Nei det er de#e som er vik@g å huske

Drukning, Nærdrukning og immersjonshypotermi Jan Risberg Før vi se=er i gang Hvorfor er det vik@g for dere å kjenne @l? Tørr og våt drukning Drukning i ferskvann og saltvann Gjenoppvarmingsmetoder utenfor sykehus Vesentlige forskjeller i gjenopplivingsprosedyrer (HLR) hos nærdruknede personer sammenlignet med normoterme personer 1 2 Nei det er de#e som er vik@g å huske (Nær- ) drukning er et lungeproblem Fokus på overvåking av lulveier og assistert ven@lasjon Rytmeforstyrrelser og blodtrykksfall kan oppstå Oksygen@lskudd er obligatorisk Gjenoppvarming skjer på sykehus, ikke på installasjon/ SAR, ALLTID. Nærdruknede er aldri noensinne død uten e=er direkte ordre fra lege, HLR skal all,d drives inn@l lege tar ansvar for å avslu=e den Begrepsavklaring Drukning Gammel terminologi: Drukning, Nærdrukning, Sekundærdrukning, Tørr og våt drukning Ny terminologi Drukning (Utstein terminologi: Uten senskade, med senskade, død) Hypotermi (nedkjøling) Årsak: Aksidentell hypotermi (ulykke) Immersjon/submersjonshypotemi Terapeu@sk hypotermi (sykehus/beh) 3 4 Drukning (dødsårsak) Omfang 1998-2013: 61-141 2013: 119 Voksne menn: >2/3 De vanligste stedene Båt- og badeulykker Fall gjennom is Selvmordsforsøk Kunnskap om overlevelses@d i kaldt vann 5 6 1

Årsak @l dødsfall ved drukning Vik@gste årsak @l at mennesker som ufrivillig må oppholde seg i kaldt vann drukner er kvelning pga utma=else, ikke hypotermi Hypotermi besky=er hjernen Hjernens oksygenforbruk er redusert @l 9% av det normale når kjernetemperaturen er redusert @l 18 C Ufrivillig opphold i kaldt vann årsak @l drukning (død) Første fase (0-3 min) Aku= kuldereaksjon (kvelning, hjerterytmeforstyrrelser) Andre fase (3-30 min) Utma=else (kvelning) Tredje fase (30 min 3 @mer) Hypotermi (kvelning) Golden&Harvey 1981 Fjerde fase Redningsdøden (sirkulasjonssvikt) 7 8 Den aku=e fasen (<3 min) Den aku=e ven@latoriske respons Plutselig nedsenkning i kaldt vann Respirasjonen KraLig innånding (reflektorisk) Hyperven@lasjon Normaliseres e=er ca 3-5 min MV RR TV 9 10 Evnen @l å holde pusten reduseres Den aku=e sirkulatoriske og metabolske respons Hjerte/sirkulasjon Pulsøkning Hjerterytme- forstyrrelser Blodtrykksøkning Skjelving Høyt glukose og oksygenforbruk Energy (W) HR 11 12 2

Fase 2: 3-30 min Evnen @l å ta vare på seg selv svekkes Muskelstyrke, koordinasjon og presisjonsbevegelser svekkes Lukke drakt Betjene nødutstyr Selvhjelp og kamerathjelp Svømmeteknikk/ - effek@vitet 13 14 Hendene blir kalde Fase 3 30 min 3t SINTEF 2012,, Sandsund, Tjønnås Færevik 15 16 Hypotermi Faktorer som påvirker nedkjølingshas@gheten Kjernetemperatur 34 o C typisk grenseverdi for pålitelig bevissthet 50% overlevelse ved reelle forlis samsvarer med @d @l kjernetemperatur 35 o C i laboratorieforsøk Sjøtemperatur Sea state Bekledning Lekasje Fedme Fysisk form Ak@vitet i vannet 17 18 3

Overlevelses@d ved ufrivillig opphold i kaldt vann Hayward 1975 Matema@sk modell basert på lab.eksp. og data fra ulykker A. Uten klær B. Uisolert tørrdrakt C. Uten klær, fedme D. Uisolert tørrdrakt, fedme E. Tynn mann, isolert tørrdrakt F. Isolert tørrdrakt, fedme Golden & Tipton 2002 19 Nedkjøling Vann Leder varmen 25x bedre enn lul Lagrer varme (varmekapasitet) 1000x bedre enn lul Armer og bein: 30% av kroppsvekt, men 50% av kroppsoverflaten 500 ml vann i drakten reduserer isolasjonsevnen 30% Vann, 6 C, le= bekledning Brytende bølger: Ca 6 C pr @me S@lle sjø: Ca 3 C pr @me 20 Temperaturfall i vann Hode Mangler evnen @l å trekke sammen blodårene Eksponert hode øker temperaturfall i kjernen 2,5x i isvann Reduksjon i kroppskjernevolum Hender Liten egenproduksjon av varme, hudtemperatur i hovedsak avhengig av blodgjennomstrømming 21 Tilpasning - Dykkerefleks Sakte puls (Bradycardi) Redusert oksygenforbruk Mest u=alt hos barn Utløses ved nedkjøling og immersjon av ansikt (panne) Ufrivillig åndedre=stans (Apne) Prioritering av blod@lførsel @l hjerne og hjerte 22 Tørr og våt drukning Tørr drukning (10-20%) Stemmebåndskrampe gjør at ikke vann trenger inn i lungene Reduserer risiko for infeksjon Våt drukning (80-90%) Vann trenger inn i lungene, vannsammensetningen betyr lite Ferskvann: Vann strømmer inn i blodårene (røde blodlegmer går i oppløsning) Saltvann: Vann trekkes ut fra blodårene (lungeødem) Tørr/våt drukning betyr lite for prognosen Sterkt forurenset vann påvirker prognosen (infeksjonsfare) Fase 4 - Redningsdøden 23 24 4

ALerdrop Redningsdøden Sirkulasjonssvikt ifm opphen@ng fra vannet Sirkulasjonssvikt i oppvarmingsfasen Organsvikt, spes. Lungesvikt/lungeødem, i @mene e=er redning 25 26 28 ALerdrop Hvordan vurdere grad av hypotermi? Grad Temp Mild Moderat Alvorlig 27 Hvordan vurdere grad av hypotermi? Grad Temp Mild 32-35 C Moderat 28-32 C Alvorlig <28 C Gradering Swiss Society of Mountain Medicine 29 Grad Bevissthet Skjelver Puster Temp 0 Våken > 35 C I Våken 32-35 C II Trø= Nei 28-32 C III Bevisstløs Nei 24-28 C IV Bevisstløs Nei Nei <24 C 30 5

Forvent de=e ved mo=ak av drukningsulykke Inhalasjon av (sjø- )vann Hoste/blodig oppspy=, hur@g åndedre=, hur@g/ uregelmessig puls, brystsmerter, lav oksygenmetning (SpO 2 ) Hypotermi Skjelving, svekket bevissthetsnivå, sakte/ikke registrerbar pust og puls, s@v i muskulatur, blå/ hvit i hud, lyss@ve pupiller Førstehjelp Få pasienten opp av vannet! Skånsomt Risiko for arytmi/blodtrykksfall pga redusert evne @l å kontrollere blodtrykk Begrens førstehjelp i vann @l ven@lasjon Respirasjonsstans inntreffer før hjertestans. Ven@lasjon (MMM) i vann kan være livreddende, men er i praksis svært vanskelig! 31 32 Livreddende førstehjelp Vri hodet @l siden, og få vann ut fra pasientens munn/svelg Sikre frie lulveier Sjekk pust og puls Bevisstløs pasient som puster selv legges i sideleie Oksygen@lførsel Start om nødvendig HLR Obs! Druknede pasienter har svelget mye mer vann enn de har inhalert. Obs brekninger og aspirasjon (70-80%) Tilpasning av HLR ved drukning Gi fem innblåsinger først Prøv HLR i ca 1 min før du henter hjelp (hvis alene) Gi Adrenalin hvert 3. min som ved annen HLR (hvis AHLR kvalif.) Hvis kjernetemperatur <<30 C Ikke elektrokonverter >3 sløyfer Ikke gi adrenalin/medikamenter 33 34 Livreddende førstehjelp (forts) Fjern alt vå= tøy så snart det er prak@sk mulig Tørk personen godt, ha på han tørre/varme klær Pakk pasienten inn i plast, dersom det ikke er mulig å qerne vå= tøy og å tørke han Reduserer fordampningen, og y=erligere livstruende nedkjøling unngås Skjerm for vind og kulde Skånsom behandling og horisontalt leie 35 Kjernetemperatur EKG Overvåking 36 6

Overvåking Hvis langvarig transport eller avgjørelse om ikke å transportere @l sykehus EKG, Pulsoksymetri (SpO 2 ) (vrient å tolke) Obs sekundærdrukning (lungeødem) Årsak: Høyt blodvolum, hjertesvikt, lekkasje gjennom lungekapillærene, utvasking av surfactant Symptomer og funn Rallende respirasjon, hur@g puls, evt brystsmerter 37 Komplikasjoner under transporrasen Lungesvikt/lungeødem Assistert ven@lasjon CPAP Arytmi, blodtrykksfall HLR Vurder mer skånsom transport 38 Lungeødem og lungesvikt Sykehusbehandlingen Innleggelse intensivavdeling Intubering/Respirator Væske(volum)terapi Ekstrakorporal sirkulasjon/ hjerte lungemaskin,ekstrakorpora l membranoksygenering (Medikamentell understø=ende behandling evt kor@kosteroider) 39 40 Komplikasjoner (sykehus) Lungeødem Infeksjoner (lulveier) Hjerterytmeforstyrrelse Hjerneødem DIC (mul@ organ svikt) Nyreskade (muskelnedbrytning) Prognose Best for Barn Hypoterme Sinusrytme Reak@ve pupiller Palpabel puls Overlevelse 30-60% av pasienter som har få= HLR helt fram @l innleggelse overlever Av disse overlevende vil 60-100% få nevrologiske senskader 41 42 7

Overlevelse e=er submersjon Overlevelse nærdrukning Overlevelse med godt funksjonsnivå Mark et al Interna@onal Journal of Emergency Medicine 2012 Norge/Oslo 1974. Vegard, 4 år, 40 min submersjon Norge/Os 1998, Pike, 73 min submersjon USA (JAMA 1988), Gu=, 2 år, 66 min submersjon USA (ISSRN 2011). 45 år gml mann, vinterbading, fanget under is, 20 min submersjon, overlevde med nevrologisk skade 41 år gml, Falt i elven, alkoholpåvirket, 4,5 t HLR, 25 C, CPB, ikke sekvele (Norge) Illustrasjonsfoto 43 44 46 48 Overlevelse ved hypotermi (uten submersjon) Prognose Rapportert overlevelse med normal hjernefunksjon 13,7 ºC (selek@v nedkjøling av hodet) 70 min uten HLR fulgt av 2t HLR og hjerte- lungemaskin 4t HLR i flere rapporter 6,5 t HLR 23,2 ºCC Generelt: Ikke mulig å trekke kliniske konklusjoner om overlevelse i felt U@lstrekkelig kunnskap om forekomst av nevrologiske senskader Analyse av større materialer best overlevelse hvis Barn Gu=er Submersjon<5 min Hypoterme God HLR Fri lulvei og lul@lgang før hjertestans 45 Sammendrag av kasuis@kker Prognose Nyeste anbefaling Tipton MJ, Golden FS (Resuscita@on 2011) Expert opinion Overlevelse ekstremt usannsynlig» Vanntemperatur >6 C og Submersjon >30 min» Vanntermperatur <6 C og submersjon >90 min Tipton & Golden 2011 47 8

Faktorer som kan bidra @l å øke overlevelses@d ved submersjon Oppsummering Tid under vann (min) Prognose (voksne) <10 Nær 100% overlevelse, ingen senskader 10-30 Høy dødelighet, svært stor risiko for senskader >60 100% dødelig Dykkerefleks Barn Selek@v nedkjøling av hjernen Aspirasjon av saltvann Tilgang @l lul mens kroppen kjøles ned (Tilgang @l intensivmedisinsk behandling e=er redning) Forhold som øker overlevelse og reduserer risiko for senskader: Luftlomme i første fase (eller under hele submersjonen) Barn/Lav alder Lav vanntemperatur 49 50 Takk for oppmerksomheten! 51 9