Handlingsplan for styrking av kvalitet og internkontroll Helse Bergen 2015
Innhald 1 Organisatorisk forankring... 2 2 Lovkrav... 2 3 Føremål... 3 4 Tiltak... 3 5 Referansar:... 6 1 Organisatorisk forankring Vedtak i Helse Bergen - føretaksleiinga 11.03.2014 Oppdragsdokument frå HOD Styringskrav frå Helse Vest, sak RHF 05/117 b Konsept for internkontroll Helse Vest, april 2008 2 Lovkrav Internkontroll er systematiske tiltak som skal sikre at verksemdas aktiviteter planleggas, organiseras, utføras og vedlikehaldas i samsvar med krav fastsatt i eller i medhald av sosialog helselovgivinga. Kravet til internkontrollverksemd er heimla i spesialisthelsetenestelova 2-1a, 3, kor det heiter at helseføretaka skal «planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift." I spesialisthelsetenestelovas 3-4a heiter det vidare at «Enhver som yter helsetjenester etter denne lov, skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet». Lov om statlig tilsyn med helsetenesta 3, der det heter at: «Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter». «Forskrift om internkontroll i helsetjenesten» skal etter sitt føremål verke til at helsetenestene vert forsvarlege ved systematisk styring og kontinuerlig forbetringsarbeid. Eit anna viktig fundament for internkontrollverksemda er arbeidstakaranes medverknad, jf Arbeidsmiljølovens 2-3: «Arbeidstaker skal medvirke ved utforming, gjennomføring og oppfølging av virksomhetens systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid. Arbeidstaker skal delta i det organiserte verne- og
miljøarbeidet i virksomheten og skal aktivt medvirke ved gjennomføring av de tiltak som blir satt i verk for å skape et godt og sikkert arbeidsmiljø. «Helse Bergen er vidare omfatta av kravet til internkontroll innafor ei rekkje andre verksemdsområder underlagt den respektive spesiallovgivinga, t.d mat, forsking og branntryggleik. 3 Føremål Føremålet for handlingsplanen er å styrkje kvaliteten på alle tenester i Helse Bergen ved systematisk internkontrollverksemd. Internkontroll handlar om å systematisere det fleire vil karakterisere som ordinære leiar oppgåver og dermed oppnå ei kvalitetsforbetring. Leiarar vil møte krav om internkontroll gjennom ulike regelverk. Det er meir hensiktsmessig å bygge opp eit felles system som handterer dei ulike krava under eitt i staden for å bygge opp åtskilte system for kvart regelverk. 4 Tiltak Handlingsplanen for kvalitet og internkontroll inneheld tiltak innafor 11 satsingsområde. Nr Tiltak Ansvar Frist 1 Styrking av den formelle organisatoriske forankringa av internkontrollarbeidet. Leggje fram saker om mandat, delegasjonar, stillingsinstruksar og aktuelle styringsdokument for føretaksleiinga. AD - FOU 31.07.15 2 Etablere årshjul/regelmessig prosess for internkontrollarbeidet; oppgåver og tiltak blir gått gjennom i ei syklus. Dette gjeld heile verksemda vår. Se figur 1. Nokre sider ved verksemda vår har etablert eigne styringssystem (for eksempel økonomi, HMS, ytre miljø). Eit generisk årshjul leggast fram, det må likevel tilpassast og forankrast i eigne dokument for kvar eining. Sjekkpunkta innafor årshjul for internkontroll skal så langt dei passar vere: i. Styrande dokumentasjon ii. Målingar og registreringar iii. Uønskte hendingar iv. Risikovurderingar v. Tilsynsverksemd vi. Internrevisjonar vii. Kompetanseutvikling viii. Andre sjekkpunkt Sentral stab fasilitator - støtte 01.03.15
Tiltak 1 : Implementering av styringsdokument: «Ledelsens gjennomgåelse» ved informasjon til involverte leiare. Tiltak 2: Gjennomføre aktivitetane i årshjulet med støtte frå sentral stabsfunksjon Tiltak 3: Ta i bruk felles registreringsverkty, som støtte for gjennomgang av årshjul og grunnlag for rapportar i lina. 3 Utarbeide oppgåvefordeling mellom stabseiningar og mellom stab og kliniske einingar, innafor arbeidsområda for internkontroll. Nivå 2 Implementering av tiltak 1-3. «Ledelsens gjennomgåelse» behandlast i Føretaksleiinga AD (FOU) 31.07.15 Tiltak 1: Gjennomgang og oppdatering av dokumentasjonen for ulike arbeidsområde innan internkontroll i EK. Tiltak 2: Fordele funksjonar mellom sentral stab og divisjonane; støtte ved revisjonar, tilsyn og annan internkontrollverksemd. 4 Oppretting av kontrollarfunksjonar AD - FOU 31.01.15 5 Oppretting av faglege fora og andre kanalar for bygging av nettverk innafor internkontrollarbeidet, på tvers av fag og organisatoriske grenser. (Einskilde saker, statistikk, administrative system og læring.) 6 Styrke implementeringa av administrative system for internkontroll med prioritet på EK, Læringsportalen, Kompetanseportalen, Synergi og e-phorte. (Overgang til elektronisk og systembasert kommunikasjon og dokumentasjon i internkontrollarbeidet.) 7 Utvikling og bruk av standardrapportar tilpassa kvar divisjon, formidling av rapportar via Outlook og web, regelmessig agregering av data til overordna nivå, som grunnlag for behandling i utval og styrande organ. 1. Gjennomgå rapportar pr. dags dato og formulere nye søk/rapportar. 2. Opprette ny plattform for formidling av rapportar; integrasjon mellom Synergi/andre system og Outlook. FOU Bestillar Nivå 2 FOU Bestillar Nivå 2, Dokumentsenteret, e-helse HMS/FOU Nivå 2 31.12.15 31.12.15 31.07.15
8 Oppretting av utval for internkontroll (kvalitetsutval) i nivå 2 einingane, som ikkje allereie har det. Utvalet skal arbeide systematisk med læring frå fleire kjelder og ved bruk av fleire metodar. Nivå 2 31.07.15 Styringsdata, NPE, Synergi, HMS, tilsyn, interne revisjonar, systemårsaksanalyser. 9 Utvikle og implementere sams policy for internkontrollarbeidet innafor; b. Meldekultur c. Styrande dokumentasjon d. Dokumenthandsaming i e-phorte e. Klassifisering av uønskte hendingar f. Meldeplikt g. Internrevisjonar h. Systemperspektiv i. Ikkje-straffande miljø j. Open kultur AD (aktuelle stabseiningar) + Nivå 2 implementering 31.07.15 10 Utvikling av kvalitetsindikatorar for internkontroll. AD (Sentral stab) 31.12.15 11 Tydeleggjere og styrkje medverknaden for tilsette etter arbeidsmiljølova 2-3. Nivå 2-leiar AD Nivå 2 31.12.15 Tiltak 1: Samarbeid med føretakstillitsvalde om aktuelle tema. Tiltak 2: Involvering av tilsette og deira representantar i internkontrollarbeidet.
Årshjul/regelmessig prosess for internkontroll Internkontrollarbeidet er ein kontinuerleg prosess som settas på agendaen gjennom året. Arbeidet må vere integret og tilpassa den løpende drifta av verksemda. ved manglar med internkontrollen må ein bestemme eventuelle forandringar og nye tiltak 4 kvartal Korrigere 1 kvartal Planlegge avklare verksemdas oppgåver kartleggje myndighetskrav risikokartlegging, gjennomgang av uønskte hendingar og resultatdata tiltaksplan; kven, kva og korti 3 kvartal Kontrollere overvaking skjer fortløpande men også til fast tid gjennomgang av evt revisjonar/tilsyn 2 kvartal Utføre iverksetje tiltak «ledelsens gjennomgåelse» gjennomført før budsjettarbeid Figur 1 5 Referanser: http://handbok.helse-bergen.no/eknet/docs/pub/dok12447.pdf http://www.ogbedreskaldetbli.no/publikasjoner http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2012-2013/meld-st-10-20122013/6.html?id=709094