RS-oppdrag: Alderspsykiatri/demens utredning og behandling. Resultat av arbeidsgruppens arbeid 2014 2015 med forslag til forbedringer. Innhold 1. Mandat... 1 2. Arbeidsgruppens sammensetning og arbeidsform... 3 3. Hvilke pasienter utredes hvor... 3 4. Behandling/oppfølging av pasienter... 4 5. Behov for forbedringer... 4 6. Behov for kompetanseheving... 5 7. Forslag til tiltak som kan gjennomføres i 2015... 6
1. Mandat Mandatet bygger på rapport med anbefalinger fremlagt på RS-møtet 31. mai 2013, og ble vedtatt i RS-møtet 22. november 2013. Hovedmål: Økt kvalitet i pasientoppfølgingen ved omforent forståelse for oppgavefordeling og samarbeidsområder mellom spesialist og kommunalt nivå. Likeverdig behandlingstilbud til innbyggerne uavhengig av bosted. Det opprettes en arbeidsgruppe med følgende mandat: - Sikre omforent forståelse for hvilke pasienter som skal utredes i spesialisthelsetjenesten, og hvilke som skal utredes i kommunen. Definere spesialisthelsetjenestens ansvar for behandling/oppfølging av pasienter med utagerende adferd. Sikre at pasienter ikke blir kasteballer mellom sykehuset og kommunene, eller internt i sykehuset. - Sikre gjensidig kjennskap til sykehusets og kommunenes metode for utredning, behandling og oppfølging, inkl. kjennskap til lovverk og rammebetingelser. Sikre metode for oppdatering av kjennskapen til hverandre. - Sikre systematisk oppfølging av pasient og pårørende etter utredning, inkl. metode for samhandling mellom sykehus og kommune. Sikre nødvendig informasjon til pasient/bruker og pårørende. - Avklare interne ansvarsfordelinger og samhandlingsrutiner i sykehuset for utredning og behandling av demens/alderspsykiatri/rus, herunder utviklingshemmede som utvikler demens. - Foreslå overordnet organisering av ansvar for felles faglig kompetanseutvikling, der modeller utarbeidet i henhold til delavtale 6 (OSS-gruppe) skal være retningsgivende. o Jevnlig og systematisk kompetanseutvikling/veiledning for sykehjemsleger og øvrig personell på spesifikke sykehjem med særlig krevende beboere. o System for kompetanseutvikling for øvrige sykehjemsleger, fastleger og annet relevant personell. Aktuelle temaer er alderspsykiatri/demens/rus; medisinske tilstander og behandling inkludert miljøbehandlingsprinsipper. Arbeidsperiode: Arbeidsgruppen får en arbeidsperiode på ett år (2014), evalueres i slutten av året med tanke på evt. behov for videre arbeid.
Arbeidsgruppen skal være partssammensatt og tverrfaglig: Forslag: 2 representanter fra Kristiansand kommune 1 representant fra en liten kommune i KnS 1 representant fra mellomstor kommune i KnS Representant(er) fra Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Sørlandet sykehus ønskelig med representanter fra både somatikk og psykiatri (både Arendal og Kristiansand bør involveres) Bruker/pårørenderepresentant Andre parter/enheter inviteres til møter med aktuelle temaer. Arbeidsgruppen ledes av en kommunerepresentant, sekretærfunksjon ivaretas av sykehusrepresentant.
2. Arbeidsgruppens sammensetning og arbeidsform Arbeidsgruppen var virksom i perioden august 2014 januar 2015. 5 møter a 2 timer samt mailkontakt. Gruppens deltakere: Demenssykepleier Siv Anita Simonsen, Vennesla kommune, Virksomhetsleder Lisbeth Bergstøl, Kristiansand kommune (sekretær) Enhetsleder Reidun Strømme, Vågsbygdtunet, Kristiansand kommune Avdelingsleder Kjellfrid Bø Nilsen, Iveland kommune Ass. avdelingsleder Edgar Sundbø, psykiatrisk avdeling, Sørlandet sykehus. Fagkonsulent/spes.ergoterapeut Inger Lise Markussen, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Vest-Agder, Songdalen kommune. Gjester til enkelte temaer: Turid Østensen, Demensforeningen Kristiansand, Stein Tønnesen, Alderspyk avd. Kristiansand, Bjarte Austvik, enhet for Livsmestring, Songdalen, Tobbi Kvaale, ARA Mette Nilsen, Forebyggende hjemmebesøk, Songdalen, Ole Strand, fastlege Kristiansand Øystein Endresen, Psykisk helse, Vennesla, Kathrine Færestrand, Hukommelsesteamet, Kristiansand 3. Hvilke pasienter utredes hvor Brukere kan ofte ha en blandingsproblematikk. Her er likevel en slags oppdeling etter problemstilling, for å synliggjøre ansvaret. Stor grad av enighet. Ved. mistanke om demens: Personer 65 år eller yngre Personer som feiler mye, ingen aldersgrense Sjeldne tilstander Personer eldre enn 65 år Utredes: Sykehuset, oftest poliklinisk Sykehuset Sykehuset Fastlegen Rusmisbruk hos eldre (alkohol og/eller medikamenter) evt. tillegg kognitiv svikt. Ingen aldersgrense for utredning og behandling av rusmisbrukere i eksisterende tilbud. Motivasjon avgjør. ARA styrkes innen nevropsykologi, bla. nevroteam. Psykiske lidelser hos eldre: Mindre kompliserte tilstander Kjente kronikere som blir eldre Ny-oppstått psykisk lidelse hos eldre. Kombinasjon rus/medikament-misbruk, og evt. mistanke om demens Utredes: Fastlegen DPS fortsetter, dersom pas er i behandling. Sykehuset, Alderspsykiatrisk
Andre tilstander med utvikling av kognitiv svikt: (to eksempler gruppen har ikke vurdert andre) Huntington Sykehuset Utviklingshemmede med mistanke om Voksenhabilitering utreder alzheimers demensutvikling sykdom hos personer med Downs. Helsedirektoratet jobber med retningslinje for demens-utredning og behandling, inkl. utviklingshemmede, kommer i 2016. 4. Behandling/oppfølging av pasienter Pasienten følges opp medisinsk av utredende instans. Når sykehuset utreder, følges pasienten ofte opp medisinsk der, med videreføring til kommunal oppfølging basert på individuelle behov. Oppfølging på områder utenfor det medisinske oppfattes av arbeidsgruppen som utilstrekkelig og noe tilfeldig. Ansvarsplasseringen virker uklar. Kompetansen og kapasiteten er ikke god nok. 5. Behov for forbedringer Etter diagnostisering må pasient og pårørende tilbys kvalitativt godt oppfølgingsprogram tilpasset sin situasjon. Dette må konkretiseres og innføres som standard prosedyre. (Se eget forslag for tiltak som kan igangsettes høsten 2015 med oppfølging av personer utredet for demens i sykehuset.) Kommunenes tverrfaglige kompetanse på alderspsykiatri/demens må styrkes. Hver kommune må samarbeide internt om eldre med psykiske lidelser og med rus/medikament- misbruk. Kompetanse om rus/psykiske helse hos eldre i hjemmetjenesten må være god. Kompetanse om demens og psykiske lidelser hos eldre må være god i den psykiske helsetjenesten. Sykehusets mulighet til å bistå kommunene ved særlig utagerende adferd eller særlig kompliserte tilstander må styrkes. (Inkl. miljøbehandlingsmetoder.) Ett eksempel: Systematisk og jevnlig veiledning ønskes der flere med slik problematikk bor. (jfr. Vågsbygdtunets gode erfaringer)
Boligsituasjonen for personer med spesielle behov må bedres. a) Eldre rusmisbrukere med store helseproblemer og som ikke vil slutte å ruse seg (interkommunalt? jfr. Stavanger) b) De som klarer å begrense rusmisbruket dersom de bor i et fellesskap, men ikke passer inn i sykehjem eller kommunale omsorgsboliger. Kristiansand ønsker å utrede behov for tilrettelagte boliger samt vurdere behov for interkommunale boligtiltak. Ansvaret for utredning ved mistanke om demens hos personer med utviklingshemming må være kjent i kommunene og spesialisthelsetjenesten. 6. Behov for kompetanseheving Forslag til overordnet ansvarlig: Klinikk for psykisk helse v/ PSA og ARA. Forslag til samarbeidspartnere i planlegging og gjennomføring: Knutepunkt sør, fastlegeforum, sykehjemslegeforum, Utviklingssentrene i Vest-Agder. Temaer for faglig(e) seminarer: Utredning, behandling og systematisk oppfølging av aktuelle pasientgrupper. 1 Demenssykdommer Medikament- og alkoholmisbruk hos eldre. Psykiske lidelser hos eldre. Utviklingshemming og demens Viktig både med faglig kunnskap og kompetanseheving i samhandlingen mellom sykehuset og kommunene, interkommunalt samarbeid og samhandling internt i kommunene mellom pleie/omsorgstjenestene og psykisk helsetjenestene. Kompetanseheving i mindre fora etter behov: Tilby/styrke faglig veiledning fra sykehuset til faggrupper i enkelt-kommuner som må håndtere personer med utfordrende adferd. Inkludere systematisk bruk av miljøbehandlingsprinsipper. 1 Kompetansetjenesten for Aldring og helse har utarbeidet en ny opplæringsperm om ABC psykiske lidelser i eldre år etter modell av Demensomsorgens ABC. Det er også under utarbeidelse en opplæringsperm om utviklingshemming og aldring.
7. Forslag til vedtak på tiltak som kan gjennomføres eller igangsettes i 2015 a) Informasjonsmøte for pasient og pårørende etter demensutredning på alderspsykiatrisk avdeling/poliklinikk prøves ut høsten 2015. Konkret innhold i møtet utarbeides i samråd med demensforeningen i Kristiansand, og eventuelt andre aktuelle aktører. Ansvar: Klinikk for psykisk helse b) Utarbeide kompetansehevingsplan innen alderspsykiatri og rusmisbruk hos eldre for kommunene. Jfr. pkt. 6. Følgende seminar bør arrangeres raskt: Info/erfarings/utvekslingsseminar om utredning av demens, alderspsykiatri og rus. Hensikt: Sykehuset og kommunene skal være bedre kjent med hverandres opplegg for utredning og behandling/oppfølging. Ansvar: Klinikk for psykisk helse v/ PSA og ARA, samt Knutepunkt sør c) Tydelig struktur på kontakten mellom sykehuset og kommunene. Kun en adresse for henvendelser fra sykehuset til kommunene (utenom til fastleger). Eks. kun henvendelser til kommunenes tjenestildelingsenheter. Henvendelsene må ha tydelig mottaker (eks. demenskontakt evt. psykisk helse) Ansvar: Klinikk for psykisk helse og Knutepunkt sør d) Igangsette arbeid med bedret samhandling mellom kommunenes enheter for psykisk helse/rus og helse- og omsorgstjenester for å bedre oppfølgingen av eldre med psykiske lidelser og/eller rus-medikament misbruk. Ansvar: Kommunenes øverste ledere e) Kommunale nettsider skal være oppdaterte med informasjon om tilbudet til disse pasientgruppene. Synliggjøre kommunale kontaktpersoner. Ansvar: Kommunenes øverste ledere. 5. juni 2015 På vegne av arbeidsgruppen: Inger Lise Markussen Fagkonsulent/spes.ergoterapeut Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Vest-Agder, Songdalen kommune (tlf 41280227)