REVISJONSRAPPORT Bedrift/foretak: Bergen Vann KF Kontakt person: Jarl-Helmer Svanberg Revisjonsteam: Marit Norberg og Siv Wergeland (RL), Wergeland Bedriftsutvikling AS (WBU) 23. januar 2014 Fokusområder: Systematisk HMS arbeid og styring. Etterlevelse av HMS krav som fremgår av relevant regelverk (IK og Arb.m.l) og Bergen Vann KF styringssystem, TQM mm. Oppsummering og konklusjoner: Bergen Vann KF er sertifisert ihht. ISO 9001:2008. Bergen Vann har etablert et elektronisk kvalitet- og HMS system, TQM, som er tilgjengelig for alle ansatte. TQM inneholder blant annet avvikssystem, stillingsbeskrivelser og prosedyrer. TQM er ikke tatt i bruk hos alle ansatte, og det er enkelte som ikke har fått opplæring i bruk av systemet. Systemet har en risikokartleggingsmodul. Bergen Vann har beskrevet en rekke HMS rutiner. HMS hjul er brukt aktivt og beskriver HMS aktiviteter gjennom året. En HMS dag arrangeres årlig for alle ansatte der ulike aktuelle tema tas opp og opplæring utføres. Virksomheten har etablert møtestruktur som ledermøte, driftsmøter, AMU og årlig HMS møter i de ulike seksjoner. HMS saker er lite inkludert i ledermøte. Ledergruppen bør engasjeres i utvikling av overordnede HMS mål og handlingsplaner, slik at dette gir føringer for oppfølging i de enkelte seksjoner. HMS leder, HVO og AMU er lite involvert i utvikling av HMS mål og HMS handlingsplaner foreligger bare på enkelt seksjoner. Avvikssystemet brukes og saker følges opp med korrigerende tiltak. Det har vært en positiv utvikling med rapportering av skader og ulykker. Det er grunn til å tro at det likevel er en underrapportering, og dette bekreftes under revisjon og befaring. Enkelte seksjoner i Bergen Vann rapporterer og følger opp saker og trender. Dette utføres ikke i alle seksjoner, og det er lite status oppfølging i ledergruppen utover enkelt hendelsesrapportering (skader). HMS ansvar er kort beskrevet i en rekke stillingsbeskrivelser. Ansvaret følges ikke opp med opplæring av de enkelte lederne. Det er beskrevet i HMS mål dokument at alle ledere skal ha HMS-opplæring. Øverst leder har ikke obligatorisk HMS opplæring, og det samme gjelder en del seksjonsledere og driftsledere. Bergen Vann har ikke gjennomført risikokartlegging på HMS områder. Det foreligger ROSanalyse som dekker drift og produksjon. HMS systemet til Bergen Vann beskriver Sikker Jobb Analyse (SJA) som sentralt verktøy for risikostyring. Prosedyren beskriver når SJA skal utføres. Bergen Vann kan ikke dokumentere at SJA er utført i 2013. Side: 1 av 9
Bergen Vann bruker EcoOnline som stoffkartotek. Papirversjon av stoffkartotek skal være tilgjengelig der kjemikalier oppbevares og er i bruk. Det oppbevares en rekke kjemikalier i biler, og det er ikke sikkerhetsdatablad tilgjengelig i alle bilder og for alle kjemikalier. HMS leder og driftsleder kjenner ikke til at det er utført risikovurdering av kjemikalier i bruk eller eksempler på at substitusjonsvurderinger er utført. Revisjonen ble utført i Bergen Vann sine lokaler i Spelhaugen. Befaring ble gjennomført på: Avløpstransport: Grønneviken pumpestasjon og Sælekanalen pumpestasjon Vanndistribusjon: Løvåsbakken (skifting av brannkule) og Hamre pumpestasjon Samtlige deltagere under revisjonen bidrog konstruktivt og positivt, og all forespurt dokumentasjon ble framvist. Revisjonsteamet ble godt mottatt. Revisjonsteamet vil basert på gjennomgang av HMS systemet til Bergen Vann, utført revisjon og funn, fremheve noen sentral forbedringsområder: Bergen Vann bør gjennomføre HMS opplæring for ledere på alle nivå, og tilpasse opplæringen til bedriftens risiko og HMS utfordringer. HMS mål for virksomheten må utarbeides og følges opp med involvering av ledelse og sentrale HMS funksjoner. Bergen Vann bør forbedre HMS rapportering i forhold til å øke mengden rapporteringer (både uhell og nesten-uhell) i TQM, samt å følge opp avviksbehandling med korrigerende tiltak og forebyggende tiltak. Forbedringer må kommuniseres tilbake i de ulike seksjonene for å sikre forbedring og erfaringsoverføring. Ledergruppen og AMU må involveres i etablering av pro-aktive mål og en overordnet handlingsplan som følges opp på ledernivå. ROS-analyse/risikoanalyse må også gjennomføres for helse og sikkerhet aspekt for personell. Videre er det behov for en mere aktiv bruk av Sikker Jobb Analyse som sentralt verktøy for risikostyring av oppdrag/aktiviteter. Sikkerhetsdatablad på kjemikalier skal være tilgjengelig der det benyttes og personell skal få opplæring i bruk av sikkerhetsdatablad. Risikokartlegging av kjemikalier i bruk skal utføres og legges til grunn ved substitusjonsvurdering. Revisjonen avdekket 7 avvik, 10 observasjoner og en rekke positive funn som er beskrevet under og i sammendrag. Bergen Vann har et etablert HMS-styringssystem i henhold til sentrale HMS krav. Denne HMS revisjonen viser at det systematiske HMS arbeidet kan forbedres. Dette gjelder spesielt mål, rapportering, risikokartlegging, pro-aktive oppfølgingstiltak og HMS opplæring. Side: 2 av 9
Avvik: Avvik 1: Øverste leder /DL har ikke gjennomført HMS opplæring (ref. forskriftskrav). Det er beskrevet at alle ledere skal ha HMS-opplæring ref. dokument Mål, HMS (ID 2988), dette er ikke systematisk utført og det er flere mellomledere som ikke har fått HMS opplæring. Produksjonsledere og driftsledere har en sentral funksjon i det daglige HMS arbeidet. Det gjennomføres ikke grunnleggende HMS opplæring for denne gruppen. Avvik 2: HMS-møter er ikke blitt gjennomført slik som beskrevet i blant annet HMS-hjulet. Det er ikke utført noen HMS-møter i 2013 i avdeling, vanndistribusjon. Det foreligger ingen HMS handlingsplan basert på vernerunder mm. I denne avdelingen. Avvik 3: Bergen Vann kan ikke dokumentere at det er gjennomført systematisk risikokartlegging vedrørende HMS og sikkerhet. Avvik 4: HMS styringssystemet og prosedyre for Sikker Job Analyse beskriver en rekke tilfeller der SJA skal utføres. Bedriften kan ikke dokumentere at det er utført SJA i 2013. Avvik 5: Det er en rekke kjemikalier oppbevart og i bruk i bilene. Det er ikke tilgjengelig sikkerhetsdatablad eller verneblad i alle aktuelle biler. Det er ikke kjent om det er utført risikovurdering av kjemikalier i bruk og oppfølging av substitusjonsplikt. Avvik 6: Ved befaring ble det sagt at personlig verneutstyr ikke alltid blir brukt selv om det er påkrevd og beskrevet i prosedyre. Dette gjelder bla.bruk av åndedrettsvern. Ansatte er også usikre på når det er krav til bruk av åndedrettsvern/friskluftsmaske. Avvik 7: Ved befaring på pumpestasjon ble det sagt at selv om det er påkrevd å bruke gassmåler, så blir dette ofte ikke gjort før entring. Side: 3 av 9
Observasjoner/ forbedringsområder Observasjon 1: HMS mål er utarbeidet (ref. dokument Mål, HMS id. 2988). Status og prioriteringer er ikke fulgt opp i ledermøte. HMS målstatus er også lite fulgt opp i de enkelte seksjoner. HMS leder og HVO har ikke vært involvert i utarbeiding av HMS-mål. Observasjon 2: Bergen Vann har et HMS-hjul som beskriver HMS aktiviteter gjennom året. Ledelsen eller verneombud/amu er ikke involvert i etablering av HMS hjul/hms handlingsplan. Observasjon 3: Bergen Vann har en HMS leder i organisasjonen. HMS leder har hovedsakelig en personalstilling, og det har for store deler av året vært brukt mindre en 20 % stilling til HMS leder oppgaver. HMS leder er ikke del av ledergruppen, men er representert via personalsjef. Observasjon 4: Det er en underrapportering på HMS hendelser i TQM system. Dette er avdekket ved skademeldinger som ikke registreres i TQM. I tillegg er det grunn til å tro at det er stor underrapportering av nesten-uhell. I 2013 var det registrert et nesten-uhell. Underrapportering ble også bekreftet på befaring. Noen registrerte hendelser i TQM er noe mangelfullt fulgt opp med føring av tiltak og lukking. Ansatte forteller om manglende kultur for rapportering og at ting blir omtalt som menneskelig og personlige feil vurderinger hos den enkelte. Observasjon 5: HMS status og aktiviteter er lite inkludert i ledermøter. Dersom det har vært tema har det vært i forhold til oppståtte hendelser (skader). Observasjon 6: Bergen Vann har ingen eksempler på erfaringsoverføring mellom de ulike avdelingene. Det er ikke etablert et fora for erfaringsoverføring. Erfaringsoverføring i avdelinger ivaretas i driftsmøter, og deretter blir det en muntlig informasjon til aktuelt utførende personell. Dette dokumenteres ikke. Det er ingen systematikk rundt oppfølging og registrering av hendelser som evt blir drøftet i vaktmøter i forbindelse med vaktskifte. Observasjon 7: Seksjonsleder har ikke deltatt i vernerunder. Vernerunder er et sentralt verktøy i det systematiske HMS arbeidet i Bergen Vann. Side: 4 av 9
Observasjon 8: Ved arbeid i vei skal det føres i loggbok i biler med lister som skal oversendes til trafikketaten. Dette blir lite gjort, og driftsledere etterspør ikke dette lenger. Observasjon 9: Ved befaring beskrives det at det er uklarhet vedrørende krav til opplæring og iverksatt rutiner for at El-skap kun skal betjenes av elektriker. Dette gjennomføres ikke konsekvent og det forekommer at operatører åpner og betjener skap. Observasjon 10: Bergen Vann har ikke en handlingsplan i forhold til bedriftshelsetjeneste. Side: 5 av 9
Positive funn Det ble under revisjoner avdekket en rekke positive funn i Bergen Vann sitt systematiske HMSarbeid. Nedenfor listes noen eksempler på dette: Bergen Vann arrangerer en HMS-dag hvert år der ulike tema og opplæring gjennomføres HMS-møter gjennomføres årlig i de ulike seksjoner Bergen Vann har en etablert møtestruktur, ledermøter, driftsmøter, HMS møter og vaktskiftmøter Stillingsbeskrivelser er utarbeidet for en rekke funksjoner HVO i Bergen Vann er aktivt involvert i HMS-arbeidet Ledelsen i samarbeid med AMU i Bergen Vann har initiert en HMS revisjon som ledd i forbedringsarbeid Bergen Vann har etablert et kvalitet- og HMS styringssystem, TQM, som er tilgjengelig for alle ansatte En seksjon har laget små Filmsnutter relatert til HMS, om trafikksikkerhet og bruk av gassmaske Medarbeider tilfredshetsmåling (MTM) utføres årlig og det kan vises til at funn blir fulgt opp med eventuelle forbedringstiltak Kvalitetsmål er etablert og målinger og status følges regelmessig opp i seksjon ROS-analyse er utført bla. for vannkvalitet og leveringssikkerhet Side: 6 av 9
Dokumenter Dokumenter gjennomgått før og under revisjonen: Kompetansekartlegging HMS-møte prosedyre HMS- funksjoner, oppgaver og ansvar Gjennomføring av HMS gjennomgang Årlig beredskapsplan Bedriftshelsetjeneste, beskrivelse Aksjonsplan- hendelse ved alenearbeid Prosedyre nettbasert stoffkartotek, Ecoonline Årsplanlegging HMS, veileder Prosedyre for alenearbeid i ubemannede tunneler uten telefondekning Prosedyre for hendelsesbehandling Prosedyre for Sikker Jobb Analyse Prosedyre for risikoanalyse Verneorganisasjon i Bergen Vann Prosedyre for vernerunde Vernerunde sjekkliste og individuell sjekkliste Samleskjema for vernerunde Registrerte avvik i TQM Mål, HMS Stillingsbeskrivelser (leder seksjon for vannproduksjon, leder seksjon for vanndistribusjon, leder seksjon for avløpsrensing, ass. seksjonsleder og produksjonsleder) Opplæringsprogram 2008-2012 AMU møtereferat ROS-analyser Utførte vernerunder Handlingplan/aksjonsliste HMS rapporter i TQM hendelsesmodul Sikker Jobb Analyse for arbeid i kloakktunnel utført 19.12.2012 Side: 7 av 9
Deltagere i revisjonen og befaring: Navn Rune Skaar John Pedersen Finn Vaksdal Glen Gatland Arne Seim Kristian Knudsen Trond Lingjerde Annie Bjørklund Sandy McCarley Oddvar Pettersen Trond Jensen Stig Helle Marit Gjetle Marit Fresvik Anne Beth Ravndal Trond Svendsen Monica S. Nilsen Jan Helmer Svanberg Deltagere Hovedverneombud Ass leder Serviceteknikker Driftsteknikker Seksjonsleder Produksjonsleder Produksjonsleder Vannkvalitetsingeniør Seksjonsleder Vanndistribusjon Fagarbeider Driftsleder Assisterende Driftsleder Personalsjef Personalrådgiver/ HMS leder Seksjonsleder Avløpstransport Driftsleder VD Kvalitetssjef Daglig leder, Bergen Vann Side: 8 av 9
BERGEN VANN KF Sted Bergen Vann, Spelhaugen 22. Dato for revisjonen Type revisjon HMS og etterlevelse av krav Versjon/Dato 03.01.2014/13.01.2013 v2. Kontaktperson Revisjonsleder Omfang Jarl-Helmer Svanberg Siv Wergeland og Marit Medrevisor(er): Marit Norberg Norberg Wergeland Bedriftsutvikling Systematisk HMS arbeid og styring Etterlevelse av HMS krav som fremgår av relevant regelverk (IK og Arb.m.l) og Bergen Vann KF styringssystem, TQM mm. Dato: Tid Tema og aktivitet Deltagere 08:00-16:00 08:00 08.30 Åpningsmøte, Gjennomgang av program, Alle involverte Hensikt, metode og fokusområde 08:30-09:30 (felles) 09:30-10.15 (dele) 10.30-11.15 (dele) Ledelse og HMS styring, opplæring og ressurser: -Lederansvar, fokus og utvikling av HMS kultur, - Roller, ansvar og ressurser - HMS opplæring ledere - Lederinvolvering i HMS arbeid - Systematisk HMS og forbedringsarbeid, handlingsplaner - HMS styringssystem (TQM) Ansattmedvirkning og verneorganisasjon - Verneombud, HVO og AMU. - Bruk av bedriftshelsetjeneste Risikostyring og risikokartlegging - Bruk av SJA - Vernerunder og oppfølging - Oppfølging og risikoreduserende tiltak Avviksregistrering og forbedringer - Oppfølging av hendelser - Læring og forbedring - Informasjon og erfaringsoverføring 11.30 12.00 Lunsj 12.15-14.30 Befaring på anlegg (dele) -Intervju med ansatt og evt. arbeidsleder. - Planlegging av arbeidet - Risikofylte arbeidsoperasjoner - Sikring og beredskap 14.30-15.30 Revisorteam egen tid/oppsummering funn Revisorer 15.30-16.00 Oppsummering og sluttmøte Aktuelle Ledere: Jarl-Helmer Svanberg, Marit Gjetle (personalsjef) HMS leder: Marit Fesvik HVO: Rune Skaar Leder for AMU: Jarl-Helmer Svanberg Seksjonsleder(e): Sandra McCarley, Anne Beth Ravndal HMS leder: Marit Fresvik QA leder/hms leder: Monica S. Nilsen Aktuelle ledere: Sandra McCarley, Anne Beth Ravndal Aktuelt personell: Avløp: Trond Lingjerde, Kristian Knudsen, Geir Woldseth, Oddvar Pettersen, Finn Vaksdal Vann: Trond Svendsen, Trond Jensen, Stig Helle, John Pedersen, Asbjørn Sanden Side: 9 av 9