Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser

1 Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal, 11. november 2008 INTERNREVISJONEN

2 Innhold 1. Rapportinformasjon... 2 2. Sammendrag... 3 3. Bakgrunn og målsetting... 5 4. Omfang og avgrensning... 5 5. Metode... 6 6. Revisjonskriterier... 6 7. Sentrale funn og vurderinger... 8 7.1 St. Olavs Hospital HF Nivå 1... 8 7.1.1 Funn... 8 7.1.2 Vurdering... 8 7.1.3 Anbefalinger... 9 7.2 Klinikk for anestesi og akuttmedisin, Anestesiavdeling og Intensivavdeling... 9 7.2.1 Mål og definisjoner... 9 7.2.2 Dokumentasjon og bruk av teknologi... 10 7.2.3 Praksis og kultur for rapportering... 11 7.2.4 Læring og erfaringsoverføring... 11 7.2.5 Anbefalinger... 12 7.3 Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk (BUP), akuttavdeling Lian... 12 7.3.1 Mål og definisjoner... 12 7.3.2 Dokumentasjon og teknologi... 13 7.3.3 Praksis og kultur for rapportering... 14 7.3.4 Kompetanse og læring... 14 7.3.5 Anbefalinger... 15 8. Samlet vurdering... 15 9. Vedlegg... 16 9.1 Dokumentoversikt... 16 1. Rapportinformasjon Rapport nr. 2008-07 Revisjonsperiode: 04.09.2008 11.11.2008 Virksomhet: Oppdragsgiver: Revisorer: Kontaktpersoner: St. Olavs Hospital HF Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonskomiteen Revisjonsleder Ellinor Wessel Pettersen (Helse Midt-Norge) Revisor Helen von Quillfeldt (Deloitte) Revisor Anders Dugstad (Deloitte) Revisor Jon Eskil Sørli (Deloitte) St. Olavs Hospital: Merete Blokkum Internrevisjonen: Ellinor Wessel Pettersen

3 2. Sammendrag Internrevisjonen i Helse Midt-Norge RHF har på bakgrunn av Internrevisjonens revisjonsplan gjennomført revisjon rettet mot system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser. Revisjonen omfatter uønskede hendelser knyttet til pasientsikkerhet. Dette innebærer at uønskede hendelser innenfor områdene HMS, matsikkerhet, informasjonssikkerhet, økonomistyring m.m. ikke er omfattet av revisjonen. Revisjonen har hatt fokus på etablerte systemer på foretaksnivå, Nivå 1, samt på to enheter i foretaket: klinikk for anestesi og akuttmedisin og barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk. Nivå 1 St. Olavs Hospital har pr. i dag ingen dokumenterte overordnede mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. Det er imidlertid påstartet arbeid som skal danne grunnlag for utarbeidelse av mål og strategiplaner for kvalitetsarbeidet på overordnet nivå. Det anbefales at foretaket viderefører det påstartede arbeidet og at det nedfelles mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. Det mangler en klar definisjon av hva som skal betraktes som uønskede hendelser og som skal rapporteres. Dette skaper usikkerhet om hvilke hendelser som skal rapporteres. Det bør fra foretaksnivå legges skriftlige føringer overfor klinikker/avdelinger når det gjelder definisjon av begrepet uønsket hendelse og presiseringer av hvilke typer hendelser som skal rapporteres. Meldeskjemaet som er knyttet til meldeplikten til Helsetilsynet i fylket etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 (IK-2448) benyttes også til rapportering av hendelser knyttet til pasient selv om disse ikke er av en slik karakter at de skal meldes til Helsetilsynet i fylket. Internrevisjonen stiller spørsmål ved om en slik praksis kan skape en unødig høy terskel for å melde uønskede hendelser i og med at skjemaet er ment for rapportering av de alvorligste hendelsene og som skal sendes tilsynsmyndighetene. Det anbefales derfor at bruken av skjemaet IK- 2448 begrenses til rapportering av meldinger til Helsetilsynet i fylket. Foretaket har et forbedringspotensiale når det gjelder system for læring og forbedringsarbeid med bakgrunn i erfaringer fra uønskede hendelser. Det bør derfor settes større fokus på dette. Hovedinntrykket er at ledelsen ved foretaket legger opp til en meldekultur der terskelen skal være lav for å rapportere uønskede hendelser. Klinikk for anestesi og akuttmedisin, Anestesiavd. og Intensivavd. Avdelingene har ikke utarbeidet konkrete målsettinger for arbeidet med rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser. Formulerte målsettinger vil etter internrevisjonens vurdering kunne bidra positivt til personellets motivasjon for å rapportere hendelser og dermed heve meldekulturen. Det anbefales at det utarbeides konkrete mål og strategier for dette arbeidet. Avdelingene ikke utarbeidet en klar definisjon av begrepet uønskede hendelser og hvilke hendelser som skal rapporteres. Det anbefales at det i større grad klargjøres hva som skal defineres som en uønsket hendelse ved den enkelte avdeling. Dette gjelder særlig i forhold til de hendelser som faller utenfor de tilfeller som er av en slik karakter at de er meldepliktige til Helsetilsynet i fylket.

4 Det er flere systemer og skjemaer for rapportering av uønskede hendelser. Dette skaper usikkerhet og kan medføre at hendelser ikke blir rapportert. Det anbefales at klinikken/avdelingene foretar en gjennomgang av dette. EQS benyttes ikke til rapportering av uønskede hendelser pr. i dag. Det oppfattes for øvrig som et vanskelig system å finne fram i og å søke i. Det opplyses at det er en målsetting om å ta i bruk elektronisk avvikshåndtering i EQS i begynnelsen av 2009. Det anbefales at ledelsen i klinikken setter fokus på systemet for å sikre at dette fungerer som forutsatt. Det kan synes som at det er en viss underrapportering i avdelingene. Videre virker det som at det er forskjell i meldekulturen mellom ulike faggrupper ved at sykepleiere har bedre kultur for å rapportere hendelser enn det legene har. Imidlertid er internrevisjonens inntrykk at det fra ledelsens sin side oppfordres til å melde og at dette også er oppfatningen blant medarbeiderne i organisasjonen. Det anbefales at ledelsen i klinikken viderefører sitt fokus på meldekulturen slik at man sikrer at alle faggrupper er bevisste på viktigheten av å rapportere uønskede hendelser. Det foregår en del læring og forbedringsarbeid i klinikkens kvalitetsgruppe samt i en del øvrige møtefora i klinikken/avdelingene. Det kan imidlertid synes som at det er lite helhet og systematikk i denne aktiviteten. Det bør foretas en vurdering av om klinikken har hensiktsmessige fora og system for læring, forbedringsarbeid og erfaringsoverføring med bakgrunn i uønskede hendelser. BUP-klinikk, akuttenheten Det foreligger ikke tydelige mål og strategier for arbeidet med rapportering, håndtering og læring av uønskede hendelser. Det er imidlertid opprettet en IK-gruppe som skal ha særskilt fokus på internkontrollen. Det er ingen egen definisjon av eller felles oppfatning i avdelingen om hva uønskede hendelser er. Det er ikke skriftliggjort hvor terskelen ligger for hva som skal meldes av eksempelvis selvskading og rømming. Flere av de intervjuede opplevde det som vanskelig å vurdere omfanget av uønskede hendelser ved enheten. Årsaken var bl.a. manglende felles oppfatning av hva som skal betegnes som uønskede hendelser. Kvalitetssystemet EQS er ikke tilstrekkelig implementert i den reviderte enheten. Dette innebærer dårlig oversikt over gjeldende prosedyrer og mangelfull oppdatering av disse. Den reviderte enhet har en utfordring når det gjelder å etablere gode rutiner for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser. Eksisterende prosedyrer på Nivå 1 synes ikke å være implementert i enheten. Revisjonen viser at det ved enheten er lite fokus på temaet uønskede hendelser og at det må antas at det er en underrapportering av uønskede hendelser. Ledelsen ved akuttenheten og BUP-klinikk har en stor utfordring når det gjelder å sikre at ansatte har tilstrekkelig kompetanse på EQS og på systemet som gjelder for behandling av uønskede hendelser. Videre har ledelsen en utfordring når det gjelder system for lærings- og forbedringsarbeidet i enheten/klinikken.

5 Det anbefales at BUP-klinikk setter fokus større på området uønskede hendelser. Det bør foretas en grundig gjennomgang av området der følgende elementer tas med: Formulering av målsettinger og strategi for arbeidet. Avklaring av hva som skal defineres som uønskede hendelser og som skal rapporteres. Oppdatering av prosedyrer og implementering av disse i klinikkens enheter. Oppdatering av EQS kvalitetssystem samt opplæring i og implementering av systemet i klinikkens enheter. Faste fora der temaet uønskede hendelser settes på dagsorden, med særlig fokus på meldekultur, læring og forbedringsarbeid. 3. Bakgrunn og målsetting Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge påse at helseforetakene og det regionale helseforetaket har etablert en tilfredsstillende internkontroll og at denne fungerer som forutsatt. Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes internkontrollsystem og er et viktig bidrag til foretakenes forbedringsarbeid. I Styringsdokument fra Helse Midt-Norge til St. Olavs Hospital HF (jf. oppdragsdokument fra Helse og omsorgsdepartementet til Helse Midt-Norge) er det bl.a. gitt følgende overordnede føringer: God kvalitet forutsetter at sannsynligheten for feil og uønskede hendelser er redusert til et minimum. Det fordrer både gode meldesystemer som sikrer at hendelsene blir registrert og brukt i læringsøyemed og en sikkerhetskultur som gjør at ansatte melder fra om uønskede hendelser Rapportene fra tilsyn som ble gjennomført av helsetilsynene i Midt-Norge i 2007 viser at de reviderte foretakene har et avvikssystem, men at dette i varierende grad er tatt i bruk. Videre viser kartlegging som helsetilsynene har gjort av meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 i 2006 og 2007, at meldefrekvensen synker i alle helseforetakene. Målsettingen med revisjonen er å undersøke om helseforetakene har etablert et system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser om systemet fungerer i praksis om uønskede hendelser brukes som kilde til forbedring (lærende organisasjon) 4. Omfang og avgrensning Revisjonen er avgrenset til å omfatte rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser knyttet til pasientsikkerhet (IK helse). Dette innebærer at uønskede hendelser innenfor områdene HMS, matsikkerhet, informasjonssikkerhet, økonomistyring m.m. ikke omfattes av revisjonen. Revisjonen er gjennomført ved følgende enheter: Klinikk for anestesi og akuttmedisin, intensivavdeling og anestesiavdeling

6 Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, akuttenheten Internrevisjonen har hatt fokus på følgende hovedproblemstillinger: Mål og strategi for arbeidet med uønskede hendelser System og kultur for rapportering av uønskede hendelser Praktisk håndtering av uønskede hendelser Oppfølging og forebygging av uønskede hendelser Forbedringsarbeid og erfaringsoverføring med bakgrunn i uønskede hendelser 5. Metode Revisjonen har bestått av en intervjudel der ledere og utvalgte ansatte i de aktuelle avdelingene ble intervjuet. Videre har revisjonen bestått av gjennomgang av relevant dokumentasjon og analyse av denne. Intervjuene og dokumentanalysen danner til sammen grunnlag for en vurdering av hvorvidt kravene er etterlevd. Det er gjennomført åpningsmøte i forkant av intervjuene. Videre er det gjennomført sluttmøte med oppsummering av funn. Følgende personer er intervjuet: Eli Marie Rolseth, sykepleier (intensivavd.) Anders Wetting Carlsen, lege (anestesiavd.) Mona Sundnes, brukerrepresentant kvalitetsutvalg Hilde Engesnes, avd. sykepleier (intensivavd.) Hans Ole Siljehaug, klinikksjef (klinikk for anestesi og akuttmedisin) Ole-Petter Vinjevoll, kvalitetskoordinator (klinikk for anestesi og akuttmedisin) Gudmund Marhaug, fagdirektør (representant for adm.dir.) Kari S. Gårdvik, lege (akuttposten BUP) Sjur Øystein Tvete, rådgiver/sosiolog (administrasjonen BUP-klinikk) Merete Nordbotn, psykologspesialist (akuttposten BUP-klinikk) Anne Midtlid, ass.avdelingsleder (akuttposten BUP-klinikk) Kirsten Melum, avdelingsleder (akuttposten BUP-klinikk) Internrevisjonen har utarbeidet en intervjuguide som er brukt i intervjuene. 6. Revisjonskriterier Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes internkontrollsystem og er et viktig bidrag til foretakenes forbedringsarbeid. Det aktuelle revisjonstemaet er regulert av krav i lov og forskrift samt i styringsdokument fra eier. I tillegg har helseforetakene utarbeidet interne krav gjennom rutiner og prosedyrer. Følgende kriterier er brukt som revisjonsgrunnlag ved revisjonen: Lovgrunnlag o Lov om spesialisthelsetjenesten 2-2 plikt til forsvarlig virksomhet

7 o Lov om statlig tilsyn 3: Plikt til å utøve internkontroll o Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4, bokstav g plikt til å etablere system for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av helselovgivningen. o Lov om spesialisthelsetjenesten 3-3 meldeplikt til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient o Lov om spesialisthelsetjenesten 3-4: Plikt til å opprette kvalitetsutvalg som ledd i internkontrollen Oppdragsdokument fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Midt-Norge/ styringsdokument fra Helse Midt-Norge til helseforetakene: Krav om gode meldesystemer som sikrer at uønskede hendelser blir registrert og brukt i læringsøyemed. Interne styringsdokumenter og annen dokumentasjon knyttet til uønskede hendelser Nærmere om revisjonsgrunnlaget Krav om forsvarlighet gjelder all virksomhet som drives av spesialisthelsetjenesten. Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må ses i sammenheng med den plikt helsetjenesten som sådan har til forsvarlig virksomhet. Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av virksomheten. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske og systemmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3 pålegger enhver som yter helsetjeneste å etablere internkontrollsystem. Hva som ligger i kravet til internkontroll er nærmere beskrevet i Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten. I forskriften 4, bokstav g framgår det at den som er ansvarlig for virksomheten skal etablere system for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. Et slikt system må omfatte både hendelser som representerer lov- og forskriftsbrudd og andre typer hendelser eller svikt som virksomheten ønsker å bruke til læring og forbedring. Pasientbehandling vil alltid ha elementer av risiko i seg for at skader oppstår. Selv om hvert enkelt tilfelle er innenfor det som betraktes som normal risiko og synes faglig adekvat håndtert, kan likevel resultatene sett over noe tid indikere behov for forbedringer. Årsaker og konsekvenser av uønskede hendelser bør klargjøres. For uønskede hendelser som kan gjenta seg og som er av en viss betydning, skal det iverksettes forebyggingstiltak. Virksomhetens ledelse har ansvar for å sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuering forbedring i virksomheten. Dette innebærer bl.a. at ledelsen må etablere systemer for bruk av erfaringer fra uønskede hendelser til bruk i læring og forbedringsarbeid. Lovgiver har etablert en lovpålagt meldeplikt til Helsetilsynet i fylket når det har oppstått betydelig personskade i forbindelse med behandlingen, jf lov om spesialisthelsetjenesten 3-3. Også hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade er meldepliktig. Meldeplikten er ment å understøtte helseinstitusjonenes internkontrollsystem og kvalitetsarbeid. Kvalitetsutvalgenes arbeid er ment å utgjøre et viktig element her.

8 7. Sentrale funn og vurderinger 7.1 St. Olavs Hospital HF Nivå 1 7.1.1 Funn Det foreligger ingen dokumenterte overordnede mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser pr. i dag. Det er påstartet arbeid som skal danne grunnlag for utarbeidelse av mål og strategiplaner for kvalitetsarbeidet på overordnet nivå for St. Olavs Hospital for å sikre fokus på kvalitetsarbeidet, herunder arbeidet med uønskede hendelser: o Kvalitetssjef skal delta på møter i alle 17 HMS-/kvalitetsgruppene. o Rapporteringsrutinene skal evalueres. o Det vurderes å skille mellom HMS-gruppe og kvalitetsgruppe for å oppnå en mer spissing mot kvalitetsarbeid. I dette ligger et ønske om å rendyrke arbeid knyttet til pasientrelatert kvalitet. Det mangler en klar definisjon av hva som skal betraktes som uønskede hendelser og som skal rapporteres. Dette skaper usikkerhet om hvilke hendelser som skal rapporteres. Foretaket har utarbeidet flere prosedyrer knyttet til hendelser som er meldepliktig til Helsetilsynet i fylket i henhold til spesialisthelsetjenesteloven 3-3. Meldeskjema IK- 2448 er knyttet til disse prosedyrene. Meldeskjema IK-2448 benyttes også for hendelser knyttet til pasient selv om disse ikke er av en slik karakter at de skal meldes til Helsetilsynet i fylket. Foretaket har utarbeidet prosedyre Melding om avvik/uønskede hendelser/forslag til forbedring. I prosedyren fremgår det at den ikke skal benyttes ved skade på pasient, ansatt eller feil på medisinskteknisk utstyr. Det er knyttet eget meldeskjema til denne prosedyren. I prosedyren Melding om avvik/uønskede hendelser/forslag til forbedring fremgår det bl.a. at sykehusledelsen ønsker en lav meldeterskel. Det er bedre å melde et avvik for mye enn et for lite. Det gjennomføres ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet en gang pr. år. Et vurderingsområde her er meldekultur og oppfølging av rapporterte uønskede hendelser. Prosedyren Kvalitetsutvalgets arbeid har et eget avsnitt om erfaringsoverføring i organisasjonen. Her angis informasjonskanaler/fora (f.eks.intranett, HMS- /kvalitetsgrupper) for deling av hendelser og saker som flere kan lære av. Utover dette er det ikke etablert systemer for synliggjøring av trender og erfaringsoverføring mellom avdelinger og klinikker. 7.1.2 Vurdering Internrevisjonen ser det som positivt at St. Olavs Hospital har iverksatt en del tiltak som kan bidra til å skape noen overordnede målsettinger og strategier for kvalitetsarbeidet, herunder arbeidet med uønskede hendelser. Etter vår oppfatning er det viktig at det nedfelles skriftlige mål og strategier som er forankret i ledelsen. Dette mener vi vil kunne være en oppfordring og et redskap for foretakets klinikker/avdelinger til å utarbeide tilpassede målsettinger for sitt arbeid med uønskede hendelser og forbedringsarbeid. Manglende presisering av hva man definerer som uønskede hendelser og hvilke hendelser som skal rapporteres, kan slik vi ser det være en kilde til underrapportering av hendelser som burde ha vært meldt i meldesystemet. Den enkelte klinikk/avdeling vil nødvendigvis selv måtte foreta sine presiseringer av hvilke type hendelser man i hovedsak skal rapportere selv om man neppe kan lage en uttømmende oversikt over dette. Etter internrevisjonens vurdering

9 vil føringer fra foretaksnivå på dette kunne sikre at klinikkene/avdelingene gjør nødvendige presiseringer på dette området. Det kom fram under revisjonen at skjemaet IK-2448 ble brukt til alle rapporteringer av hendelser knyttet til pasient, uavhengig av om det dreide seg om en hendelse av en slik karakter at de er meldepliktig til Helsetilsynet i fylket (hendelser som førte til eller kunne ført til betydelig personskade) eller ikke. Internrevisjonen stiller spørsmål ved om en slik praksis kan skape en unødig høy terskel for å melde uønskede hendelser. Skjemaet er ment å skulle gjelde for de alvorligste hendelsene og som dermed kan ende opp hos tilsynsmyndigheten. Dette kan virke skremmende for en del personell og kan etter vårt skjønn virke hemmende på meldekulturen. Det kan synes som at St. Olavs Hospital har et stykke vei å gå når det gjelder bruk av erfaringer fra uønskede hendelser til læring og forbedringsarbeid. Utarbeidelse av god statistikk samt samhandling mellom kvalitetsutvalg og kvalitetsgrupper vil være aktuelle elementer i dette arbeidet. Internrevisjonen ser det som svært positivt at kvalitetssjefen har inntatt en aktiv rolle i forhold til kvalitetsgruppene. Internrevisjonens inntrykk gjennom intervju og dokumentasjon er at ledelsen ved St. Olavs Hospital legger opp til en meldekultur der terskelen skal være lav for å rapportere uønskede hendelser. 7.1.3 Anbefalinger Det bør nedfelles overordnede mål og strategier på Nivå 1 for arbeidet med uønskede hendelser. Det bør fra foretaksnivå legges skriftlige føringer overfor klinikker/avdelinger når det gjelder definisjon av begrepet uønsket hendelse og presiseringer av hvilke typer hendelser som skal rapporteres. Det anbefales at skjema IK-2448 kun benyttes til hendelser som skal meldes til Helsetilsynet i fylket. Det bør utarbeides eget skjema for andre uønskede hendelser som er relatert til pasientsikkerhet, evt. at skjema Melding om avvik/uønskede hendelser/forslag til forbedring omarbeides og tilpasses pasientrelaterte hendelser. Skjema IK-2448 kan benyttes som mal for et nytt/omarbeidet skjema. Ledelsen ved St. Olavs Hospital oppfordres til fortsatt å ha fokus på meldekultur. Det bør settes større fokus på system for læring og forbedringsarbeid med bakgrunn i erfaringer fra uønskede hendelser. Viktige elementer her vil være utarbeidelse av god statistikk samt etablering av arenaer for læring og erfaringsoverføring. 7.2 Klinikk for anestesi og akuttmedisin, Anestesiavdeling og Intensivavdeling 7.2.1 Mål og definisjoner Funn: Det er ikke utarbeidet konkrete målsettinger for arbeidet med rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser. Klinikken/avdelingene har ikke utarbeidet en klar definisjon av begrepet uønskede hendelser og hvilke hendelser som skal rapporteres. Det ble i etterkant av revisjonen oversendt vedlegg til dokument Melding om skade, uhell og nestenuhell med tittelen

10 Definisjoner av typer hendelser. Dette dokumentet refererer i stor grad til departementets rundskriv I-54/2000: Meldeplikt til fylkeslegen om betydelig personskade. Vurdering Formulerte spesifikke målsettinger vil etter internrevisjonens vurdering kunne bidra positivt til personellets motivasjon for å rapportere hendelser og dermed heve meldekulturen. Likeledes mener vi at formulerte definisjoner og presiseringer av hvilke typer hendelser som skal rapporteres, vil kunne skape større sikkerhet for at uønskede hendelser blir rapportert i henhold til rutinene. Det er positivt at man gjennom vedlegg til prosedyre har synliggjort departementets definisjoner når det gjelder hendelser som har medført betydelig personskader. Imidlertid omfatter dette kun de alvorligste hendelsene der man kanskje er minst i tvil om hendelsen skal rapporteres. 7.2.2 Dokumentasjon og bruk av teknologi Funn Det fremkommer tre ulike systemer for rapportering av uønskede hendelser: o Anestesiskjema som brukes til komplikasjonsregistrering ved anestesi- og intensivavdelingen. o Meldinger i henhold til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 (IK-2448) o Meldinger om avvik/uønskede hendelser /forslag til forbedring Det foreligger to ulike meldeskjemaer. Det fremkommer at det hersker usikkerhet i forhold til når de ulike skjemaene skal benyttes. EQS oppfattes som et vanskelig system å finne fram i og søke i. Systemet er tregt, og det tar lang tid å logge seg på. EQS benyttes ikke til rapportering av uønskede hendelser pr. i dag. Det opplyses at det siden høsten 2007 har pågått et regionalt arbeid for å utvikle et felles elektronisk flerleddet avvikssystem for registrering av ulike hovedkategorier avvik. Foretaket har som mål å implementere elektronisk avvikshåndtering i EQS tidlig i 2009. Det synes som at det ikke foreligger maler for systematisk uttak av statistikk som viser utvikling og trender når det gjelder uønskede hendelser. Vurdering Usikkerhet i forhold til hvilke skjemaer som skal benyttes i rapporteringen av uønskede hendelser kan medføre at hendelser ikke rapporteres. Dette mener internrevisjonen er uheldig. I tillegg fremstår komplikasjonsregisterets rolle som rapporteringssystem uklar. Klinikken/avdelingene bør foreta en gjennomgang av de ulike rapporteringssystemene for å sikre seg at alle uønskede hendelser som skal rapporteres, blir rapportert i henhold til rutinene. Det opplyses at EQS oppleves som et vanskelig og tungvint system. Dette kvalitetssystemet har eksistert i mange år og har også etter det vi forstår, blitt forbedret. Imidlertid er det en stor mangel ved systemet at det ikke kan rapporteres elektronisk i det. Manglende elektronisk rapportering medfører manglende muligheter til automatisk kategorisering og til å ta ut relevant statistikk fra systemet. God statistikk som viser trender og årsaksanalyser vil være et nyttig verktøy for ledelsen med tanke på bl.a. forbedringsarbeid. Det er positivt at denne situasjonen søkes løst ved at det fra begynnelsen av 2009 implementeres elektronisk rapportering av uønskede hendelser i EQS. Etter internrevisjonens vurdering har ledelsen

11 imidlertid en utfordring i å sikre seg at EQS som kvalitetssystem blir organisert på en slik måte at ansatte opplever det som brukervennlig og at det blir brukt. 7.2.3 Praksis og kultur for rapportering Funn Det er ulike oppfatninger blant de intervjuede om hvorvidt meldekulturen er god eller dårlig. Flere av de intervjuede antar at det er underrapportering av uønskede hendelser. De senere årene har det vært økt fokus på rapportering av uønskede hendelser. Det antydes stor aksept for å melde, men liten kultur for å melde andre. Ledelsen legger lista lavt for å rapportere og oppfordrer til å melde alt. Intensivavdelingen synes å rapportere flere avvik enn de andre avdelingene i klinikken, for eksempel anestesiavdelingen. Hendelser som kun er registrert i komplikasjonsregisteret i anestesiavdelingen rapporteres ikke oppover i systemet, og behandles derfor ikke på klinikkledelsesnivå. Dersom hendelsen også er registrert på skjem IK-2448, blir den behandlet i klinikkledelsen. Sykepleierne synes å melde flere uønskede hendelser enn legene. Vurdering Det kan synes som at det er en viss underrapportering i avdelingene. Videre synes det som at det er ulik praksis og kultur i avdelingene når det gjelder rapportering av uønskede hendelser. I tillegg virker det som at det er forskjell i meldekulturen mellom ulike faggrupper ved at sykepleiere har bedre kultur for å rapportere hendelser enn det legene har. Imidlertid er internrevisjonens inntrykk at det fra ledelsens sin side oppfordres til å melde og at dette også er oppfatningen blant medarbeiderne i organisasjonen. 7.2.4 Læring og erfaringsoverføring Funn Det er opprettet følgende fora der kvalitetsarbeid/uønskede hendelser er tema: o Kvalitetsgruppe ved klinikken. I mandatet til kvalitetsgruppen fremgår det bl.a. at gruppen skal bidra til kontinuerlig forbedring av klinikkens/avdelingenes tjenester og produkter. Av referater fra møtene i kvalitetsgruppen fremgår det at det er fokus på temaet uønskede hendelser. o Mandagsmøter for intensivsykepleiere. Det fremgår av eksempel på referat fra et møte at bl.a. enkelte meldinger om uønskede hendelser er drøftet. o Tirsdagsmøter for anestesileger og anestesisykepleiere. Eksempel på referat fra et møte viser at det er drøftet en del ulike hendelser, men det fremgår ikke om disse er rapportert i henhold til rutinene. o Klinikkens utvidede lederteam. I ett av to fremlagte eksempler på referat fra møte har man vært inne på temaet uønskede hendelser. Det er system for at melder får tilbakemelding om resultatet av behandlingen av den rapporterte hendelsen. Intensivavdelingen har et opplegg for særskilt støtte til melder i vanskelige situasjoner. Det fremkommer gode eksempler på intern læring av uønskede hendelser i intensivavdelingen, for eksempelvis merking av medisiner og utbedring av teknisk utstyr. Gjennomgang av anestesijournaler samt komplikasjonsregister benyttes til intern læring av uønskede hendelser i anestesiavdelingen.

12 Kvalitetsrådgiver lager statistikker ut fra uønskede hendelser som rapporteres. Statistikk brukes til informasjonsformål, ikke til årsaksanalyse og i læringsøyemed. Vurdering Det synes som at læring og forbedringsarbeid foregår i klinikkens kvalitetsgruppe. Når det gjelder de øvrige møtefora i klinikken/avdelingene, kan det virke som at det foregår en viss aktivitet i forhold til læring og forebygging. Etter internrevisjonens oppfatning er det lite helhet og systematikk i denne aktiviteten ved at man har etablert ett møtefora for en type personell på intensivavdelingen og ett fora for en type personell på anestesiavdelingen. Etter vår vurdering vil tverrfaglige fora på tvers av avdelingene i klinikken gi gode muligheter for læring, forbedring og erfaringsoverføring. Det er positivt at klinikken/avdelingene har system for å gi melder tilbakemelding på resultatet av behandlingen av meldingen. Etter internrevisjonens vurdering er dette et viktig bidrag til å motivere til rapportering av uønskede hendelser. Klinikken/avdelingene synes ikke å ha gode redskaper for å generere statistikk som kan brukes til årsaksanalyser, utvikling og trender i forhold til uønskede hendelser. 7.2.5 Anbefalinger Det anbefales at det utarbeides konkrete mål og strategier for arbeidet med rapportering av uønskede hendelser samt bruk av erfaringer fra uønskede hendelser til læring og forbedring. Det bør i større grad klargjøres hva som skal defineres som en uønsket hendelse ved den enkelte avdeling. Dette gjelder særlig i forhold til de hendelser som faller utenfor de tilfeller som er av en slik karakter at de er meldepliktige til Helsetilsynet i fylket. Klinikken/avdelingene bør foreta en gjennomgang av hvilke skjemaer som skal benyttes til rapportering av ulike typer hendelser. Videre bør det på ledelsesnivå i klinikken foretas en drøfting av komplikasjonsregisterets rolle opp i mot klinikkens ordinære rapporteringssystem. Det anbefales at ledelsen i klinikken setter fokus på EQS kvalitetssystem for å få klarhet i hvorfor systemet ikke fungerer etter sin hensikt og således ikke benyttes i særlig grad i rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser, herunder uttak av statistikk. Det anbefales at ledelsen i klinikken viderefører sitt fokus på meldekulturen slik at man sikrer at alle faggrupper er bevisste på viktigheten av å rapportere uønskede hendelser. Det bør foretas en vurdering av om klinikken har hensiktsmessige fora og system for læring, forbedringsarbeid og erfaringsoverføring med bakgrunn i uønskede hendelser. 7.3 Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk (BUP-klinikk), akuttavdeling Lian 7.3.1 Mål og definisjoner Funn Det foreligger ikke tydelige mål og strategier for arbeidet med rapportering, håndtering og læring av uønskede hendelser. Det er imidlertid opprettet et prosjekt over 2 år med et mandat og en egen gruppe, IK-gruppe, som skal jobbe med kvalitet. Denne gruppen er

13 ment å fokusere på kvalitet/internkontroll avgrenset til helselovgivningen. Gruppen er forankret hos avdelingsledelsen ved BUP klinikk. Det er ingen egen definisjon av eller felles oppfatning i avdelingen om hva uønskede hendelser er. Det fremkommer i intervju at det savnes en avgrensning mellom begrepet uønsket hendelse og det som ble betegnet som forventet komplikasjon (som selvskading i en kontekst der dette kanskje er/kan være en naturlig del av sykdomsforløpet), slik at dermed kan få avklart hva som skal meldes. Det er ikke skriftliggjort hvor terskelen ligger for hva som skal meldes av eksempelvis selvskading og rømming. Flere av de intervjuede opplevde det som vanskelig å vurdere omfanget av uønskede hendelser ved enheten. Årsaken var bl.a. manglende felles oppfatning av hva som skal betegnes som uønskede hendelser. Vurderinger Internrevisjonen ser det som positivt at man ved klinikken har tatt tak i kvalitetsarbeidet ved at det er opprettet en IK-gruppe som skal ha særskilt fokus på internkontrollen. Området uønskede hendelser er en sentral del av internkontrollen i virksomheten. Internrevisjonen ser det derfor som viktig at man sikrer seg tilstrekkelig fokus på dette temaet i det videre arbeidet i gruppen, herunder at man formulerer målsettinger og strategier for arbeidet. Manglende avklaringer og definisjoner av hva som er en uønsket hendelse, skaper lett usikkerhet om hva som skal rapporteres. Denne usikkerheten medfører etter vår oppfatning at terskelen for å rapportere blir høy, noe som sannsynligvis medfører underrapportering. Det fremstår som uklart for internrevisjonen hvor stort omfanget av uønskede hendelser er ved den reviderte enheten. 7.3.2 Dokumentasjon og teknologi Funn Det fremkommer i intervju at man har kjennskap og tilgang til EQS, men benytter det i liten grad. Det blir ikke brukt til å rapportere uønskede hendelser, og noen benytter ikke systemet i det hele tatt. Årsaken opplyses å være mangelfull kunnskap om EQS og generell svak IT-kompetanse hos en del ansatte. Opplæring i PC-bruk/EQS er ikke prioritert for tiden. Det er varierende kjennskap til saksgang og fora for behandling av uønskede hendelser. Det beskrives tre ulike skjemaer for rapportering. Flere av de intervjuede kjente ikke til alle skjemaene. Prosedyrer ligger ulike steder (EQS, permer, hyller), en del har utgått og andre er i ferd med å utgå på dato. Det informeres om klagerett i innkomstskriv til pasienter, men det mangler en prosedyre for klagesaksbehandling (hvem som gjør hva, når og i hvilken rekkefølge, hva som skal dokumenteres). Vurdering Det er åpenbart at EQS kvalitetssystem ikke er tilstrekkelig implementert i den reviderte enheten. Dette innebærer dårlig oversikt over gjeldende prosedyrer og mangelfull oppdatering av disse. Etter internrevisjonens vurdering ligger det en risiko i at viktige dokumenter befinner seg på ulike steder i virksomheten og at man ikke kan være sikker på om disse er oppdaterte og gjeldende.

14 Den reviderte enhet har en utfordring når det gjelder å etablere gode rutiner for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser. Det har ikke under revisjonen framkommet opplysninger om at BUP klinikk har utarbeidet egne prosedyrer for behandling av uønskede hendelser. Dette betyr at de rutiner som er utarbeidet på foretaksnivå vil være gjeldende for BUP klinikk og dermed også for akuttenheten. Det kan synes som at prosedyrene ikke er implementert i akuttenheten. 7.3.3 Praksis og kultur for rapportering Funn Det er ulike oppfatninger om hvilke hendelser som skal betraktes som uønskede hendelser, for eksempel i forhold til selvskading, suicidforsøk, rømning, etc., og det er derfor også ulike oppfatninger om hvilke hendelser som skal rapporteres. En del hendelser blir diskutert i uformelle fora. Det kom fram eksempler på hendelser i medikamenthåndteringen, særlig i den såkalte narkotikakontrollen. Slike hendelser ble ikke rapportert som uønsket hendelse. En del rapporterte meldinger om uønskede hendelser samles av avdelingsleder. Det er ikke etablert et formelt forum for å behandle uønskede hendelser, og det hersker usikkerhet om hvordan disse skal rapporteres videre. Meldingene sendes ikke videre til sentralt Kvalitetsutvalg. Blant de intervjuede var det en oppfatning at det ikke er etablert kvalitetsråd/gruppe ved BUP klinikk. Det er i løpet av de siste tre årene ikke sendt noen meldinger til Helsetilsynet i fylket i henhold til spesialistehelsetjenesteloven 3-3. Det er en oppfatning blant de intervjuede at det er lite fokus fra ledelsen på arbeidet med uønskede hendelser. Vurdering Slik internrevisjonen ser det, viser revisjonen ved akuttenheten at det er lite fokus på temaet uønskede hendelser. Både mangelfulle rutiner og uklarheter om hva som skal betraktes som uønskede hendelser, er etter vår mening indikasjoner på manglende fokus. Det må antas at det er en underrapportering av uønskede hendelser ved akuttenheten. 7.3.4 Kompetanse og læring Funn Det er bedre opplæring på EQS for nyansatte enn for dem som har vært ansatt lenge. Nyansatte kan også ha mangelfull kunnskap om EQS, da det ikke tydelig stilles krav fra ledelsen om at ansatte skal tilegne seg denne kunnskapen. Det eksisterer ingen faste fora for å ta opp/lære av uønskede hendelser, og det blir heller ikke utarbeidet/presentert statistikk over uønskede hendelser. Uønskede hendelser er av og til tema i ledermøter, men har ikke mye fokus. Det er mye annet som skal rapporteres. Avdelingene innenfor klinikken har ikke utviklet noe system for læring og erfaringsoverføring basert på erfaringer fra uønskede hendelser. Vaktrom og e-post benyttes for informasjon om nye prosedyrer.

15 Vurdering Dersom det fra ledelsens side ikke gis klare føringer på at ansatte skal skaffe seg kompetanse på bruk av EQS og på systemet som gjelder for behandling av uønskede hendelser, vil dette medvirke til en nedprioritering av dette området til fordel for andre oppgaver. Dette innebærer at man mister et viktig element i lærings- og forbedringsarbeidet i enheten/klinikken. Etter internrevisjonens vurdering har ledelsen ved akuttenheten og BUP klinikk en stor utfordring når det gjelder å sikre at dette området ivaretas på en forsvarlig måte. 7.3.5 Anbefalinger Det anbefales at BUP Klinikk setter større fokus på området uønskede hendelser. Det bør foretas en grundig gjennomgang av området der følgende elementer tas med: o Formulering av målsettinger og strategi for arbeidet. o Avklaring av hva som skal defineres som uønskede hendelser og som skal rapporteres. o Oppdatering av prosedyrer og implementering av disse i klinikkens enheter. o Oppdatering av EQS kvalitetssystem samt opplæring i og implementering av systemet i klinikkens enheter. o Faste fora der temaet uønskede hendelser settes på dagsorden, med særlig fokus på meldekultur, læring og forbedringsarbeid. 8. Samlet vurdering Dokumentasjonen og intervjuene viser en del gjennomgående funn: Det er pr. i dag ikke nedfelt mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. Det er ikke utarbeidet noen definisjoner av hva som skal betraktes som uønskede hendelser og som skal rapporteres. Dette skaper usikkerhet om hvilke hendelser som skal rapporteres. Det rapporteres pr. i dag ikke elektronisk i EQS. Dette innebærer at det ikke kan tas ut statistikk fra dette systemet som viser kategorier av hendelser, trender og lignende. Erfaringer fra uønskede hendelser brukes ikke systematisk til læring og forbedring. Når det gjelder fokus på området uønskede hendelser samt meldekultur, viser revisjonen variasjoner. Generelt er Internrevisjonens inntrykk at det ikke er stort fokus på området. Den reviderte enheten i BUP-klinikk har etter vår oppfatning mye å hente når det gjelder fokus og meldekultur. Når det gjelder de reviderte enhetene i klinikk for anestesi og akuttmedisin, synes det som at ledelsen har et visst fokus på området og at meldekulturen i noen faggrupper er god. Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes internkontrollsystem og er et viktig bidrag til foretakenes forbedringsarbeid. Det er ledelsen i foretaket som har det overordnede ansvaret for at foretaket har en fungerende internkontroll. Det fokuset som foretaksledelsen signaliserer, vil naturlig nok ha virkning nedover i organisasjonen. Internrevisjonen ser det som positivt at St. Olavs Hospital har startet et arbeid som skal gi grunnlag for utarbeidelse av mål og strategiplaner for kvalitetsarbeidet, herunder arbeidet med uønskede hendelser.

16 9. Vedlegg 9.1 Dokumentoversikt Følgende dokumentasjon er mottatt/innhentet: Prosedyrer utarbeidet av St. Olavs Hospital gjeldende for alle enheter (Nivå 1): o IK-2448 meldinger, strakstiltak ved skade, uhell eller nestenuhell på pasient o IK-2448 meldinger, strakstiltak ved hendelser knyttet til medisinsk utstyr o IK-2448 meldinger, Sentral stab, saksbehandlers oppgaver o IK-2448 meldinger, behandling i Kvalitetsutvalget o Melding om skade, uhell og nestenuhell på pasient - IK 2448 (prosesskart) o Mandat for Kvalitetsutvalget o Kvalitetsutvalgets arbeid o Melding om avvik, uønsket hendelse, forslag til forbedring o Mandat for HMS- / kvalitetsgrupper o Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet 5 referat fra møte i Sentralt kvalitetsutvalg Referat fra Ledelsens gjennomgang 2007 Notat fra Klinikk for anestesi og akuttmedisin datert 19.9.2008 Diverse dokumenter om arbeid med kvalitet på klinikk for anestesi og akuttmedisin Diverse dokumenter for kvalitetsarbeid Intensivavdelingen Diverse dokumenter for kvalitetsarbeid Anestesiavdelingen Møtereferatet hvor uønskede hendelser står på dagsorden Meldinger om uønskede hendelser i angitt periode Intensivavdelingen Meldinger om uønskede hendelser i angitt periode Anestesiavdelingen Notat med mandat for arbeidsgruppe Helhetlig internkontrollsystem i BUP-klinikk Avdeling Lians lederteam rolle og funksjon BUP-Lian Diverse fagprosedyrer BUP Årsmelding BUP-klinikk 2007 Mål- og strategiplan for BUP-klinikk Møtereferater fra HMS-/ kvalitetsutvalg ved Divisjon for psykisk helsevern, Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk (BUP) (disse vil bli ettersendt) Meldinger om uønskede hendelser/klager i angitt periode fra BUP