Fra: Dahl Kirsten Miranda Been Sendt: 13. august 2014 10:08 Til: HOD-Innspill-Ariansonutvalget Emne: Fra NPE - VS: Innspill til utvalget som skal se på oppfølging av alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten Fra: Rolf Gunnar Jørstad [mailto:rolf.gunnar.jorstad@npe.no] Sendt: 12. august 2014 14:46 Til: Dahl Kirsten Miranda Been Kopi: Anne-Mette Gulaker; Øydis Ulrikke Castberg; Ida Rashida Khan Bukholm Emne: Innspill til utvalget som skal se på oppfølging av alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten Hei Kirsten, Håper du har hatt en flott sommer og at dere nå - med nyoppnevnt leder - er godt i gang igjen med arbeidet i utvalget. Vi har to forhold som vi ønsker å formidle til utvalget. 1. Undersøkelseskommisjon for helsetjenesten Statsråden har gitt uttrykk for at han vil opprette en undersøkelseskommisjon, uavhengig av hvilken anbefaling utvalget kommer med. Ved arbeidet med å etablere en slik kommisjon synes vi det er viktig at man ikke «glemmer» erstatningsordningen og de oppgaver NPE har knyttet til å utrede om svikt i helsetjenesten har ledet til pasientskader. Som kjent mottar NPE rundt 5000-5500 saker hvert år, hvorav ganske mange omhandler alvorlige skader, som eksempelvis dødsfall (herunder selvmord innen psykisk helsevern) og alvorlig invaliditet. I rundt 85 prosent av de sakene der NPE gir medhold i at pasienten/etterlatte har krav på erstatning, skjer dette med bakgrunn i en konkret vurdering av at skaden skyldes svikt ved ytelsen av helsehjelp. Disse vedtakene fattes på bakgrunn av medisinsk sakkyndige vurderinger. Selv om NPE ikke har eller skal ha noen form for tilsynsoppgave, anser vi det samfunnsmessig viktig at også vår saksutredning bidrar til læring og økt pasientsikkerhet. Dette mener vi også er tilfelle i mange av de sakene vi vurderer. Som et eksempel kan vises til oppslag i Namdalsavisa i begynnelsen av juli, der et tilfelle av selvmord forårsaket av sviktende vurderinger ved Sykehuset Namsos omtales. Avdelingsoverlegen ved psykiatrisk avdeling siteres på at «NPE sin konklusjon betyr at vi nok en gang vil gå kritisk gjennom pasientens behandlingsforløp», samtidig som hun trekker frem forskjeller i vurderingene som er gjort av Helsetilsynet og NPE og legger til: «Dette betyr at vi må gå gjennom forhold sammen med sentrale myndigheter for å avstemme hva som er riktige lovfortolkninger og riktig behandlingspraksis». Poenget med å trekke frem dette eksempelet og det er på ingen måte enestående - er å vise at NPEs utredning og avgjørelse anses relevant i helsetjenesten utover at vi tar stilling til om pasient/pårørende har krav på erstatning eller ikke. Aftenposten har i en serie artikler rettet oppmerksomhet mot enkeltsaker der Helsetilsynet er omtalt. Felles for disse sakene er at de også er behandlet av NPE, og at det er tilkjent erstatning fra
vår side. I mange tilfeller kan det virke som om pasient/pårørende/etterlatte ikke tenker på at en avgjørelse i NPE faktisk er en måte å plassere ansvar på (= erstatningsrettslig ansvar). Vi mener dette kan henge sammen med at ansvarsgrunnlaget ikke er uaktsomhet, samt at NPEs avgjørelse ikke innebærer noen form for sanksjon. Faktum er imidlertid at det blir plassert et erstatningsrettslig ansvar i disse sakene, og at vedtakene (i all hovedsak) skjer på bakgrunn av en konkret vurdering av at svikt i helsetjenesten har ledet til skade. Og: selv om ikke pasienten/pårørende anser dette å være plassering av ansvar, så mener vi helsetjenesten tar utredningen og de avgjørelsene vi kommer til på alvor og i alle fall tidvis benytter dem i sitt kvalitetsarbeid. Når det nå skal arbeides med å etablere en undersøkelseskommisjon for helsetjenesten er det etter vår mening viktig at man jf. utvalgets mandat («Utredningen bør også omfatte en beskrivelse av undersøkelseskommisjonens plass med hensyntaken til eksisterende instanser/aktører som for eksempel Statens helsetilsyn, fylkesmennene, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, politi, helseforetak, kommuner, helsepersonell, pasienter, brukere og pårørende») også ser hen til NPEs oppgave og rolle ved utredningen av alvorlige uønskede hendelser. Vi mener det er legitimt å spørre om bl.a. følgende: Hvor mange aktører er det som skal utrede denne typen saker? Det bør være viktig å tenke på hvordan unngå dobbeltbehandling av samme sakstilfelle Vil de undersøkelser og vurderinger en slik kommisjon gjør bli tilgjengelig for NPE i utredningen av erstatningssaker? Jeg regner med at etableringen av en undersøkelseskommisjon vil bli gjenstand for en høring, og at vi også vil kunne komme med innspill i en høringsrunde. Jeg synes likevel det er riktig å allerede nå lufte disse tankene med utvalget. 2. Høringsuttalelse fra det regionale fagrådet for psykisk helse i Helse Sør-Øst RHF Vi er gjort kjent med en uttalelse ovennevnte fagråd har kommet med, der de illustrerer sine drøftinger om selvmordsproblematikk med utgangspunkt i en annonse NPE hadde i Tidsskriftet for den norske legeforening nr. 21/2013 (se vedlegg). Vi ønsker å komme med noen kommentarer til denne uttalelsen. Innledningsvis finner vi grunn til å stusse noe over at fagrådet velger teksten i en halvsides annonse i tidsskriftet til både å illustrere viktige drøftinger men også generalisere NPEs håndtering av denne typen saker. Materialet det vises til i annonseteksten er 1245 erstatningssaker knyttet til psykisk helsevern behandlet i perioden 2003-2012. Av disse gjaldt 177 saker selvmord/selvmordsforsøk, hvorav det var tilkjent erstatning i 95 saker. Vi kan ikke se at annonseteksten som nødvendigvis må være noe kortfattet og mindre presis enn teksten i f.eks. en artikkel eller høringsuttalelse gir grunnlag for å karakterisere formuleringene som problematiske eller trekke generelle slutninger om hvilke vurderinger NPE gjør/ikke gjør ved behandlingen av denne typen saker. Fra 2009 til 2013 behandlet NPE 130 erstatningssøknader etter selvmord eller forsøk på selvmord blant psykiatripasienter. Sakene vurderes konkret og på bakgrunn av sakkyndige vurderinger. Medholdsandelen i disse sakene ligger på 44 prosent (57 saker), mens medholdsandelen for alle saker vi behandler ligger på 33 prosent i samme periode. Det er grunn til å bemerke at det statistisk sett dreier seg om få saker, og at en sammenligning med den generelle medholdprosenten derfor må foretas med varsomhet.
Basert på vurderinger i de 95 sakene som ble gitt medhold i perioden 2003 til 2012 og de 57 sakene som ble gitt medhold i perioden 2009 til 2013, kan vi trekke frem noen årsaker til at det er gitt medhold: Vi finner eksempler på at det ikke blir gjort tilstrekkelige sikringstiltak for pasienter med høy selvmordsrisiko. Gjenstander på rommet som kan brukes til å ta sitt eget liv fjernes ikke, rømningsveier sikres ikke og pasienter får ikke det tilsynet det er bestemt at de skal ha. Vi ser eksempler på at pasienter får mangelfull oppfølging, både når de er inne på sykehuset men også etter at de er skrevet ut Mangelfull vurdering av selvmordsrisiko går igjen i noen av sakene Vi ser i noen av sakene at det ikke har vært så mye kontakt mellom pasienter og behandlerne som det burde vært. Da blir det vanskelig å få et skikkelig bilde av pasientens situasjon. Vi ser også i noen saker at de som gjør vurderingene av selvmordsrisiko ikke har kompetansen til å gjøre dette. Selvmordsrisiko er en krevende faglig vurdering og krever ofte spesiell kompetanse og erfaring. I noen av sakene våre ser vi at pasienten burde vært vurdert av psykiater eller psykologspesialist Vi ser videre at det i enkelte tilfeller ikke innhentes vurderinger fra de pårørende som kan supplere bildet Det er utarbeidet retningslinjer for forebygging av selvmord: «Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern». I noen saker ser vi at anbefalingene i disse retningslinjene ikke er fulgt Sykehuset mangler rutiner eller utarbeidete rutiner/prosedyrer er ikke fulgt Fagrådet skriver at «NPE fremmer sitt budskap i denne annonsen som om det er det (= mulig å predikere selvmord på individnivå), og mange er nok enige med dem. Det later også til at de mener vi gjør for lite for å forebygge selvmord i spesialisthelsetjenesten. Bildet er betydelig mer nyansert enn det NPE beskriver». Vi kan ikke se at annonseteksten gir grunnlag for en slik fortolkning. Det vi gjør i nevnte annonsetekst er å foreta en oppsummering av erfaringer vi kan trekke ut av et antall saker der det er tilkjent erstatning. Vurderinger av risiko for selvmord gjøres daglig i psykiatrien, og det vi viser til i annonseteksten og gjennom kulepunktene ovenfor er at noen ganger gjøres det ikke gode nok vurderinger av faren for selvmord eller det iverksettes ikke gode nok/relevante tiltak for å forhindre selvmord. Vi mener det må være relevant å trekke frem denne typen oppsamlede erfaringer fra behandlingen av saker innen et fagfelt, og vi mener videre at fagmiljøet bør være opptatt av å benytte slik kunnskap til læring. Det betyr ikke, og det vi skriver i denne annonseteksten kan etter vår mening heller ikke tas til inntekt for, at NPE «mener vi gjør for lite for å forebygge selvmord i spesialisthelsetjenesten». Med vennlig hilsen Rolf Gunnar Jørstad direktør Norsk pasientskadeerstatning, Wergelandsveien 1, Postboks 3 St. Olavs plass, 0130 Oslo Telefon: 22 99 45 00, Direkte: 22 99 45 15, Telefaks: 22 99 45 90 Internett: www.npe.no, E-post: Rolf.Gunnar.Jorstad@npe.no Ikke sensitivt innhold: Denne meldingen inneholder ikke sensitiv informasjon som bryter med NPEs krav til informasjonssikkerhet.
E-post sendes over en åpen og usikret linje. Vi ber deg derfor om ikke å sende sensitiv informasjon til oss via e- post. Vennligst tenk på miljøet før du skriver ut denne e-posten. This e-mail has been scanned by comendo.com and does not contain virus.
Psykisk helsevern - selvmord I perioden 2003 til 2012 har Norsk pasientskadeerstatning behandlet 1245 saker innenfor psykisk helsevern. Av disse gjelder 177 saker selvmord og selvmordsforsøk. Av de 177 sakene har 95 pasienter fått medhold, mens 82 pasienter har fått avslag. Normalt i pasientskadesaker får en tredjedel medhold; i disse sakene har over halvparten fått medhold. De fleste selvmordene og selvmordsforsøkene skyldes svikt i behandlingen i form av mangelfull oppfølging eller sikring, mangelfullt tilsyn eller Saker innen psykisk helsevern Selvmord/selvmordsforsøk 14 % Andre saker 86 % Antall saker totalt: 1245 svikt i vurderingen av selvmordsfare. Det er utbetalt 67 millioner kroner til pasienter og pårørende i disse sakene. Erstatningen dekker blant annet utgifter til begravelse og forsørgertap for etterlatte. I noen tilfeller får pasienten store skader etter et mislykket selvmordsforsøk og da dekkes for eksempel utgifter til omsorg og pleie. Et selvmord eller selvmordsforsøk er alltid tragisk. Utredningen av disse sakene har avdekket at pasientene ikke har fått den helsehjelpen de kunne forvente, noe som har fått svært alvorlige Direktør i NPE, Rolf Gunnar Jørstad. konsekvenser, sier direktør Rolf Gunnar Jørstad. I de sakene der NPE har gitt erstatning påpeker psykiatrisk sakkyndige at selvmordene og selvmordsforsøkene mest sannsynlig kunne vært forhindret hvis helsepersonellet hadde benyttet de tilgjengelige tiltakene. Derfor er det viktig at helsetjenesten tar lærdom av disse sakene og bruker erfaringene i arbeidet med å bedre pasientsikkerheten for disse pasientene. Du kan finne eksempelsaker på nettsidene våre: Norsk pasientskadeerstatning Tlf: 22 99 45 00 Epost: npepost@npe.no www.npe.no Tnr 21/13