legemiddelsamstemming når fastlegen gjer endringar i legemiddelbehandlinga eller når fastlegen blir kjent med at andre tenesteytarar har gjort endringar i legemiddelbehandlinga, jf. FLF 25 første ledd andre punktum. Fastlegen skal gi listepasienten ei oppdatert legemiddellista ved konsultasjonar der fastlegen sjølv gjer endringar i legemiddelbehandlinga og ved første konsultasjon etter at fastlegen blir kjent med at andre tenesteytarar har gjort endringar i legemiddelbehandlinga, jf. FLF 25 andre ledd første punktum (med merknadar). Fastlegen skal i forståing med pasienten gi andre tenesteytarar ei oppdatert legemiddellista når dette er nødvendig for å kunne gi listepasienten eit forsvarleg tilbod, jf. FLF 25 tredje ledd, jf. LMHF 5, jf. HPL 45 første ledd. I praksis betyr dette at fastlegen er den som har ansvar for å sikre at listepasienten har ei oppdatert legemiddelliste ikkje berre elektronisk (i journalsystemet) men også fysisk. Andre tenesteytarar skal ha ei oppdatert legemiddelliste ved behov typisk heimesjukepleie og apotek (dersom kommunen nyttar multidose), men også ved overføring av listepasienten frå eit hjelpenivå til eit andre hjelpenivå. Krav som gjeld legemiddelgjennomgang Fastlegen skal ha oversikt over listepasientar som nyttar fire eller fleire legemiddel, jf. FLF 25 andre ledd andre punktum, jf. 17. Fastlegen skal for listepasienten som nyttar fire eller fleire legemiddel vurdere om det er nødvendig å gjennomføre LMG, jf. FLF 25 andre ledd andre punktum. Slik LMG skal være fagleg forsvarleg og gjennomførast i tråd med god praksis, jf. HPL 4 første ledd, jf. FLF 16 første ledd. I praksis betyr dette at fastlegen på ein systematisk måte skal vurdere om listepasientar som nyttar fire eller fleire legemiddel har eit medisinskfagleg behov for å få gjennomført ein LMG. Fastlegen skal altså gjennomføre LMG så ofte det er nødvendig. I praksis skal LMG gjennomførast på bakgrunn av ein samstemt legemiddelliste og relevante kliniske opplysingar. Vurderingar som gjerast i samband med LMG og konklusjonen av LMG bør dokumenterast. 7. Dokumentgrunnlag Fastlegens dokumentasjon som vart tilsendt revisjonslaget før tilsynsbesøket: Oversendingsbrev frå fastlegen Fastlegeavtale (avtale mellom kommunen og fastlegen) Driftsavtale (avtale mellom fastlegen og Legegruppa SMS AS) Liste over listepasientar (totalt 1.002) Liste over listepasientar med fire eller fleire legemiddel eller psykofarmaka (totalt 81) 7
Prosedyre for kvalitetssikring av legemiddelsamhandling mellom lege og heimesjukepleie (avsnitt 4.5.6. i Kvalitetshandbok) Korrespondanse mellom fastlegen og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane: 28.04.2017 tilsynsvarsel sendt til fastlegen 31.05.2017 program for tilsynsbesøk sendt til fastlegen 02.06.2017 dokumentasjon til revisjonslaget frå fastlegen motteke 19.06.2017 telefonsamtale med fastlegen med presentasjon av konklusjon 23.06.2017 førebels tilsynsrapport sendt til fastlegen 14.07.2017 tilbakemelding frå fastlegen motteke 28.07.2017 endeleg tilsynsrapport sendt til fastlegen 8. Deltakarar ved tilsynet Det deltok ikkje andre enn revisjonslaget og fastlegen i dette tilsynet. Revisjonslaget bestod av: Jacob Andersen, ass. fylkeslege, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, revisjonsleiar Beate Tollefsen, seniorrådgjevar, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, revisor 8