Styret Helse Sør-Øst RHF 18. juni 2015

Transkript

1 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 18. juni 2015 SAK NR ORIENTERINGSSAK: OPPFØLGING AV ÅRSMELDINGENE FRA HELSETILSYNET, PASIENT- OG BRUKEROMBUDENE OG NORSK PASIENTSKADEERSTATNING Forslag til vedtak: Styret tar redegjørelsen om oppfølging av årsmeldingene fra Helsetilsynet, pasient- og brukerombudene og Norsk pasientskadeerstatning til orientering. Hamar, 10. juni 2015 Cathrine M. Lofthus administrerende direktør Side 1 av 7

2 1. Hva saken gjelder Helse Sør-Øst RHF har hvert år ett eller to møter med fylkesmennene i regionen. Det er også to til tre årlige møter med pasient- og brukerombudene og med Norsk pasientskadeerstatning (NPE). I møtene gjennomgås resultater og oppfølging av tilsyn, pasientskader og klager fra pasienter, brukere og pårørende. I tillegg mottar Helse Sør-Øst RHF de årlige rapportene fra Helsetilsynet, pasient- og brukerombudene og Norsk pasientskadeerstatning som viser utviklingen fra år til år. Det er et mål at risikoen for uønskede hendelser reduseres til et minimum. Helsetilsynet, pasientog brukerombudene og NPE bidrar med kunnskap om hva som fungerer bra, og hva som må eller bør forbedres. Helse Sør-Øst RHF ønsker å bruke denne kunnskapen til å utvikle og forbedre tjenestetilbudet til pasientene i regionen. Helsetilsynet, pasient- og brukerombudene og NPE supplerer kunnskapen vi får gjennom data og statistikk som kvalitetsindikatorer og kvalitetsregistre. Systematisering av enkelthendelser i form av klagesaker og oversikt over skadeerstatning gir utfyllende kunnskap om pasientenes opplevelser og erfaringer etter uønskede hendelser. Helsetilsynet gir i tillegg tilbakemeldinger om systemsvikt knyttet til virksomheten og/eller ledelsesutøvelse. Helsetilsynet/Fylkesmannen og 10 andre tilsynsmyndigheter har gjennomført 101 tilsyn i helseforetakene i Helse Sør-Øst i Det ble avdekket 152 avvik. Tilsynene er nærmere omtalt i Årlig melding for Helseforetakene er pliktsubjekt ved tilsyn og har ansvar for lukking av avvikene. Foretakene skal til enhver tid ha oversikt over egne avvik og bruke dem aktivt i forbedringsarbeidet. Lokalt styre har ansvar for å følge opp at avvikene lukkes og skal holdes fortløpende orientert om avvik etter tilsyn som ikke er lukket og årsaken til at de ikke er lukket. Styret i Helse Sør-Øst RHF orienteres i denne saken om de avdekkede forbedringsbehovene som er beskrevet i årsmeldingene og/eller møtene med fylkesmennene, pasient- og brukerombudene og NPE, og hvordan Helse Sør-Øst RHF følger opp forbedringsarbeidet. Styret inviteres til å ta redegjørelsen til orientering. 2. Hovedpunkter og vurdering av handlingsalternativer 2.1 Helsetilsynets tilsyn av psykisk helsevern for barn og unge Statens Helsetilsyn gjennomførte i 2013 og 2014 landsomfattende tilsyn med psykisk helsevern for barn og unge. Tilsynet omfattet helseforetakenes/sykehusenes polikliniske virksomhet. Fylkesmennene undersøkte om barn og unge får forsvarlig psykisk helsevern, ved at helseforetakene styrer og leder virksomheten systematisk. Det ble vurdert om helseforetakene sørger for at pasientforløp i poliklinikkene har god fremdrift, kontinuitet og kvalitet - inkludert samhandling med pasient, foresatte og andre involverte instanser. Alle faser av pasientforløpet inngikk i tilsynet, med tyngdepunkt på utredning og diagnostisering. Side 2 av 7

3 Tilsynet vurderte tjenestene til to pasientgrupper: Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon. Under tilsynet fikk én poliklinikk psykisk helsevern barn og unge (BUP-poliklinikk) i hvert helseforetak/sykehus tilsyn i form av systemrevisjon, samtidig som de andre BUP-poliklinikkene i helseforetaket ble bedt om å gjøre egenvurdering på samme tema. Det ble bruk egenvurderingsskjema for å finne ut om det var samsvar mellom egen praksis og krav i regelverket på utvalgte sjekkpunkter. Helse Sør-Øst RHF mener dette tilsynet ble gjennomført etter en god og utviklende modell. Helse Sør-Øst RHF ser alvorlig på alle avvik som ble avdekket, og er opptatt av en videre oppfølging av funnene, lukking av avvik og permanent forbedring av tjenesten. De viktigste funnene i Helse Sør- Øst: Resultatene fra tilsynet viser at helseforetakene ikke hadde god nok kontroll med tjenestene som ble gitt. I mange av poliklinikkene var det for mye opp til den enkelte behandler å vurdere hvordan arbeidet skulle gjennomføres og med hvilken fremdrift. Mange ledere fulgte for lite med på tjenesteutøvelsen, og foretok ikke nødvendig korrigering av praksis. Selv om rutiner forelå, var de ikke alltid innarbeidet og fulgt. Det ble avdekket behov for mer systematisk styring og tydeligere ledelse. Det var avvik ved 10 av de 12 systemrevisjonene i Helse Sør-Øst. Alle helseforetakene fant avvik ved egenvurderingene. Avvikene knytter seg til de tre første fasene i pasientforløpet. Under følger en oppsummering av funnene: Mottak og vurderinger av henvisninger Ved 4 av de 12 poliklinikkene ble ikke alle henvisninger vurdert innen 10 dager. Utredning og diagnostisering Behandling Styring/leders oppfølging De fleste avvikene var knyttet til denne fasen i pasientforløpet. I noe over halvparten av poliklinikkene ble det ikke foretatt systematisk kartlegging av selvmordsrisiko eller av pasientens forhold til rusmidler. I halvparten av poliklinikkene ble det ikke satt systematisk diagnoser i henhold til det multiaksiale diagnosesystemet innen ca. 3 måneder. Det ble avdekket at det ofte kan gå lang tid før dette gjøres. Mangler knyttet til utarbeidelse av utrednings-/behandlingsplan ble observert ved en tredjedel av revisjonene. Tre poliklinikker hadde ikke rutiner for systematisk oppfølging av pasienter/ foresatte som ikke møter til avtalte timer. Det er få avvik knyttet til denne fasen av pasientforløpet. Tilsynet avdekket at ved noen av poliklinikkene, var de observasjoner som begrunnet avvikene kjent for poliklinikken og sykehusets/ helseforetakets ledelse. Noen BUP- poliklinikker hadde planer for tiltak og noen poliklinikker hadde iverksatt tiltak, uten at disse hadde hatt tilstrekkelig effekt. Ved flere poliklinikker ble det ikke gjort risikovurderinger knyttet til pasientforløpet, det var ikke system for rapportering for kritiske faser i pasientforløp, og ledere etterspurte ikke nødvendige data for å kunne følge med i tilstrekkelig grad. Mangler knyttet til bruk av avvikssystemet ble også påpekt. Side 3 av 7

4 Oppfølging i lederlinjen og arbeid i regi av regionalt fagråd Helse Sør-Øst RHF ga i forbindelse med det nasjonale tilsynet i 2014 et eget mandat til det regionale fagrådet for psykisk helsevern. Fagrådet gjennomgikk egenvurderingsskjema fra tilsynet. Egenvurderingsskjemaet har blitt veldig godt tatt i mot og beskrives som svært nyttig og relevant for tjenesten. Fagrådet gjennomgår alle funn på regionalt nivå og skal vurdere ytterligere tiltak eller områder det bør arbeides videre med. Dette arbeidet vil bli ferdigstilt i Helse Sør-Øst RHF har videre berammet et møte på regionalt nivå med divisjonsledelsene innen psykisk helsevern, med tilsynsfunnene som eget tema. Helse Sør-Øst RHF har dermed lagt til rette for at helseforetak og sykehus kan anvende egne funn til forbedring av tjenesten. 2.2 Pasient- og brukerombudene I møtene mellom pasient- og brukerombudene og Helse Sør-Øst RHF 10. og 26.mars, la ombudene frem utfordringer fra fylkene og fra felles årsrapport fra alle ombudene i landet. De viktigste områdene var: 1. Utfordringer i forbindelse med utskriving av pasienter og med overføring av pasienter mellom avdelinger og sykehus og fra sykehus til primærhelsetjenesten; mangelfull dokumentasjon og ansvarsavklaring 2. Utfordringer i forbindelse med helseforetakenes klagesaksbehandling; manglende kunnskap om saksbehandlingsregler og pasientrettigheter 3. Utfordringer med hvordan helsearbeidere møter pasienter og pårørende; oppførsel 4. Utilstrekkelig oppfølging av psykisk syke og pasienter innen Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengighet (TSB). De første to punktene ovenfor retter fokus mot forhold Helse Sør-Øst RHF er kjent med og har adressert gjennom arbeidet med samhandling, IKT-programmet Digital fornying, prosjektet Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid - Glemt av sykehuset, pakkeforløp kreft og pasientforløp for øvrig. Punktene samsvarer også med resultatene fra Kunnskapssenterets nasjonale brukererfaringsundersøkelse Pas-Opp som er fulgt opp gjennom ulike fora. Utfordringer med helsearbeideres oppførsel er en sekkepost som er krevende å operasjonalisere, og som må møtes gjennom god ledelse, arbeidsmiljøtiltak og holdningsskapende arbeid i helseforetakene. Det antas at svikt i kommunikasjon er en hovedgrunn til at pasienter opplever å bli møtt på en dårlig måte. I Plan for strategisk utvikling er Tjenesteutvikling og kommunikasjon skal skje etter brukernes behov ett av innsatsområdene, og det pekes på behovet for medvirkning på system-, tjeneste- og individnivå. Tilsvarende er adressert i regional strategi for kvalitet og pasientsikkerhet. Konseptet samvalg, der kunnskap deles mellom pasient og behandler slik at disse kan ta felles beslutninger, har fått stor oppmerksomhet det siste året. Samvalg innebærer at pasient og pårørende får delta aktivt i behandlingsopplegget. Helse Sør-Øst RHF har etablert et regionalt nettverk for kunnskapsgrunnlag og kunnskapsstøtte som arbeider aktivt for å tilrettelegge for samvalg. Samtidig er det både i regi av Helse Sør-Øst RHF, helseforetak og Kunnskapssenteret utviklet, og under utvikling, e-læringsprogram om kommunikasjon inklusive klinisk kommunikasjon. Kunnskapssenteret, i samarbeid med blant annet Helse-, sosial- og Side 4 av 7

5 eldreombudet i Oslo, er arrangør for eget kurs om kommunikasjon under tittelen Når skaden har skjedd. Helse Sør-Øst RHF arrangerte i mai, i samarbeid med brukerutvalget, et møte om mulige samarbeidsformer som kan bidra til en bedre samordning av de ulike initiativene innen kommunikasjon. Påpekningen av utilstrekkelig oppfølging av psykisk syke og pasienter innen TSB, samsvarer med resultatet fra Pasienterfaringsundersøkelsen innen TSB som Kunnskapssenteret gjennomførte i 2013 og Selv om det på flere områder ble gitt gode tilbakemeldinger, ønsket mange pasienter større innflytelse på behandlingen. Helse Sør-Øst RHF har fulgt opp denne undersøkelsen ved å ha en gjennomgang med Kunnskapssenteret i Fagrådet innen TSB, og brukt undersøkelsen aktivt i oppfølgingsmøtene med de private avtalepartene. I løpet av 2015 endres Pasient- og brukerrettighetsloven og Fritt behandlingsvalg innføres. Dette er i seg selv krevende for helseforetakene. Helsedirektoratet har et særlig ansvar for informasjon om pasientrettigheter. Helse Sør-Øst RHF vil vurdere et samarbeid mellom Helsedirektoratet, brukerutvalg og pasient- og brukerombud med sikte på å forbedre rutiner og øke helsepersonellets kunnskap om rettigheter og saksbehandlingsregler. For øvrig er tilbakemeldingene fra ombudene at de i all hovedsak har en god og aktiv dialog med helseforetakene, og det er i de aller fleste helseforetak praksis at pasient- og brukerombudene regelmessig deltar i brukerutvalgenes møter. 2.3 Norsk pasientskadeerstatning (NPE) Antall saker som blir meldt til NPE har blant annet sammenheng med hvor godt kjent ordningen med pasientskadeerstatning er i samfunnet, noe som påvirkes av følgende: I hvilken grad NPE når ut med generell informasjon og hvor synlig NPE er i media I hvilken grad helsepersonell informerer pasienter om muligheten til å søke om erstatning Medieoppslag om enkeltpasienter som har blitt skadet under behandling og hvor erstatning eller muligheten for dette er omtalt NPE-saker i Helse Sør-Øst I 2014 ble det registrert 8407 nye NPE-saker fra Helse Sør-Øst. Antall saker fra Helse Sør-Øst utgjør 55 prosent av det totale antallet mottatte saker knyttet til de regionale helseforetakene. Dette er i samsvar med behandlingsvolumet i Helse Sør-Øst, som utgjør 56 prosent av alle behandlinger innen spesialisthelsetjenesten i Norge. Etter en moderat økning i antall saker fra 2009 til 2011, gikk antallet kraftig opp fra 2011 til 2012, for så å stabilisere seg på omtrent samme volum i 2013 og Akershus universitetssykehus HF og Sykehuset Østfold HF skiller seg ut med en synlig økning i saksmengden fra 2013 til De andre helseforetakene har hatt mindre økning eller nedgang. Den gjennomsnittlige medholdsandelen i regionen er lik landsgjennomsnittet på 34 prosent. Medholdsandelen er lavest ved Oslo universitetssykehus HF med 28 prosent, og høyest ved Akershus universitetssykehus med 41 prosent. Side 5 av 7

6 Fordeling spesialiteter NPE fatter vedtak om medhold eller avslag. Ortopedi er det medisinske fagområdet med flest saker og det fagområdet som har størst andel vedtak med 37 prosent av alle vedtak som fattes i NPE. Området svulster og kreftsykdommer har nest størst andel vedtak med 15 prosent. Alle typer svulster og kreft blir registrert innen dette fagområdet. Når det gjelder andel medhold har ortopedi den høyeste medholdsandelen med 41 prosent. Anestesiologi har den laveste andelen medhold på 19 prosent. Medholdsandelen innenfor hvert av de medisinske fagområdene i Helse Sør-Øst skiller seg lite fra landet forøvrig. Årsaker til svikt Svikt i behandling utgjør 55 prosent av medholdssakene i Helse Sør-Øst, hvilket er det samme som landsgjennomsnittet. Årsaken til svikt foredeler seg som følger: 1. Feil behandlingsteknikk/metode (26 %) 2. Mangelfull/manglende undersøkelse/behandling (12 %) 3. Burde vært operert/operert tidligere (11 %) 4. Ikke indikasjon for operasjon/behandling (11 %) 5. Mangelfull sikring, overvåkning, tilsyn (11 %) 6. Annet (30 %) Årsmeldingen fra NPE vil bli gjenomgått på det regionale fagdirektørmøte for å sikre læring på tvers av foretakene. Helse Sør-Øst har gjennom regionalt nettverk for kontinuerlig forbedring, startet et arbeid for å spre erfaring og kunnskap med tiltak for å redusere forekomsten av infeksjoner etter ortopedisk kirurgi, som utgjør den største andelen erstatningssaker i Helse Sør- Øst. 3. Administrerende direktørs anbefaling Flere av funnene og problemstillingene som har kommet frem i de årlige gjennomgangene med fylkesmennene, pasient- og brukerombudene og med NPE, er overlappende og kjent gjennom flere år. Dette gjelder for eksempel utilstrekkelig styring og ledelse, klager på at helsepersonell ikke har god nok kunnskap om pasienters rettigheter, samt at pasienter ikke opplever å bli møtt på en tilstrekkelig respektfull måte. Videre har ortopedi som fagområde vært en gjenganger innen pasientskadeerstatninger. Tilsynsmeldingen fra Helsetilsynet påpeker lovbrudd og uforsvarlighet. Pasient- og brukerombudene gir eksempler på enkeltmennesker sitt møte med en helsetjeneste som ikke ivaretar deres rettigheter eller viser tilstrekkelig medmenneskelighet. NPE-sakene viser store menneskelige og økonomiske omkostninger innen enkelte områder av pasientbehandlingen. Det er en juridisk og etisk forpliktelse å ta disse tilbakemeldingene på alvor og det er omdømmemessig kritisk ikke å gjøre det. Side 6 av 7

7 Administrerende direktør ser betydningen av å være i forkant av uønskede hendelser og ved å ha iverksatt tiltak for systematisk, målrettet og forsvarlig styring av driften. Det betyr at kritiske prosesser, ressurser og oppgaver må styres, roller og oppgaver avklares, behov for kompetanse dekkes, kritiske rutiner beskrives, avvik behandles og mål og resultater følges opp (internkontroll). Administrerende direktør vurderer signaler fra pasient- og brukerombudene om helsepersonellets manglende kunnskap om pasientrettigheter og omfanget av NPE-saker innen ortopedi som særlig viktig i oppfølgingen. Administrerende direktør vil følge opp forbedringstiltakene som er satt i gang, og holde styret oppdatert gjennom orienteringer. Trykte vedlegg: Ingen Utrykte vedlegg: Ingen Side 7 av 7